CC BY
55
УДК 616-056,5-085.838.97
А.Б. Кривошеев, А.Д. Куимов, П.П. Хавин
СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ НА ФОНЕ КУРСОВОГО ПРИЕМА ХЛОРИДНО-ГИДРОКАРБОНАТНО-НАТРИЕВОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ВОДЫ «КАРАЧИНСКАЯ»
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск
У 87 больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы изучалось влияние курсового 10-дневного питьевого приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды «Карачинская» на обмен электролитов, функциональные и гемодинамические показатели. Показано, что ежедневный прием минеральной воды способствует заметному повышению функциональной активности почек, однако, при этом не возникает электролитного дисбаланса. У больных с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией ежедневный прием минеральной воды не вызывал декомпенсации хронической сердечной недостаточности.
Ключевые слова: минеральная вода, гемодинамика, функция почек, электролитный баланс
Заболевания внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой системы, в этиологическом и патогенетическом плане затрагивают вопросы адаптации человека к современным условиям жизни и связаны, в частности, с такими медико-социальными проблемами, как обеспечение здорового образа жизни и влияние на здоровье человека экологических и профессиональных факторов, химизации промышленности и сельского хозяйства, вредных привычек и особенностей питания людей. Как свидетельствует практический опыт, в повышении эффективности разрешения этих проблем позитивную роль оказывает применение природных факторов [2]. Доказано, что внутреннее и наружное применение минеральных вод (МВ) оказывает мощное воздействие на патогенетические звенья многих заболеваний, обусловливая полное или частичное восстановление деятельности ряда внутренних органов и систем, способствует повышению функции адаптационных физиологических механизмов [2, 3]. Питьевое применение МВ является одним из эффективных методов не только лечения, но и профилактики многих распространенных заболеваний. МВ применяют при восстановительном лечении больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и нервной систем, с патологией органов пищеварения, хроническими интоксикациями, в том числе солями тяжелых металлов и радионуклидами [1, 3, 10].
В последнее время получено достаточно много фактов, позволяющих по-новому взглянуть на проблему нелекарственных методов воздействия физических и природных факторов при лечении и профилактике неинфекционных заболеваний.
Исследования последних лет позволили пересмотреть некоторые представления о механизмах лечебного влияния МВ при их внутреннем приеме [8, 9, 10].
Материалы и методы
Наблюдали 87 больных (45 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 32 до 74 лет (средний возраст 53,1±3,2 года). Исследование проведено в соответствии с «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава № 266. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) диагностирована у 46 больных. Стабильная стенокардия ФКП и ФКШ выявлена у 26, аритмический вариант (постоянная форма мерцательной аритмии) — у 12, постинфарктный кардиосклероз — у 8 больных. Продолжительность ИБС колебалась от 2 до 10 лет (в среднем 5,1±1,2 года). Артериальная гипертензия (АГ) диагностирована у 41 больного. АГ II степени зарегистрирована у 26, III степени — у 15 больных. При стратификации класса риска (КР) у 23 пациентов отмечен КР2, у 18 — КР3. У 12 больных заболевание выявлено впервые, а у 29 больных давность АГ варьировала от 1 года до 15 лет (средняя продолжительность заболевания составила 7,4±2,1 года). У 32 пациентов отмечены симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН): одышка, тахикардия, слабость, преходящие отеки. По классификации NYHA у 18 больных ХСН соответствовала Ф^ , у 14 человек — ФКП.
Все больные получали базисную терапию основного заболевания: нитраты, р-блокаторы, ингибиторы АПФ, дезагреганты, антиаритмические препараты. В комплексную терапию 41 больного
включен 10-дневный курс питьевого приема МВ. Использована лечебно-столовая хлоридно-гид-рокарбонатно-натриевая МВ «Карачинская», имеющая сертификат соответствия № РОСС RU.АЯ79. В15553, выданный на основании протокола испытаний № 1940 от 07.04.2003 АИЛ пищевых продуктов, продовольственного сырья ФГУ НЦСМ № РОСС RU. 0001.21ПУ22, санитарноэпидемиологического заключения № 3-3/517 от 04.02 ЦГСЭН Чановского района Новосибирской области, заключения о бальнеологической ценности МВ «Карачинская» № 1136 от 05.11.2002 Томского НИИКиФ, гигиенического заключения № 54.НС.3.013.Т.1537.6.99 от 24.06.99 ЦГСЭН в Новосибирской области, акта инспекционной проверки № 798 от 01.04.2003. МВ принималась в объеме 1000 мл/сут. по разработанной нами методике [11]. Учитывая, что МВ содержит в повышенных концентрациях минеральные компоненты, а также то, что применяемый объем МВ хотя и соответствовал физиологическим нормам суточного потребления жидкости, но существенно превышал традиционно рекомендуемые лечебные дозы МВ [5], в динамике исследовали гемо-динамические параметры, функцию почек (проба Реберга), унифицированными методиками определяли концентрацию в сыворотке крови калия, натрия, кальция, железа, хлоридов, а также их суточную экскрецию с мочой и рН мочи.
