CC BY
199
ОБЗОРЫ
© Л. И. Колесникова, СОН И БЕРЕМЕННОСть
И. М. Мадаева, Н. В. Протопопова
Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, г. Иркутск, Россия
УДК: 618.2:612.821.7
■ В статье представлены собственные и литературные данные о сне, современные представления о сне, структурной характеристике данного функционального и хронобиологического процесса и его взаимосвязи с беременностью. Подчеркнута роль нарушений сна в развитии осложнений беременности и исходов родов.
■ Ключевые слова: сон; полисомнография; стадии сна; инсомнии беременных; обструктивные нарушения дыхания во время сна.
Сон издавна привлекал внимание поэтов, мыслителей и ученых, окутывая флером таинственности это загадочное состояние. Еще Аристотель и Гиппократ пытались объяснить физиологические и психологические основы сна и сновидений. Представления о сне менялись с развитием медицины. Так, первоначально, данный процесс рассматривался как пассивное, однотипное состояние, промежуточное между бодрствованием и смертью. Сон — это жизненно необходимый периодический функциональный процесс, занимающий треть жизни человека, и для его изучения требуется комплексный разносторонний подход [2, 4, 17, 18, 34, 5, 6, 11, 23, 44, 31, 13, 14, 9, 10, 12, 7, 8].
Сон — физиологическое состояние, периодически сменяющее бодрствование и характеризующееся у человека отсутствием сознательной психической деятельности, значительным снижением реакций на внешние раздражители. Данный процесс жизненно необходим и характеризуется цикличностью, периодичностью, существенным ограничением двигательной активности, снижением тонуса мышц опорно-двигательного аппарата и снижением реакции на стимулы [34, 1, 2]. Каждый человек проходит ежесуточно ряд функциональных состояний: напряженное бодрствование, дремота, неглубокий медленный сон, глубокий медленный сон, быстрый сон. Все они имеют различные психовегетативные-. моторно-физиологические и поведенческие характеристики, что позволяет выделить и обозначить их как закономерно существующие функциональные состояния мозга и организма в целом [17, 3].
Примерно треть своей жизни человек проводит во сне, полноценность которого определяет общий уровень здоровья и качества жизни, измеряемые в показателях социального, психического, эмоционального и физического благополучия [2].
Открытие Е. Asermsky и N. Ыейтап в 1953 году фазы «быстрого», или «парадоксального», сна, во время которого были обнаружены быстрые движения глазных яблок при закрытых веках и общей полной мышечной релаксации, послужило основанием для современных исследований физиологии сна. Оказалось, что сон представляет собой совокупность двух чередующихся фаз: фазу медленного сна (ФМС) или «ортодоксального» сна и фазу быстрого сна (ФБС) или «парадоксального» сна. Название этих фаз сна обусловлено характерными особенностями ЭЭГ: во время фазы ФМС регистрируются преимущественно медленные волны, а во время ФБС — быстрый бета-ритм, характерный для бодрствования человека, что дало основание называть эту фазу сна «парадоксальным» сном.
В ночном сне, в соответствии с принятой международной классификацией [16, 42]. выделяют следующие фазы и стадии: I стадия — дремота, процесс погружения в сон, во время которой
на ЭЭГ постепенно исчезает а-ритм расслабленного бодрствования и одновременно возникают медленные движения глазных яблок; II стадия — характеризуется появлением на ЭЭГ разрядов о-ритма или «сонных веретен» (12-18 в секунду) и вертекс-потенциалов, двухфазовых волн с амплитудой около 200 мкВ на общем фоне электрической активности амплитудой 50-75 мкВ, а также К-комплексов (вертекс-потенциал с последующим «сонным веретеном»), движения глаз не наблюдаются; III и IV стадии (обозначаемые часто как «5-сон») — являются последовательно более глубокими стадиями сна и характеризуются появлением высокоамплитудных медленных волн на ЭЭГ в диапазоне 5-ритма (0,5-4 в секунду) с амплитудой выше 75 мкВ, отсутствуют движения глаз. НУ стадии составляют ФМС, которая сменяется ФБС — V стадия. Для этой фазы сна характерна десинхронизированная смешанная активность на ЭЭГ: быстрые низкоамплитудные ритмы (по этим проявлениям напоминает стадию I и активное бодрствование — бета-ритм), которые могут чередоваться с низкоамплитудными медленными и с короткими вспышками альфа-ритма, пилообразными разрядами, появляются быстрые движения глазных яблок при закрытых веках. Именно в этой фазе сна регистрируются сновидения.
