CC BY
54
© Коллектив авторов, 2015 УДК 614.2:616.71/.74-001-08-039.57
Норкин И.А.1, Баратов А.В.,1 Андреева Т.М.2, Юшина Б.С.1, Федонников А.С.1
СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПРИВОЛЖСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА
1ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», 410002, г. Саратов, Россия; 2ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», 127299, г. Москва, Россия
Представлены результаты анализа кадрового обеспечения специализированной амбулаторной травматоло-го-ортопедической помощи в Приволжском федеральном округе. Выявлен кадровый дефицит врачей-травматологов-ортопедов на амбулаторном этапе, особенно в сельской местности, что обусловливает низкие показатели диспансерного наблюдения больных с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы, а также фактическую недоступность реабилитационной помощи пациентам данного профиля. Представлен опыт подготовки и переподготовки специалистов травматологов-ортопедов, а также организации стационарзамещающих форм медицинского обслуживания профильных больных в Саратовской области. Обозначены направления совершенствования организации специализированной амбулаторной трав-матолого-ортопедической помощи населению региона.
Ключевые слова: организация амбулаторной травматолого-ортопедической помощи; медицинская реабилитация; кадровое обеспечение; подготовка врачей-специалистов.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (5): 35—38.
Для корреспонденции: Федонников Александр Сергеевич. [email protected]
Norkin I.A.', Baratov A.V.1, Andreeva T.M.2, Yushina B.S.1, Fedonnikov A.S.1 THE STATE AND PERSPECTIVES OF DEVELOPMENT OF TRAUMATOLOGICAL ORTHOPEDIC OUT-PATIENT CARE TO POPULATION OF THE PRIVOLJSKII FEDERAL OKRUG
1The Saratov research institute of traumatology and orthopedics, 410002, Saratov, Russia;
2The N.N. Priorov central institute of traumatology and orthopedics, 127299, Moscow, Russia The article presents the results of analysis of manpower support of specialized out-patient traumatological orthopedic care in the Privoljskii federal okrug. The manpower deficiency of traumatologist-orthopedist at the out-patient stage was established especially especially in rural area. This is cause of low indicators of dispensary monitoring of patients with consequences of traumas and diseases of musculoskeletal system and factual unavailability of rehabilitation care to patients of given profile. The experience of training and re-training of traumatologist-orthopedist is presented. The organization of hospital-substituting forms of medical service ofprofile patients in the Saratovskaia oblast. The directions of development of organization of specialized out-patient care to population of the region.
Key words: organization; traumatological orthopedic out-patient care; training; physician-specialist.
Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (5): 35—38.
For correspondence: Fedonnikov A.S., [email protected]
Received 25.06.15
Травмы и болезни костно-мышечной системы занимают одно из ведущих мест в структуре общей и первичной заболеваемости населения Российской Федерации, являются одной из основных причин смертности, временной нетрудоспособности и инвалидности в основном лиц трудоспособного возраста и остаются значимой медико-социальной проблемой общества [1—3]. Амбулаторно-поликлинический этап в общей системе оказания травматолого-ортопедической помощи играет чрезвычайно важную роль, так как на него возлагается существенная часть общего объема специализированной медицинской помощи пострадавшим от травм (82%) и заболеваний опорно-двигательной системы (92,2%) [2].
Материалы и методы
В рамках данного исследования проведен анализ данных отчетных форм федерального статистического наблюдения (№° 12, 14, 30) 18 ЛПУ г. Саратова и Саратовской области, материалов ГУЗ «МИАЦ» Минздрава Саратовской области, справочного материала «Травматизм, ортопедическая заболеваемость, состояние трав-матолого-ортопедической помощи населению России в 2012 году» [4].
