CC BY
209
УДК 616.342-002-06-0535:616.3
СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРО ДУОДЕНИТОМ
М. М.Гурова, * В. В.Циркунова
CONCOMITANT DISEASES OF DIGESTIVE SYSTEM IN TEENAGE CHILDREN SUFFERING FROM
CHRONIC GASTRODUODENITIS
M.M.Gurova, *V.V.Tsirkunova
Белгородский научно-исследовательский университет, *Курский медицинский университет, [email protected]
Хронический гастродуоденит у детей протекает со следующими коморбидными гастроэнтерологическими заболеваниями: билиарные дисфункции у 71% больных, дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу у 30%, синдрома раздражённого кишечника у 22%. Изменения со стороны микроэлементного статуса и дисбактериоз кишечника, выявляемый в 100% случаев, могут расцениваться как факторы, влияющие на сохранение комплекса клинико-функциональных изменений в фазе ремиссии основного заболевания.
Ключевые слова: хронический гастродуоденит, дети, сопутствующие заболевания, нарушения микроэлементного статуса, дисбактериоз
Chronic gastroduodenitis in children is commonly associated with concomitant gastrointestinal comorbid pathologies: biliary dysfunction in 71 % of patients, sphincter of Oddy dysfunction (pancreatic type) — 30%, irritable bowel syndrome — 22%. Microelemental status disturbances and dysbacteriosis are associated with the presence of clinic-functional changes in the period of the underlying disease remission..
Keywords: chronic gastroduodenitis, children, concomitant diseases, disturbances of microelemental status, disbacteriosis
Особенности течения хронического гастродуо-денита (ХГД) в детском возрасте связаны с наличием критических периодов, затрагивающих формирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) вследствие неравномерного роста и системно-органной дезинтеграции на фоне интенсивных морфофункциональных изменений, незрелости ферментных систем, напряженности обменных процессов и перестройки нейроэн-докринной системы организма [1—4]. По мнению А.М.Запруднова (2008), с этим связано сочетанное вовлечение в патологический процесс желудка, двенадцатиперстной кишки (ДНК), печени, билиарной системы, поджелудочной железы и кишечника [5]. Кроме того, имеет значение общий эмбриогенез, обусловливающий тесную структурно-функциональную взаимосвязь верхних отделов пищеварительного тракта [6]. Это приводит к частому выявлению нарушений со
стороны работы сфинктерного аппарата верхних отделов пищеварительного тракта у детей с ХГД [7]. Так, по данным О .В. Дробышевой (2009), изменения со сто -роны работы кардиального сфинктера выявлены у 65,8% детей с ХГД в виде недостаточной функциональной активности; дисфункция сфинктера Одди с преобладанием спазма диагностирована в 60,5% случаев; суммарно нарушения сфинктерного аппарата были документированы у 84,2% детей [7]. Вследствие этого дисфункциональные расстройства билиарного тракта и поджелудочной железы (ПЖ) относятся к самой распространённой и ранней сопутствующей патологии у детей и подростков при заболеваниях гастро-дуоденальной зоны, выявляемой практически в 80— 100% случаев [8—12]. Развитие симптомов, характерных для гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), встречается несколько реже, в среднем у 40,8% детей [7].
Другой причиной билиарных дисфункций и функциональных расстройств ПЖ является нарушение функциональной активности ДПК вследствие воспалительных изменений, приводящих к нарушению синтеза интестинальных гормонов, регулирующих моторно-секреторную функцию гепато-билиарной. При этом степень и характер функциональной недостаточности ДПК не всегда соответствует выраженности морфологических изменений [13]. Инфицирование H. pylori является дополнительным фактором, негативно воздействующим на моторику за счёт нарушения функции водителя ритма желудка, с развитием гастропаре-за, желудочных дисритмий, нарушений антродуоде-нальной координации, дуодено-гастрального рефлюкса [14].
По данным Л.А.Шавлоховой, ХГД у детей сопровождается вторичными изменениями кровотока в ПЖЖ по типу артерио-венозного шунтирования и признаками экзокринной недостаточности со снижением активности панкреатической эластазы-1. Уменьшение выработки секретина на фоне дуоденита приводит к последующему снижению насыщения бикарбонатами сока поджелудочной железы [15]. Как следствие, нарушается ощелачивание содержимого ДПК, что поддерживает воспалительные изменения и усугубляет функциональную недостаточность вследствие присоединения панкреатической и билиарной недостаточности [16, 17].
