CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №2, с. 44-50
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302144
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 2, pp. 44-50 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302144
Сонографические показатели диафрагмы у здоровых лиц
© В.С. ШАБАЕВ, И.В. ОРАЗМАГОМЕДОВА, В.А. МАЗУРОК, А.В. БЕРЕЗИНА, Л.Г. ВАСИЛЬЕВА, Д.А. АЛЕКСАНДРОВА
ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Цель исследования. Получить сонографические показатели функционирования диафрагмы у здоровых в положении, приближенном к условиям пребывания на реанимационной койке.
Материал и методы. Исследование проведено на базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. Оценивали структурное функциональное состояние диафрагмы у 50 добровольцев (женщин — 30). Критерий невключения — наличие любых заболеваний и состояний, способных изменять работу диафрагмы. С помощью ультразвуковой диагностической системы CX50 (Philips Ultrasound, Inc., США) оценивали структурное (толщину) и функциональное (индекс утолщения и экскурсию диафрагмы) состояние диафрагмы во время спокойного и глубокого вдоха/выдоха.
Результаты. Визуализация экскурсии диафрагмы справа и толщина диафрагмы с обеих сторон оценена у 100% испытуемых, визуализация экскурсии слева — у 20% (п=10) испытуемых. Абсолютные величины толщины и экскурсии диафрагмы сопоставимы с данными литературы. Показатели ультразвукового исследования правой и левой гемисфер не имеют статистически значимых различий. Выявлены половые различия толщины диафрагмы: на высоте глубокого вдоха справа у мужчин 4,8 (4,2; 5,4) мм, у женщин 4,2 (3,5; 4,9) мм (p=0,02); при глубоком выдохе справа у мужчин 1,3 (1,2; 1,4) мм, у женщин 1,1 (0,9; 1,3) мм (p=0,01); на высоте спокойного вдоха слева у мужчин 2,0 (1,7; 2,2) мм, у женщин 1,7 (1,4; 1,8) мм (p=0,006); при спокойном выдохе слева у мужчин 1,5 (1,4; 1,7) мм, у женщин 1,3 (1,2; 1,5) мм (p=0,02); при глубоком выдохе слева у мужчин 1,2 (1,0; 1,4) мм, у женщин 1,1 (0,9; 1,1) мм (p=0,02), а также максимальной амплитуды экскурсии: при глубоком дыхании справа у мужчин 7,4 (6,3; 8,2) см, у женщин 6,6 (5,7; 7,5) см (p=0,04).
Заключение. Ультразвуковое исследование диафрагмы — удобный и воспроизводимый метод ее визуализации. Не выявлена статистически значимая структурная и функциональная асимметрия куполов диафрагмы. Имеются значимые половые различия.
Ключевые слова: диафрагма, ультразвуковое исследование диафрагмы, функция легких, функция диафрагмы.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Шабаев В.С. — https://orcid.org/0000-0002-5336-003X
Оразмагомедова И.В. — https://orcid.org/0000-0001-9629-4450
Мазурок В.А. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771
Березина А.В. — https://orcid.org/0000-0002-5770-3845
Васильева Л.Г. — https://orcid.org/0000-0001-9611-9222
Александрова Д.А. - https://orcid.org/0000-0002-0734-7344
Автор, ответственный за переписку: Шабаев В.С. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Шабаев В.С., Оразмагомедова И.В., Мазурок В.А., Березина А.В., Васильева Л.Г., Александрова Д.А. Сонографические показатели диафрагмы у здоровых лиц. Анестезиология и реаниматология. 2023;2:44-50. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302144
Sonography indicators of diaphragm in healthy individuals
© V.S. SHABAEV, I.V. ORAZMAGOMEDOVA, V.A. MAZUROK, A.V. BEREZINA, L.G. VASILYEVA, D.A. ALEKSANDROVA Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg, Russia
Objective. To analyze ultrasound indicators of diaphragm performance in healthy persons under conditions close to that of being in intensive care unit.
Material and methods. The study was conducted at the Almazov National Medical Research Center. We analyzed structural and functional state of diaphragm in 50 individuals (30 women). Exclusion criteria were any diseases and states that could influence function of diaphragm. We analyzed structural (thickness) and functional (thickening fraction and excursion of diaphragm) parameters under inhalation and exhalation using Philips CX50 ultrasound scanner.