Результаты исследования
В течение последних 3 лет ЛПУ Приволжского федерального округа (ФО) ежегодно регистрируются более 7 млн больных травматолого-ортопедического про-
филя. В 2013 г. за медицинской помощью обратились 7 521 920 пациентов, включая 2 995 421 пострадавшего с травмами и 4 526 499 больных с патологией костно-мышечной системы. Дети (0—17 лет включительно) составили 17% обратившихся [4]. В амбулаторно-по-ликлинических учреждениях (АПУ) округа сосредоточено 45,5% должностей травматологов-ортопедов от их общего числа (в целом по РФ этот показатель составляет 44,5%). Амбулаторная специализированная травматоло-го-ортопедическая помощь представлена 639 травмато-лого-ортопедическими отделениями (кабинетами), которые функционируют в 531 АПУ округа (табл. 1) и работают в основном по типу травматологических пунктов.
Кадровое обеспечение имеет особое значение на этапе первичной специализированной помощи в амбулаторных условиях. В 2013 г. в Российской Федерации обеспеченность населения травматологами-ортопедами АПУ по штатному расписанию составила в среднем 0,57 на 10 тыс. населения [4]. Наибольший показатель обеспеченности (0,66—0,62 на 10 тыс. населения) отмечается в Северо-Западном, Дальневосточном, Центральном ФО, наименьший (0,41—0,53 на 10 тыс. населения) — в Северо-Кавказском и Южном ФО (табл. 2).
В Приволжском ФО по обеспеченности указанными специалистами лидируют Республика Башкортостан, Чувашская Республика, Саратовская и Ульяновская области, Пермский край, где показатель обеспеченности травматологами-ортопедами превышает таковой по
Таблица 1
Динамика числа АПУ Приволжского ФО, имеющих в составе травматолого-ортопедические отделения (кабинеты)
Территория 2011 г. 2012 г. 2013 г.
Российская Федерация 2614 2557 2496
Приволжский ФО 530 529 531
Республика Башкортостан 83 83 83
Республика Марий Эл 9 9 10
Республика Мордовия 20 19 20
Республика Татарстан 70 70 66
Удмуртская Республика 22 21 20
Чувашская Республика 31 34 30
Пермский край 49 52 54
Кировская область 14 11 11
Нижегородская область 60 59 61
Оренбургская область 32 30 31
Пензенская область 17 19 22
Самарская область 43 41 43
Саратовская область 46 47 44
Ульяновская область 34 34 36
Таблица 2
Показатель обеспеченности врачами травматологами-ортопедами АПУ федеральных округов в 2013 г.
Территория Обеспеченность, на 10 тыс. населения Укомплектованность врачебными кадрами, % Укомплектованность по занятым должностям, %
Российская Федерация 0,57 55,6 90,3
Центральный ФО 0,62 59,4 89,6
Северо-Западный ФО 0,66 62,0 89,5
Южный ФО 0,49 57,9 89,0
Северо-Кавказский ФО 0,41 61,9 85,3
Приволжский ФО 0,53 51,5 88,6
Уральский ФО 0,58 49,1 94,5
Сибирский ФО 0,57 47,5 93,9
Дальневосточный ФО 0,63 56,5 92,8
РФ (0,61—0,68 на 10 тыс. населения). Самая низкая обеспеченность врачами травматологами-ортопедами амбулаторно-поликлинического звена (0,36—0,39 на 10 тыс. населения) отмечается в Кировской, Пензенской и Нижегородской областях (табл. 3).
Специализированную амбулаторную травматолого-ортопедическую помощь в Приволжском ФО оказывают 818 врачей. Укомплектованность штатами травматологов-ортопедов в амбулаторной сети составляет в среднем по округу 51,5% (в РФ 55,6%). Аналогичная ситуация наблюдается и в остальных ФО: показатель укомплектованности варьирует в пределах 47,5—60,4%. Таким образом, существует значительный кадровый дефицит врачей этого профиля в амбулаторно-поликлини-ческом звене практически во всех регионах РФ. Вместе с тем главные врачи АПУ могут вносить изменения в штатное расписание учреждения в зависимости от фактического объема работы, обусловленного показателями травматизма и ортопедической заболеваемости. Кроме того, одними из основных задач главных внештатных специалистов травматологов-ортопедов являются изучение состояния профильной специализированной медицинской помощи и реализация мероприятий, направленных на ее совершенствование, в том числе оптимизацию кадровой службы. Главным внештатным специалистам необходимо повысить активность в создании и совершенствовании травматолого-ортопедиче-ской службы.
