CC BY
42
34
Тема номера: неврология и психиатрия
’3 (8) декабрь 2004
ния помощи и лечения психически больных, перенесенные на появившиеся модели девиаций поведения, оказались неэффективными и научно не обоснованными. Упор на использование психофармакологических методов терапии поведенческих патологий, необходимость проходить лечение в условиях психиатрических диспансеров привел пациентов к пессимистическому взгляду на возможность избавления их страданий.
Назрела насущная необходимость в становлении и разработке принципиально новой для российских условий науки — аддиктологии. Под аддиктологией следует понимать науку, изучающую медико-психологические закономерности возникновения, формирования и течения девиантных форм поведения человека, характеризующихся доминантой зависимости, а также способы и методы их профилактики, терапии, коррекции и реабилитации. В настоящее время не существует единой теории аддиктологии, также как не существует научно обоснованных практик и психотехнологий, направленных на купирование патологических адциктивных паттернов поведения.
Краеугольным камнем аддиктологии становится учение о зависимости, зависимых формах поведения, их психологическом и психопатологическом уровне. Под зависимым поведением мы понимаем разновидность девиантного поведения, характеризующуюся непреодолимой подчиненностью собственных интересов интересам другой личности или группы, чрезмерной и длительной фиксацией внимания на определенных видах деятельности или предметах (фетишах), становящихся сверхценными, снижением или нарушением способности контролировать вовлеченность в какую-либо деятельность, а также невозможностью быть самостоятельным и свободным в выборе поведения.
Считается, что в структуре каждой зависимости можно отметить признаки увеличения толерантности, прогрессирующее забвение альтернативных интересов, продолжение зависимого поведения, несмотря на его очевидные вредные последствия, абстинентный синдром. Зависимое поведение может формироваться на базе аддиктивного, патохарактерологического и психопатологического типов девиантного поведения. При аддик-тивной форме зависимое поведение формируется в связи с гедонистической мотивацией (феноменом «жажды острых ощущений» по В. А. Петровскому), при патохаракгерологичес-ком — основывается на одном из типов личностного расстройства или нередко на гипертимной или шизоэпилептоидной акцентуациях характера, при психопатологическом — на базе основных симптомов психических заболеваний.
К зависимому поведению (следовательно, к объекту изучения аддиктологии) следует относить: зависимость от психоактивных веществ (алкоголя, опиоидов, каннабиоидов, седа-
тивных и снотворных веществ, кокаина, стимуляторов, включая кофеин, галлюциногенов, табака, летучих растворителей), от приема пищи (анорексия, булимия), сексуальные девиации и перверсии (парафилии), патологическую склонность к азартным играм (гемблинг), воровству, поджогам, бродяжничеству, фанатизм как зависимость от референтной группы, лидера, созависимость как зависимость отношений и пр.
В настоящее время отсутствуют общепризнанные критерии диагностики зависимого поведения и дифференциальной диагностики патологических и непатологических форм зависимостей. Можно предполагать, что основой дифференциации являются не количественные, но качественные признаки. К признакам патологического зависимого поведения можно отнести наличие эпизодов измененных состояний сознания при реализации зависимости, непреодолимость зависимости, невозможность противостоять стремлению его реализовать, стереотипизация поведения и «синдром отмены».
Спорным остается вопрос о связи зависимого поведения с наличием черт зависимой личности, к которым относят в случае зависимого личностного расстройства по МКБ-10: 1) неспособность принимать решения без советов других людей; 2) готовность позволять другим принимать важные для него решения; 3) готовность соглашаться с другими из страха быть отвергнутым, даже при осознании, что они не правы; 4) затруднения начать какое-то дело самостоятельно; 5) готовность добровольно идти на выполнение унизительных или неприятных работ с целью приобрести поддержку и любовь окружающих; 6) плохая переносимость одиночества — готовность предпринимать значительные усилия, чтобы его избежать; 7) ощущение опустошенности или беспомощности, когда обрывается близкая связь; 8) охваченность страхом быть отвергнутым; 9) легкая ранимость, податливость малейшей критике или неодобрению со стороны. К характеристикам зависимой личности вне личностного расстройства можно отнести такие индивидуально-психологические параметры, как инфантильность, внушаемость и подражательность, прогностическая некомпетентность, ригидность и упрямство, наивность, простодушие и чувственная непосредственность, любопытство и высокая поисковая активность, максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, впечатлений и фантазий, нетерпеливость, склонность к риску и «вкус опасности», страх быть покинутым.