Results. Imaging of diaphragm excursion on the right and diaphragm thickness on both sides were assessed in all individuals. Excursion on the left was visualized in 20% of cases (n=10). The absolute values of excursion and thickness of diaphragm were comparable with literature data. Ultrasonic indicators of both hemispheres were similar. There are some gender-related differences of diaphragm thickness: under deep inhalation on the right in men 4.8 (4.2; 5.4) mm, in women 4.2 (3.5; 4.9) mm (p=0.02); under deep exhalation on the right in men 1.3 (1.2; 1.4) mm, in women 1.1 (0.9; 1.3) mm (p=0.01); under deep inhalation on the left in men 2.0 (1.7; 2.2) mm, in women 1.7 (1.4; 1.8) mm (p=0.006); under deep exhalation on the left in men 1.5 (1.4; 1.7) mm,
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
in women 1.3 (1.2; 1.5) mm (p=0.02); under deep exhalation on the left in men 1.2 (1.0; 1.4) mm, in women 1.1 (0.9; 1.1) mm (p=0.02). Maximum amplitude of excursion on the right was 7.4 (6.3; 8.2) cm in males and 6.6 (5.7; 7.5) cm in females (p=0.04). Conclusion. Sonography of diaphragm is a comfortable and reproducible method of imaging. No significant structural and functional asymmetry of the domes of diaphragm were found. There were significant gender-related differences.
Keywords: sonography of diaphragm, diaphragm, lung function, diaphragm function.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Shabaev V.S. — https://orcid.org/0000-0002-5336-003X Orazmagomedova I.V. — https://orcid.org/0000-0001-9629-4450 Mazurok V.A. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771 Berezina A.V. — https://orcid.org/0000-0002-5770-3845 Vasilyeva L.G. — https://orcid.org/0000-0001-9611-9222 Aleksandrova D.A. — https://orcid.org/0000-0002-0734-7344 Corresponding author: Shabaev V.S. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Shabaev VS, Orazmagomedova IV, Mazurok VA, Berezina AV, Vasilyeva LG, Aleksandrova DA. Sonography indicators of diaphragm in healthy individuals. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;2:44-50. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202302144
Введение
Диафрагма наряду с миокардом — практически непрерывно работающая мышца, не пребывающая в состоянии полного покоя, что объясняет значительный объем потребления ею кислорода [1] и определяет ее значительную чувствительность к избыточной или недостаточной нагрузке [2]. Избыточная и недостаточная ее работа вносит ощутимый вклад в развитие/усугубление течения ряда заболеваний и патологических состояний, например бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, сердечной недостаточности, пневмонии, сепсиса и патологических состояний в брюшной полости, приводящих к повышению уровня внутрибрюшного давления [3—7]. Количественная оценка функционирования диафрагмы может представлять интерес с точки зрения диагностики дыхательной недостаточности (ДН) и оценки ее выраженности [8].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) диафрагмы — один из методов объективизации ее состояния, который привлекает все большее внимание клиницистов [7, 9, 10], что подтверждается количеством публикаций за последние два года [11, 12]. Тем не менее четких количественных ультразвуковых параметров функционирования диафрагмы у здоровых и пациентов с патологическими состояниями пока нет [7, 13].
УЗИ диафрагмы может оказаться полезным диагностическим инструментом для реаниматологов [7, 14, 15, 16], в частности в контексте решения вопроса об отлучении от респираторной поддержки. Пациенты отделения реанимации и интенсивной терапии находятся на строгом постельном режиме, что объясняет необходимость учитывать этот аспект при установлении референтных УЗ-показателей функционирования диафрагмы у здоровых людей и пациентов.
Цель исследования — получить сонографические показатели функционирования диафрагмы у здоровых в положении, приближенном к условиям пребывания на реанимационной койке.
ние структурного и функционального состояния аппарата внешнего дыхания у 50 здоровых добровольцев (30 женщин) в положении лежа на спине. Возраст испытуемых составил 25,1±3,6 года, масса тела 67,9+14,5 кг, рост 173,1+11,0 см, индекс массы тела 22,4+3,3 кг/м2.
Исследование соответствует Хельсинкской декларации 2000 г.
Критерий невключения: наличие любых заболеваний, изменяющих в ту или иную сторону работу диафрагмы.
С помощью ультразвуковой диагностической системы CX50 (Philips Ultrasound, Inc., США) оценивали структурное (толщину) и функциональное (индекс утолщения и экскурсию диафрагмы) состояние диафрагмы во время спокойного и глубокого вдоха/выдоха.
Толщину диафрагмы измеряли линейным высокочастотным датчиком (7—15 МГц) в зоне аппозиции — участке перехода УЗ-изображения легочной ткани в изображение диафрагмы и печени/селезенки — месте ее соприкосновения с латеральной грудной стенкой (рис. 1).
Датчик располагали по переднеаксиллярной линии, на уровне 10—11-го межреберья, и искали точку наилуч-
Диафрагма i
i i V
Зона аппозиции
Легкое
Печень/селезенка
Материал и методы
На базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России проведено описательное когортное исследова-
Рис. 1. Схематическое обозначение зоны аппозиции. Fig. 1. Scheme of apposition zone.
Легкое — lung; Диафрагма — diaphragm; Зона аппозиции — the zone of apposition; Печень/селезенка — liver/spleen.
Рис. 2. Фотография зоны аппозиции. Fig. 2. Image of apposition zone.