Для оценки гемодинамических параметров у всех пациентов ежедневно в течение 10 суток бескровным методом по Н.П. Короткову определяли систолическое (с) и диастолическое (д) артериальное давление (АД). Измерение АД проводили обычным ртутным сфигмамонометром на правой руке в положении больного сидя после 5-минутного отдыха. Рассчитывали среднее гемодинами-ческое АД (АДг) по формуле АДг=(АДс+2АДд):3. Частоту пульса фиксировали в течение минуты на правой лучезапястной артерии перед измерением АД. Одновременно фиксировали частоту сокращений. Изучаемые параметры регистрировали в утреннее (8 ч), обеденное (12 ч) и послеобеденное (16 ч) время. Полученные результаты оценивали
дифференцированно и сравнивали с данными обследования 40 практически здоровых лиц.
Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики при помощи компьютерной программы Microsoft Exel (версия 5,0) с расчетом средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (5), средней ошибки (±m), t-критерия Стьюдента для независимых выборок корреляционного анализа. Достоверность различий (р) устанавливали по таблице Стьюдента с учетом числа наблюдений. Различия между средними величинами изучаемых биохимических и клинических признаков в абсолютном или процентном исчислении считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Питьевой прием МВ, особенно в больших объемах (1000 мл/сут), может влиять на функциональное состояние почек. С этой целью у 26 пациентов основной группы исследована функция почек в ходе приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ «Карачинская». Из них у 14 человек наблюдались симптомы ХСН ФК; и ФКП. В качестве контрольного теста проводили пробу Реберга, в ходе которой оценивали суточный диурез и клубочковую фильтрацию.
Уже со 2-3-го дня приема и до окончания 10дневного курса приема МВ в целом по группе обследованных регистрировалось 50% увеличение суточного диуреза (Таблица 1), что свидетельствовало об увеличении функциональной активности данной системы. При этом у больных с симптомами ХСН клубочковая фильтрация повышалась в 1,5 раза, а у пациентов без признаков ХСН этот показатель возрастал в 2 раза. Все пациенты отмечали учащение мочеиспускания до 4-6 раз в сутки. Никтурия (мочеиспускание преимущественно в ночное время) наблюдалась только у 4 (15,3%) пациентов. Была отмечена тенденция смещения рН мочи в щелочную сторону (исходное значение 5,0±0,2; норма 4,8±0,2; смещение до 5,5±0,2; заключительное значение 4,9±0,2). По окончании курса приема МВ эти изменения разрешались в течение 1-2 дней.
Таблица 1
Проба Реберга у больных основной группы на фоне приема лечебно-столовой минеральной воды «Карачинская» (М±ш)
Группы обследованных До лечения После лечения
Суточный диурез, мл Клубочковая фильтрация Суточный диурез, мл Клубочковая фильтрация
Норма 1384,1±115,6 71,9±7,9 — —
Больные с ХСН (п=14) 1216,7±177,4 75,0±7,0 2266,7±149,3* 129,8±9,7*
Больные без ХСН (п=12) 1425,0±175,4 74,9±7,4 2416,7±215,8* 161,7±13,1*
В целом по группе (п=26) 1373,3±176,5 74,8±7,2 2341,7±192,6* 145,7±12,1*
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность, * — различия статистически достоверны (р< 0,001) по сравнению с нормой и исходными значениями
Влияние питьевого приема МВ «Карачинская» на течение ХСН изучено у 32 больных. У 19 больных (59,4%) причиной ХСН была ИБС, а у 13 пациентов (40,6%) — АГ. Среди обследованных мужчин было 21 (65,6%), женщин — 11 (34,4%) человек. Среди симптомов ХСН доминировали одышка (31 больной, 96,6%), тахикардия (20 больных, 62,5%) и слабость (31 больной, 96,6%). На фоне базисной терапии основного заболевания всем больным был назначен прием хлоридно-гид-рокарбонатно-натриевой МВ в питьевом режиме. Положительная динамика регистрировалась на 3-8-й день лечения: уменьшились одышка (через 5,2±0,3 дней) и слабость (через 4,4±0,2 дней). Эти симптомы полностью купировались к 8-10-му дню лечения, соответственно через 8,5±0,4 дней и 7,2±0,3 дней.