Несомненно, что научные факты и результаты, которые имеются на настоящий момент и которые могут быть получены в дальнейшем при биологических, нейрохимических, психофизиологических и некоторых иных исследованиях позволят лучше понять механизмы патогенеза аддиктивного поведения.
Сообщение диагноза больным шизофренией (пробное исследование)
С. В. КУЗЬМИНА, Казанский государственный медицинский университет, кафедра психиатрии и наркологии, г. Казань. М. Де ХЕРТ, Лёвенский католический университет, Клинический центр Ст. Жозеф, г. Лёвен, Бельгия.
Согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992 г.) пациенты психиатрического профиля имеют право знать свой диагноз и получить достоверную и полную информацию о методах, используемых при лечении их заболевания. Всеобще признано, что пациенты, знающие свой диагноз, имеют больше шансов к успешному лечению, установлению более длительных ремиссий и проявляют больше ответственности за свое здоровье (Dixon and Lehman, 1995; Lam, 1991). To же касается и членов семей лиц, страдающих психическими заболеваниями; чем раньше семьи адекватно, в доступной форме, информированы о различных аспектах болезни их родственников, тем легче они могут общаться с ними и сосуществовать с их болезнью (McFarlane, 1995).
Психообразовательные занятия (как индивидуального характера, так и в группах) должны разъяснять симптомы, которыми проявляется то или иное психическое расстройство, варианты, эффективность и необходимость лечения, требующуюся длительность курса терапии. Первейшей задачей, такого подхода является предотвращение рецидива и улучшение качества жизни человека. Пациенты психиатри-
ческого профиля и особенно пациенты с психозами не всегда адекватно информированы о происходящих изменениях в их состоянии психического здоровья, и не всегда им сообщают их диагноз (ОайеПу й а1. 2001; Luderer И а1. 1993; БЬе^Ш е1 а1. 1998).
Задачей исследования было изучить существующую систему информирования пациентов с психозами об их диагнозе в РТ и сравнить с практикой информирования больных, страдающих от психотических приступов, существующей в Бельгии.
Исследование базировалось на вопроснике, предложенном практикующим психиатрам и оценивающем его/ее практику сообщения диагноза и предоставления информации пациентам с психотическим регистром расстройств. Опрос проводился анонимно, врачам была предоставлена возможность выбора, указывать свои данные или нет.
Результаты. Из практикующих психиатров РТ 76 докторов приняли участие в исследовании, по данным бельгийского исследования 82 психиатра ответили на предложенные вопросы. Таким образом, количество лиц, принявших участие в исследовании, сопоставимо по общему количеству.
’З (8) декабрь 2004 г.
Тема номера: неврология и психиатрия
35
Вариант сообщаемого диагноза % психиатров РТ (п=76) % психиатров Бельгии (п=82)
Шизофрения 28,9 54,9
Психоз/ психотическое расстройство 18,4 81,7
Психическая декомпенсация 7,9 20,7
Большое психическое расстройство 5,3 11,0
Другое 39,5 9,8
Большинство психиатров РТ, принявших участие в исследовании (67,1%), имели стаж практической деятельности более 5 лет в сравнении с 65% психиатров-бельгийцев. Все психиатры РТ сообщали диагноз пациентам только по их письменному заявлению. При этом варианты формулировки диагноза различны:
Большинство психиатров РТ (90,8%) и 96,3% бельгийских докторов полностью согласны с необходимостью проведения психообразовательной работы с пациентами, но лишь 59,2% в РТ и 64,6% психиатров Бельгии активно информируют пациента о большинстве аспектов его заболевания. В момент сообщения диагноза лишь 26,3% отечественных докторов, против 14,6% бельгийцев, знакомят пациентов с особенностями течения болезни.