лёгкое — lung; диафрагма — diaphragm; зона аппозиции — the zone of apposition.
Рис. 4. Экскурсия диафрагмы слева, М-режим. Fig. 4. Diaphragm excursion on the left, M-mode.
шего изображения диафрагмы (рис. 2). Исследование проводили с двух сторон в М-режиме и В-режиме.
Экскурсию диафрагмы оценивали с обеих сторон в М-режиме. Справа по среднеключичной линии в подреберном пространстве с краниальным направлением датчика определяли место наилучшего изображения диафрагмы (рис. 3).
Экскурсию диафрагмы слева оценивали по передне-среднеподмышечной линии: в подреберном пространстве
с краниальным направлением датчика также определяли место наилучшего изображения диафрагмы (рис. 4).
С учетом того, что общепринятая ориентация на усредненные показатели несет риск частичной утраты информативности [17], результаты в описательной части исследования представлены в виде среднего, минимального и максимального значений, предположительно полезных для исключения гипердиагностики некоторых патологических состояний [17].
Математический анализ собранных данных осуществляли с помощью программ Statistica 10 и внешнего пакета анализа Real Statistics Resource Pack, дополняющего стандартные возможности Microsoft Excel.
После оценки характера распределения вариант использовали предлагаемые программами статистические критерии (Г-test — при гауссовском распределении и Ман-на—Уитни — при распределении, отличном от гауссовско-го). Результаты представлены в виде M±SD (среднего и стандартного отклонения) в описательной части исследования, а также в виде 50 (25; 75) (медианы и квантилей) при сравнении различий между группами. Статистическую значимость различий принимали при p<0,05.
Результаты
Результаты УЗИ диафрагмы представлены в табл. 1—3, и в целом они согласуются с данными литературы [18—25].
Экскурсия диафрагмы справа и ее толщина с обеих сторон визуализировались у 100% (n=50) испытуемых, тогда как экскурсия диафрагмы слева была доступна визуализации только у 20% (n=10) пациентов в силу объективных затруднений [7, 9, 21, 26].
Результаты сравнительной оценки структурных функциональных показателей куполов диафрагмы представлены в табл. 4. Взяты сравнения показателей функционирования гемисфер диафрагмы только у испытуемых при получении 100% визуализации с двух сторон.
Согласно данным табл. 4, различия толщины и экскурсии диафрагмы между правой и левой гемисферами не достигают статистической значимости. Таким образом, наши данные подтвердили указанную в литературе [7, 18] возможность ориентироваться у здоровых на параметры только правой гемисферы диафрагмы.
Таблица 1. Ультразвуковые структурные и функциональные показатели диафрагмы: толщина и индекс утолшения (п=50), описательная статистика
Table 1. Ultrasonic structural and functional indicators of diaphragm: thickness and thickening fraction (n=50), descriptive statistics
Показатель M±SD Минимальное значение Максимальное значение Данные литературы
Тсп.вд., справа, мм 2,0+0,4 1,1 3,1 2,1+0,3 [18]
Тсп.выд., справа, мм 1,5+0,3 0,9 2,3 1,7+0,2 [20] 1,6+0,4 [19]
Тгл.вд., справа, мм 4,5+0,3 3,0 6,7 4,5+0,9 [20]
Тгл.выд., справа, мм 1,2+0,3 0,6 1,7 1,6+0,2 [20]
Тсп.вд., слева, мм 1,8+0,4 1,2 3,2 —
Тсп.выд., слева, мм 1,4+0,3 1,0 2,8 —
Тгл.вд., слева, мм 3,9+0,3 2,1 6,2 —
Тгл.выд., слева, мм 1,1+0,3 0,7 1,8 —
ИУсп.вд., справа, % 29,0+8,5 14,5 46,7 30+14 [18, 21]
ИУгл.вд., справа, % 205,7+70,1 47,2 377,2 —
ИУсп.вд., слева, % 26,2+8,9 15,3 45,8 30+14 [18, 21]
ИУгл.вд., слева, % 177,3+63,6 50,7 324,0 —
Примечание. Т — толщина; ИУ — индекс утолщения; сп. — спокойный; гл. — глубокий; вд. — вдох; выд. — выдох.