В настоящее время сон рассматривают как активное состояние, как сложный функциональный и хронобиологический процесс. В норме ночной сон человека включает последовательную смену стадий ФМС и ФБС, что в целом составляет завершенный цикл сна. Ночной сон обычно состоит из 4-6 завершенных циклов, каждый из которых начинается с первых стадий «медленного» сна и завершается «быстрым» сном.
С наступлением беременности сон меняется у большинства женщин, появляются жалобы на отсутствие чувства отдыха после сна, боли в спине и судороги икроножных мышц. На боль в спине и судороги жалуется более 50 % беременных, около трети которых испытывают эти неудобства и в ночное время, что отрицательно сказывается на качестве сна. На нарушение дыхания во время сна жалуются от 11,5 до 85 % беременных [11, 32, 35, 36].
Гормональные, поведенческие, физиологические изменения, происходящие в организме беременной, влияют на качество ночного сна [19, 15, 35]. Сокращается продолжительность и эффективность сна, несмотря на то, что общее время в постели увеличивается. Это связано с увеличением количества ночных пробуждений (время засыпания при этом может не изменяться) [38]. Кроме того, отмечается увеличение процентного содержания I стадии сна (стадии дремоты) и уменьшение стадии сна со сновидениями [25]. Предшествующие исследования беременных с преэклампсией показали,
что у большинства пациенток отмечается снижение качества сна в связи с изменением привычного положения тела, увеличением количества ночных пробуждений и появлением синдрома периодического движения конечностей во сне [37, 39].
Заболевания, связанные со сном (нарколепсия, снохождение, инсомнические расстройства), возникшие до беременности, продолжаются и во время нее, приобретая нередко более тяжелый характер течения [28, 43]. С увеличением срока беременности изменяется общее время сна, оно незначительно увеличивается в первом триместре, после чего прогрессивно уменьшается к третьему триместру беременности [24]. Во время беременности значительно изменяется легочная механика, что связано с сокращением функциональной остаточной емкости легких на 20 % (functional residual capacity — FRC) вследствие поднятия диафрагмы при увеличении матки. Функциональная остаточная емкость имеет тенденцию к уменьшению в процессе прогрессирования беременности [29].
Гормональные изменения, происходящие при беременности, также заметно влияют на изменение дыхательной функции. Уровни содержания эстрогенов и прогестерона практически выравниваются в течение беременности. Эти гормоны служат, прежде всего, для поддержания беременности, однако имеются и другие физиологические изменения, вызываемые этими гормонами. Прогестерон заметно повышает легочную вентиляцию, влияя на уровень центральных хеморецепторов. Изменения центральной регуляции дыхания во сне приводят к увеличению диафрагмального усилия, ведущего к повышению негативного инспираторного давления на уровне верхних дыхательных путей. При нормально текущей беременности есть факторы, способствующие развитию синдрома обструктив-ного апноэ сна (СОАС) — это повышенный вес, положение во сне на спине, снижение функционального остаточного объема легких [28, 43]. Однако при полисомнографическом исследовании беременных женщин выявлено, что при нормально протекающей беременности синдром апноэ во сне практически не регистрируется [26]. По-видимому, это связано с тем, что во время беременности продукция прогестерона значительно повышается. Как известно, прогестерон улучшает альвеолярную вентиляцию, не увеличивая частоту дыхания. Ряд авторов [35] считают, что СОАС является фактором риска для развития гестационной артериальной ги-пертензии. Позже, другими исследователями были выявлены два независимых фактора риска развития артериальной гипертензии у беременных — это индекс массы тела (ИМТ) и храп в сочетании с ин-сомнией [41]. В Университетской больнице г. Хельсинки (Финляндия) установили, что у беременных
женщин с избыточной массой тела и артериальной гипертензией чаще встречаются нарушения дыхания во время сна, в частности храп, чем у таких же женщин вне беременности [21, 40].