Функциональные нарушения со снижением ферментативной активности в виде относительной ферментной недостаточности полостного пищеварения развиваются вследствие следующих причин [17]:
1) нарушения моторных функций ДПК ^ ухудшается контакт пищевых нутриентов с пищеварительными ферментами;
2) недостаточного ощелачивания содержимого ДПК ^ нарушение активации ферментов ПЖЖ;
3) моторных нарушений ДПК ^ нарушение оттока желчи и/или панкреатического сока ^ относительная билиарная и панкреатическая недостаточность.
При этом нарушается не только полостное, но и пристеночное пищеварение, что связано со снижением активности лактазы и непереносимостью лактозы в виде субклинических проявлений [3]. Вследствие изменений в пищеварительном конвейере ухудшается всасывание нутриентов с развитием дефицита микро-нутриентов, а в дальнейшем и макронутриентов в виде белково-энергетической недостаточности. Ухудшение переваривания жиров вызвано сниженным выделением желчи вследствие дискинетических расстройств били-арной системы даже при достаточной активности липазы. Дополнительным неблагоприятным фактором служит применение антибактериальных препаратов с развитием дисбиотических нарушений и повышенной проницаемостью кишечной стенки, нарушением барьерной и иммунной функций. При этом значительно увеличивается доля макромолекул, абсорбируемых через соединения между клетками (парацеллюлярно) — более 85% пассивного транспорта молекул. Как следствие, усиливается аллергизация организма, снижается активность иммунных механизмов, нарастает
выраженность дисбиотических нарушений и усугубляются изменения со стороны микроэлементного го-меостаза [18, 19]. Развивающееся на этом фоне нарушение моторной функции кишечника с клиническими проявлениями синдрома раздражённого кишечника или простых запоров выявляется у детей с ХГД в 25%—87% случаев [20, 21].
Комплекс патогенетических изменений представлен на рис. 1.
Недостаточное ощелачивание ДПК
Нарушение моторики гастродуоденальной области
Снижение активности ферментов ПЖ
"ХГ
Ж
Нарушение
опорожнения
ЖП, ПЖ
Ухудшается контакт ферментов с нутриентами, смещение процессов пищеварения в дистальные отделы
"ХГ
Относительная панкреатическая и билиарная недостаточность
Дефицитные состояния, метаболические нарушения
Дуоденальная гипертензия, рефлюксы, сладж, синдром избыточного бактериального роста, _дибиоз_
Рис. 1. Патогенетические механизмы развития сопутствующих заболеваний органов пищеварения при хроническом гастродуодените
При этом на последующее восстановление функциональной активности органов ЖКТ требуется значительно больше времени, чем на эрадикацию хе-ликобактерной инфекции, что связано с сохранением после купирования обострения ХГД ряда вторичных сдвигов на системном уровне, препятствующих полному восстановлению организма.
Целью настоящего исследования было оценить спектр заболеваний желудочно-кишечного тракта в качестве сопутствующей патологии хронических гаст-родуоденитов у детей и факторы, влияющие на их развитие.
Материалы и методы. Нами было обследовано 360 детей с ХГД, ассоциированным с хеликобактерной инфекцией, в периоде обострения и 90 детей через 6 месяцев после успешно проведенной эрадикационной терапии хеликобактерной инфекции. Все дети с ХГД имели анамнез болезни больше одного года (в среднем 31,4 ± 7,4 месяца), количество обострений составило в среднем 3 эпизода в год (3,1 ± 1,5). Средний возраст пациентов — 13,06 ± 1,2 лет, соотношение мальчики и девочки составило 1:2. В качестве группы сравнения были взяты 22 ребенка подросткового возраста, учащихся 9 класса общеобразовательной школы. Средний возраст детей и распределение по полу были сопоставимы с таковыми у детей основной группы.