В целом по округу дефицит специалистов составляет 769 врачей. В 7 территориальных образованиях показатель укомплектованности ниже по физическим лицам (51,5%), чем в среднем по округу. При этом самые низкие его значения отмечаются в Республике Марий Эл (38,9%), а наиболее высокие — в Республике Мордовия и Пензенской области (77,3 и 69,8% соответственно).
Укомплектованность по занимаемым должностям составляет в среднем в Приволжском ФО 88,6%, что несколько ниже аналогичного показателя в РФ (90,3%), и достигается за счет высокого коэффициента совместительства [1, 5]. Коэффициент совместительства, превышающий 2, выявлен в Республике Марий Эл, Ульяновской области и Удмуртской Республике.
Так, согласно данным официальной статистики, в ЛПУ районов Саратовской области дефицит специалистов травматологов-ортопедов амбулаторного звена составляет 53,8%, в г. Саратове — 23,4%. При этом в соответствии с приказом Минздрава России «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «Травматология и ортопедия» от 12 ноября 2012 г. № 901н на 1 травматолога-ортопеда АПУ должно приходиться 15 тыс. населения. Среди ФО Российской Федерации нормативы этого приказа реализуются практически только в Северо-Западном ФО (0,99 на 15 тыс. населения), а среди территорий Приволжского ФО — лишь в Республике Башкортостан и Ульяновской области (см. табл. 3). Негативным следствием сложившейся ситуации является то, что высокий коэффициент совместительства из-за значительной перегрузки специалиста неизбежно приводит к снижению качества медицинской помощи, являющегося одним из важных критериев эффективности здравоохранения.
Дефицит травматологов-ортопедов в первичном звене специализированной медико-санитарной помощи обусловливает низкие показатели диспансерного наблюдения больных с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы (табл. 4). В 2013 г. в Приволжском ФО данный показатель составлял 0,9% среди пациентов с травмами (в РФ 1,1%) и 7,1% среди больных с ортопедической патологией, что значительно меньше такового по РФ (8,9%). Диспансерное наблюдение за детьми с заболеваниями костно-мышечной системы осуществляется значительно лучше и показатели в целом по округу (29%) выше среднероссийских (26,9%). Кроме того, из-за недостатка профильных специалистов в значительном числе АПУ медицинскую помощь больным травматолого-ортопедического профиля, особенно в сельской местности, оказывают врачи различных специальностей (хирурги, неврологи, ревматологи, терапевты), которые не имеют необходимой подготовки в этой области. Отсутствие доступной специализированной амбулаторно-поликлинической помощи профильным пациентам приводит к тому, что 30% больных с впервые установленным диагнозом имеют выраженные дегенеративно-дистрофические изменения. В ряде случаев патология диагностируется только в связи с проявлением вызванного ею осложнения, что приводит к существенной временной нетрудоспособности, а в ряде случаев к инвалидности, а также значительным экономическим потерям на государственном уровне [3].