В. кс с соавторами изучали частоту встречаемости храпа и дневной сонливости в III триместре у здоровых беременных, беременных с преэкламп-сией в сравнении с небеременными женщинами. О дневной сонливости в группе небеременных сообщили 12 %, в группе здоровых беременных — 23 %, в группе беременных с преэклампсией — 15 %. Храп у небеременных встречался у 32 %, у здоровых беременных — в 55 %, у беременных с преэклампсией достигал 85 % [33, 39].
Проведенное нами исследование по выявлению основных нарушений сна у 400 беременных, находящихся на различных сроках гестации, посредством анкетирования выявило, что 78 % всех опрошенных беременных указали на определенные нарушения сна, соответственно лишь 22 % беременных не имели проблем со сном. Проведение полисомнографического исследования продемонстрировало следующее: нарушения сна были представлены в виде трех основных патологических состояний: инсомния (66,5 %), синдром беспокойных ног (42 %), СОАС (39,5 %). Таким образом, по данным нашего исследования. клинические проявления СОАС имели место у каждой третьей беременности [11, 36].
Проходимость носовых ходов также может быть затруднена при беременности. 42 % женщин при беременности сроком 36 недель сообщали о затруднении носового дыхания или рините. Увеличение содержания циркулирующих эстрогенов, сопровождаемое ринитом, наблюдается как в течение лютеиновой фазы менструального цикла, так и в течение беременности. Кроме того, увеличение объема циркулирующей крови, связанное с беременностью, может способствовать скоплению носового секрета [27].
Таким образом, имеется множество физиологических изменений, происходящих во время беременности, которые могут предрасполагать к развитию или усилению существующих ранее нарушений дыхания во время сна. Физиологические механизмы нормально протекающей беременности защищают плод от потенциальной гипоксемии. Однако у беременных, имеющих сопутствующие заболевания легких (особенно бронхиальную астму), сердечно-сосудистой системы, или ожирение, когда уровень прогестерона не является защитой, гипоксемия не является редкостью. В этом случае, даже небольшое снижение оксигенации у матери может привести к гипоксии плода.
Quan S. Е и соавторы в 2004 году показали незначительное, но достоверное снижение ночной
сатурации крови у 12 женщин в третьем триместре беременности по сравнению с исследованиями после беременности у тех же наблюдаемых [31].
По данным Frаnklin К. А. и др., 2000 [41], при обследовании 502 беременных женщин, храп и синдром апноэ во сне обнаруживаются у 23 % из них, имеющих в анамнезе хронические обструк-тивные заболевания легких. Также, по данным этого исследования, у беременных с храпом и синдромом апноэ во сне риск возникновения артериальной гипертензии, преэклампсии, задержки развития плода выше в 2,5 раза. Ребенку у таких беременных в 5 раз чаще выставляется оценка 7 баллов и ниже по шкале Апгар, что также подтвердилось исследованиями, проведенными в Иркутском сомнологическом центре Научного центра проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН [11, 36].
Guilleminault С. и др. (2007) изучали взаимосвязь между факторами риска развития преэкламп-сии и СОАС [22] авторы предложили при лечении преэклампсии дополнительно использовать метод положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях (СИПАП-терапию). Авторы считают, что раннее применение СИПАП-терапии улучшает дыхание беременной во время ночного сна и, возможно, снижает риск развития осложнений беременности, связанных с преэклампси-ей. Авторы также применяли данный вид лечения у беременных с артериальной гипертензией как дополнение к базисной антигипертензивной терапии. Все беременные, получавшие СИПАП-терапию, родоразрешились в срок, и оценки по шкале Апгар у новоржденных были выше по сравнению с новорожденными контрольной группой. Таким образом, существует мнение, что раннее применение СИПАП-терапии у беременных женщин с артериальной гипертензией и хроническим храпом приводит к стабилизации АД и улучшает исходы беременности [30].
В Стэнфордской университетской клинике проблем сна были исследованы 12 беременных женщин во II и III триместрах, которым проводилась СИПАП-терапия (лечение положительным давлением воздушного потока) по поводу синдрома обструктивного апноэ. У всех 12 женщин впоследствии были рождены дети с высокой оценкой по шкале Апгар, что явилось следствием проведенной СИПАП-терапии [22].
