CC BY
13Российская оториноларингология №4 (35) 2008
9. Королева И. В. Состояние слуха у детей с расстройствами речи/ И. В. Королева, И. Ф. Григорьева, Е. В. Петрига Мат. научн.-практ. конф. «Современные методы дифференциальной диагностики нарушений слуха». -Суздаль, - 1999. - С. 66.
10. Милешина Н. А. Алгоритм ведения больных экссудативным средним отитом. / Н. А. Милешина, Н. С. Дмитриев, В. В. Володькина// Рос. оторинолар. - Приложение. 2007. - С. 164-167.
11. Сапожников Я. М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей/ Я. М. Сапожников, М. Р. Богомильский. - М.: ИКАР, 2001. - 78 с.
12. Сочетание экссудативного отита у детей с патологией лимфоидного кольца глотки/ И. И. Климова, А. Н. Вышлов, А. С. Вышлова и соавт. Мат. научн.-практ. конф. с международн. участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» - Суздаль, - 2006. - С. 99-100.
13. Таварткиладзе Г. А. Диагностика и коррекция нарушенной слуховой функции у детей первого года жизни: Метод. пособие/ Г. А. Таварткиладзе, Н. Д. Шматко. - М., 2001. - 159 с.
14. Черкасова Е. Л. Нарушение речи при минимальных расстройствах слуховой функции (диагностика и коррекция): Учебное пособие для студентов педагогических университетов по специальности «Дефектология»/ Е. Л. Черкасова. - М.: АКТИ, 2003. - 56 с.
15. Kohler L. Auditory Screening of Four-Year Children/ L. Kohler, H. Holst// Acta pediatr. scand. - 1972. - Vol. 61, N5. - P. 555-560.
16. Mc. Curdy J. A. Auditory screening preschool children with impedance audiometry - a comparison with pure tone audiometry detecting otologic diseans prior to the ohset of hearing loss/ J. A. Mc. Curdy, J. L. Goldstein, D. Corski/ / Clin. Pediat. - 1976. - Vol. 15. - P. 436-457.
17. Ventry I. M. Effects of conductive hearing loss: fact or fiction/ I. M. Ventry// J. Speech Hear. Disord. - 1980. - Vol. 45. - N2. - P. 143-156.
18. Xingkuan Bu. The Chinese Hearing Questionnaire for School Children/ Bu. Xingkuan, Z. Xiaolu, C. Driscoll/ / J. Am. Acad. Audiol. - 2005. - Vol. 16. - P. 687-697.
УДК: 616. 284-002. 2. 155-08
СОСТОЯНИЕ ФУНКЦИИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ А. М. Левая-Смоляк, Е. П. Меркулова
Учреждение здравоохранения 8-я городская детская поликлиника, г. Минск (Главный врач - Р. М. Филонович) Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск (Зав. каф. болезней уха, горла и носа - канд. мед. наук А. Ч. Буцель)
Широкая распространенность аллергических заболеваний (более 20% населения планеты) превратили проблему аллергии в глобальную медико-социальную проблему. Учитывая ежегодный рост аллергопатологии, регистрируемый повсеместно, можно говорить об эпидемии аллергии, которая охватила большинство стран мира в конце прошлого века и имеет тенденцию к росту в XXI веке.
Аллергопатологиями, находящимися в зоне внимания оториноларингологии, являются аллергические риниты: интермиттирующий (или сезонный), связанный главным образом с аллергией на пыльцу растений, и персистирующий (или круглогодичный) , который связан в основном с бытовой аллергией.
Наиболее уязвимой категорией пациентов с аллергическими ринитами являются дети. Целью нашей работы является анализ состояния вентиляции среднего уха у детей с различными формами аллергического ринита и уточнение зависимости обструкции слуховой трубы от формы заболевания.
Материал и методы
Совместно с сотрудниками кафедры педиатрии Белорусской Медицинской Академии Последипломного Образования на базе Республиканского детского аллергологического центра проведено комплексное обследование 100 детей с различными формами аллергического ринита. Выделено 3 группы детей:
Первая - дети, страдающие интермитирующим аллергическим ринитом (ИАР) - 40 человек.
Вторая группа - дети с персистирующим аллергическим ринитом (ПАР) - 20 человек.
Третья группа - дети, страдающие персистирующим аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой (БРА) - 40 человек.