Таким образом, в настоящее время одной из приоритетных задач травматолого-ортопедических служб регионов является укомплектование профильными специалистами амбулаторно-поликлинического звена в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия». Данная проблема чрезвычайно важна для сель-
Таблица
Показатели обеспеченности врачами травматологами-ортопедами амбулаторной сети ЛПУ Приволжского ФО
Территория Обеспеченность врачами травматологами-ортопедами, на 10 тыс. населения Укомплектованность по занимаемым должностям, % Коэффициент совместительства, %
всего АПУ
Российская Федерация 1,28 0,57 90,3 1,6
Приволжский ФО 1,17 0,53 88,6 1,7
Республика Башкортостан 1,32 0,66 89,6 1,8
Республика Марий Эл 0,99 0,52 91,7 2,4
Республика Мордовия 1,01 0,53 93,2 1,3
Республика Татарстан 0,93 0,47 97,8 1,8
Удмуртская Республика 1,11 0,47 100,0 2,0
Чувашская Республика 1,52 0,62 83,1 1,4
Пермский край 1,15 0,63 91,0 1,8
Кировская область 0,91 0,36 89,6 1,6
Нижегородская область 1,13 0,39 93,0 1,9
Оренбургская область 1,14 0,52 81,9 1,5
Пензенская область 0,81 0,38 96,2 1,4
Самарская область 1,35 0,54 81,4 1,8
Саратовская область 1,17 0,61 71,7 1,6
Ульяновская область 1,76 0,68 94,2 2,1
ских районов. Одним из актуальных путей ее решения является активное привлечение молодых специалистов к участию в федеральной программе «Земский доктор», повышение престижности профессии и отрасли здравоохранения в целом. Так, в 2012—2013 гг. в Саратовской области в рамках проекта «Сельский доктор», направленного на привлечения специалистов в региональное здравоохранение, 34 врача, трудоустроенные в сельской местности, получили единовременную компенсационную выплату в размере 1 млн руб. Благодаря реализации проекта удалось укомплектовать более 40% вакантных ставок врачей в сельской местности. Во всех районах производятся доплаты в размере 25% к окладу медицинского работника, работающего в сельской местности, в 15 районах области — в размере 10—15% к окладу молодым специалистам. За последний год обеспечены жильем 36 врачей и 26 средних медицинских работников. В ряде районов имеются зарезервированные квартиры, дома, коттеджи и прочее жилье для заселения медработников при трудоустройстве.
Продолжается реализация целевого приема абитуриентов в Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского. В 2012—2013 гг. в университет поступили 152 выпускника школ муниципальных районов области. Минздравом совместно с Саратовским медицинским университетом проводятся ярмарки вакансий для ординаторов, интернов и студентов выпускных курсов университета с презентациями медицинских организаций области.
Минздравом области разработана и утверждена долгосрочная областная целевая программа «Кадровое обеспечение системы здравоохранения Саратовской области» на 2013— 2015 гг., реализация мероприятий которой и существующие меры со-
3 циальной поддержки позволили привлечь в областное здравоохранение в 2012—2013 гг. более 200 врачей.
В области уделяется большое внимание подготовке и переподготовке специалистов, обучению в ординатуре на базе профильных учреждений. Травматологи-ортопеды проходят стажировку на базе Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского и ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (СарНИИТО). Ежегодно в СарНИИТО проходят обучение в среднем 40 ординаторов 1-го и 2-го годов обучения. Программа профильной подготовки ординаторов состоит из четырех этапов, она включает отдельный обучающий курс для травматологов-ортопедов амбулаторного звена с акцентом в преподавании на особенности амбулаторной травматологии и ортопедии, послеоперационное ведение и реабилитацию пациентов травматолого-ор-топедического профиля.
Первый этап — работа в отделе организационно-методической и научно-образовательной деятельности, второй этап — работа в консультативно-диагностическом отделении; третий этап — работа в лечебных отделениях института, четвертый этап — работа в отделении реабилитации на базе санатория «Октябрьское ущелье» г. Саратова. Этот этап включает изучение используемых реабилитационных программ, принципов профилактики послеоперационных осложнений, приобретение практического опыта реабилитации больных на амбулаторно-поликлиническом этапе.
Используемая на протяжении ряда лет учебная программа подготовки ординаторов успешно себя зарекомендовала, поскольку после 2 лет обучения молодой специалист способен оказать необходимую квалифицированную помощь, включая высокотехнологичную, в любом ЛПУ.