Метод организации выборки носил характер стратификационного отбора с формированием простой случайной выборки. Критерием включения детей в исследование был морфологически доказанный ХГД. Для диагностики хеликобактерной инфекции наряду с гистологическим исследованием применялся быстрый уреазный тест, дыхательный «Хелик-тест». Критерии исключения: язвенная болезнь, тяжелые органические заболевания желудочно-кишечного тракта, тяжелые
Таблица 1
Характер жалоб у детей с хроническими гастродуоденитами в фазе обострения и ремиссии
Жалобы Фаза обострения, количество больных, n = 360 Абс. (%), 95% ДИ Фаза ремиссии, количество больных, n = 90 Абс. (%), 95% ДИ Р
Боли в животе 360 (100) 24 (26,6) 22 — 31,2 0,0033
Боли в эпигастральной области 360 (100) 0 (0)
Боль в животе около пупка 156 (43,3) 38,7 — 47,9 24 (26,6) 22 — 31,2 0,0033
Тошнота, рвота 228 (63,3) 58,7 — 67,9 19 (21,1) 16,5 — 25,7 0,001
Изжога 148 (41,1) 36,8 — 45,7 8 (8,88) 4,28 — 13,48 0,0053
Урчание по ходу толстой кишки 136 (37,78) 33,2 — 42,1 36 (40) 35,4 — 44,6 0,679
Послабление стула 64 (17,78) 13,8 — 22,38 12 (13,3) 8,7 — 17,9 0,864
Запоры 76 (21,1) 16,5 — 25,7 34 (37,7) 33,1 — 42,3 0,019
Вздутие живота 56 (15,56) 10,9 — 20,1 27 (30) 25,4 — 34,6 0,0451
сопутствующие соматические заболевания, острые инфекционные заболевания на момент исследования, целиакия и другие заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции. В периоде обострения дети получали в качестве базисной терапии антисекреторные (омепразол) и антибактериальные препараты (амоксициллин, кларитромицин) в возрастных дозировках в течение 10 дней.
Всем детям, помимо традиционного обследования, включающего ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на аппарате фирмы Siemens, Sonolina SL-1 по общепринятым методикам, проводился экспресс-тест диагностикилактазной недостаточности «Биохит», бактериологическое исследование кала на дисбактериоз кишечника с соблюдением стандартных рекомендаций. Оценка результатов исследования проводилась в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбак-териоз кишечника» (приказ № 231 от 9 июня 2003 г.). Дополнительно оценивалась концентрация микроэлементов в сыворотке крови методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии с помощью квад-рупольного масс-спектрометра Elan 9000 (PerkinElmer, США) (АНО «Центр биотической медицины», г. Москва). Результаты были обработаны статистически на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica 6,0. В качестве основных характеристик описательной статистики использовалась средняя арифметическая (М) и стандартное отклонение (s) при нормальном типе распределения переменных (тождественность дисперсий в сравниваемых группах, разница между М и медианой (Ме) менее 10%). Качественные признаки были представлены в виде относительных частот с определением доверительного интервала (ДИ) для отношения шансов (ОШ). Достоверность различий по количественным признакам между группами при нормальном распределении количественных переменных рассчитывали, используя t — критерий
Стьюдента для независимых выборок. Пороговая величина вероятности ошибки для статистически значимых различий устанавливалась на уровне, равном 0,05.
Результаты. В фазе обострения, помимо ведущего в клинической картине болевого синдрома, выявленного у всех обследованных пациентов, с высокой частотой отмечались жалобы, свидетельствующие о нарушении моторики ЖКТ: более чем в половине случаев (60%) у детей отмечались чувство тяжести и «переполнения» в эпигастральной области (табл. 1).
Характер симптомов желудочной диспепсии свидетельствовал о наличии гиперацидных состояний у 41,1% больных (кислый вкус во рту, изжога), нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка более чем у половины пациентов (чувство тяжести в эпи-гастральной области, изжога), дуоденальной гипертен-зии у трети больных (горький вкус во рту). В отличие от фазы обострения, в фазе ремиссии жалобы на боли в эпигастральной области отсутствовали, в то же время значимо чаще присутствовали жалобы на запоры и урчание по ходу кишечника.