При нарушениях сна во время беременности фармакологическое лечение не рекомендуется. Ин-сомнии у беременных лечили искусственным белым светом, т. е. фототерапией. Этот метод практически не имеет противопоказаний, кроме некоторых кожных заболеваний, а воздействие он оказывает многоплановое. Он влияет на хронобиологические
характеристики, настроение, поведение, психические и эндокринные функции женщины [5].
У беременных женщин очень часто диагностируется СБН (синдром «беспокойных ног»), как правило, в III триместре беременности. Ряд исследователей изучали гормональный статус данных больных: определяли уровень эстрадиола, пролак-тина, прогестерона, тестостерона, фолликулстиму-лирующего гормона, лютеинизирующего гормона, железа, ферритина, гемоглобина и параллельно проводили ПСГ. Исследование проводили в III триместре беременности. В плазменных концентрациях пролактина, прогестерона, тестостерона, ФСГ, ЛГ, железа, ферритина или гемоглобина никаких значительных различий между группами не было найдено. Авторы считают, что высокий уровень эстрогенов играет патофизиологическую роль в реализации симптомов СБН [20, 38, 37].
В университете г. Сан-Франциско (штат Калифорния, США) установили связь возникновения синдрома «беспокойных ног» с железодефицитной анемией у беременных и дефицитом фолиевой кислоты. Было выявлено, что синдром «беспокойных ног» чаще появляется в III триместре беременности. Наряду с этим у таких женщин по лабораторным данным отмечено снижение сывороточного железа, гемоглобина и фолиевой кислоты.
Результаты показали, что нормализация сывороточного железа и фолиевой кислоты привела к уменьшению проявлений синдрома «беспокойных ног», что, в свою очередь, ведет к улучшению качества сна и улучшению состояния у беременных в течение дня [24].
В российской акушерско-гинекологической практике до 2005 года исследования, опирающиеся на концепцию медицины сна, не проводились. Пионером подобного подхода явился Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН, в котором, совместно с Иркутским областным перинатальным центром, был начат и проводится в настоящее время цикл исследований по изучению сна беременных, течения беременности и исходов родов при различных нарушениях сна, что позволит раскрыть новые патогенетические механизмы патологии беременности и исходов родов. Поэтому, бурное развитие нового направления в медицине — сомнологии, диктует необходимость дальнейшего поиска новых патогенетических методов ранней профилактики и коррекции патологии беременности и родов.
Литература
1. ВасильевЕ. Н., УрываевЮ. В. Взаимосвязь быстрых изменений индивидуального поддиапазона — волн электроэнцефалограммы и кардиоритма во время сна // Физиология человека. — 2006. — Т. 32, № 4. — С. 18-23.
2. Вейн А. М. Особенности структуры сна и личности в условиях хронического эмоционального стресса и методы повышения адаптивных возможностей человека // Вестник РАМН. - 2003. - №4. - С. 13-17.
3. Вейн А. М., Елигулашвили Т. С., Полуэктов М. Г. Синдром апноэ во сне. — М.: Эйдос Медиа, 2002. — 310 с.
4. КовальзонВ. М. Комплексное введение пептидов и сон кроликов // Сон — окно в мир бодрствования: тез. докл. 2-й Рос. школы-конф. с междунар. участием. — М., 2003.
5. Левин Я. И. Клиническая сомнология: проблемы и решения // Неврол. журн. — 2004. — Т. 9, № 4. — С. 4-12.
6. Левин Я. И. Современная сомнология и инсомния // Современная терапия психических расстройств. — 2007. — № 2. — С. 34-41.
7. Любшина О. В. Нарушения сна у больных артериальной ги-пертензией и способы их медикаментозной коррекции // Терапевт. — 2008. — № 3. — С. 50-66.
8. РоттенбергВ. С., Китаев-СмыкЛ. А. Сон и стресс // Вопросы психологии.— 2009.— № 5.— С. 64-73.
9. Силькис И. Г., Силькис И. Г. Гипотетический механизм взаимовлияний нейромодуляторов при парадоксальном сне // Нейрохимия. — 2006. — Т. 23, № 4. — С. 283-293.
