CC BY
0
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №5, с. 56-62 2020, №5, pp. 56-62
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005156 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005156
Сорбционные и диализные технологии экстракорпоральной гемокоррекции в терапии критических состояний у детей
© Ю.В. ЛОБЗИН1 2, А.Л. МУЗУРОВ4 5, К.В. СЕРЕДНЯКОВ1, 3, А.В. ПОПА4, М.В. КВАРАЦХЕЛИЯ4, Т.Ю. АБАСЕЕВА4, Т.Е. ПАНКРАТЕНКО4
1ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России», Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-
Петербург, Россия;
3ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
4ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ», Москва, Россия;
5ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия РЕЗЮМЕ
Обзор посвящен использованию методов экстракорпоральной гемокоррекции в реанимационной педиатрической практике. В первой части данного обзора на основе литературных данных обсуждается проблема лечения сепсиса и септического шока у детей. Рассматриваются вопросы эпидемиологии сепсиса, а также этиологии и патогенеза этой жизнеугрожающей патологии. Особое внимание уделяется патофизиологическому обоснованию использования сорбционных методик при лечении сепсиса и их эффективности у детей. Во второй части обзора рассматриваются вопросы острого повреждения почек у детей. Оцениваются преимущества, недостатки, осложнения различных методов заместительной почечной терапии в педиатрической практике. Обсуждается выбор оптимального метода заместительной почечной терапии. Кроме того, приводятся данные о работе Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ГБУЗ «ДГКБ св. Владимира ДЗМ» с 2012 по 2019 г.
Ключевые слова: критические состояния, лети, экстракорпоральная гемокоррекция.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Лобзин Ю.В. — https://orcid.org/0000-0002-6934-2223
Музуров А.Л. — https://orcid.org/0000-0003-4131-9440; e-mail: [email protected]
Середняков К.В. — https://orcid.org/0000-0002-2213-0477; e-mail: [email protected]
Попа А.В. — https://orcid.org/0000-0003-1697-3360
Кварацхелия М.В. — https://orcid.org/0000-0001-8498-821X
Абасеева Т.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-7175-5633
Панкратенко Т.Е. — https://orcid.org/0000-0002-1791-7486
Автор, ответственный за переписку: Музуров А.Л. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Лобзин Ю.В., Музуров А.Л., Середняков К.В., Попа А.В., Кварацхелия М.В., Абасеева Т.Ю., Панкратенко Т.Е. Сорбционные и диализные технологии экстракорпоральной гемокоррекции в терапии критических состояний у детей. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:56-62. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005156
Sorption and dialysis technologies of extracorporeal blood purification in pediatric intensive care
© YU.V. LOBZIN1- 2, A.L. MUZUROV4- 5, K.V. SEREDNYAKOV1- 3, A.V. POPA4, M.V. KVARATSKHELIA4, T.YU. ABASEEVA4, T.E. PANKRATENKO4
'Children's Research and Clinical Center for Infectious Diseases of the FMBA of Russia, St. Petersburg- Russia;
2Mechnikov North-Western State Medical University, St. Petersburg- Russia;
3St. Petersburg State Pediatric Medical University- St. Petersburg- Russia;
4St. Vladimir Children's City Clinical Hospital- Moscow- Russia;
5Russian Medical Academy for Continuous Professional Education- Moscow- Russia
ABSTRACT
The review is devoted to extracorporeal blood purification techniques in pediatric intensive care. In the first part- we analyzed literature data on the treatment of sepsis in children. Epidemiology- etiology and pathogenesis of sepsis are considered. A special attention is paid to pathophysiological justification of hemosorption techniques in the treatment of sepsis and their effectiveness in children. The second part of the review is devoted to acute renal injury in children. The advantages- disadvantages- and complications of various methods of renal replacement therapy in pediatric practice are considered. We also discuss the choice of optimal method of renal replacement therapy. Moreover- we report the data on the work of the Center for Gravitational Surgery of Blood and Hemodialysis of the St. Vladimir Children's City Clinical Hospital in 2012-2019.
Keywords: critical conditions, children, extracorporeal blood purification.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Lobzin Yu.V. — https://orcid.org/0000-0002-6934- 22233
Muzurov A.L. — https://orcid.org/0000-0003-4131-9440; e-mail: [email protected]
Serednyakov K.V. — https://orcid.org/0000-0002-2213-0477; e-mail: [email protected]
Popa A.V. — https://orcid.org/0000-0003-1697-3360
Kvaratskhelia M.V. — https://orcid.org/0000-0001-8498-821X
Abaseeva T.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-7175-5633
Pankratenko T.E. — https://orcid.org/0000-0002-1791-7486
Corresponding author: Muzurov A.L. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Lobzin YuV, Muzurov AL, Serednyakov KV, Popa AV, Kvaratskhelia MV, Abaseeva TYu, Pankratenko TE. Sorption and dialysis technologies of extracorporeal blood purification in pediatric intensive care. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;5:56-62. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005156
Сорбционные методы при лечении сепсиса у детей
Несмотря на значительный прогресс в совершенствовании жизнесберегающих медицинских технологий, сепсис является одной из основных причин летальных исходов среди детей. Так, ежегодно в мире регистрируется около 7,5 млн летальных исходов [1]. Течение сепсиса у детей в 39,7% случаев осложняется развитием синдрома полиорганной недостаточности [2]. Наиболее тяжелым, максимально жизнеугрожающим проявлением сепсиса является септический шок. Он сопровождается выраженными нарушениями системной гемодинамики, тканевой перфузии и клеточного метаболизма. Рефрактерный к медикаментозной терапии септический шок — основная причина летальных исходов у детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, сепсис обусловливает летальность при таких состояниях у детей, как тяжелые пневмонии, диареи, малярия и корь [3]. В США ежегодно госпитализируют 72 000 детей по поводу сепсиса. При этом уровень смертности составляет 25%, а экономические затраты оцениваются в 4,8 миллиарда долларов [4].