Но данным УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, изменения панкреатобилиар-ной системы были зафиксированы практически у 2/3 детей. В структуре преобладали функциональные изменения желчного пузыря (ЖП) в виде дискинезий и дисхолий — 64,4% / 232 ребенка. При этом наиболее часто встречалась дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу — у 43,3% / 156 пациентов. Выявленные нарушения моторной функции у 104 пациентов (28,8%) сопровождались сладж-синдромом, что свидетельствовало о нарушении физико-химических свойств желчи. Более чем у трети пациентов (в 38% случаев) диагностированы структурные изменения со стороны желчного пузыря, представленные в основном перегибами в области тела и шейки (в 18 и 15% случаев соответственно), в 33% случаев они сочетались с дискинезией желчного пузыря по гипомоторному ти-
пу. Чаще всего нарушения моторики желчного пузыря выявлялись на фоне структурных аномалий ЖП в области шейки и тела, что согласуется с данными литературы [11]. Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу с характерными изменениями эхоген-ности и размеров ПЖ обнаружена у 43,3% / 156 детей и только в 44 случаях (12,2%) изолированно от поражений желчевыделительной системы (р = 0,001). В фазе ремиссии у детей с ХГД сохранялись признаки функциональных нарушений со стороны ЖП — в 55,5% /50 случаев (р = 0,224). Отсутствие значимой положительной динамики во многом связано с высоким удельным весом структурных изменений со стороны ЖП, в то же время число детей с признаками дисхолии уменьшилось с 28,8% до 16,6% (р = 0,068). Изменилась структура моторных нарушений ЖП в виде повышения числа детей с гипермоторной диски-незией с 21,1% в фазе обострения до 35,5% (р = 0,027), что может быть проявлением изменения направленности регуляции вегетативной нервной системы в сторону преобладания активности парасимпатической системы.
Число детей с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому типу в фазе ремиссии было меньше — 18,8% / 17 (р = 0,006). Среди сонографических изменений также преобладали повышение эхогенности и увеличение размеров ПЖ (12,2% / 11 и 6,66% / 6). Полученные данные свидетельствуют о сохраняющихся в фазе ремиссии ХГД моторных нарушениях в панкреа-то-билиарной зоне, вероятнее всего вследствие изменённой нейрогуморальной регуляции.
Частота и характер сопутствующих изменений со стороны пищеварительной системы представлены в табл. 2.
Таблица 2
Встречаемость сопутствующих заболеваний у детей с хроническим гастродуоденитом
Сопутствующая патология Количество больных, п = 360, абс. (%)
Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу 124 (34,4)
Синдром раздраженного кишечника 80 (22,2)
Синдром раздраженного кишечника с запорами 68 (18,8)
Синдром раздраженного кишечника, смешанная форма 12 (3,33)
Дискинезия ЖП 256 (71,1)
Дискинезия ЖП по гипермоторному типу 48 (13,3)
Дискинезия ЖП по гипо-моторному типу 208 (57,7)
Таким образом, можно заключить, что в фазе обострения ХГД практически у всех больных клинически и по результатам инструментальных исследований выявлялись признаки нарушенной моторики верхних и
нижних отделов пищеварительного тракта в виде дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому и би-лиарному типам, синдрома раздраженного кишечника, что может быть расценено как проявление общего ди-срегуляторного статуса. Указанные изменения сохранялись в фазе ремиссии, преимущественно в виде дискинезии ЖП, СРК, тогда как число детей с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому типу значимо уменьшилось.
При оценке состояния полостного пищеварения было выявлено, что в фазе обострения у детей наиболее частыми копрологическими синдромами были га-стритический синдром и синдром дефицита желчи. В качестве ведущего механизма в появлении данных синдромов можно выделить нарушение моторики желудка, ДПК, ЖП у исследуемой группы пациентов. Получена положительная корреляция между нарушенной моторикой желчного пузыря, повышением щелочной фосфатазы и синдромом дефицита желчи (г = 0,56, г = 0,38, р < 0,05). В фазе ремиссии ведущими копро-логическими синдромами были панкреатический, эн-теральный и синдром дефицита желчи. Внешнесекре-торная функция ПЖЖ по данным эластазного теста была сохранена. Выявление стеатореи 2 типа у 46,6% / 42 пациентов с повышенным содержанием в кале мыл и жирных кислот можно связать с нарушением эмуль-гации жиров вследствие изменённой моторики ЖВП и недостаточного выделения желчи и/или с нарушенной моторикой кишечника (рис. 2).
*Различия статистически значимы, р < 0,05.