Учитывая, что в задачу исследования входил анализ не только состояния вентиляции среднего уха при аллергических ринитах (АР), но и уточнение зависимости обструкции слуховой трубы (СТ) от формы заболевания, остановимся на общей характеристике обследованных пациентов.
Пациенты с ИАР госпитализированы в аллергологическое отделение для плановой специфической иммунотерапии. Среди пациентов 26 мальчиков и 14 девочек, возраст от 9 до 14 лет.
У большинства пациентов (30 детей) отмечено начало заболевания в возрасте от 5 до 7 лет, у 35 детей (87,5 % от числа пациентов в группе) отмечалось обострение поллиноза летом (июнь-июль) во время цветения, в основном - злаковых трав, что подтверждается данными кожных проб с аллергенами пыльцы злаков. По результатам скарификационных проб чаще всего сенсибилизация развивалась к пыльце тимофеевки, овсяницы, райграса и достаточно редко (количество пациентов (^ = 3; 7,5 % от числа пациентов в группе) к пыльце деревьев (береза, дуб, лещина).
У всех детей во время обострения диагностированы клинические признаки ринита с преобладанием различных симптомов: у одной группы отмечалась ринорея, зуд в носу, чихание ^ = 22; 55%). У других 45 % детей ведущим симптомом ринита была заложенность носа и затрудненное дыхание через нос ^ = 18).
По нашим данным, 80% ^ = 32) больных поллинозом имеют близких родственников, страдающих аллергическими заболеваниями, у 50% ^ = 20) обследованных детей ближайшие родственники страдают поллинозом.
Изучены факторы риска, способствующие недостаточности мукоцилиарного эпителия верхних дыхательных путей. У 52,5 % детей ^ = 21) родители курят. Неблагоприятный анамнез (осложненное течение беременности и родов) наблюдался у 65,0% ^ = 26) детей, более чем у половины из них (52,5% , N = 21) отмечен ранний перевод (до трех месяцев) на искусственное вскармливание. По результатам анкетирования у 57,5% ^ = 23) обследованных выявлена пищевая аллергия, у 42,5% ^ = 17) - медикаментозная. У 45,0% ^ = 18) детей с поллинозом родители отмечали выраженные проявления атопического диатеза в возрасте до одного года. У 62,5% детей ^ = 25) в квартире 78/Г- домашние животные, птицы, аквариумные рыбки.
В группе детей с ПАР преобладают мальчики (12 из 20), возраст от 7 до 14 лет. Первые клинические проявления ринита наиболее часто появлялись в возрасте до 10 лет (70%, N = 14).
По результатам анкетирования родителей, у 55% детей родители курили ^ = 11), у 70% ^ = 14) пациентов в квартире имелись домашние животные. В семьях детей с ПАР выявлена высокая частота наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям (80 %, N = 16), патологическое течение беременности и родов у 40% матерей ^ = 8), раннее искусственное вскармливание отмечено у 55 % ^ = 11). Анализ анамнестических данных показал, что у 65% детей ^ = 13) до года имелись признаки атопического диатеза, а у 60% ^ = 12) - проявления пищевой аллергии, у 30% ^ = 6) - медикаментозной.
У всех пациентов отмечена заложенность носа, у 20% ^ = 4) она сочеталась с вненосовы-ми симптомами: слезотечением, зудом глаз и лица.
Результаты скарификационных проб свидетельствовали, что у 50% ^ = 10) пациентов выявлена поливалентная сенсибилизация.
Учитывая тот факт, что АР часто ассоциируется с бронхиальной астмой (БРА) [3], целесообразно было изучить частоту АР у детей с БРА.
На базе Республиканского детского аллергологического центра нами обследовано 40 детей с ПАР в сочетании с БРА возрасте от 8 до 14 лет. Среди них 26 мальчиков и 14 девочек. Длительность заболевания у 21 ребенка (52,5 %) менее 3 лет, у 18 детей ^ = 45 %) более 3 лет.
