CC BY
50
УДК 613.99:611.018.2-007.17
СОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ У ЖЕНЩИН С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Е. Г. Кудинова
МУЗ Ключевская ЦРБ им. И. И. Антоновича, ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, Россия
SOMATIC HEALTH IN WOMEN WITH UNDIFFERENTIATED CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA
E. G. Kudinova
Kluchi's Hospital, Altai Medical University, Russia © Е. Г. Кудинова, 2010 г.
Представлены результаты изучения соматического здоровья молодых женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани во время вынашивания первой беременности. Оценка анамнеза позволила выявить наибольшую частоту хронических соматических заболеваний у женщин, имеющих недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и менструально-овариальную дисфункцию в периоде полового созревания. Во время беременности у женщин с ДСТ наблюдается более высокая частота сердечно-сосудистых и нейроэндокринных заболеваний, железодефицитной анемии.
Молодые женщины с недифференцированными формами ДСТ имеют достоверно чаще обострения хронических экстрагенитальных заболеваний, в большей мере за счет респираторных заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы, а также заболеваний мочевыводящих путей. Своевременная верификация нарушений в развитии соединительнотканых структур организма позволит применить необходимый объем профилактических мероприятий для предупреждения в период беременности обострений хронических экстрагенитальных заболеваний и формирования плацентарной недостаточности.
Ключевые слова: менструально-овариальная дисфункция, дисплазия соединительной ткани, плацентарная патология, соматическое здоровье, пубертатный период.
The results of the research of the rates of somatic health amongst young women with undifferentiated forms of dysplasia of connective tissue during the period of carrying of a pregnancy are represented in the article. The estimation of anamnesis made it possible to detect the greatest frequency of chronic somatic diseases amongst women with undifferentiated forms of dysplasia of connective tissue and the derangements of menstrual-ovarian function during the period of puberty period. During pregnancy amongst women with DST higher frequency of cardiovascular and neuroendocrinal diseases, iron-deficiency anemia has been detected. The young women with undifferentiated forms of dysplasia of connective tissue had significantly more often the exacerbation of chronic somatic diseases, in the greater measure due to the diseases of ENT-organs, bronchopulmonary and urinary excretion systems. Duly verification of the derangements in the development of the structures of connective tissue of the organisms of young women before carrying of a pregnancy will make it possible to apply the necessary volume of prophylactic measures for the prevention of exacerbation of chronic somatic disease during the period of pregnancy and occurrence of placental pathology.
Key words: menstrual-ovarian function, dysplasia connective tissue, placental pathology, somatic health, puberty period.
Формирование плацентарной недостаточности у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани (ДСТ) остается актуальной проблемой в связи с высокой распространенностью нарушений формирования соединительнотканых структур организма. Основная их характеристика — это наличие локомоторных и органных проявлений без четко очерченной клинической симптоматики [1—4].
В развитии ДСТ ведущее значение имеют мутации генов, кодирующих синтез и пространственную организацию коллагена, ответственных за формирование компонентов матрикса, а также ферментов, участвующих в фибриллогенезе [1, 3, 5, 6]. Отклонения в соматическом здоровье у пациенток с недифференцированными колла-генопатиями являются фактором риска формирования у них плацентарной недостаточности.
Одним из возможных объяснений акушерских осложнений у женщин с недифференцированными формами ДСТ может служить установленный у них эндокринный дисбаланс. По данным ряда авторов [3, 7, 8], распространенность легких и средних признаков недифференцированной ДСТ в популяции встречается от 17 до 43%. У женщин с недифференцированными формами ДСТ более часто регистрируется задержка внутриутробного развития и хроническая гипоксия плода. Женщины с генетически предопределенной «слабостью» соединительной ткани относятся к группе риска по акушерской и перинатальной патологии. Дисплазия соединительной ткани характеризуется дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани, приводящими к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровне в виде различных морфофункциональных нарушений висцеральных и локомоторных органов с прогредиентным течением [7, 8]. Тяжесть дис-пластикозависимых изменений, зависящих от дефектов развития рыхлой и твердой соединительной ткани в органах и системах, определяет прогноз течения заболеваний.