Таблица 2. Ультразвуковые структурные и функциональные показатели экскурсии диафрагмы справа (п=50), описательная статистика Table 2. Ultrasonic structural and functional indicators of diaphragm excursion on the right (n=50), descriptive statistics
Показатель M+SD Минимальное значение Максимальное значение Данные литературы
Эсп.дых., см 1,8+0,4 1,1 2,9 1,6+0,3 [22]
ВРсокр.сп.дых., с 1,5+0,4 0,5 2,8 1,27+0,1 [25]
Скор.сокр.сп.дых., см/с 1,1+0,3 0,6 1,9 1,12+0,4 [25]
ВРрассл.сп.дых., с 1,5+0,4 0,5 2,6 1,8+0,3 [25]
Скор.рассл.сп.дых., см/с 1,3+0,5 0,6 3,3 —
СрВРсокр.сп.дых.:СрВРрассл.сп.дых. 1:1 (1,5+0,4:1,5+0,4) — — —
Эгл.дых., см 7,0+1,5 5,1 11,9 6,9+1,4 [25]
ВРсокр.гл.дых., с 2,6+0,6 1,5 4,0 —
Скор.сокр.гл.дых., см/с 2,8+0,9 1,5 5,4 —
ВРрассл.гл.дых., с 2,6+0,9 1,1 6,1 1,5+0,4 [25]
Скор.рассл.гл.дых., см/с 2,6+0,9 1,0 6,1 —
СрВРсокр.гл.дых.:СрВРрассл.га.дых. 1:1 (2,6:2,6) — — —
Примечание. Э — экскурсия; сп. — спокойное; гл. — глубокое; дых. — дыхание; Скор. — скорость; Ср — среднее; ВР — время; сокр. — сокращения; рассл. — расслабления.
Таблица 3. Ультразвуковые структурные и функциональные показатели экскурсии диафрагмы слева (п=10), описательная статистика Table 3. Ultrasonic structural and functional indicators of diaphragm excursion on the left (n=10), descriptive statistics
Показатель M+SD Минимальное значение Максимальное значение Данные литературы
Эсп.дых., см 1,4+0,3 1,0 1,9 1,6+0,3 [22]
ВРсокр.сп.дых., с 1,5+0,4 0,9 2,1 —
Скор.сокр.сп.дых., см/с 1,4+0,5 0,9 2,2 —
ВРрассл.сп.дых., с 1,3+0,5 0,8 2,0 1,8+0,3 [25]
Скор.рассл.сп.дых., см/с 1,5+0,5 0,9 2,3 —
СрВРсокр.сп.дых.:СрВРрассл.сп.дых. 1,1:1,0 (1,5:1,3) — — —
Эгл.дых., см 6,3+0,9 5,1 7,9 6,9+1,4 [25]
ВРсокр.гл.дых., с 2,9+1,3 1,5 6,0 —
Скор.сокр.гл.дых., см/с 2,6+0,7 1,5 3,8 —
ВРрассл.гл.дых., с 2,6+0,9 1,6 4,5 1,5+0,4 [25]
Скор.рассл.гл.дых., см/с 2,6+0,7 1,4 3,5 —
СрВРсокр.гл.дых.:СрВРрассл.гл.дых. 1,1:1,0 (2,9:2,6) — — —
Примечание. Э — экскурсия; сп. — спокойное; гл. — глубокое; дых. — дыхание; Скор. — скорость; Ср — среднее; ВР — время; сокр. — сокращения; рассл. — расслабления.
Таблица 4. Сравнительный анализ ультразвуковых показателей структурного и функционального состояния правого и левого куполов диафрагмы (п=10)
Table 4. Comparison of ultrasonic indicators of structural and functional state of the right and left domes of diaphragm (n=10)
Показатель Справа, 50 (25; 75) Слева, 50 (25;75) p (критерий Манна—Уитни)
Тсп.вд., мм 1,5 (1,4; 1,9) 1,5 (1,2; 1,8) 0,36
Тсп.выд., мм 1,2 (1,1; 1,5) 1,2 (1,0; 1,4) 0,57
Тгл.вд., мм 4,3 (3,6; 5,1) 3,0 (2,9; 4,2) 0,15
Тгл.выд., мм 1,0 (0,8; 1,3) 0,8 (0,8;1,1) 0,40
ИУсп.вд., % 28,5 (25,0; 33,6) 22,6 (20,0; 28,5) 0,18
ИУгл.вд., % 224,4 (180,0; 263,6) 179,5 (153,8; 264,2) 0,27
Эсп.дых., см 1,7 (1,45; 1,8) 1,4 (1,3; 1,2; 1,6) 0,97
ВРсокр.сп.дых., с 1,4 (1,3; 1,5) 1,5 (0,9; 1,8) 0,47
Скор.сокр.сп.дых., см/с 1,3 (1,1; 1,6) 1,4 (0,8; 1,8) 0,47
ВРрассл.сп.дых., с 1,4 (1,2; 1,5) 1,2 (0,9; 1,5) 0,09
Скор.рассл.сп.дых., см/с 1,4 (1,1; 1,5) 1,6 (1,0; 1,8) 0,31
Эгл.дых., см 7,0 (6,3; 7,4) 6,5 (5,4; 7,0) 0,91
ВРсокр.гл.дых., с 3,2 (2,2; 3,5) 2,6 (2,0; 3,4) 0,57
Скор.сокр.гл.дых., см/с 2,5 (2,1; 2,9) 2,7 (2,0; 3,0) 0,31
ВРрассл.гл.дых., с 2,6 (2,2; 3,0) 2,4 (2,0; 2,8) 0,19
Скор.рассл.гл.дых., см/с 3,0 (2,6; 3,5) 2,9 (1,9; 3,2) 0,68
Примечание. Т — толщина; ИУ — индекс утолщения; Э — экскурсия; сп. — спокойный; гл. — глубокий; дых. — дыхание; вд. — вдох; выд. — выдох; ВР — время; Скор. — скорость; сокр — сокращения; рассл. — расслабления.