Одним из наиболее опасных возбудителей внеболь-ничного сепсиса и септического шока является Neisseria meningitidis в силу своей способности проникать в кровь, минуя естественные барьеры, и вызывать каскад системных танатогенных реакций [5]. Летальность при генерализованной форме менингококковой инфекции (ГФМИ) остается высокой — 8—15%, достигая при септическом шоке 40—80% [6]. Отмечена тенденция к росту в последние годы заболеваний, вызываемых менингококками серогруп-пы С, отличающихся крайне тяжелым течением и высокой летальностью [1].
Несмотря на высокую медико-социальную и экономическую значимость проблемы сепсиса у детей [7], в настоящее время данному вопросу уделяется ограниченное внимание, а существенная часть современных протоколов лечения основана на результатах исследований, проведенных среди взрослых пациентов. Полномасштабные рандомизированные исследования, посвященные использованию операций экстракорпоральной гемокоррекции в педиатрии, не проводились ни в нашей стране, ни за ее пределами.
Патогенез развития септического процесса схематически можно отобразить следующим образом. Фактор, являющийся пусковым механизмом развития процесса, взаимодействует с так называемыми паттерн-распознающими рецепторами, которые представлены тремя типами: клеточными мембранными рецепторами (TLR), цитоплазма-тическими рецепторами (NOD-белки) и растворимыми
молекулами (СЗ-компонент комплемента и др.). Паттерн-распознающие рецепторы взаимодействуют с молекулярными паттернами патогенов (РАМР), клеточные структуры которых являются общими для многих микроорганизмов. Примером РАМР являются липополисахариды (ЛПС) (эндотоксин) грамотрицательных бактерий и липотейхое-вая кислота грамположительных бактерий.
Взаимодействие РАМР с TLR приводит к активации внеклеточных факторов врожденного иммунитета, включая систему комплемента и многих типов клеток, контролирующих экспрессию генов иммунного и воспалительного ответа. Полная активация TLR происходит после соединения эндотоксина с ЛПС связывающим белком и взаимодействия данного комплекса с CD14-рецептором. После этого через систему сигнальных белков запускается синтез цитокинов ИЛ-1 и фактора некроза опухоли. Провос-палительные цитокины действуют на клетки-мишени через свои специфические рецепторы с возникновением клеточного ответа и выработкой широкого спектра медиаторов, способствующих развитию и регуляции септического каскада, возникновению органной и полиорганной недостаточности [8].
С учетом ведущей роли эндотоксина и цитокинов, запускающих цепь реакций септического каскада, очевидна точка приложения таких методов экстракорпоральной ге-мокоррекции, как полимиксиновая гемоперфузия (РМХ-гемоперфузия) и гемоперфузия с использованием CytoSorb. Эти методы позволяют элиминировать триггеры (эндотоксин и цитокины), запускающие цепь реакций танатогенеза.
Впервые гемоперфузия с использованием полимикси-на В как метод экстракорпоральной гемокоррекции разработана компанией Toray (Япония) в 1994 г. После этого многие исследовательские группы начали изучение эффективности такой гемоперфузии с использованием картриджей с иммобилизированным полимиксином В [9]. Таким образом, получены данные, которые указывали на положительный эффект применения гемоперфузии с полимиксином у пациентов с сепсисом. Первый согласованный подход к терапии с использованием РМХ-гемоперфузии (Polymyxin B direct hemoperfusion, PMX-DHP) описан в 2005 г. [10].
Патофизиологическое обоснование метода состоит в связывании эндотоксина (ЛПС) из цельной крови с помощью полимиксина В, фиксированного на полистерено-вом волокне колонки. Ковалентное соединение полимиксина B с поверхностью несущего волокна на основе полистирола связывает и инактивирует эндотоксин в крови, нивелируя его токсичность. Следовательно, своевременное
применение полимиксиновой адсорбции эндотоксина (до 24 ч от момента развития эндотоксинемии) потенциально способно обеспечить блокаду цитокинового каскада и развития полиорганной дисфункции [11].
Положительный эффект РМХ-гемоперфузии при лечении септического шока связан не только с прямым удалением из кровотока больного эндотоксина. Ограничение объема данной статьи не позволяет подробно описать все эффекты РМХ-гемоперфузии, связанные с удалением других (помимо эндотоксина) биологически активных субстанций. Однако необходимо отметить, что благодаря способности элиминировать из сосудистого русла больного липотейхоевую кислоту — эндотоксин грамположи-тельных бактерий РМХ-гемоперфузия эффективна при лечении сепсиса, вызванного не только грамотрицательны-ми, но и грамположительными бактериями [12]. Это очень важный для клинической практики факт, поскольку данного свойства нет ни у одной другой колонки, созданной для удаления эндотоксина.