Закономерен тот факт, что 100% докторов, принявших участие в исследовании как со стороны РТ, так и бельгийцев, сходятся во мнении, что ставить пациента в известность о его точном диагнозе должен врач-психиатр.
При этом интересен факт, что при первичном обращении за психиатрической помощью, по опыту 60 % докторов РТ, большинство пациентов не хотят знать о своем диагнозе, наряду с 41% врачей, по мнению которых большинство пациентов, обращаясь к психиатру, уже догадываются о своем диагнозе еще до его сообщения.
В 65% случаях, по наблюдению психиатров, сообщение диагноза пациенту приводит к ухудшению клинического состояния.
Настораживают данные о том, что в 40% случаях, с которыми встречаются психиатры РТ, пациенты могли бы узнать свой диагноз намного раньше в сравнении с 14% подобных ситуаций у врачей в Бельгии. Также было выявлено полное отсутствие психообразовательной работы с организациями пациентов и организациями семей пациентов, группами, хотя информация психообразовательного характера в индивидуальном порядке предоставляется 58% докторов — самому пациенту и 47% докторов — семье пациента.
Проведенное исследование показало, что не все пациенты с шизофренией или психозами адекватно информируются о диагнозе. Предоставляемая информация часто не полная и не соответствует потребностям пациента. Психообразовательная работа индивидуального и группового характера, информирование о диагнозе больных шизофренией должно быть интегративной частью проводимого лечения, наряду с психофармакотерапией и психосоциальными мероприятиями.
Топирамат: целесообразность применения в психиатрии
Л. К. ШАЙДУКОВА, КГМУ.
Топирамат — препарат широко известный в неврологии; он применяется в основном при лечении эпилепсии. Ведущие отечественные эпилептологи отмечают его высокую эффективность, относя топирамат к препаратам с широким спектром ан-тиэпилептической активности и с минимальными побочными проявлениями.
Получив широкое распространение в неврологической практике, препарат постепенно переходит в поле зрения психиатров. Выраженные нарушения психики, нередко наблюдаемые у пациентов, являются абсолютным показанием к обращению в психиатрическую сеть. Больные с генерализованными судорожными приступами одинаково часто обращаются к врачам обоих профилей — невропатологам и психиатрам. Эго обусловлено многочисленностью подобного контингента пациентов, показательностью приступов, их персисти-рующим характером.
Генерализованные тонико-клоничес-кие пароксизмы занимают ведущее место по распространенности среди многообразных форм эпилепсии и входят в структуру многих эпилептических синдромов. Топирамат, способствующий подавлению эпилептического разряда в нейроне, в первую очередь, используется при лечении первично-генерализованных припадков, как изолированно (монотерапия), так в сочетании с другими антиконвульсантами. Суточные дозы, применяемые при лечении, колеблются от 100 до 1600 мг; для лиц детского возраста рекомендована доза 200-400 мг/сут., для взрослых больных — 400-600 мг/сут. Исследователи подчеркивают, что эффективность при использовании топирамата зависит от многих факторов — монотерапии или вынужденной политерапии, наличия впервые диагностируемой эпилепсии или фармакорезис-тентных ее форм, генерализованных или фокальных приступов.
Другими, не менее распространенными формами генерализованной эпилепсии являются абсансные формы, прогноз которых значительно варьирует. Наиболее доброкачественно протекает детская и юношеская абсанс-эпилепсия — при правильном назначении препаратов излечение возможно в 90% случаев, однако недиаг-ностируемые случаи могут усугубляться
появлением генерализованных тонико-кло-нических припадков.