Таблица 5. Ультразвуковые показатели функционирования в зависимости от половой принадлежности Table 5. Ultrasonic indicators depending on gender
Показатель Мужчины, 50 (25; 75) Женщины, 50 (25; 75) p (критерий Манна—Уитни)
Тсп.вд., справа, мм 2,0 (1,7; 2,3) 1,8 (1,5; 2,1) 0,12
Тсп.выд., справа, мм 1,5 (1,4; 1,8) 1,4 (1,2; 1,6) 0,12
Тгл.вд., справа, мм 4,8 (4,2; 5,4) 4,2 (3,5; 4,9) 0,02*
Тгл.выд., справа, мм 1,3 (1,2; 1,4) 1,1 (0,9; 1,3) 0,01*
Тсп.вд., слева, мм 2,0 (1,7; 2,2) 1,7 (1,4; 1,8) 0,006*
Тсп.выд., слева, мм 1,5 (1,4; 1,7) 1,3 (1,2; 1,5) 0,02*
Тгл.вд., слева, мм 3,7 (3,2; 5,0) 3,6 (3,1; 4,3) 0,23
Тгл.выд., слева, мм 1,2 (1,0; 1,4) 1,1 (0,9; 1,1) 0,02*
ИУсп.вд., справа, % 28,2 (22,0; 33,0) 28,4 (22,9; 36,3) 0,43
ИУгл.вд., справа, % 213,8 (146,1; 250,0) 188,8 (155,1; 246,0) 0,61
ИУсп.вд., слева, % 28,0 (21,0; 38,6) 22,2 (18,0; 28,5) 0,03*
ИУгл.вд., слева, % 175,6 (121,0; 198,0) 169,0 (145,0; 214,6) 0,9
Эсп.дых., справа, см 1,7 (1,5; 2,0) 1,6 (1,5; 1,9) 0,29
ВРсокр.сп.дых., справа, с 1,5 (1,3; 1,9) 1,3 (1,2; 1,7) 0,01*
Скор.сокр.сп.дых., справа, см/с 1,0 (0,9; 1,3) 1,0 (0,9; 1,4) 0,59
ВРрассл.сп.дых., справа, с 1,4 (1,3; 1,6) 1,34(1,15; 1,6) 0,01*
Скор.рассл.сп.дых., справа, см/с 1,1 (0,9; 1,5) 1,1 (0,9; 1,7) 0,89
Эгл.дых., справа, см 7,4 (6,3; 8,2) 6,6 (5,7; 7,5) 0,04*
ВРсокр.гл.дых., справа, с 2,5 (2,2; 2,8) 2,5 (2,1; 3,2) 0,47
Скор.сокр.гл.дых., справа, см/с 2,8 (2,5; 3,5) 2,5 (2,0; 3,0) 0,057
ВРрассл.гл.дых., справа, с 2,5 (2,0; 2,6) 2,6 (2,0; 3,3) 0,4
Скор.рассл.гл.дых., справа, см/с 3,2 (2,6; 3,6) 2,7 (1,9; 3,6) 0,24
Примечание. Т — толщина; ИУ — индекс утолщения; Э — экскурсия; сп. — спокойный(ое); гл. — глубокий(ое); дых. — дыхание; вд. — вдох; выд. — выдох; ВР — время; Скор. — скорость; сокр. — сокращения; рассл. — расслабления; * — статистически значимое различие показателя (р<0,05).
С учетом того, что многие авторы сообщают о наличии половых различий УЗ-характеристик функционирования диафрагмы [4, 18, 20, 21, 27], мы выполнили собственное исследование, результаты которого представлены в табл. 5.
Из представленных в табл. 5 данных видно, что структурные и функциональные показатели диафрагмы у муж-
чин и женщин в некоторых случаях статистически значимо различаются. В частности, разнятся толщина диафрагмы в разные фазы дыхательного цикла и индекс ее утолщения слева при спокойном дыхании. Из функциональных показателей обращают внимание различия максимальной амплитуды экскурсии диафрагмы во время глубокого дыхания.