Наиболее полным анализом клинического опыта применения экстракорпоральной детоксикации для лечения септического шока остается метаанализ, включающий 28 исследований с 1998 по 2006 г. В результате проведения данного исследования продемонстрировано, что PMX-гемоперфузия ассоциирована с улучшением артериального давления и снижением дозы допамина, улучшением соотношения Ра02/И02 и снижением смертности [13].
По данным D.N. Cruz и соавт., значительная часть сообщений об использовании РМХ-гемоперфузии посвящена ее применению при септических состояниях, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью (ОДН), включая острое повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром и интерстициальную пневмонию [14].
В педиатрической практике данная тема также вызывает значительный научный интерес. Коллективом исследователей под руководством Y. Maede проведен ретроспективный анализ лечения 18 детей с синдромом системной воспалительной реакции и гиперцитокинемией, родившихся на 24—28-й гестационной неделе. Из 18 пациентов 8 имели уровень ИЛ-6 >1000 пг/мл и получили по 2 операции PMX-гемоперфузии и продленной гемодиафильтрации. Стандартную терапию получали 10 пациентов с уровнем ИЛ-6 <500 пг/мл, они составили контрольную группу. В результате проведения данного исследования выявлено положительное влияние РМХ-гемоперфузии на гемодинамиче-ские показатели пациентов, отмечено снижение ИЛ-6 ниже 500 пг/мл у всех 8 детей, отношение артериального и альвеолярного парциального напряжения кислорода (а/АПО2) статистически значимо улучшилось у детей в исследуемой группе по сравнению с контрольной (а/АПО2 0,44 по сравнению с 0,67 соответственно, _р=0,002). Через 4 ч от начала операции в исследуемой группе показатель а/АПО2 статистически значимо улучшался до 0,62 (р=0,006). Авторы исследования сделали вывод об улучшении показателей у пациентов, в лечении которых применяли методы PMX-гемоперфузии и продленной гемодиафильтрации, по сравнению с детьми контрольной группы, получавшими стандартную терапию. Констатирована необходимость продолжения научных изысканий, посвященных данной теме [1, 15].
Особое значение имеет возможность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в случае тяжелого поражения почек при сепсисе и некоторых других патологических процессах.
Заместительная почечная терапия при остром почечном
повреждении у детей
Острое почечное повреждение (ОПП) — полиэтиологический жизнеугрожающий синдром, который характеризуется снижением функции почек, приводящим к метаболическим, электролитным нарушениям и дисрегуля-ции водного баланса.
В 2004 г. сформулировано современное определение ОПП, а также разработана классификация RIFLE, в которой определялась стадийность поражения почек в зависимости от уровня креатинина, объема мочи и сроков поражения [16]. Три года спустя эта классификация адаптирована к применению в педиатрии [17]. С тех пор классификации ОПП претерпели еще несколько модификаций. Одна из последних — классификация ОПП KDIGO, в которой выделяют 3 стадии ОПП в зависимости от уровня креатинина и объема мочи, опубликована в 2012 г. [18] и в 2015 г. адаптирована к применению в неонатологии [19].
ОПП является распространенным клиническим состоянием у госпитализированных детей, особенно у детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Исследование AWARE 2017 г. по эпидемиологии ОПП показало, что у 26,9% из 4683 детей, поступивших в ОРИТ в 32 стационарах по всему миру (Азия, Австралия, Европа и Северная Америка), развилось ОПП, а тяжелое ОПП (KDIGO стадия II или III) — у 11,6% [20]. У 37,4% из 1367 пациентов трех детских ОРИТ Саудовской Аравии выявлено ОПП, а тяжелое ОПП — у 19,6% [21]. По данным исследования AWAKEN (24 стационара из 4 стран — США, Канады, Австралии, Индии) 2017 г., у 29% из более 2000 новорожденных, находящихся в ОРИТ, развилось ОПП [22]. Из 2 644 263 пациентов, поступивших в детские больницы США, у 10 322 сформировалось ОПП (3,9 случая на 1000 поступивших) [23].
Причины, которые приводят к развитию ОПП, различаются в зависимости от возраста пациента, специализации медицинского учреждения, уровня экономического развития страны. Этиологический спектр ОПП у детей изменился за последнее десятилетие, особенно в развитых странах. В Европейском исследовании выявлены основные виды патологии в педиатрической практике, при которых потребовалось проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) (кардиохирургия — 28,2%, первичное ОПП — 19,6%, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис без ОПП — 19,4%, врожденные нарушения метаболизма — 9,8%, онкогематология — 9,1%, трансплантация печени — 6,7% и костного мозга — 4,5%). У 70% пациентов потребность в диализе связана с ОПП, тогда как 20% получали ЗПТ при системных инфекциях, синдроме системной воспалительной реакции или остром респираторном дистресс-синдроме без явного ОПП и 10% — для лечения метаболического криза, вызванного врожденными нарушениями обмена веществ [24]. В развивающихся странах причины ОПП связаны в основном с инфекцией, обезвоживанием, первичными почечными заболеваниями, гемолитико-уремическим синдромом [25].