Рис. 2. Копрологические синдромы у детей с ХГД в различные фазы заболевания, где по оси У — количество пациентов в %-ном отношении, по оси Х — копрологические синдромы
Наравне с признаками нарушенного полостного пищеварения, у детей с ХГД отмечалось снижение активности ферментов щёточной каймы лактазы в фазе обострения, сохранявшихся в фазе ремиссии. При оценке активности лактазы тяжёлая степень лактазной недостаточности не получена ни в одном случае. Умеренно выраженная лактазная недостаточность выявлена у 45,56% пациентов в фазе обострения (95% ДИ 40,9—50,1) и у 53,3% (95% ДИ 48,7—57,9) детей в фазе ремиссии ХГД (р = 0,0982), что превышало средние показатели в популяции. При этом активность лактазы отрицательно коррелировала с появлением болей по всему животу после приёма пищи, (г = -0,97, р < 0,05), стулом (количество раз в неделю) (г = -0,97, р < 0,05). Состояние микроэлементного гомеостаза как базисной системы регуляции организма характеризовалось в
Таблица 3
Содержание микроэлементов в сыворотке крови у детей с ХГД (в фазе обострения и ремиссии) и в
группе сравнения
Микроэлементы, мкг/г Дети с ХГД, обострение, п = 30 Дети с ХГД, ремиссия, п = 30 Группа сравнения, п = 10 1 Р
Ртуть 0,0034±0,00067 0,0013±0,00108 0,0007±0,00055 11,2=2,78 1: 3=2,81 12,3=1,47 р1,2=0,0013 р1,з=0,001 р2,3=0,0174
Никель 0,0084±0,0014 0,0071±0,0021 0,0061±0,00158 11,2=1,48 113=2,58 12,3=1,19 р1,2=0,082 р13=0,0012 р2,з=0,261
Мышьяк 0,0238±0,00192 0,0144±0,00243 0,0104±0,00165 11 2=6,17 11,3=5,24 12,3=4,47 р1,2=0,001 ри=0,0002 р2,3=0,0015
Свинец 0,0041±0,00342 0,0018±0,000945 0,0014±0,00211 11 2=2,48 11,3=2,41 12,3=0,92 р1,2=0,05 р/з=0,046 р2,з=0,379
Медь 0,76±0,218 0,88±0,143 1,037±0,158 11,2=1,43 11,3=4,47 123=2,898 р1,2=0,163 ри=0,0044 р2,з=0,017
Марганец 0,0065±0,0087 0,0074±0,00274 0,0129±0,0068 11,2=1,84 11,3=2,48 12,3=2,58 р1,2=0,0567 р1,з=0,048 р2,3=0,0033
Селен 0,0897±0,0243 0,1106±0,011 0,1300±0,017 11,2=2,41 11,3=2,48 123=2,816 р1,2=0,0052 р1,з=0,004 р2,3=0,002
Железо 13,78±7,83 19,24±6,57 24,72±5,846 11,2=2,8 11,3=3,8 123=3,108 р1,2=0,048 р1,з=0,002 р2,з=0,035
Содержание «токсичных» металлов в плазме крови коррелировало с характером жалоб, выраженностью клинических проявлений ХГД в фазе обострения и ремиссии.
Изменения биоценоза кишечника были документированы в фазе обострения в виде уменьшения количества облигатной флоры и повышения численности УПФ. В фазе ремиссии негативные сдвиги сохранялись и характеризовались ростом УПФ, стрептококков, дрожжеподобных грибов. Особенности состояния микрофлоры кишечника в различные фазы течения ХГД, по данным посева кала, показаны на рис. 3.