Наследственные структурно-функциональные нарушения развития соединительной ткани являются фоном для возникновения ассоциированной патологии [7-12]. Рассматривая признаки ДСТ с легкими или умеренными функциональными изменениями, ряд авторов прогнозируют небольшой риск осложнений [8, 9, 11, 13, 14]. К легким или умеренным изменениям, характеризующим ДСТ, отнесены вегетативная дисфункция, пролапсы клапанов без миксоматозной дегенерации, метаболическая кардиомиопатия I степени, нарушение сердечного ритма, синусовая тахикардия, единичные желудочковые экстрасистолы, трахеобронхиальная дискинезия, флебопа-тии, дискинезии желудочно-кишечного тракта. Во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, сердечный выброс — на 30-50%, что у больных с врожденными заболеваниями соединительной ткани значительно увеличивает нагрузку на патологически измененные сосуды [8, 10]. Изменение гемодинамики и гормонального статуса беременных ведет к ухудшению состояния ранее существовавших маль-формаций и росту новых [1, 15-18]. Единичные работы освещают особенности ритма менструаций, расстройств менструально-овариальной функции, формирования и реализации репродуктивного здоровья молодых женщин с недифференцированными коллагенопатиями. Первым симптомом несостоятельности репродуктивного здоровья является нарушение становления мен-струально-овариальной функции в пубертатном
периоде, что впоследствии приводит к гестаци-онным осложнениям [19, 20]. Менструально-ова-риальная дисфункция в пубертатном периоде клинически характеризуется гипоменструальным синдромом, маточными кровотечениями пубертатного периода и дисменореей. Несомненную роль в прогнозировании течения будущей беременности у пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани играет анализ ассоциированности ДСТ с патологией соответствующих органов и систем и нарушением становления менструальной функции в периоде полового созревания, перед вынашиванием беременности и во время беременности.
Целью исследования явилось выявление отклонений в соматическом здоровье, оказавших влияние на формирование плацентарной недостаточности, у молодых женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани и менструально-овариальной дисфункцией в пубертатном периоде, во время вынашивания первой беременности.
Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования 568 беременных женщин в возрасте 15-24 лет за период с 2000 по 2009 г. К критериям включения в группу обследования отнесено наличие у женщин недифференцированных фенотипических и висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани, менструально-овариальной дисфункции в периоде полового созревания и добровольного информированного согласия. Проведен ретроспективный анализ данных первичной медицинской документации (амбулаторно-поликлиниче-ской, индивидуальных обменных карт беременной, историй родов). Рассмотрены особенности, частота соматических заболеваний к моменту вынашивания беременности в течение беременности и в процессе родов и послеродового периода в группе молодых женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани и менструально-овариальными расстройствами в пубертатном периоде по типу олиго-опсо-менореи, маточных кровотечений пубертатного периода и дисменореи. Первую группу составили 264 беременные женщины с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в возрасте 15-24 лет, имеющие менстру-ально-овариальную дисфункцию в периоде полового созревания. Эта группа была разделена на три подгруппы в зависимости от различных вариантов нарушений ритма менструаций: подгруппа 1-102 женщины с олиго-опсоменореей в пубертатном периоде, подгруппа 2-115 женщин с маточными кровотечениями пубертатного периода, подгруппа 3-47 женщин с дисмено-реей в пубертатном периоде. Вторую группу со-
ставили 126 женщин с недифференцированными коллагенопатиями и физиологическим становлением менструально-овариальной функции в периоде полового созревания. В третью группу были включены 178 беременных женщин с физиологическим становлением менструально-овари-альной функции в периоде полового созревания в пубертатном периоде без признаков дисплазии соединительной ткани. Статистический анализ результатов исследования проводили методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Для сравнения групп использовали дисперсионный анализ методом множественных сравнений при принятом уровне значимости 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Частота нарушений по типу фетоплацентарной компенсированной недостаточности у женщин групп сравнения не различалась. Субкомпенси-рованные и декомпенсированные формы фето-плацентарной недостаточности выявлены у пациенток с недифференцированными формами ДСТ и менструально-овариальными нарушениями в пубертатном периоде в 12,1%, во второй группе — в 8,7%. Беременность у женщин с недиф-
ференцированными коллагенопатиями протекала в 2,6 раза чаще ф < 0,05) на фоне нарушений со стороны амниотической жидкости и плодных оболочек (многоводие и маловодие) — 9,9, 8,6 и 3,8%. Нарушения плацентарной микроциркуляции привели к недостаточному росту плода. «Маловесный для срока беременности» плод с признаками внутриутробной гипоксии ф < 0,05) наблюдался у женщин с недифференцированными формами ДСТ в 2,4 раза (18,7 и 7,7%) чаще, чем в группе женщин без недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани. Перинатальные потери (мертворождение и ранняя неонаталь-ная смертность) как маркер декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности встречались в 3,3% случаев в группе пациенток, имеющих признаки ДСТ.