Несмотря на значительные успехи, в педиатрии ОПП остается тяжелым осложнением, которое ухудшает прогноз, увеличивает длительность госпитализации, несет в себе риск неполного восстановления функции почек с развитием хронической болезни почек, а также повышает смертность среди госпитализированных пациентов [20, 21, 26—29].
Лечение ОПП комплексное и включает терапию основного заболевания, которое привело к поражению почек, коррекцию проявлений ОПП (нарушений водного
баланса, электролитных и метаболических нарушений, ацидоза и т.д.), симптоматическую терапию, а также, при неэффективности консервативной терапии, ЗПТ.
В настоящее время в педиатрической практике используются три основных вида ЗПТ: интермиттирующий гемодиализ (ИГД), перитонеальный диализ (ПД), продолжительные методы заместительной почечной терапии (ПЗПТ).
Интермиттирующий гемодиализ
ИГД считается «золотым стандартом» ЗПТ, и с него началось широкое применение ЗПТ в нефрологической и реанимационной практике.
Преимущества. Современный ИГД является высокоэффективным методом ЗПТ и при лечении ОПП — предпочтительным в относительно стабильной ситуации у пациентов с адекватным сосудистым доступом. Основными преимуществами ИГД перед другими методами диализа являются быстрая скорость удаления токсических веществ и управляемая ультрафильтрация. В некоторых случаях (тромбоцитопения, коагулопатия, печеночная недостаточность) можно проводить ИГД без антикоагуляции, что снижает риск кровотечений. Прерывистый характер процедуры позволяет проводить диагностические и другие лечебные манипуляции, а также уменьшить удаление из крови антибиотиков и других веществ. Очень важным преимуществом современных аппаратов для ИГД, особенно в педиатрической практике, является возможность проведения диализа через одноходовый катетер, что позволяет проводить диализ при проблемах с сосудистым доступом.
Недостатки. При лечении детей, особенно раннего возраста, с ОПП следует учитывать ряд серьезных недостатков ИГД. Для проведения ИГД требуется хорошо функционирующий сосудистый доступ, что не всегда возможно осуществить у детей раннего возраста. Экстракорпоральный контур у аппаратов для проведения ИГД имеет достаточно большой объем, что может создать неразрешимые проблемы у маленьких пациентов даже с гемодинамической стабильностью. Интермиттирующий характер процедуры у пациентов с олигоанурическим ОПП требует ограничения жидкости и препятствует проведению адекватного энтерально-го и парентерального питания. При коротких процедурах требуется проведение интенсивной ультрафильтрации, что нередко сопровождается нарушением гемодинамики, артериальной гипотонией. Потребность в гепариновой антикоагуляции при проведении ИГД увеличивает риск кровотечения. При ИГД у детей нередко возникают механические проблемы с диализным катетером, возможно присоединение инфекции, а также развитие тромбозов, тромбофлебитов, что может сопровождаться тромбоэмболией. Одной из самых сложных проблем при проведении ИГД является синдром нарушенного равновесия, или дизэквилибри-ум-синдром. Быстрая коррекция гиперосмолярности при проведении ИГД может приводить к тяжелым неврологическим осложнениям, вплоть до летального исхода [30]. Осложнения ИГД являются достаточно опасными и нередко жизнеугрожающими. А технические трудности могут создать неразрешимые проблемы при проведении ИГД у детей.
При проведении ИГД требуется тщательный и постоянный лабораторно-мониторный контроль, а также врачебное и сестринское наблюдение.
Перитонеальный диализ
Преимущества. В педиатрической практике ПД имеет ряд преимуществ перед другими методами ЗПТ. ПД являет-
ся более физиологичным и менее провоспалительным методом ЗПТ, чем экстракорпоральная терапия [31]. Круглосуточное проведение ПД обеспечивает постепенное и непрерывное удаление токсинов и жидкости, позволяя добиться постоянного контроля уровня азотемии, кислотно-щелочного состояния, при этом добиваться больших объемов ультрафильтрации, что делает возможным проведение ПД даже у гемодинамически нестабильных пациентов. Имплантация перитонеального катетера и проведение ПД возможно в любом возрасте, в том числе у новорожденных. Проведение ПД не требует сосудистого доступа, что особенно важно в педиатрической практике. Как следствие, не встречаются такие осложнения, как тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии. Кроме того, при использовании ПД не требуется системная антикоагуляция, что очень важно при наличии геморрагического синдрома, потребности в инвазив-ных манипуляциях, коагулопатии, тромбоцитопении и т.д. Диализат, содержащий декстрозу, может также служить источником дополнительных калорий, что особенно важно у детей, у которых коррекция гипогликемии затруднена из-за необходимости ограничивать жидкость. Важное достоинство ПД — относительно простое, доступное оборудование, которое может быть использовано практически в любом отделении интенсивной терапии, даже без опыта и с минимальной инфраструктурной поддержкой. Кроме того, процедура ПД осуществляется медицинской сестрой и не требует постоянного и неотлучного контроля. Немаловажным преимуществом ПД является то, что ПД дешевле, чем проведение ИГД или ПЗПТ.