Заключение. Таким образом, можно заключить, что хронический гастродуоденит крайне редко встречается в виде монозаболевания. Как правило, в патологический процесс вовлекается весь желудочно-кишечный тракт с выявлением билиарных дисфункций у 71% больных, дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому типу у 30%, синдрома раздражённого кишечника у 22%, с сохранением проявлений нарушенного полостного и пристеночного процессов пищеварения как в фазе обострения, так и ремиссии. С этим связан тот факт, что у трети детей в фазе ремиссии хронического гастродуоденита на фоне успешной эрадикации хеликобактерной инфекции сохраняется синдром кишечной диспепсии. Сохраняющиеся в фазе ремиссии хронического гастродуоденита изменения со стороны микроэлементного статуса в виде снижения уровня эссенциальных микроэлементов (меди, марган-
фазе обострения повышением уровня «токсичных» микроэлементов (мышьяк, никель, ртуть, свинец) в сыворотке крови и значительным снижением уровня микроэлементов, обеспечивающих жизненно важные процессы в организме (медь, марганец, селен, железо, цинк). В фазе ремиссии концентрация большинства «токсичных» микроэлементов в сыворотке крови имела отчётливую тенденцию к снижению и значимо не отличалась от показателей в группе сравнения, за исключением мышьяка. Уровень микроэлементов, необходимых для адекватного течения восстановительных процессов, таких как медь, селен и железо, сохранялся на низких значениях, что позволяло охарактеризовать состояние микроэлементного гомеостаза в фазе ремиссии ХГД как полимикроэлементоз в виде микроэлементного дисбаланса (табл. 3).
Лактобактери!
Бифидобактери
□ П-д обострения ЭП-д ремиссии В Гр. Сравнения
Рис. 3. Встречаемость отдельных представителей микрофлоры кишечника у детей с хроническим гастродуоденитом в фазе обострения и ремиссии и у здоровых детей.
ца, селена, железа) и дисбактериоз кишечника, выявляемые в 100% случаев с уменьшением количества облигатной флоры (бифидобактерий, лактобактерий) и повышением численности условно-патогенной флоры (представителей семейства стрептококков, грибов рода Candida), и могут быть расценены как факторы, влияющие на сохранение комплекса клинико-функциональных изменений в фазе ремиссии основного заболевания.
1. Арифулина К.В., Кабурнеева Е.Н., Терентьева Н.Н. Некоторые аспекты хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей // Педиатрия. 2002. №2. С.26-27.
2. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы): Руководство для врачей: В 2 т. / под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. Т.2. С.127-202.
3. Новикова В.П., Рудиченко А.Н., Шац И.А., Комиссарова М.Ю., Крулевский В.А. Лактазная недостаточность у подростков с хроническим гастродуоденитом // Вопросы современной педиатрии. 2006. №5. С.423а.
4. Новикова В.П., Комиссарова М.Ю., Калинина Е.Ю. Дис-липидемии у детей и подростков с хроническим гастро-дуоденитом // Terra Medica. 2007. №2. С.36-39.
5. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Филин В.А., Сафонов А.Б. и др. Достижения отечественной гастроэнтерологии: истоки, современное состояние, перспективы // Педиатрия. 2008. № 87(6). С.8-13.
6. Мазурин А.В., Цветкова Л.Н., Филин В.А. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии // Педиатрия. 2000. №5. С.19-22.
7. Дробышева О.В., Ботвиньев О.К. Функциональное состояние кардиального и пилорического сфинктеров, сфинктера Одди у детей с недифференцированной дис-плазией соединительной ткани и при отсутствии диспла-зии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии и колопроктологии. 2009. №19(5). С.39-43.
8. Дорофейчук В.Г., Варначева Л.Н. Общие звенья патогенеза хронических заболеваний органов пищеварения у детей // Российский гастроэнтерологический журнал. 1995. №3. С.13.
9. Запруднов А.М. Заболевания билиарного тракта у детей: аномалии развития, дисфункциональные расстройства // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005. №.5. С.36-42.
10. Рудаева Е.Г., Протопопова Т.П., Скоморин М.С., Хмелёва И.В. и др. Современные аспекты хронического гастро-дуоденита у подростков // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ. М., 2009. С. 64-65.
11. Al-Homaidhi H.S., Sukerek H., Klein M., Tolia V. Biliary dyskinesia in children // Pediatr. Surg. Int. 2004. Vol.20(2). P.83-86.
12. Bistritz C, Bain V.G. Sphincter of Oddi dysfunction: managing the patient with chronic biliary pain // World J. Gastroenterology. 2006. Vol. 12. P.1779-85.
13. Цветкова Л.Н., Лысиков Ю.А., Горячева О.А., Вартапе-това Е.Е, Цветков П.М., Нечаева Л.В. Роль морфологических исследований в выборе тактики патогенетического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей и подростков // Педиатрия (журнал имени Г.Н.Сперанского). 2010. №89(2). C.32-39.