Как известно, глубина изменений психических функций во многом зависит от «простоты» — элементарности абсансов, частоты возникновения, адекватности проводимого лечения. Простые абсансы в форме «замирания» наиболее благоприятны, но сложные абсансы требуют более пристального внимания. И хотя психические нарушения в виде задержки интеллектуального развития составляют лишь 5%, у четверти детей с абсансами отмечаются неусидчивость, снижение внимания, гипер-кинетические расстройства. По мере усиления миоклонического компонента ухудшается прогноз и все значительней становятся изменения со стороны психики.
Миоклония век с абсансами (синдром Дживонса) сопровождается неврозоподобной симптоматикой с появлением беспокойства, тревоги, страха возникновения тиков и миоклоний, что вызывает аутоиндуцирование, а световая аутостимуляция вновь порождает миоклонический приступ. Начавшись в детстве, эта форма эпилепсии продолжается в зрелом возрасте с нередким присоединением генерализованных тонико-клонических припадков.
Похожие психические расстройства наблюдаются при юношеской миоклони-ческой эпилепсии с преобладанием тревожно-депрессивной симптоматики, однако присоединение в 80% случаев тонико-клонических припадков приводит к задержке интеллектуального развития. Эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари) характеризуется массивным миоклоническим компонентом и в половине случаев сопровождается выраженным снижением интеллекта.
Наконец, эпилепсия с миоклоничес-ки-астатическими приступами (синдром Дузе) со сложными полиморфными клиническими проявлениями (абсансы, миок-лонически-астатические, генерализованные судорожные, парциальные пароксизмы) также приводит к интеллектуально-мнес-тическим расстройствам. Среди больных, страдающих генерализованной эпилепсией, находятся пациенты с редкими формами хромосомных болезней в форме синдрома Ретта и синдрома Энгельмана, которые включают основной признак — наличие
выраженной умственной отсталости. При синдроме Ретта отмечается также ранний детский аутизм, микроцефалия; при синдроме Энгельмана нередко наблюдается пароксизмальный смех, гримасничанье.
Абсансные формы генерализованной эпилепсии не являются «излюбленными» для топирамата, однако при присоединении тонико-клонических припадков (что свидетельствует об определенной фармакорезистентности) препаратом «второго выбора» является топирамат. В этих случаях его применение отвечает двум условиям — наличию генерализованных тонико-клони-ческих припадков и фармакорезистентности.
Следует отметить, что топирамат имеет прямое показание при синдроме Лен-нокса-Гасто, который характеризуется тремя видами приступов — атипичными абсансами, миоклоническими и киватель-ными пароксизмами, тоническими судорогами. Эта форма эпилепсии относится к наиболее персистирующим и низкокура-бельным (две трети больных фармакоре-зистентны); она сопровождается развитием выраженной энцефалопатии в 90% случаев. Последнее обстоятельство обуславливает переход пациентов из неврологической сети в психиатрическую — начавшись в период младенчества с синдромов Ота-хара и Веста, эта форма эпилепсии трансформируется в детском возрасте с формированием синдрома Леннокса-Гасто. Прямое показание назначения топирамата при этом синдроме свидетельствует о том, что он в какой-то степени является препаратом «отчаяния», когда другие антиконвуль-санты практически перестают «работать» (вследствие фармакорезистентности).
Итак, наличие выраженных эпилептических энцефалопатий, возникших в результате действия разрядов эпилептической активности и приводящих к тяжелым нарушениям когнитивных функций, является основанием для наблюдения и лечения пациентов психиатрами. Вместе с тем, наличие бессудорожных психических расстройств в форме неврозоподобных и психопатоподобных, аффективных, паранойяльных, галлюцинаторных, психосенсорных проявлений служит не менее веским основанием для расширения оказания помощи в психиатрических условиях.