Путем анкетирования установлено, что более чем у половины опрошенных детей (62,5%; N = 25) в квартире есть животные, аквариумные рыбки. У 45% ^ = 18) пациентов один из
Российская оториноларингология №4 (35) 2008
родителей курит, а у 10% (N=4) курят и мать, и отец. При опросе у 65% детей (26 человек) выявлено наличие в анамнезе пищевой аллергии, у 42,5% (17 детей) - медикаментозной. При анализе анкет установлено, что у 80% (N=32) больных имеется отягощенная наследственность по аллергической патологии, причем более половины пациентов (52,5%, N=21) отмечали ее в первом поколении. Выявлено отчетливое превалирование отягощенной наследственности по материнской линии. Так, различные аллергические заболевания диагностированы у 40% (N=16) матерей и только у 22,5% (N=9) отцов детей, страдающих ПАР.
У 4 детей (10%) наследственная отягощенность отмечена по линии обоих родителей. В структуре аллергических заболеваний у родственников детей с аллергическим ринитом доминировала бронхиальная астма (40%; N = 16), реже встречалась другая патология: атопический дерматит, поллиноз, рецидивирующий отек Квинке и крапивница. У большинства детей отмечено начало ринита в возрасте от 5 до 7 лет (75% обследованных, N=30). Согласно анкетным данным, у 16 детей (40%) аллергическому риниту предшествовала бронхиальная астма, у других - наоборот (также 40%), а у 8 детей эти заболевания диагностированы одновременно.
У всех больных выявлены симптомы ринита, но большинство отмечали превалирование заложенности носа над другими симптомами (N=29, 72,5 %). Большинство детей указывали на ухудшение симптомов ринита в домашних условиях, преимущественно по утрам. Эти данные подтверждаются результатами скарификационных проб. Наиболее часто выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам (85%, N=34): к домашней пыли, клещам, библиотечной пыли, перу подушки, шерсти кошки и к волосу человека.
У 75 пациентов из 100 с АР исследована транспортная функция мерцательного эпителия с помощью сахаринового теста и pH слизистой оболочки полости носа. Учитывая, что слизистая оболочка полости носа - первая линия защиты против разнообразных патогенных факторов окружающей среды, и вентиляция среднего уха непосредственно зависит от состояния мукоцилиарного эпителия полости носа, представляло интерес выявить возможную зависимость состояния слизистой оболочки полости носа и функции слуховой трубы при различных видах АР. К «физическим» защитным механизмам относится мукоцилиарный клиренс и поддержание кислотно-щелочного равновесия [1]. Усредненные показатели «сахаринового» теста и pH слизистой полости носа среди детей различных групп представлены в таблице 1. Статистически значимых различий показателей между группами не выявлено (р>0,05).
Таблица 1
Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа у детей с различными вариантами аллергических ринитов (М±т)
Показатели Дети с ИАР N = 30 Дети с ПАР N = 15 Дети с ПАР в сочетании с БРА, N = 30
рH носового секрета 7,6±0,14 7,7±0,17 7,9±0,17
Сахариновый тест, минут 16,3±1,9 14,0±1,9 12,6±1,4
Цитологическое исследование мазка слизи из полости носа является простым и информативным методом диагностики [6]. Подсчет форменных элементов производили в поле зрения. Этот метод из-за полной безопасности и безболезненности широко используется для дифференциальной диагностики между аллергическим и инфекционным ринитом, а также для оценки степени выраженности аллергического и инфекционного компонентов воспаления при наслоении бактериальной инфекции у пациентов с АР [6]. Наличие в мазке более 3 полиморфноядерных лейкоцитов расценивали как признак воспалительной реакции в слизистой полости носа. Результаты исследования мазков слизи из полости носа с подсчетом форменных элементов в поле зрения представлены в таблице 2.
Таблица 2
Результаты цитологического исследования мазков слизи из полости носа у детей с различными вариантами аллергического ринита (N=100)
Показатели ИАР N = 40 ПАР N = 20 ПАР+БРА N = 40
цитограммы абс. число % абс. число % абс. число %
Наличие в мазке 3 и более эозинофилов 1 2,5 4 20,0 11 27,5
Наличие в мазке более 3 эозинофилов и нейтрофилов 7 17,5 6 30,0 8 20,0
Наличие в мазке 3 и более нейтрофилов 18 45,0 4 10,0 7 17,5
Нормальные показатели цитограммы (менее 3 эозинофилов и 3 нейтрофилов в мазке) 14 35,0 7 35,0 14 35,0
Изолированное увеличение количества эозинофилов отмечается у 2,5% детей с ИАР, в то время как у детей с ПАР, а также ПАР в сочетании с БРА 20% и 27,5% соответственно (р<0,002). Эти данные соизмеримы с результатами анализа крови. Наиболее низкие показатели эозинофилов в общем анализе крови - у пациентов с ИАР в периоде ремиссии (4,03±0,34 %). У детей же с ПАР этот показатель в периферической крови был выше: при изолированном круглогодичном насморке: 5,05 ± 0,8 % и в сочетании с БРА - 5,85±0,5% (р<0,05).