Обсуждение
Представленные в литературе результаты УЗ-исследований диафрагмы в зоне аппозиции сопоставимы и воспроизводимы [26], однако с известной долей вариабельности в силу объективных и субъективных обстоятельств. В частности, различия связаны с оператор-зависимостью метода [7, 9, 19], влиянием антропометрических характеристик испытуемых и методологическими аспектами выполненных исследований: положением тела исследуемых и постановкой датчика, размерами и неоднородностью групп и т.д. [13, 19, 27]. Именно такими соображениями можно объяснить очевидные различия по индексу утолщения диафрагмы во время спокойного дыхания с обеих сторон между собственными данными и данными литературы [21]. Природная индивидуальность участников сравниваемых групп и вероятность произвольного компонента (возможность испытуемого менять скорость вдоха и выдоха по желанию) являются, по-видимому, наиболее значимыми причинами некоторого разночтения относительно длительности расслабления диафрагмы при спокойном дыхании [25].
Изучение толщины диафрагмы с обеих сторон обычно не вызывает затруднений, равно как и оценка ее экскурсии справа [25]. Напротив, слева оценить экскурсию может оказаться непросто из-за небольшого акустического окна, наличия рядом кишечника и желудка — анатомических структур, содержащих воздух [22, 24].
По данным литературы и собственным результатам, статистических различий между структурными и функциональными параметрами работы правой и левой гемисфер диафрагмы нет. Однако выявленная нами фактическая разница между толщиной и показателями экскурсии куполов является, вероятно, результатом структурной и функциональной асимметрии, характерной для тела человека, которую не следует трактовать как патологию.
Значимые половые различия могут объясняться разной мышечной массой [28, 29]. Выявленное нами различие индекса утолщения диафрагмы у мужчин и женщин слева не следует, однако, расценивать как окончательное. Для подтверждения необходимы дополнительные измерения на большей популяции испытуемых, в том числе и для определения показателей, индексированных на массу тела и площадь его поверхности, традиционно расцениваемых как наиболее репрезентативные.
Несмотря на наличие такого рода шумов, УЗИ диафрагмы все же можно с успехом применять в клинической практике для оценки ее функции в динамике по мере течения болезни и сопутствующих спирометрических изменений [29, 30], что особенно актуально в случае, например, ее одностороннего поражения [7, 13].
Такие УЗ-показатели, как время и скорость сокращения/расслабления диафрагмы, могут стать важными диагностическими и прогностическими показателями при ведении пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, например в контексте своевременного начала респираторной поддержки и выбора ее параметров с акцентом на оптимальном соотношении работы и разгрузки диафрагмы. Такого рода умозаключения [18, 20, 30, 31] основаны на известных преимуществах сонографического исследования: экономичности и доступности у постели больного, неинвазивности и простоты использования, возможности оценки вклада дисфункции диафрагмы в развитие дыхательной недостаточности и прогнозирование отлучения от искусственной вентиляции легких. Многое из изложенного должно быть исследовано в дальнейшем.
Заключение
Сонографическая технология структурной и функциональной оценки диафрагмы проходит этап накопления и осмысления данных. Полученные нами результаты в значительной степени сопоставимы с опубликованными, что говорит о достаточно воспроизводимом методе. Кроме того, представлен ряд показателей — длительность сокращения и расслабления диафрагмы при изучении ее экскурсии во время спокойного и максимально глубокого дыхания, которые только начинают привлекать внимание исследователей.
Таким образом:
1) метод ультразвукового исследования диафрагмы позволяет получить дополнительные данные о ее работе;
2) различия структурных и функциональных показателей работы гемисфер диафрагмы у здоровых не достигают статистической значимости, что оправдывает проведение оценки исключительно с правой стороны;
3) показатели ультразвукового исследования могут статистически значимо различаться у мужчин и женщин.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шабаев В.С., Мазурок В.А., Оразмагомедова И.В.
Сбор и обработка материала — Шабаев В.С., Оразмагомедова И.В., Васильева Л.Г., Александрова Д.А. Статистическая обработка данных — Шабаев В.С. Написание текста — Шабаев В.С., Мазурок В.А. Редактирование — Шабаев В.С., Мазурок В.А., Березина А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
AMTEPATYPA/REFERENCES
1. Poole DC, Sexton WL, Farkas GA, Powers SK, Reid MB. Diaphragm structure and function in health and disease. Medicine and Science in Sports and Exercise. 1997;29(6):738-754. https://doi.org/10.1097/00005768-199706000-00003
2. Schepens T, Dres M, Heunks L, Goligher E. Diaphragm-protective mechanical ventilation. Current Opinion in Critical Care. 2018;25:1. https://doi.org/10.1097/MCC.0000000000000578
3. Qaiser M, Khan N, Jain A. Ultrasonographic Assessment of Diaphragmatic Excursion and its Correlation with Spirometry in Chronic Obstructive Pul-
monary Disease Patients. International Journal of Applied and Basic Medical Research. 2020;10(4):256-259. https://doi.org/10.4103/ijabmr.IJABMR_192_20
4. Mead J, Loring SH. Analysis of volume displacement and length changes of the diaphragm during breathing. Journal of Applied Physiology. 1982;53:750-755. https://doi.org/10.1152/jappl.1982.53.3.750
5. Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2003;168:10-48. https://doi.org/10.1164/rccm.2206020
6. Ferrari G, Skaarup SH, Panero F, Wrightson JM. The diaphragm. In: Laurs-en CB, Rahman NM, Volpicelli G, eds. Thoracic Ultrasound (ERS Monograph). Sheffield, European Respiratory Society. 2018:129-147. https://doi.org/10.1183/2312508X.10006917
7. Неклюдова Г.В., Авдеев С.Н. Возможности ультразвукового исследования диафрагмы. Терапевтический архив. 2019;91(3):86-92. Neklyudova GV, Avdeev SN. Possibilities of ultrasound research of the diaphragm. Terapevticheskijarkhiv. 2019;91(3):86-92. (In Russ.). https://doi.org/10.26442/00403660.2019.03.000129
8. Суркова Е.Г., Александров А.Л., Перлей В.Е., Гичкин А.Ю. Оценка функции диафрагмы у больных хроническими заболеваниями легких по данным ультразвуковых методов исследования. Ученые записки Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. 2009;16(1):28-32.