Соматическое здоровье у молодых женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани, имеющих в анамнезе олиго-опсоменорею, маточные кровотечения пубертатного периода и дисменорею, достоверно более отягощено экстрагенитальными заболеваниями к моменту вынашивания первой беременности (рис. 1).
Рис. 1. Хронические соматические заболевания в период беременности у молодых женщин в зависимости от выраженности недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани и менструально-овариальной дисфункции ф < 0,001). (Здесь и на рис. 2: 1-я группа — беременные женщины с недифференцированными формами ДСТ и менструально-овариальной дисфункцией в пубертатном периоде, 2-я группа — женщины с недифференцированными формами ДСТ и физиологическим становлением менструальной функции в пубертатном периоде, 3-я группа — женщины без ДСТ и с физиологическим становлением менструальной функции в пубертатном периоде.)
В 1,6 раза чаще в первой группе беременных выявлены ф < 0,01) вегетососудистые дистонии по сравнению с женщинами из второй группы (36,0 и 12,2%). Характерно, что у женщин первой группы наблюдались все типы вегетативной дисфункции (гипотонический, гипертонический, смешанный), а во второй группе встречался только гипотонический тип дисфункции. Анализируя характер проявлений вегетососудистой
дистонии у женщин с недифференцированными формами ДСТ во время беременности в зависимости от типа менструально-овариальной дисфункции в пубертатном периоде, установлено, что наиболее подвержены этому заболеванию женщины с олигоменореей. Во всех подгруппах преобладал гипотонический тип вегетососуди-стой дисфункции. Отмечено, что вегетососуди-стые дистонии в 28% случаев возникли у жен-
щин уже в период становления менструальной функции. Это согласуется с мнением авторов [12, 14, 20], что ДСТ сопровождается дисфункцией неспецифических систем мозга, основной причиной которой является первичный (врожденный, наследственно-обусловленный) дефект надсег-ментарных структур, проявляющийся чаще всего в период пубертатной гормональной перестройки. Эти проявления приводят как к нарушениям менструального цикла вследствие патологии высших центров вегетативно-эндокринной регуляции, так и к вегетативной дисфункции.
Эндокринные заболевания чаще всего встречались в первой группе и в 2,5 раза превышали таковые в группе женщин с физиологическим ритмом менструаций (17,0, 7,1 и 6,2%). К моменту вынашивания беременности (р < 0,05) женщины с недифференцированными формами ДСТ страдали ожирением (9,1, 7,1 и 3,4%) и диф-фузно-узловыми заболеваниями щитовидной железы (8,0, 3,1, 2,8%) Женщины с недифференцированными формами ДСТ и маточными кровотечениями в пубертатном периоде наиболее часто имели различную степень ожирения и диффузно-узловые заболевания щитовидной железы. Эндокринный дисбаланс впоследствии приводил у них к большему количеству осложнений во время беременности и родов (угроза прерывания беременности, гестоз, аномалии родовой деятельности). Женщины с легкими и средневыраженными признаками дисплазии соединительной ткани и пубертатными нарушениями менструально-овариальной функции были не только исходно отягощены несостоятельностью соединительнотканых структур организма, но и с вынашиванием беременности имели усугубление соматического здоровья.