Недостатки. Для ПД характерны относительно медленный клиренс веществ и непредсказуемая ультрафильтрация, что у некоторых больных может приводить к недопустимо медленной коррекции опасных для жизни ги-перкалиемии, ацидоза, гиперазотемии или проявлений гипергидратации (отек легких и т.д.). Кроме того, ПД менее эффективен, чем ИГД или ПЗПТ, у детей с врожденными нарушениями обмена веществ или при гиперката-болических состояниях [32]. Для достижения эффективной ультрафильтрации используются растворы с высокой концентрацией декстрозы, что может привести к гипергликемии, особенно у маленьких детей. ПД нельзя проводить больным с инфекционными заболеваниями брюшной полости (перитонит), при невозможности обеспечения герметичности брюшной полости (ранние сроки после операций на брюшной полости, наличие дренажей). Наличие паховых и пупочных грыж, диафрагмальная грыжа, парез кишечника создают большие, иногда неразрешимые проблемы. У пациентов с дыхательной недостаточностью увеличение внутрибрюшного давления при введении диализного раствора может приводить к нарастанию дыхательных проблем. Еще одним недостатком выполняемого вручную ПД является значительное увеличение нагрузки на медицинскую сестру. В последние годы расширяется использование аппаратного ПД при лечение детей с ОПП. Наиболее частыми осложнениями ПД являются проблемы, связанные с функционированием перитонеального катетера, а также инфекционные. Осложнения, связанные с пери-тонеальным катетером, включают подтекание диализата из брюшной полости вследствие негерметичности брюшной полости, нарушение дренажа перитонеального катетера вследствие его дислокации, обструкции сальником, подвесками, фимбриями, фибрином и т.д. и приводят к невозможности эффективного использования ПД. Во время проведения ПД могут быть выявлены грыжи (паховые, пу-
почные и др.), способные приводить к нарушению дренажа, выраженным болевым ощущениям и дискомфорту. Перитонит является наиболее частым инфекционным осложнением ПД. Кроме нарастания интоксикации перитонит может привести к увеличению потери белка с диализатом, нарушению питания, утрате способности к ультрафильтрации и необратимому повреждению брюшины.
Необходимо отметить, что в основном осложнения ПД не представляют угрозы для жизни и, в отличие от осложнений при экстракорпоральных процедурах, не требуют проведения экстренных мероприятий.
Продленная заместительная почечная терапия
Применение ПЗПТ постоянно увеличивается в течение последних двух десятилетий, в том числе в педиатрической практике.
Преимущества. Основными преимуществами ПЗПТ являются управляемое, постоянное и постепенное удаление растворенных веществ, а также контролируемая и предсказуемая ультрафильтрация. Детские наборы с небольшим объемом эктракорпорального контура, особенно у современных аппаратов, позволяют проводить процедуры даже новорожденным детям. Постепенное удаление жидкости и уравновешивание растворенных веществ при ПЗПТ обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность и позволяет избежать синдрома нарушенного равновесия. Возможность длительного применения процедуры уменьшает требования к сосудистому доступу, так как даже при небольшом кровотоке за счет длительного времени применения удается достигнуть цели процедуры, сравнимой с 4-часовым сеансом ИГД [33], как по коррекции метаболических расстройств, так и по объему ультрафильтрации. По сравнению с ПД ПЗПТ может обеспечить гораздо более эффективный клиренс и более легкий контроль баланса жидкости. Предсказуемая и контролируемая ультрафильтрация устраняет необходимость ограничения жидкости и позволяет обеспечивать адекватное энтеральное и парентеральное питание, а также инфузионную терапию. Потребность в постоянной антикоагуляции может усилить геморрагический синдром при использовании гепарина во время проведения ПЗПТ, однако современные протоколы применения цитратной антикоагуляции у детей [34, 35] значительно расширяют возможности ПЗПТ при коагулопатии, геморрагическом синдроме, необходимости инвазивных манипуляций.
Недостатки. ПЗПТ является экстракорпоральной процедурой, и именно с этим связаны основные недостатки: потребность в сосудистом доступе и соответствующие сложности катетеризации у маленьких детей; тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии вследствие нахождения объемного катетера в сосуде; инфекционные осложнения; вероятность усиления геморрагического синдрома при применении длительной гепариновой антикоагуляции; неконтролируемое удаление из крови антибиотиков и других медикаментов при длительной процедуре; необходимость в длительной фиксации ребенка. Наличие экстракорпорального контура, даже небольшого объема, создает определенные проблемы у новорожденных и детей раннего возраста, а также при гемодинамической нестабильности. Появившиеся в последние годы новые аппараты (CARPEDIEM, NIDUS и Aquadex) показывают многообещающие результаты лечения новорожденных, нуждающихся в диализе [36—38]. Современные аппараты удобны для пользователя, но проведение ПЗПТ является технически сложным методом и требует постоянного и неотлучного контроля со
стороны врачебного и сестринского персонала, что приводит к увеличению нагрузки по сравнению с другими методами ЗПТ. Необходимо отметить, что осложнения ПЗПТ могут быть достаточно опасными и иногда требуют смены вида диализа.
При работе с аппаратами существует реальная возможность технических неполадок, есть потребность в регулярном техническом контроле, что требует наличия специалистов-инженеров в структуре медицинского учреждения. С экономической точки зрения ПЗПТ является более высокозатратным методом по сравнению с другими видами диализа, что представляет одно из основных ограничений применения ПЗПТ в развивающихся странах [39, 40].
В Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св. Владимира ДЗМ, который создан Д.В. Зверевым в 1976 г., первым методом ЗПТ, который начали широко применять при лечении детей с ОПП, был ИГД. С 1991 г. впервые в нашей стране начато широкое применение ПД при лечении детей с ОПП. Метод ПЗПТ используется в течение последних 15 лет, он значительно расширил возможности лечения детей с ОПП.
В период с 2012 по 2019 г. в нашем Центре находились на лечении 372 ребенка с ОПП, которым потребовалось проведение ЗПТ. Возраст — от 1 суток до 17 лет 10 месяцев (средний возраст — 4±3 года 3 мес). Стартовым методом ЗПТ у 63,5% пациентов была ПЗПТ, у 34,4% — ПД, у 2,1% — ИГД. У 75% пациентов применяли 1 метод ЗПТ, у 25% — 2 и более методов. Смена вида диализа связана либо с развитием осложнений ЗПТ, либо, чаще всего, с плановым переводом с ПЗПТ на ПД. Таким образом, суммарно доля разных методов ЗПТ составила: ПЗПТ — 54,2%, ПД — 38,7%, ГД — 7,1%.
В настоящее время нет единого мнения относительно оптимальной стратегии диализной терапии при ОПП у детей. Не проведено ни одного рандомизированного клинического исследования, сравнивающего перитонеальный диализ, интермиттирующий гемодиализ и продолжительные методы ЗПТ при лечении детей с ОПП. Существуют различия в подходах к использованию ЗПТ в разных странах. В Северной Америке за последнее десятилетие предпочтительным методом диализа для тяжелобольных детей с острым повреждением почек стала продолжительная ЗПТ, при этом использование ПД резко сократилось [41]. В то же время ПД остается одним из самых популярных методов ЗПТ при лечении детей с ОПП в развивающихся странах [25, 41]. Интересны результаты исследования из 35 центров отделений реанимации и интенсивной терапии 11 европейских стран. ПД и продолжительная ЗПТ являются наиболее часто используемыми методами диализа, на долю которых приходится 39,4% и 38,2% процедур соответственно. Интермиттирующий гемодиализ используется у 22,4% пациентов. Все три метода диализа применяются в 22 (63%) центрах. ПД является приоритетной модальностью для семи центров, и в одном центре используют исключительно ПД. В пяти центрах не используют продолжительные методы заместительной почечной терапии, еще в пяти не используют интермиттирующий гемодиализ, и в трех не используют ПД [24].
Заключение
Таким образом, идеального метода заместительной почечной терапии не существует. Нет смысла противопоставлять разные методы заместительной почечной терапии.
Напротив, наличие в диализном центре или отделении реанимации и интенсивной терапии всех трех методов расширяет возможности оказания помощи детям разного возраста и тяжести состояния с широким спектром заболеваний, приведших к острому повреждению почек. Выбор метода заместительной почечной терапии для каждого пациента осуществляется индивидуально, с учетом преимуществ
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Лобзин Ю.В. Клинико-эпидемиологические аспекты генерализованной менингококковой инфекции у детей и подростков Санкт-Петербурга. Журнал инфектологии. 2016;8(1):19-25.
Lobzin YuV. Clinical and epidemiological aspects of generalized meningococcal infection in children and adolescents of Saint Petersburg. Zhurnal infektologii. 2016;8(1):19-25. (InRuss.).
2. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, Watson RS. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatric Critical Care Medicine: a Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2013;14(7):686-693. https://doi.org/10.1097/PCC.0b013e3182917fad
3. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, Wheeler D, Jaramillo-Bustaman-te JC, Salloo A, Singhi SC, Erickson S, Roy JA, Bush JL, Nadkarni VM, Thomas NJ. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2015;191(10):1147-1157. https://doi.org/10.1164/rccm.201412-2323OC
4. Balamuth F, Weiss SL, Neuman MI, Scott H, Brady PW, Paul R, Farris RW McClead R, Hayes K, Gaieski D, Hall M, Shah SS, Alpern ER. Pediatric severe sepsis in U.S. children's hospitals. Societies Pediatric Critical Care Medicine: a Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care. 2014;15(9):798-805. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000225
5. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция у детей (руководство для врачей). СПб: Тактик-Студио; 2015. Skripchenko NV, Vilnits AA. Meningokokkovaya infektsiya u detej (rukovod-stvo dlya vrachej). SPb: Taktik-Studio; 2015.
6. Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P. Epidemic meningitis, meningo-coccemia and Neisseria meningitides. Lancet (London, England). 2007; 369:2196-2210.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61016-2
7. Khilnani P, Sarma D, Zimmerman J. Epidemiology and peculiarities of pediatric multiple organ dysfunction syndrome in New Delhi, India. Intensive Care Medicine. 2006;32:1856-1862. https://doi.org/10.1007/s00134-006-0373-5
8. Hunter JD, Doddi M. Sepsis and the heart. British Journal of Anaesthesia. 2010;104(Issue 1):3-11. https://doi.org/10.1093/bja/aep339
9. Mitaka C, Tomita M. Polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfu-sion therapy for septic shock. Shock. 2011;36(4):332-338. https://doi.org/10.1097/SHK.0b013e318225f839
10. Vincent JL, Laterre PF, Cohen J, Burchardi H, Bruining H, Lerma FA, Witte-bole X, De Backer D, Brett S, Marzo D, Nakamura H, John S. A pilot-controlled study of a polymyxin B-immobilized hemoperfusion cartridge in patients with severe sepsis secondary to intraabdominal infection. Shock. 2005;23(5):400-405. https://doi.org/10.1097/01.shk.0000159930.87737.8a
11. Попок З.В. Селективная сорбция эндотоксина в комплексной интенсивной терапии сепсиса у больных после кардиохирургической операции: дисс. ... канд. мед. наук. М. 2010.