Таблица 4
Состояние диспансерного наблюдения больных с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы в АПУ Приволжского ФО в 2013 г. (в % к числу зарегистрированных больных)
Травмы
Болезни костно-мышечной системы
взрослые дети подростки взрослые дети подростки
Российская Федерация 1,1 1,1 1,2 8,9 26,9 34,5
Приволжский ФО 0,9 1,0 1,1 7,1 29,0 34,0
Республика Башкортостан 0,7 0,6 0,7 7,7 32,1 27,9
Республика Марий Эл 0 0 0 6,9 49,6 55,7
Республика Мордовия 2,7 1,8 1,9 12,4 14,6 20,0
Республика Татарстан 0,1 0,2 0,1 7,0 32,5 42,4
Удмуртская Республика 0,8 0,1 0,1 5,2 8,3 8,2
Чувашская Республика 1,4 1,7 1,7 9,2 8,4 16,1
Пермский край 2,0 2,6 4,2 8,1 16,6 26,1
Кировская область 0 0 0,7 9,0 41,0 47,5
Нижегородская область 0,5 0,3 0,4 4,6 26,1 35,7
Оренбургская область 1,7 1,1 0,9 7,3 24,1 23,8
Пензенская область 0,7 1,8 1,6 7,0 31,1 41,5
Самарская область 0,2 0,2 0,3 4,9 36.7 44,8
Саратовская область 2,3 3,7 2,6 15,8 48.8 54,9
Ульяновская область 2,9 1,7 2,2 6,2 18.2 15,1'
Наряду с подготовкой высококвалифицированных кадров одной из важных проблем организации амбулаторной травматолого-ортопедической помощи является дальнейшее развитие стационарзамещающих форм медицинского обслуживания профильных больных. Это является одним из основных средств повышения эффективности использования коечного фонда за счет перераспределения части объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный (дневные стационары травматолого-ортопедического профиля на базе АПУ, центры амбулаторной хирургии). Экономическая эффективность и целесообразность использования ста-ционарзамещающих технологий уже доказаны на примере заболеваний других систем и органов, например неврологических и кардиологических заболеваний [5, 6].
На современном этапе развития медицины первоочередной задачей в оптимизации результатов лечения больных, особенно с заболеваниями и травмами опорно-двигательной системы, является комплексная медицинская реабилитация, основная цель которой — полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление. В настоящее время в большинстве территорий Российской Федерации возможности для восстановительного лечения и реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля на амбулаторно-поликлиническом этапе практически полностью отсутствуют [5, 8], исключением являются территории, которые имеют профильные федеральные учреждения.
Так, в отделении реабилитации (амбулаторного профиля) СарНИИТО ежегодно получают лечение более 600 жителей г. Саратова. В рамках реализации мероприятий областной программы развития медицинской реабилитации в Саратовской области на 2013—2017 гг. на базе АПУ г. Саратова планируется организовать 19 отделений реабилитации.
Для осуществления полноценной реабилитации, внедрения дифференцированных программ восстановительного лечения необходимо создание материально-технической базы реабилитационных отделений АПУ и центров восстановительного лечения для больных с костно-мышечной патологией в соответствии с приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».
Необходимо отметить, что проблема реабилитации особенно актуальна в травматологии и ортопедии, поскольку даже незначительное нарушение функции кост-но-мышечной системы существенно снижает качество жизни пациента [9].
Выводы
Совершенствование амбулаторной специализированной травматолого-ортопедической помощи зависит от успешного решения следующих задач:
1. Укомплектования АПУ квалифицированными кадрами травматологов-ортопедов согласно нормативам, закрепленным в приказе Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901 н «Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».
2. Организации полноценной специализированной амбулаторной помощи больным травматолого-ортопе-дического профиля, особенно сельским жителям, в соответствии с требованиями порядка и стандартов оказания медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия», утвержденного приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 901 н.