Цитологическое исследование мазков-отпечатков слизи из полости носа выявило тенденцию инфекционно-воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа: даже в периоде ремиссии для пациентов с ИАР характерно наличие инфекционной воспалительной реакции слизистой оболочки полости носа и в 62,5% мазках определены нейтрофилы. Инфекционное воспаление диагностировано также у 40 пациентов с ПАР и у 37,5% детей с ПАР в сочетании с БРА. У большинства обследованных среди выделенных бактерий преобладал золотистый стафилококк, который был выделен у 57,5% (N=23 из 40) детей с ИАР, у 40% детей с ПАР (N=8 из 20) и у 27,5% детей в сочетании ринита и БРА (N=11 из 40). Присоединение вторичной инфекции при АР объясняется недостаточным местным иммунитетом слизистых оболочек, а также снижением их резистентности к микробному заражению [5]. Известно, что наличие очаговой бактериальной инфекции в носовой полости пациентов с аллергией повышает сенсибилизацию организма, а в результате повреждения клеток в тканях происходит персистирование хронического воспаления слизистых, и присоединение вторичной инфекции приводит также к увеличению реактивности бронхов [7].
Число пациентов с аденоидами и катаральными синуситами в каждой обследованной группе - стабильное (соответственно у 15% , 20% и 22,5% обследованных детей различных групп). Дети с диагностированным гнойным процессом в околоносовых пазухах были исключены из статистической обработки.
Исходя из поставленных нами задач, проведен анализ особенностей функционального состояния среднего уха детей с различными формами АР. Нами проанализированы результаты комплексного обследования органа слуха 77 детей с различными формами АР: 25 детей с ИАР; 17 пациентов с ПАР и 35 ПАР в сочетании с БРА. В комплекс обследования входил анализ субъективных отологических симптомов, данных отоскопии, акустическая импедансометрия (АИ) и тональная пороговая аудиометрия (ТПА).
Следует отметить, что все обследованные нами дети жалоб на снижение слуха не предъявляли. Дисфункция СТ выявлена у 35,1% детей (N=27 из 77); с обеих сторон - у 20 детей, односторонняя - у 7 пациентов.
В таблице 3 приведены результаты сравнительного анализа данных отоскопии и акустической тимпанометрии у детей с АР. То есть при аллергическом рините отрицательное давление в среднем ухе в виде тимпанограмм «В» и «С» зафиксировано в 30,5% обследований (п=47 из 154), а нормальная отоскопическая картина отмечена в 93,5% случаев.
Только у одного ребенка с обеих сторон ТПА свидетельствовала о кондуктивной форме тугоухости 1 степени по классификации Всемирной организации здравоохранения. Учитывая
Российская оториноларингология №4 (35) 2008
розового цвета барабанные перепонки, регистрацию тимпанограммы типа «В» с отсутствием акустических рефлексов при ипси- и контралатеральной стимуляции можно было предположить наличие экссудата в барабанной полости [2].
Таблица 3
Результаты отологического обследования детей с аллергическим ринитом ^ = 77; количество обследований уха (п) = 154)
Тип тимпанограммы Число тимпанограмм Нормальная отоскопическая картина
абс. число % встречаемость %
«А» 107 69,5 106/107 99,0
«С» 25 16,2 24/25 96,0
«В» 22 14,3 14/22 63,6
Всего: 154 100 144/154 93,5
Представляло интерес провести сравнительный анализ функционального состояния среднего уха в зависимости от формы АР. В таблице 4, на рисунке 1 представлены результаты тим-панометрии у больных различными формами АР.
Статистически достоверной разницы в нарушении функционального состояния среднего уха в зависимости от формы АР нами не выявлено.