В группе обследуемых женщин с нарушением менструально-овариальной функции в пубертатном периоде недифференцированные формы ДСТ достоверно чаще ассоциировались с хроническими заболеваниями бронхолегочной, мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта. Острые воспалительные процессы дыхательной, пищеварительной, мочевы-делительной систем организма у женщин, имевших недифференцированные формы ДСТ, более чем в 5 раз превышали во время беременности таковые у женщин третьей группы (9,1, 7,9 и 1,7%). Частота хронических заболеваний (р < < 0,0001) ЛОР-органов (37,1, 31,0 и 11,8%) и верхних дыхательных путей (8,7, 6,3 и 2,2%) у молодых женщин первой и второй групп более чем в три раза превышала (р < 0,01) исходное количество заболеваний в группе беременных без признаков ДСТ. Иммунологическое неблагополучие во время беременности (р < 0,001) у них проявилось обострением хронических заболева-
ний этих систем (9,8, 7,9 и 1,1%). Наиболее подвержены обострению хронических воспалительных процессов и острым воспалениям основных систем организма молодые женщины с недифференцированными коллагенопатиями и олиго-менореей в анамнезе. Заболевания пищеварительной (р < 0,01) (хронические заболевания ЖКТ, обострения хронических заболеваний ЖКТ) (19,3, 19,8 и 5,0%) и мочевыделительной системы (14,8, 21,4 и 2,2%) встречались (р <
< 0,0001) достоверно чаще у молодых женщин с недифференцированными формами ДСТ. Женщины с олигоменореей и маточными кровотечениями в анамнезе наиболее часто страдали заболеваниями пищеварительной и мочевыделитель-ной систем. Во время беременности у женщин с ДСТ хронические процессы ЖКТ (хронический гастрит, хронический гастродуоденит, дискине-зия ЖКТ, хронический холецистит) не имели частых обострений, тогда как течение хронических заболеваний мочевыделительной системы характеризовалось частыми обострениями в 4,9 и 7,9% случаев среди пациенток первой и второй группы. В послеродовом периоде обострение хронических заболеваний (7,6, 6,3 и 1,1%) и острые процессы мочевыделительной системы (5,3, 4,8 и 1,1%) осложнили состояние здоровья (р <
< 0,0001) более чем в 5 раз у женщин с признаками недифференцированной ДСТ. Наиболее подвержены были этим заболеваниям женщины с маточными кровотечениями пубертатного периода.
Хроническое заболевание вен нижних конечностей, характеризующееся расширением и удлинением подкожных вен вследствие морфологических изменений венозной стенки и клапанов, нарушающих венозный отток, значительно увеличивают риск угрожающих жизни тромбоге-моррагических осложнений во время беременности. Варикозная болезнь отмечена в 36 случаях в первой группе женщин (13,6%) и 8 случаях (6,3%) во второй группе. У женщин с недифференцированными формами ДСТ уже при первой беременности выявлена достоверно большая (р <
< 0,01) частота венозной недостаточности нижних конечностей (9,8 и 1,1%), варикозного расширения вен малого таза и наружных половых органов (3,0 и 1,5%), геморроя (9,8 и 7,1%). В послеродовом периоде у женщин с недифференцированными признаками ДСТ возник острый тромбофлебит варикозных вен нижних конечностей в 1,1% случаев, тогда как во второй и третьей группах клинических проявлений данного заболевания не установлено.
Вынашивание беременности у женщин с недифференцированными формами ДСТ и нарушением менструально-овариальной функции в пубертатном периоде осложнилось железоде-фицитными анемиями (рис. 2).