14. Sykora I., Malan A., Zahlava J., Varvanovska J. et al. Helicobacter pylori Infection and Gastric Emptying Pattern of Solids in Children with Nonulcer Dyspepsia // Helicobacter. 2003. Vol.8(4). P.458.
15. Еремина Е.Ю., Сосунов А.А., Леонова С.И. Структурно-функциональные основы нарушения кишечного пищеварения при гастроэнтерологической патологии. Саранск: Б.и.,1995. C.5-13.
16. Александрова В.А., Приворотский В.Ф., Гуляева И.В. Система пепсиноген-пепсин при гастродуоденальной патологии у детей // Педиатрия.1991. №9. C.17-20.
17. Маев, И.В., Самсонов А.А. Хронический дуоденит (Алгоритм диагностики и лечебной тактики). Пособие для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов: Учеб. пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, 2007. С.8-12.
18. Maukonen J., Suihko ML, Saarela M. Intra-individual diversity and similarity of salivary and faecal microbiota. // J.Med.Microbiol. 2008. Vol.57 (pt 12). P.1560-1546.
19. Quwehaand A. Значение состава кишечной микрофлоры для нормального роста и развития ребенка // Functional Food Forum and Department of Chemistry, University of Turku, Finland. 2010. С.6-10.
20. Алиева Э.И., Филин В.А., Халиф И.Л. Синдром раздражённого кишечника у детей // Педиатрия. 2001. №5. C.69-74.
21. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздражённого кишечника. Избранные лекции по гастроэнтерологии. М., 2001. С.54-83.
References
1. Arifulina K.V., Kaburneeva E.N., Terent'eva N.N. Nekotorye aspekty khronicheskikh vospalitel'nykh zabolevanii gastroduo-denal'noi zony u detei [Some aspects of chronic inflammatory diseases of gastroduodenal region in children]. Pediatriia — Pediatrics, 2002, no 2, pp.26-27.
2. Baranov A.A., Shchepliagina L.A., eds. Fiziologiia rosta i raz-vitiia detei i podrostkov (teoreticheskie i klinicheskie voprosy) [Growth and development physiology of children and adolescents: guideline for doctors], in 2 volumes. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2006. Vol.2, pp. 127-202.
3. Novikova V.P., Rudichenko A.N., Shats I.A., Komissarova M.Iu., Krulevskii V.A. Laktaznaia nedostatochnost' u podrost-kov s khronicheskim gastroduodenitom [Lactase deficiency in adolescents suffering frim chronic gastroduodenitis]. Voprosy sovremennoi pediatrii — Modern pediatrics issues, 2006, no 5, p. 423a.
4. Novikova V.P., Komissarova M.Iu., Kalinina E.Iu. Dislipi-demii u detei i podrostkov s khronicheskim gastroduodenitom [Dislipidemy children in adolescents suffering frim chronic gastroduodenitis]. Terra Medica, 2007, no 2, pp. 36-39.
5. Zaprudnov A.M., Grigor'ev K.I., Filin V.A., Safonov A.B. et al. Dostizhenie otechestvennoi gastroenterologii: istoki, sovre-mennoe sostoianie, perspektivy [Achievements of national gas-troenterology: the origin, current state and prospects]. Pediatriia — Pediatrics, 2008, no 87(6), pp.8-13.
6. Mazurin A.V., Tsvetkova L.N., Filin V.A. Aktual'nye voprosy detskoi gastroenterologii [Relevant issues of pediatric gastroenterology]. Pediatriia — Pediatrics, 2000, no 5, pp. 19-22.
7. Drobysheva O.V., Botvin'ev O.K. Funktsional'noe sostoianie kardial'nogo i piloricheskogo sfinkterov, sfinktera Oddi u detei s nedifferentsirovannoi displaziei soedinitel'noi tkani i pri otsutstvii displazii [Functional status of cardiac and pyloric sphincters and the one of Oddy in children with and without undifferentiated dysplasia of conjunctive tissue]. Rossiiskii zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii — Russian journal on gastroenterology, hepatology and coloproctol-ogy, 2009, no 19(5), pp. 39-43.
8. Dorofeichuk V.G., Varnacheva L.N. Obshchie zven'ia pato-geneza khronicheskikh zabolevanii organov pishchevareniia u detei [Common links in the pathogenesis of chronic diseases of the digestive system in children]. Rossiiskii gastroen-terologicheskii zhurnal — Russian journal of gastroenterology, 1995, no 3, p.13.