Тахикардия на фоне проводимой терапии через 5-7 дней уменьшилась с 92-112 в минуту (99,5±1,1 в минуту) до 84-92 в минуту (90,7±1,4 в минуту, р<0,001) (Рис.), а через 10-12 дней ЧСС не превышала 80-84 в минуту (82,4±1,5 в минуту, р<0,001). Напротив, у 12 пациентов, у которых данный симптом отсутствовал (ЧСС 60-79 в минуту, 70,6±2,3 в минуту), в ходе лечения этот параметр не изменялся (ЧСС 64-80 в минуту, 71,0±2,2 в минуту).
С целью исключения скрытых отеков у больных проводился контроль веса до начала и по окончании приема МВ. По результатам исследования индекс Кетле до начала приема МВ составил в среднем 28,4±1,2 кг/м2, по окончании курса приема МВ индекс Кетле равнялся 28,6±1,2 кг/м2,
ЧСС
100
95
90
85
л 99,5
80
75
До лечения Через 5-7 дней Через 10-12 дней Рис. Динамика тахикардии на фоне ежедневного приема минеральной воды в объеме 1000 мл/сут у больных с хронической сердечной недостаточностью
что свидетельствовало об отсутствии скрытых отеков.
При оценке АД в группе больных с АГ были получены следующие результаты. У здоровых лиц АДг в исследуемые часы существенных колебаний не претерпевало (АД 91,1±3,7; 92,4±3,1 и 89,1±3,3 мм рт. ст.). У пациентов с АГ данный показатель имел стойкую тенденцию к повышению в утренние часы (АДг 101,5±3,6 мм рт. ст.), а также в обеденное (101,9±4,0 мм рт. ст.) и послеобеденное время (104,1±4,6 мм рт. ст.) и достоверно (р<0,01-0,05) превышал контрольные значения. В ходе проводимой терапии к 5-6-му дню отмечалось нестойкое снижение АДг в утренние часы с последующим повышением в обеденное и послеобеденное время (АДг 92,2±4,4; 93,1±4,0 97,6±5,4 мм рт. ст.). По окончании курса лечения отмечена стойкая стабилизация АДг (93,7±2,6; 91,9±3,6; 93,7±3,7 мм рт. ст.).
Важное значение имеет влияние МВ на электролитный баланс, особенно при длительном использовании в питьвом режиме. С этой целью у 41 пациента основной группы мы исследовали электролитный баланс на фоне питьевого приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ. По окончании курса терапии определяли содержание калия, натрия, железа, кальция и хлоридов в сыворотке крови и моче.
Концентрация калия, натрия, кальция, железа и хлоридов в сыворотке крови обследованных на фоне ежедневного приема МВ не изменялась (Таблица 2).
При исследовании содержания электролитов в моче отмечена тенденция к повышению экскреции натрия со 122,5±12,5 ммоль/сут до 140,9±12,2 ммоль/сут (р>0,5), железа с 0,5±0,1 ммоль/ сут до 0,7±0,1 ммоль/сут (р>0,5), хлоридов со 153,8±12,7 ммоль/сут до 169,7±12,3 ммоль/сут (р>0,5). Напротив, концентрация калия уменьшилась с 44,6±5,4 ммоль/сут до 36,2±5,2 ммоль/ сут (р>0,5), а кальция — с 2,8±0,6 ммоль/сут до 2,1±0,5 ммоль/сут (р>0,5). Данные изменения были недостоверными и не выходили за рамки контрольных значений.