Surkova EG, Aleksandrov AL, Perlei VE, Gichkin AYu. Evaluation of the function of the diaphragm in patients with chronic lung diseases according to ultrasound research methods. Uchenye zapiski Pervogo Sankt-Peter-burgskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta im. akad. I.P. Pavlova. 2009;16(1):28-32. (In Russ.).
9. Santana PV, Cardenas LZ, Albuquerque ALP, Carvalho CRR, Caruso P. Caruso Diaphragmatic ultrasound: a review of its methodological aspects and clinical uses. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2020;46(6):e20200064. https://doi.org/10.36416/1806-3756/e20200064
10. Стаценко И.А., Лебедева М.Н., Пальмаш А.В. Функциональное состояние диафрагмы у пациентов с травмой спинного мозга шейного отдела позвоночника на этапах респираторной поддержки. Хирургия позвоночника. 2022;19(2):40-46.
Statsenko IA, Lebedeva MN, Palmash AV. Functional state of the diaphragm in patients with cervical spinal cord injury at the stages of respiratory support. Khirurgiyapozvonochnika. 2022;19(2):40-46. (In Russ.). https://doi.org/10.14531/ss2022.2.40-46
11. Boon AJ, Harper CJ, Ghahfarokhi LS, Strommen JA, Watson JC, Soren-son EJ. Two-dimensional ultrasound imaging of the diaphragm: quantitative values in normal subjects. Muscle and Nerve. 2013;47(6):884-889. https://doi.org/10.1002/mus.23702
12. Cardenas LZ, Santana PV, Caruso P, Ribeiro de Carvalho CR, Pereira de Albuquerque AL. Diaphragmatic Ultrasound Correlates with Inspiratory Muscle Strength and Pulmonary Function in Healthy Subjects. Ultrasound in Medicine and Biology. 2018;44(4):786-793. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2017.11.020
13. Carrie C, Bonnarde E, Vally R, Revel P, Marthan R. Vital Capacity Impairment due to Neuromuscular Disease and its Correlation with Diaphragmatic Ultrasound: A Preliminary Study. Ultrasound in Medicine and Biology. 2016;42(1):143-149.
https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2015.09.020
14. Усикян Э.Г., Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А. Что может ультразвук для выявления предикторов трудных дыхательных путей? Анестезиология и реаниматология. 2021;5:59-63.
Usikyan EG, Zaitsev AYu, Dubrovin KV, Svetlov VA. What can ultrasound do to detect predictors of difficult airways? Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;5:59-63. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202105159
15. Vivier E, Mekontso Dessap A, Dimassi S, Vargas F, Lyazidi A, Thille AW, Brochard L. Diaphragm ultrasonography to estimate the work of breathing during non-invasive ventilation. Intensive Care Medicine. 2012;38(5):796-803. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2547-7
16. Лахин Р.Е., Жирнова Е.А., Щеголев А.В., Железняк И.С., Мень-ков И.А., Чугунов А.А. Ультразвуковой индекс поражения легких как предиктор исходов лечения: когортное исследование 388 пациентов с коронавирусной инфекцией. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2022;3:45-56.
Lakhin RE, Zhirnova EA, Shchegolev AV, Zheleznyak IS, Menkov IA, Chu-gunov AA. Ultrasound-guided lung lesion index as a predictor of treatment outcomes: cohort study of 388 patients with coronavirus infection. Annals of Critical Care. 2022;3:45-56. (In Russ). https://doi.org/10.21320/1818-474X-2022-3-45-56
17. Уткин В.А. Методические аспекты математико- статистического анализа медицинских данных. Часть 1. Аналитические конструкты медико-статистических изысканий. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2008;4:67-73.
Utkin VA. Methodological aspects of mathematical and statistical analysis of medical data. Part 1. Analytical constructs of medical and statistical research. Meditsinskijvestnik Severnogo Kavkaza. 2008;4:67-73. (In Russ.).