10. Силькис И. Г., Силькис И. Г. Парадоксальный сон как средство понимания гиппокампальных механизмов контекстуальной памяти // Журн. высш. нервной деятельности им. И. П. Павлова. — 2008. — Т. 58, № 5. — С. 521-539.
11. Синдром обструктивного апноэ — гипопноэ сна и беременность / Мадаева И. М., Хальхаева Н. Л., Протопопова Н. В., Колесникова Л. И. // Актуальные вопросы сомнологии: материалы V Всеросс. конф. — М., 2006.— С. 65.
12. Топчий Н. В., Топчий В. Ю. Нарушения сна // Вестник семейной медицины. — 2007. — № 4. — С. 42-49.
13. Чазова И. Е., Литвин А. Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия // Системные гипертензии. — 2006. — Т. 7, № 1. — С. 27-34.
14. Чазова И. Е., Литвин А. Ю. Синдром обструктивного апноэ во время сна. 4.II. Принципы лечения // Системные гипер-тензии. — 2009. — № 2. — С. 15-21.
15. Adaptation of the 24-hour growth hormone profile to a state of sleep debt / Spiegel K., Leproult R., Colecchia E. F. [et al.] // Am. J. Physiol. — 2000. — Vol. 279. — P. R874-R883.
16. American Sleep Disorders Association International classification of sleep disorders, revised: Diagnostic and coding manual. — Rochester, 1997.
17. Benington J. H. Sleep homeostasis and the function of sleep // Sleep. — 2000. — Vol. 23. — P. 959-966.
18. Bonnet M. H. Perfomance during sleep // Biological rhytms, sleep and performance / ed.W. B. Webb. — N. Y.: John Wiley and Sons LTD., 1982.
19. Dzau V. J., Gibbons G. H, Pratt R. E. Molecular mechanisms of vascular renin—angiotensin system in miointimal hyperplasia // Hypertension. — 1991. — Vol. 18, Suppl. II. — P. 11100-11105.
20. Elevated estradiol plasma levels in women with restless legs during pregnancy / Dzaja A. [et al.] // Sleep. — 2009. — Vol. 32, N 2. — P. 169-174.
21. Fletcher E. C. Hypertension in patients with sleep apnoea, a combined effect? // Thorax. - 2000. - Vol. 55. - P. 726-728.
22. Guilleminault C., Robinson A. Sleep disordered breathing and hypertension: past lessons, future directions // Sleep. — 2007. — Vol. 20, N 9. — P. 806.
23. KanagalaR, Muralli N. Obstructive sleep apnoe and reccurence of atrial fibrillation // Circulation.— 2003.— Vol. 107, N 20. — P. 2589-2594.
24. LeeK. A., ZafkeM. E., Baratte-BeebeK. J. Restless legs syndrome and sleep disturbance during pregnancy: the role of folate and iron // Women's Health Gend Based Med. — 2001. — Vol. 10, N 4. — P. 335341.
25. LeeK. A., ZafkeM. E, McEnany G. Parity and sleep patterns during and after pregnancy // Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 95, N 1. — P. 14-18.
26. LefcourtL. A., Rodis J. F. Obstructive sleep apnea in pregnancy // Obstet. Gynecol. Surv. — 1996. — Vol. 51, N 8. — P. 503-506.
27. Mabry R. L. Rhinitis of pregnancy. South normal pregnant women // Am. Rev. Respir. Dis. — 1986. — Vol. 133. — P. 38-41.
28. Mindell J. A., JacobsonB. J. Sleep disturbances during pregnancy // J. Obstet. Gynecol. Neonatal. Nurs. — 2000. — Vol. 29, N 6. — P. 590-597.
29. PandyaM.R,NishithS.D. Bhatt Pulmonary function in pregnancy // J. Obstet. Gynecol. India. — 1972. — Vol. 85, N 6. — Р. 420-426.
30. Pre-eclampsia and nasal CPAP: part 1. Early intervention with nasal CPAP in pregnant women with risk-factors for pre-eclampsia: preliminary findings. Stanford University Sleep Disorders Program / Guilleminault С. [et al.] // Sleep Med. — 2007. — Vol. 9, N 1. — P. 9-14.