Баланс электролитов у больных на фоне приема лечебно-столовой минеральной воды «Карачинская» (М±ш)
Таблица 2
Группы обследованных Время обследования Калий, мкмоль/л Натрий, мкмоль/л Кальций, мкмоль/л Железо, мкмоль/л Хлориды мкмоль/л
Норма — 4,4±0,1 144,0±1,1 2,3±0,1 16,1±1,0 101,5±0,9
Сравнения (п=46) До лечения 4,5±0,2 147,1±1,3 2,3±0,02 14,3±0,9 101,6±0,4
После лечения 4,6±0,3 145,4±1,4 2,3±0,03 12,9±0,7 102,0±1,0
Основная(п=41) До лечения 4,7±0,2 146,3±1,5 2,3±0,04 14,4±1,4 100,9±1,1
После лечения 4,3±0,2 143,3±1,8 2,3±0,04 13,8±1,1 104,2±1,2*
Примечание. * — различия статистически достоверны (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем
Эти наблюдения и исследования показали, что питьевой прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ «Карачинская» в объеме 1000 мл ежедневно в течение 10 суток не вызывает дисбаланса электролитов в сыворотке крови и нарушений их экскреции с мочой. Качество жизни всех обследованных не изменялось, что свидетельствует о том, что ежедневная нагрузка МВ в объеме 1000 мл/сут не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек, мочевыделительной системы и гемодинамические параметры. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.
Больная Г., 62 года (история болезни № 80788), поступила в клинику 3 декабря 2003 г. с диагнозом: ИБС, стенокардия напряжения ФКП, экстрасистолия, АГ II степени, класс риска 3, НК ФКП. При поступлении предъявляла жалобы на боли ангинозного характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, перебои в работе сердца, нарушение сердечного ритма, повышение артериального давления. ИБС с 1975 г., АГ зарегистрирована в 1988 г. Наследственность не отягощена.
Состояние больной средней степени тяжести, телосложение правильное, кожа телесного цвета, склеры обычной окраски, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, ее распределение равномерное, индекс Кетле 26,9 кг/м2. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. ЧСС от 85 до 89 в минуту, частота пульса от 74 до 85 в минуту, дефицит пульса 4-9 ударов в минуту. Зарегистрированы предсердные экстрасистолы до 2-4 в минуту. АД систолическое 158-168 мм рт. ст., АД диастолическое 92-98 мм рт. ст. В легких дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы среднего тембра по всем полям. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краям реберной дуги, нижний край закруглен, размеры печени по Курлову 10^8x6 см. Селезенка не увеличена.
Таблица 3
Баланс электролитов больной Г. в процессе лечения
ЭКГ: ритм синусовый 85 ударов в минуту, одиночная предсердная экстрасистола, нарушение процессов реполяризации по задней стенке левого желудочка, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
Назначено лечение: моносан 40 мг/сут., энала-прил 20 мг/сут., гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки п/к. Дополнительно назначен прием хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ «Карачинская».
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика. На 3-и сутки прекратились ангинозные боли, нарушения сердечного ритма не рецидивировали. По окончании курса терапии в течение суток ЧСС 78-99 ударов в минуту, частота пульса 69-93 в минуту, дефицит пульса сохраняется. Экстрасистолы не регистрируются. АД систолическое 132-136 мм рт. ст., АД диастолическое 82-88 мм рт. ст. При исследовании баланса электролитов их концентрация в сыворотке крови на фоне ежедневного приема МВ не изменилась (Таблица 3). При исследовании содержания электролитов в моче отмечена тенденция к повышению экскреции ионов натрия, железа и хлоридов. Концентрация калия и кальция уменьшилась. Однако эти изменения не выходили за пределы контрольных величин. Оценивая результаты терапии, констатирована клинико-медикаментозная ремиссия заболевания.
Таким образом, проведенные нами обследования показали, что 10-дневный питьевой курс приема хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ «Карачинская» в объеме 1000 мл/сут хорошо переносится больными с заболеваниями сердечнососудистой системы. В процессе лечения у всех больные с ИБС и АГ отмечена хорошая переносимость хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ и отсутствие каких-либо побочных эффектов. Отмечена нормализация психоэмоциональных сторон жизни, купирование ангинозных болей и стабилизация артериального давления у большинства больных. Качество жизни всех обследованных улучшалось, что свидетельствует о том, что ежедневная нагрузка МВ в объеме 1000 мл/ сут не оказывает отрицательного воздействия на функцию почек и мочевыделительной системы.