Рис. 2. Частота выявления железодефицитной анемии до беременности, в течение беременности и после родов у молодых женщин в зависимости от выраженности недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани и менструально-овари-альной дисфункции (р < 0,0001)
Как показал анализ результатов проведенных исследований, у женщин с дисплазией соединительной ткани повышается вероятность развития железодефицитных состояний, приводящих к тканевой гипоксии. До вынашивания беременности у 5 (1,9%) девушек первой группы отмечена железодефицитная анемия средней степени тяжести, во второй группе — у 2 (1,6%), в третьей группе исходной железодефицитной анемии не выявлено. Прогрессирование несостоятельности кроветворной системы во время беременности и роста риска тромбогеморрагиче-ских нарушений наблюдалось в 1,5 раза чаще в группе молодых женщин (р < 0,001) с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани и менструально-овариальной дисфункцией в пубертатном периоде (48,4, 40,5 и 33,1%). Нами обнаружено, что различия в наличии проявлений легкой степени тяжести анемии в группах сравнения были недостоверны (28,4, 30,9 и 28,6%). Но в группе женщин с признаками ДСТ и с пубертатными нарушениями становления менструальной функции выраженность средней степени ЖДА достоверно (р < < 0,0001) превышала таковую в группах женщин с физиологическим ритмом менструаций (20,0, 9,5 и 4,5%) на фоне проводимой антианемической терапии во время беременности. Женщины первой подгруппы достоверно чаще (р < 0,01) страдали во время беременности железодефи-цитной анемией легкой степени, тогда как каждая пятая женщина из всех трех подгрупп имела железодефицитную анемию средней степени тяжести. Несостоятельность адаптационных механизмов в группе молодых женщин, имеющих недифференцированные формы дисплазии соединительной ткани и нарушения менстру-
ально-овариальной функции в пубертатном периоде, проявилась в увеличении осложнений не только во время беременности, но и после родов. Частота железодефицитной анемии (р < 0,0001) у женщин первой группы в 2,5 раза (34,5, 13,5 и 13,5%) превышала таковую у женщин второй и третьей группы. В большей мере это было обусловлено кровотечениями в послеродовом периоде у женщин с недифференцированными формами ДСТ и менструально-овариальными нарушениями в пубертатном периоде, по поводу чего у них проводились терапевтические плазмо-трансфузии и гемотрансфузии. Характерно, что наибольшая частота (р < 0,001) ЖДА встречалась в группе женщин с недифференцированными формами ДСТ и с маточными кровотечениями пубертатного периода. Среди них же преобладали железодефицитные анемии средней и тяжелой степени.
Заключение. Плацентарная недостаточность является мультифакторным заболеванием, связанным как с эндогенными факторами, так и с генетическими предпосылками. Неблагополучие в соматическом здоровье молодых женщин с недифференцированными формами диспла-зии соединительной ткани и менструально-ова-риальной дисфункцией в пубертатном периоде привело к обострению хронических процессов во время первой беременности и возникновению большей частоты острых процессов респираторной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Сформированные у них нарушения в репродуктивной системе в периоде полового созревания, проявившиеся нарушением становления менструальной функции, впоследствии привели к отклонениям от физиологического течения беременности и гестационным осложнениям. Вы-
сокая частота ассоциации недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани с эк-страгенитальными заболеваниями и несостоятельность репродуктивной системы к моменту вынашивания беременности у этих пациенток явились фактором риска формирования плацентарной недостаточности и возникновения осложненного течения беременности.
Своевременная верификация нарушений в развитии соединительнотканых структур организма у молодых женщин, раннее диспансерное наблюдение за течением беременности и обоснованная профилактика обострений хронических экстрагенитальных заболеваний в этой группе будут способствовать благоприятному исходу беременности.
Литература
1. Гладких Н. Н. Клинико-патогенетические аспекты изменений в системе гемостаза при врожденной дисплазии соединительной ткани / Н. Н. Гладких, А. В. Ягода // Гематология и трансфузиология. — 2007. — № 3. — C. 42-47.