31. Quan S. F., Gersh B. J. Cardiovascular consequences of sleep-disordered breathing: past. Present and future // Circulation. — 2004.— Vol. 109.— P. 951-957.
32. Richardson P. Sleep in pregnancy // Holist. Nurs. Pract. — 1996. — Vol. 10, N 4. — P. 20-26.
33. Self-reported snoring, maternal obesity and neck circumference as risk factors for pregnancy-induced hypertension and preeclampsia / Ursavas A. [et al.] // Respiration. — 2008. — Vol. 76, N 1. — P. 33-39.
34. Siegel J. M. Brainsteam mechanisms generation REM sleep // Principles and Practice of Sleep Medicine / eds. Kryger M. H., Roth N., Dement w. C. — 3 ed.— Philadelphia: w. B. Saunders Co., 2000.— P. 112-133.
■ Адреса авторов для переписки-
Колесникова Л.И. — член-корр. РАМН, д. м. н., профессор, директор. Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН. г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16. E-mail: [email protected].
Мадаева Ирина Михайловна — д. м. н., руководитель Сомноло-гического центра. 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16. Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН. г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16. E-mail: [email protected].
Протопопова Н. В. — д. м. н., профессор, зав. лабораторией вспомогательных репродуктивных технологий и перинатальной медицины. Учреждение РАМН Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН. г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16. E-mail: [email protected].
35. Sleep and sleep disorders in pregnancy / Santiago J. R. [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2001. - Vol. 134, N 5. - P. 396-408.
36. Sleep apnea — hypopnea syndrome and pregnancy / Mad-aeva I. M., Halhaeva N. L. [et al.] // Sleep Medicine. — 2007. — Vol. 8, suppl. 1.— P. 98. — (Abstracts of II World Association of Sleep Medicine, 2007).
37. Sleep in multiple pregnancy: breathing patterns, oxygenation, and periodic leg movements / Nikkola E. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 174, N 5. — P. 1622-1625.
38. Sleep in normal late pregnancy / Hertz G. [et al.] // Sleep. — 1992. — Vol. 15, N 3. — P. 246-251.
39. Sleep quality and depression during pregnancy: a prospective study / Skouteris H. [et al.] // J. Sleep Res. — 2008. — Vol. 17, N 2. — P. 217-220.
40. Sleep-related disordered breathing during pregnancy in obese women /Maasilta P. [et al.] // Chest. — 2001. — Vol. 120, N 5. — P. 1448-1454.
41. Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of the fetus / K.A. Franklin [et al.] // Chest. — 2000. — Vol. 117. — P. 137-141.
42. The International classification of sleep disorderdes. Diagnostic and coding manual. — 2-nd ed.— Westchester, 2005.
43. Twin pregnancy and severe obstructive sleep apnea / S. Langner [et al.] // Z. Geburtshilfe Neonatol. — 2007. — Vol. 211, N 2. — P. 93-97.
44. Young T., Palta M., Dempsey J. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults // N. Eng. Med. — 2003. — Vol. 328. — P. 1230-1235.
Статья представлена Н. Г. Павловой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
SLEEP AND PREGNANCY
Kolesnikova L. I., Madaeva I. M., Protopopova N. V
■ Summary: This article about sleep, modern representations on a sleep, the structural characteristic of the functional and chronobiologic process and its interrelation with pregnancy are presented. The role of disturbances of a sleep in development of complications of pregnancy.
■ Key words: sleep; polysomnography; sleep stages; insomnia; pregnant women; sleep breathing disordes.
Kolesnikova L. — professor, member of RAMS, director. Scientific centre of the family health and human reproduction problems, Siberian branch of Russian academy of medical sciences. 16, Timiryzev str., Irkutsk, Russia. E-mail: [email protected].
Madaeva I.— MD, chief of somnological center. Scientific centre of the family health and human reproduction problems, Siberian branch of Russian academy of medical sciences. 16, Timiryzev str., Irkutsk, Russia. E-mail: [email protected].
Protopopova N. — professor, chief of department of reproductive tech-nologyes and perinatal medicine. Scientific centre of the family health and human reproduction problems, Siberian branch of Russian academy of medical sciences. 16, Timiryzev str., Irkutsk, Russia. E-mail: [email protected].