Popok ZV. Selektivnaya sorbtsiya endotoksina v kompleksnoj intensivnoj tera-piisepsisa u bol'nykhposle kardiokhirurgicheskojoperatsii: diss. ... kand. med. nauk. M. 2010.
12. Tanaka Y, Okano K, Tsuchiya K, Yamamoto M, Nitta K. Polymyxin B hemoperfusion improves hemodynamic status in patients with sepsis with both gram-negative and non-gramnegative bacteria. Journal of Clinical and Experimental Nephrology. 2015;1:4. https://doi.org/10.21767/2472-5056.100004
13. Ronco C, Artigas A, Antonelli M. Polymyxin B — Based Hemoperfusion for the Treatment of Endotoxic Shock. Blood Purification. 2014;37(1):16-19.
и недостатков каждого метода, в соответствии с особенностями пациента, целями диализной терапии у конкретного ребенка, опыта и умения врача, наличия соответствующего оборудования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
14. Cruz DN, Perazella MA, Bellomo R, de Cal M, Polanco N, Corradi V, Len-tini P, Nalesso F, Ueno T, Ranieri VM, Ronco C. Effectiveness of polymyxin B-immobilized fiber column in sepsis: a systematic review. Critical Care (London, England). 2007;11(2):47. https://doi.org/10.1186/cc5780
15. Maede Y, Ibara S, Tokuhisa T, Ishihara C, Hirakawa E, Matsui T, Taka-hashi D, Machigashira S, Minakami H. Polymyxin B-immobilized fiber column direct hemoperfusion and continuous hemodiafiltration in premature neonates with systemic inflammatory response syndrome. Pediatrics International: Official Journal of the Japan Pediatric Society. 2016;58(11):1176-1182. https://doi.org/10.1111/ped.13006
16. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical Care (London, England). 2004;8(4):204-212. https://doi.org/10.1186/cc2872
17. Akcan-Arikan A, Zappitelli M, Loftis LL, Washburn KK, Jefferson LS, Goldstein SL. Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney International. 2007;71(10):1028-1035. https://doi.org/10.1038/sj.ki.5002231
18. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International. Supplements. 2012;2(Issue 1):1-126.
19. Selewski DT, Charlton JR, Jetton JG, Guillet R, Mhanna MJ, Askenazi DJ, Kent AL. Neonatal Acute Kidney Injury. Pediatrics. 2015;136(2):463-473. https://doi.org/10.1542/peds.2014-3819
20. Kaddourah A, Basu RK, Bagshaw SM, Goldstein SL; AWARE Investigators. Epidemiology of Acute Kidney Injury in Critically Ill Children and Young Adults. The New England Journal of Medicine. 2017;376(1):11-20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1611391
21. Kari JA, Alhasan KA, Shalaby MA, Khathlan N, Safdar OY, Al Rezgan SA, El Desoky S, Albanna AS. Outcome of pediatric acute kidney injury: a multicenter prospective cohort study. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2018;33(2):335-340.
https://doi.org/10.1007/s00467-017-3786-1
22. Jetton JG, Boohaker LJ, Sethi SK, Wazir S, Rohatgi S, Soranno DE, Ch-ishti AS, Woroniecki R, Mammen C, Swanson JR, Sridhar S, Wong CS, Kupferman JC, Griffin RL, Askenazi DJ. Incidence and outcomes of neonatal acute kidney injury (AWAKEN): a multicentre, multinational, observational cohort study. The Lancet. Child and Adolescent Health. 2017;1(3): 184-194.
https://doi.org/10.1016/S2352-4642(17)30069-X
23. Sutherland SM, Ji J, Sheikhi FH, Widen E, Tian L, Alexander SR, Ling XB. AKI in Hospitalized Children: Epidemiology and Clinical Associations in a National Cohort. Clinical Journal oof the American Society of Nephrology: CJASN. 2013;8(10):1661-1669. https://doi.org/10.2215/CJN.00270113
24. Guzzo I, de Galasso L, Mir S, Bulut IK, Jankauskiene A, Burokiene V, Cvet-kovic M, Kostic M, Bayazit AK, Yildizdas D, Schmitt CP, Paglialonga F, Montini G, Yilmaz E, Oh J, Weber L, Taylan C, Hayes W, Shroff R, Vidal E, Murer L, Mencarelli F, Pasini A, Teixeira A, Afonso AC, Drozdz D, Schae-fer F, Picca S. Acute dialysis in children: results of a European survey. Journal of Nephrology. 2019;32(3):445-451. https://doi.org/10.1007/s40620-019-00606-1
25. Lameire N, Van Biesen W. Epidemiology of acute kidney injury in children worldwide, including developing countries. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2017;32(8):1301-1314. https://doi.org/10.1007/s00467-016-3433-2
26. Selewski DT, Cornell TT, Heung M, Troost JP, Ehrmann BJ, Lombel RM, Blatt NB, Luckritz K, Hieber S, Gajarski R, Kershaw DB, Shanley TP, Gip-
27.