Таблица 4
Показатели акустической тимпанометрии при различных формах аллергического ринита (N=77)
Форма аллергического ринита Абс. число пациентов в группе Число пациентов с дисфункцией СТ Количество тимпанограмм
абс. количество тимпанограм м в группе абс. количество тимпанограм м типа «В+С» %
абс. число %
ИАР 25 9 36,0 50 15 30,0
ПАР 17 6 35,3 34 9 26,5
ПАР+БРА 35 12 34,3 70 23 32,9
Всего: 77 27 35,0 154 47 30,5
Кол-во тимпано- gQ грамм, %
7Q
6Q
5Q
4Q
3Q
2Q
1Q
Q
□ A □ C □ B
Рис. 1. Результаты тимпанометрии в зависимости от формы аллергического ринита (N=77). "^134Э-
ИАР (n = 50)
ПАР (n = 34)
ПАР+БРА (n = 70)
Формы АР
Выводы:
1. Проведенное нами комплексное обследование детей с различными формами аллергического ринита свидетельствует, что при различии в этиологии и патогенезе различных форм аллергического ринита, а также клинических проявлениях аллергии, установлены общие тенденции течения данного заболевания.
2. Для всех форм аллергического ринита характерна инфекционно-воспалительная реакция слизистой оболочки полости носа, одинаковая частота и характер нарушения вентиляции среднего уха. Независимо от клинического проявления аллергии треть тимпанограмм представлено типами «В» или «С».
3. В целом аллергический ринит нечасто сопровождается сформированным экссудатом в барабанной полости. Клинико-аудиологически двусторонний экссудативный процесс в среднем ухе был диагностирован у одного ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агранович В. И. Хронический экссудативный средний отит у часто болеющих детей / В. И. Агранович . Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой: Мат. науч.-практ. конф. с междунар. участием . - М., 2006. - С. 16.
2. Альтман Я. А. Руководство по аудиологии / Я. А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе. - М.: ДМК Пресс, 2003. - 359 с.
3. Богомильский М. Р Воспалительные заболевания среднего уха в детском возрасте / М. Р. Богомильский. Мат. II конф. дет. оториноларингологов СССР - М., 1989. - С. 52-58.
4. Динамика слуховой функции при патологии глоточного устья слуховой трубы / Е. П. Баумане, В. И. Садовский, А. В. Черныш и др. / Актуальные проблемы оториноларингологиии: Мат. III междунар. белорусско-польской конф. - Гродно, 2005. - С. 33-35.
5. Дисфункция слуховой трубы. Новые аспекты диагностики и лечения / В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, А. Б. Туровский и др. // Вестн. оторинолар. - 2000. - №4. - С. 5-10.
6. Методики исследования функционального состояния слуховой трубы: Лекции / Центральный институт усовершенствования врачей; В. С. Погосов, М. Б. Крук, В. Ф. Антонив и др. - М., 1987. - 27 с.
7. Assessment of the hearing organ in the patients with allergie perennial and seasonal allergie rhinitis / M. Rjzanska-Kudelska, B. Poludniewska, J. Biszewska et al. // Otolaryngol. Pol. - 2005. - Vol. 59, №1. - P. 97 - 100.
8. Evidence of allergie inflammation in the middle ear and nasopharynx in atypieal children with otitis media with effusion / L. H. Nguyen, J. J. Manoukian, T. L. Tewfik et. al. / J. Otolaryngol. - 2004. - Vol. 33, №6. - P 345-351.
УДК: 616. 28-008. 1-072. 6+616. 018. 2-007. 17-053. 4
ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ СЛУХА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Н. В Мещерякова, В. М. Моренко, Н. А. Федько
Ставропольская государственная медицинская академия (Зав. каф. оториноларингологии ФПО - проф. И. П. Енин, зав. каф. педиатрии лечебного и стоматологического ф-тов - проф. Н. А. Федько)
Формирование государственной политики охраны и укрепления здоровья населения является одной из приоритетных задач отечественной системы здравоохранения на современном этапе. В рамках национального приоритетного проекта «Здоровье» Правительством РФ разработана Федеральная целевая программа «Дети России», которой предусмотрена организация проведения массового аудиологического скрининга новорожденных в родильных домах и детских консультациях. Итог этой работы предусматривает создание национального сурдо-логического автоматизированного Регистра, который позволит получить объективную базу данных глухих и слабослышащих пациентов на всей территории РФ, определить потребность пациентов в слуховых аппаратах и кохлеарных имплантах, улучшить социальную реабилитацию инвалидов по слуху, их социальную интеграцию.