Питьевой прием МВ «Карачинская» в примененном режиме в два раза повышает клубочковую фильтрацию почек. При этом не возникает дисбаланса электролитов в сыворотке крови и не нарушается их экскреция с мочой. Следует отметить своеобразный эффект воздействия хлорид-но-гидрокарбонатно-натриевой МВ: она не оказывает влияния на концентрацию электролитов в тех случаях, когда нет обменных нарушений. Наблюдаемое при этом 1,5-2-кратное увеличение клубочковой фильтрации следует рассматривать
Показатели До лечения После лечения
Содержание электролитов в сыворотке крови (мкмоль/л):
Калий 4,2 4,1
Натрий 143 144
Железо 16,2 15,1
Кальций 2,4 2,5
Хлориды 100 104
Содержание электролитов в моче (мкмоль/сут):
Калий 66 40
Натрий 94 162
Кальций 3,5 1,99
Железо 0,10 0,51
Хлориды 159 201
не как осложнение или нежелательный эффект, а как физиологическую реакцию почечной системы на стресс-воздействие. Лечебные эффекты хлоридно-гидрокарбонатно-натриевых МВ при питьевом приеме рассматривают в рамках избирательного стресс-воздействия при нарушениях метаболических процессов, что и способствует их стабилизации [11]. Однако нормально протекающие обменные процессы, в частности баланс электролитов, не подвергаются этому эффекту, и их дестабилизации не происходит. У больных с ИБС и АГ, протекающих на фоне начальных стадий ХСН, не наблюдается ее прогрессирования, т.е. ХСН I и II ФК не является противопоказанием для назначения приема МВ в питьевом режиме. Это дает основание рекомендовать использование хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой МВ «Карачинская» в качестве эффективного средства повышения резервов здоровья и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
STATE OF FUNCTIONAL AND METABOLIC PROCESSES ON THE BACKGROUND OF COURSE TAKING OF CHLORIDE-HYDROGEN CARBONATE-SODIUM MINERAL WATER «KARACHINSKAYA»
A.B. Krivosheev, A.D. Kuimov, P.P. Khavin
In 87 patients with the diseases of cardio-vascular system the influence of a 10-day drinking course of taking chloride-hydrogen carbonate-sodium mineral water «Karachinskaya» on electrolytes change, functional and homodynamic indicators was studied. It is shown that a daily taking of mineral water contributes to the marked increase of the functional activity of kidneys, however, without electrolyte imbalance. In patients with the ischemic heart disease and arterial hypertension a daily taking of mineral water did not produce decompensation of the chronic cardiac insufficiency.
Литература
1. Бабов К.Д. Немедикаментозное лечение в клинике внутренних болезней / К.Д. Бабов, М.А. Блиндер, Н.Н. Богданов и др. — Киев, 1995. — 246 с.
2. Берг Л.С. Воздействие географического ланшаф-та на культурные растения и [домашних] животных //Труды по теории эволюции / Л.С. Берг. — Л., 1977.
— 214 с.
3. Боголюбов В.М. Достижения в области курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации за 70 лет Советской власти / В.М. Боголюбов // Вопр. ку-рортол. и физиотер. — 1987. — № 5. — С. 1-4.
4. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Е.Б. Выгоднер. — М., 1987. — 304 с.
5. Гормональная регуляция углеводного обмена и метаболические эффекты физической терапии /В.К. Фролков, Н.Д. Полушина, А.Ф. Бабакин и др. — Ессентуки, 1997. — 46 с.
6. Куимов А.Д. Минеральная вода «Карачинская». Современные подходы к лечебно-оздоровительному применению минеральной воды / А.Д. Куимов, А.Б. Кривошеев. — Новосибирск, 2002. — 84 с.
7. Никитин Ю.П. 100 лет курорту «Озеро Карачи» / Ю.П. Никитин, Э.Ф. Канаева, Л.В. Косованова. — Новосибирск, 1998. — 104 с.
8. Пальцев А.И. Эффективность хлоридно-гидро-карбонатно-сульфатной кальциево-натриевой минеральной воды «Белокуринская-2» при нарушении моторно-кинетической функции желчевыводящей системы / А.И. Пальцев, В.И. Борисов, Ю.А. Николаев // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопро-ктол. — 2005. — № 5. — Приложение № 26 (Материалы 11-й Российской гастроэнтерологической недели).
— С. 92.
9. Полушина Н.Д. Превентивная курортология (теоретические и прикладные аспекты, перспективы) / Н.Д. Полушина, В.К. Фролков. — Пятигорск, 1997. — 210 с.
10. Серебрина Л.А. Водолечение / Л.А. Серебрина,
В.В. Кени, Г.А. Горчакова. — Киев, 1983. — 216 с.
11. Хавин П.П. Применение минеральной хлоридно-гидрокарбонатно-натриевой воды в комплексной терапии больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / П.П. Хавин. — Новосибирск, 2004. — 28 с.