28.
29.
31.
32
son DS. Validation of the KDIGO acute kidney injury criteria in a pediatric critical care population. Intensive Care Medicine. 2014;40(10):1481-1488. https://doi.org/10.1007/s00134-014-3391-8
Mammen C, Al Abbas A, Skippen P, Nadel H, Levine D, Collet JP, Mat-sell DG. Long-term risk of CKD in children surviving episodes of acute kidney injury in the intensive care unit: a prospective cohort study. American Journal of Kidney Diseases: the Official Journal of the National Kidney Foundation. 2012;59(4):523-530. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2011.10.048
Hsu CY, Chinchilli VM, Coca S, Devarajan P, Ghahramani N, Go AS, Hsu RK, Ikizler TA, Kaufman J, Liu KD, Parikh CR, Reeves WB, Wurfel M, Zappitelli M, Kimmel PL, Siew ED. ASSESS-AKI Investigators. Post-Acute Kidney Injury Proteinuria and Subsequent Kidney Disease Progression: The Assessment, Serial Evaluation, and Subsequent Sequelae in Acute Kidney Injury (ASSESS-AKI) Study. JAMA Internal Medicine. 2020;180(3):402-410. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2019.6390
Sanchez-Pinto LN, Goldstein SL, Schneider JB, Khemani RG. Association between Progression and Improvement ofAcute Kidney Injury and Mortality in Critically Ill Children. Pediatric Critical Care Medicine: a Journal of the SSociety of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies. 2015;16(8):703-710. https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000000461 30. Mistry K. Dialysis disequilibrium syndrome prevention and management. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease. 2019;12:69-77. https://doi.org/10.2147/IJNRD.S165925
Haubitz M, Brunkhorst R, Wrenger E, Froese P, Schulze M, Koch KM. Chronic induction of C-reactive protein by hemodialysis, but not by peritoneal dialysis therapy. Peritoneal Dialysis International: Journal of the International .Society for Peritoneal Dialysis. 1996;16(2):158-162.
Picca S, Dionisi-Vici C, Bartuli A, De Palo T, Papadia F, Montini G, Materassi M, Donati MA, Verrina E, Schiaffino MC, Pecoraro C, Iaccarino E, Vidal E, Burlina A, Emma F. Short-term survival of hyperammonemic neonates treated with dialysis. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2015; 30(5):839-847.
https://doi.org/10.1007/s00467-014-2945-x 33. Sutherland SM, Alexander SR. Continuous renal replacement therapy in children. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2012;27(11):2007-2016. https://doi.org/10.1007/s00467-011-2080-x
34. Raymakers-Janssen PAMA, Lilien M, van Kessel IA, Veldhoen ES, Wosten-van Asperen RM, van Gestel JPJ. Citrate versus heparin anticoagulation in continuous renal replacement therapy in children. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2017;32(10):1971-1978. https://doi.org/10.1007/s00467-017-3694-4
35. Persic V, Vajdic Trampuz B, Medved B, Pavcnik M, Gubensek J. Regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy in newborns and infants: Focus on citrate accumulation. Artificial Organs. 2019; 44(5):497-503.
https://doi.org/10.1111/aor.13619
36. Ronco C, Garzotto F, Ricci Z. CA.R.PE.DI.E.M. (Cardio-Renal Pediatric Dialysis Emergency Machine): evolution of continuous renal replacement therapies in infants. A personal journey. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany.). 2012;27(8):1203-1211. https://doi.org/10.1007/s00467-012-2179-8
37. Coulthard MG, Crosier J, Griffiths C, Smith J, Drinnan M, Whitaker M, Beckwith R, Matthews JN, Flecknell P, Lambert HJ. Haemodialysing babies weighing <8 kg with the Newcastle infant dialysis and ultrafiltration system (Nidus): comparison with peritoneal and conventional haemodialysis. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2014;29(10):1873-1881. https://doi.org/10.1007/s00467-014-2923-3
38. Askenazi D, Ingram D, White S, Cramer M, Borasino S, Coghill C, Dill L, Tenney F, Feig D, Fathallah-Shaykh S. Smaller circuits for smaller patients: improving renal support therapy with Aquadex™. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2016;31(5):853-860. https://doi.org/10.1007/s00467-015-3259-3
39. Raina R, Chauvin AM, Bunchman T, Askenazi D, Deep A, Ensley MJ, Krishnappa V, Sethi SK. Treatment of AKI in developing and developed countries: an international survey of pediatric dialysis modalities. PLoS One. 2017;12(5):e0178233.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0178233
40. Sutherland SM, Goldstein SL, Alexander SR. The prospective pediatric continuous renal replacement therapy (ppCRRT) registry: a critical appraisal. Pediatric Nephrology (Berlin, Germany). 2014;29(11):2069-2076. https://doi.org/10.1007/s00467-013-2594-5
41. Vasudevan A, Iyengar A, Phadke K. Modality of choice for renal replacement therapy for children with acute kidney injury: Results of a survey. Indian Journal of Nephrology. 2012;22(2):121-124. https://doi.org/10.4103/0971-4065.97130
Поступила 18.05.2020 Received 18.05.2020 Принята к печати 25.06.2020 Accepted 25.06.2020