9. Zaprudnov A.M. Zabolevaniia biliarnogo trakta u detei: anomalii razvitiia, disfunktsional'nye rasstroistva [Diseases of the biliary system in children: dysfunctional and abnormal development]. Rossiiskii vestnik perinatalogii i pediatrii — Russian newsletter on perinatology and pediatrics, 2005, no 5, pp.36-42.
10. Rudaeva E.G., Protopopova T.P., Skomorin M.S., Khmeleva I.V. et al. Sovremennye aspekty khronicheskogo gastroduode-nita u podrostkov [Modern aspects of chronic gastroduodenitis in adolescents]. Materialy XVI Kongressa detskikh gastroen-terologov Rossii i stran SNG [Proc. 16th Cong. of pediatric gastroenterologists of Russia and CIS countries]. Moscow, 2009, pp. 64-65.
11. Al-Homaidhi H.S., Sukerek H., Klein M., Tolia V. Biliary dy- 16. skinesia in children. Pediatr. Surg. Int., 2004, vol.20(2), pp.8386.
12. Bistritz C, Bain V.G. Sphincter of Oddi dysfunction: managing
the patient with chronic biliary pain. World J. Gastroenterol- 17.
ogy, 2006, vol.12, pp. 1779-85.
13. Tsvetkova L.N., Lysikov Iu.A., Goriacheva O.A., Vartapetova E.E, Tsvetkov P.M., Nechaeva L.V. Rol' morfologicheskikh issledovanii v vybore taktiki patogeneticheskogo lecheniia iaz-vennoi bolezni dvenadtsatiperstnoi kishki u detei i podrostkov
[The role of morphological examinations in choosing modality 18.
of pathogenetic treatment of duodenal ulcer in children and adolescents]. Pediatriia (zhurnal imeni G.N. Speranskogo) — Pediatrics (G.N. Speranskii Journal), 2010, no 89(2), pp.32-39. 19.
14. Sykora I., Malan A., Zahlava J., Varvanovska J et al. Helicobacter pylori Infection and Gastric Emptying Pattern of Solids in Children with Nonulcer Dyspepsia. Helicobacter, 2003,
vol.8(4), p.458. 20.
15. Eremina E.Iu., Sosunov A.A., Leonova S.I. Strukturno-funktsional'nye osnovy narusheniia kishechnogo pishchevareniia pri gastroenterologicheskoi patologii [Struc- 21. tural and functional factors affecting the intestinal digestive disorder at gastroenterological abnormality]. Saransk, 1995, pp.5-13.
Aleksandrova V.A., Privorotskii V.F., Guliaeva I.V. Sistema pepsinogen-pepsin pri gastroduodenal'noi patologii u detei [The system "pepsinogen-pepsin" at gastroduodenal pathology in hildren]. Pediatriia — Pediatrics, 1991, no 9, pp.17-20. Maev, I.V., Samsonov A.A. Khronicheskii duodenit (Algoritm diagnostiki i lechebnoi taktiki) [Chronic duodenitis (diagnostic and treatment procedure)]. Posobie dlia vrachei obshchei prak-tiki, terapevtov, gastroenterologov: Uchebnoe posobie [guideline for general practitioners and gastrointerologists]. Moscow, GOU VUNMTs MZ and SR RF, 2007, pp.8-12. Maukonen J., Suihko ML, Saarela M. Intra-individual diversity and similarity of salivary and faecal microbiota. J.Med.Microbiol, 2008, no 57 (pt 12), pp. 1560-1546. Quwehaand A. Znachenie sostava kishechnoi mikroflory dlia normal'nogo rosta i razvitiia rebenka. Functional Food Forum and Department of Chemistry, University of Turku, Finland, 2010, pp.6-10.
Alieva E.I., Filin V.A., Khalif I.L. Sindrom razdrazhennogo kishechnika u detei [Irritable bowel syndrome in children]. Pediatriia — Pediatrics, 2001, no 5, pp.69-74. Ivashkin V.T., Baranskaia E.K. Sindrom razdrazhennogo kishechnika [Irritable bowel syndrome]. Izbrannye lektsii po gastroenterologii [Select lectures on gastroenterology]. Moscow, 2001, pp. 54-83.