2. Земцовский Э. В. Соединительнотканые дисплазии сердца. — Изд. 2-е, испр. и доп. — СПб., Политекс, 2000. — 115 с.
3. Козинова О. В. Беременность и роды у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / О. В. Козинова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 1. — С. 66-69.
4. Козинова О. В. Морфофункциональная характеристика плодных оболочек при недифференцированной дисплазии соединительной ткани у матери / О. В. Козинова, Е. В. Мельник, Т. Г. Бархина и др. // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. — 2008. — С. 120.
5. Айрапетов Д. Ю. Значение недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия / Д. Ю. Айрапетов // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 2. — С. 47-50.
6. Бурлев В. А. Сосудисто-эндотелиальный фактор роста и растворимые рецепторы у беременных с внутриутробным инфицированием плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2007. — Т. 6, № 3. — С. 13-17.
7. Макацария А. Д. Основные принципы ведения беременности и родоразрешения при мезенхимальных диспла-зиях / А. Макацария, Л. Юдаева // Врач. — 2007. — № 8. — C. 5-9.
8. Нечаева Г. И. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями / Г. Нечаева, И. Викторова, И. Друк // Врач. — 2006. — № 1. — C. 19-23.
9. Нечаева Г. И. Психосоматические соотношения при дисплазии соединительной ткани / Г. И. Нечаева, И. В. Друк // Сибирский вестник психиатрии и наркологии: научно-практическое издание. — 2005. — № 3. — С. 78-81.
10. Нечаева Г. И., Викторова И. А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения пациентов // Омск: Изд-во ООО «Типография БЛАНКОМ», 2007. — 188 с.
11. Перекальская, М. А. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани / М. А. Перекальская, Л. И. Макарова, Г. Н. Верещагина // Клиническая медицина. — 2002. — № 4. — С. 48-51.
12. Яковлев В. М., Карпов Р. С., Белан Ю. Б. Нарушения ритма и проводимости при соединительнотканой дисплазии сердца. — Омск: Изд-во «Агентство "Курьер"», 2001. — 160 с.
13. Соединительнотканые дисплазии (наследственные коллагенопатии) / В. Б. Симоненко, П. А. Дулин, Д. Н. Панфилов и др. // Клиническая медицина. — 2006. — Т. 84, № 6. — C. 62-68.
14. Яковлев В. М., Нечаева Г. И., Викторова И. А. Взгляд клинициста на проблему дисплазии соединительной ткани. Классификационная концепция//Дисплазия соединительной ткани: Материалы симпозиума. — Омск: Изд-во ОГМА, 2002. — С. 3-10.
15. Колобова О. И. Хроническая венозная недостаточность / О. И. Колобова // Здоровье Алтайской семьи. — 2009. — № 6. — С. 6-8.
16. Смольнова Т. Ю. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин / Т. Ю. Смоль-нова, С. Н. Буянова, С. В. Савельев и др. // Клиническая медицина. — 2003. — № 8. — С. 42-47.
17. Сторожаков Г. И., Верещагина Г. С., Малышева Н. В. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с пролапсом митрального клапана // Серд. недостат. — 2001. — Т. 2, № 6. — С. 287-290.
18. Кулаков В. И., Богданова Е. А. Руководство по гинекологии детей и подростков. — М., 2005. — С. 42-54.
19. Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / А. В. Кле-менов [и др. ] // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, № 28 (Клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей). — C. 1565-1567.
20. Клинико-анамнестические и гормональные особенности олигоменореи и вторичной аменореи у девочек-подростков с системной дисплазией соединительной ткани / С. А. Левенец, Л. Ф. Куликова, Т. А. Начетова и др. // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — C. 39-41.
Автор:
Е. Г. Кудинова — к. м. н., докторант ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, заведующий акушерским отделением МУЗ Ключевская ЦРБ им. И. И. Антоновича
Адрес для контакта: 658980, Алтайский край, с. Ключи, ул. Антоновича, 34. Тел. (38578) 22370, [email protected]