18. Boussuges A, Rives S, Finance J, Chaumet G, Vallée N, Risso JJ, Brégeon F. Ultrasound Assessment of Diaphragm Thickness and Thickening: Reference Values and Limits of Normality When in a Seated Position. Frontiers in Medicine. 2021;8:742703.
https://doi.org/10.3389/fmed.2021.742703
19. Carrillo-Esper R, Pérez-Calatayud ÁA, Arch-Tirado E, Díaz-Carrillo MA, Garrido-Aguirre E, Tapia-Velazco R, Peña-Pérez CA, Espinoza-de Los Monteros I, Meza-Márquez JM, Flores-Rivera OI, Zepeda-Mendoza AD, de la Torre-León T. Standardization of Sonographic Diaphragm Thickness Evaluations in Healthy Volunteers. Respiratory Care. 2016;61(7):920-924. https://doi. org/10.4187/respcare.03999
20. Ueki J, De Bruin PF, Pride NB. In vivo assessment of diaphragm contraction by ultrasound in normal subjects. Thorax. 1995;50(11):1157-1161. https://doi.org/10.1136/thx.50.11.1157
21. Boussuges A, Finance J, Chaumet G, Bregeon F. Diaphragmatic motion recorded by M-mode ultrasonography: limits of normality. ERJ Open Research. 2021;7:00714-2020.
https://doi.org/10.1183/23120541.00714-2020
22. Boussuges A, Gole Y, Blanc P. Diaphragmatic motion studied by m-mode ultrasonography: methods, reproducibility, and normal values. Chest. 2009; 135(2):391-400.
https://doi.org/10.1378/chest.08-1541
23. Ayoub J, Cohendy R, Dauzat M, Targhetta R, De la Coussaye JE, Bourgeois JM, Ramonatxo M, Prefaut C, Pourcelot L. Non-invasive quantification of diaphragm kinetics using m-mode sonography. Canadian Journal of Anaesthesia. 1997;44(7):739-744. https://doi.org/10.1007/BF03013389
24. Spiesshoefer J, Herkenrath S, Henke C, Langenbruch L, Schneppe M, Randerath W, Young P, Brix T, Boentert M. Evaluation of muscle attention concentration and diaphragm ultrasound: normative values, theoretical considerations and practical recommendations. Breath. 2020;99(5):369-381. https://doi.org/10.1159/000506016
25. Testa A, Soldati G, Giannuzzi R, Berardi S, Portale G, Gentiloni Silveri N. Ultrasound M-mode assessment of diaphragmatic kinetics by anterior transverse scanning in healthy subjects. Ultrasound in Medicine and Biology. 2011;37(1):44-52.
https://doi.org/10.1016/j. ultrasmedbio.2010.10.004
26. Tuinman PR, Jonkman AH, Dres M, Shi ZH, Goligher EC, Goffi A, de Korte C, Demoule A, Heunks L. Respiratory muscle ultrasonography: methodology, basic and advanced principles and clinical applications in ICU and ED patients — a narrative review. Intensive Care Medicine. 2020;46(4): 594-605.
https://doi.org/10.1007/s00134-019-05892-8
27. Kantarci F, Mihmanli I, Demirel MK, Harmanci K, Akman C, Aydogan F, Mihmanli A, Uysal O. Normal diaphragmatic motion and the effects of body composition: determination with M-mode sonography. Journal of Ultrasound in Medicine. 2004;23:255-260. https://doi.org/10.7863/jum.2004.23.2.255
28. Harris RS, Giovannetti M, Kim BK. Normal ventilatory movement of the right hemidiaphragm studied by ultrasonography and pneumotachog-raphy. Radiology. 1983;146(1):141-144. https://doi.org/10.1148/radiology.146.1.6849035
29. Hiwatani Y, Sakata M, Miwa H. Ultrasonography of the diaphragm in amy-otrophic lateral sclerosis: Clinical significance in assessment of respiratory functions. Amyotrophic Lateral Sclerosis and Frontotemporal Degeneration. 2013;14:127-131.
https://doi.org/10.3109/17482968.2012.729595
30. Goligher EC, Fan E, Herridge MS, Murray A, Vorona S, Brace D, Rittayamai N, Lanys A, Tomlinson G, Singh JM, Bolz SS, Rubenfeld GD, Ka-vanagh BP, Brochard LJ, Ferguson ND. Evolution of diaphragm thickness during mechanical ventilation: Impact of inspiratory effort. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2015;192:1080-1088. https://doi.org/10.1164/rccm.201503-0620oc
31. DiNino E, Gartman EJ, Sethi JM, McCool FD. Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation from mechanical ventilation. Thorax. 2014;69:423-427.
https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2013-204111
Поступила 08.09.2022 Received 08.09.2022 Принята к печати 02.11.2022 Accepted 02.11.2022