3. Расширения использования стационарзамещаю-щих лечебно-диагностических технологий и создания
полноценной системы медицинской реабилитации для больных с патологией опорно-двигательной системы.
4. Последовательного укрепления материально-технической базы профильных подразделений АПУ, доос-нащения их необходимым медицинским инструментарием и современным оборудованием.
5. Эффективное решение указанных задач позволит в значительной мере улучшить организацию и повысить качество амбулаторной медицинской помощи и реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля в Российской Федерации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Миронов С.П., Еськин Н.А., Андреева Т.М. Болезни костно-мы-шечной системы как социально-экономическая проблема. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2012; 2: 3—7.
2. Миронов С.П. Состояние ортопедо-травматологической службы в Российской Федерации и перспективы внедрения инновационных технологий в травматологии и ортопедии. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010; 4: 10—3.
3. Миронов С.П., Еськин Н.А., Андреева Т.М. Состояние специализированной амбулаторной травматолого-ортопедической помощи пострадавшим от травм и больным с патологией кост-но-мышечной системы. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010; 1: 3—8.
5. Гусарова В.И., Кузнецов С.И., Павлов В.В. Опыт развития стационарзамещающих форм оказания медицинской помощи в Самарской области. Здравоохранение. 2004; 6: 33—43.
6. Бальзамова Л.А., Калининская А.А., Нилова А.Г., Королев О.П. Эффективность деятельности дневных стационаров в поликлинике. Главный врач. 2005; 7: 44—8.
4. Прилипко Н.С., Бантьева М.Н. Потребность взрослого населения России в медицинской реабилитации в амбулаторных условиях. Здравоохранение Российской Федерации. 2013; 6: 25—30.
7. Романов А.И., Романов С.А. Размышления по поводу актуальных проблем клинической реабилитологии (30-летний опыт работы). Здравоохранение Российской Федерации. 2013; 3: 50—3.
8. Черникова О.М., Сидорова Г.В., Арсентьева Н.И., Гаркуша Л.Г., Бакштановская Е.О. Потенциальные возможности совершенствования реабилитации пациентов с последствиями травм и заболеваниями костно-мышечной системы на региональном уровне. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2012; 3: 6—8.
Поступила 25.06.14
REFERENCES
1. Mironov S.P., Es'kin N.A., Andreeva T.M. Musculoskeletal diseases as social and economic problem. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2012; 2: 3—7. (in Russian)
2. Mironov S.P. State of orthopaedic-traumatologic oervice in Russian Federation and perspectives for ontroduction of Innovative technologies in traumatology and orthopaedics. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2010; 4: 10—3. (in Russian)
3. Mironov S.P., Es'kin N.A., Andreeva T.M. Specialized traumatologic and orthopaedic care for outpatients with onjuries and bone-muscular diseases. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova. 2010; 1: 3—8. (in Russian)
5. Gusarova V.I., Kuznetsov S.I., Pavlov V.V. Experience ofdevelopment of in-patient substitution types of medical care providing in Samara region. Zdravookhranenie. 2004; 6: 33—43.
6. Bal'zamova L.A., Kalininskaya A.A., Nilova A.G., Korolev O.P. Efficiency of day patients department in out-patient hospitals. Glavnyy vrach. 2005; 7: 44—8. (in Russian)
4. Prilipko N.S., Bant'eva M.N. The need of adult population of Russia in medical rehabilitation in out-patient conditions. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2013; 6: 25—30. (in Russian)
7. Romanov A.I., Romanov S.A. The reflections concerning actual issues of clinical rehabilitology: the thirty years of experience. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii. 2013; 3: 50—3. (in Russian)
8. Chernikova O.M., Sidorova G.V., Arsent'eva N.I., Garkusha L.G., Bakshtanovskaya E.O. Potentialities of rehabilitation enhancement in patients with consequences of trauma and musculoskeletal system diseases at the regional level. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2012; 3: 6—8. (in Russian)
