CC BY
16
6. Шойхет, Я. Н. Иммунная система населения, подвергшегося радиационному воздействию на следе ядерного взрыва / Я. Н. Шойхет, В. А. Козлов, В. И. Коненков и др. - Барнаул, 2000. - 179 с.
7. Grotto, H. Z. Anaemia of cancer: an overview of mechanisms involved in its pathogenesis / H. Z. Grotto // Med. Oncol. - 2008. - Vol. 25, № 1. - P. 12-21.
Дударева Юлия Алексеевна, врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 656038, г. Барнаул, пр-т. Ленина, д. 40, тел.: 8-906-941-30-26, е-mail: julia.dudareva@mail.ru.
Шойхет Яков Наумович, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской хирургии имени проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 656038, г. Барнаул, пр-т Ленина, д. 40 Тел. (3852) 68-50-23, e-mail: starok100@mail.ru.
Гурьева Валентина Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 656038, г. Барнаул, пр-т. Ленина, д. 40, тел.: (3852) 68-96-22, e-mail: ag.fpk@mail.ru.
УДК [616. 33 +616.342]- 002: 546.172.6-31 ]- 053.2-07 ( 045) © О.В. Завьялова, Ю.М. Спиваковский, О.А. Лукина, Н.Б. Захарова, Е.А. Сироткин, А.А. Свирина, 2013
О.В. Завьялова1, Ю.М. Спиваковский1, О.А. Лукина1, Н.Б. Захарова1, Е.А. Сироткин1, А.А. Свирина2
СОДЕРЖАНИЕ ОКСИДА АЗОТА (НИТРИТОВ) И ПЕПСИНОГЕНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕНИТАХ, АССОЦИИРОВАННЫХ С HELICOBACTER PYLORI У ДЕТЕЙ
1ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»
Минздрава России
2Клиническая больница имени С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского», Минздрава России, г. Саратов
Инфицирование бактерией Helicobacter pylori (Н. pylori) является одним из основных этиопатогенетиче-ских факторов развития хронических воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны у детей. Представлены результаты исследования уровня метаболитов оксида азота (NO) сыворотки крови как одного из маркеров процесса эндотелиальной дисфункции, а также пепсиногена 1 (ПГ1) и пепсиногена 2 (ПГ2) в зависимости от обнаружения инфицированности Н. pylori у детей с хроническим гастродуоденитом. Отмечена взаимосвязь уровня этих показателей, которые при нарастании активности воспалительного процесса на фоне инфицирования являются отягощающими по отношению к выраженности воспаления гастродуоденальной области.
Ключевые слова: дети, хронический гастродуоденит, пепсиноген 1 и пепсиноген 2, нитриты сыворотки крови, Helicobacter pylori.
О.У. Zavyalova, Yu.M. Spivakovsky, O.A. Lukina, N.B. Zaharova, E.A. Sirotkin, A.A. Svirina
THE CONTENT OF NITROGEN OXIDES (NITRITES) AND PEPSINOGEN IN BLOOD SERUM IN CHRONIC GASTRODUODENITIS ASSOCIATED WITH HELICOBACTER PYLORI IN CHILDREN
The contamination with the Helicobacter pylori (H. pylori) bacterium is one of the main etiopathogenetic factors of children gastroduodenal area chronic inflammatory diseases. The results of research of blood serum metabolite nitric oxide level (NO) as one of endothelial malfunction process as well as pepsinogen 1 (PG1) and pepsinogen 2 (PG2) de-
pending on the availability of Helicobacter pylori bacterium in children with chronical gastroduodenitis are given. It was noted that correlation of level indicators which were in agravated relation to the inflamed gastroduodenal area the activity of inflammatory process in the background of infection increased.
Key words: children, chronical gastroduodenitis, nitric oxide, Helicobacter pylori, pepsinogen.
Введение. В настоящее время доказана роль Helicobacter pylori (Н. pylori) в развитии заболеваний гастродуоденальной зоны - хронического гастрита (ХГ), хронического гастродуоденита (ХГД), язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБД11К), MALT-лимфомы и некардиального рака желудка (РЖ) [1]. На фоне инфицирования, которое обычно происходит в детском или подростковом возрасте, развивается хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (СОЖ) с постепенным формированием воспаления антрального отдела или всех отделов желудка. Одним из ключевых факторов, определяющих топографию гастрита, а, следовательно, и вероятность развития ЯБЖ, ЯБДПК или РЖ, является уровень секреции соляной кислоты (HCl) [1, 3, 8]. Одним из неинвазивных косвенных методов оценки желудочной секреции HCl является определение пепсиногена (ПГ) в сыворотке крови. Доказана взаимосвязь между уровнем сывороточного ПГ и тяжестью воспалительного поражения СОЖ, что позволяет рассматривать данный показатель в качестве проспективного маркера атрофии клеток желудочного эпителия. Клетками желудка секретиру-ются ПГ1 и ПГ2. Исследование уровня ПГ1 дает информацию о состоянии кислотно-секреторной функции желез тела и фундального отдела желудка, а ПГ2 - всех отделов желудка. Исследования последних лет показали, что уровень ПГ1 у больных РЖ и атрофическим гастритом (АГ) ниже, чем у пациентов с ЯБ ДПК и неатрофическим гастритом [3, 5]. Известно, что Н. pylori вырабатывает аммиак, который нарушает регуляцию секреции HCl в сторону гиперхлоргидрии. Непрерывная повышенная секреция HCl является одним из важных факторов развития гастродуоденальной язвы. Серологическим маркером повышенной секреции HCl служит повышение в крови ПГ1. При проникновении Н. pylori в париетальные клетки развивается «париентальноклеточная недостаточность» и гипохлор-гидрия. При сниженной кислотности Н. pylori беспрепятственно колонизирует СОЖ, вызывая воспаление всех его отделов. Хроническое активное воспаление через эффекты провоспалительных цито-кинов еще больше ингибирует функцию париетальных клеток, что приводит к постепенному развитию атрофии главных желез тела желудка. Нарастает гипохлоргидрия, в крови повышается уровень гастрина и снижается концентрация ПГ1. На этом фоне растет вероятность развития РЖ [1, 2, 4].
Активированные антигенами Н. pylori нейтрофильные лейкоциты повреждают эндотелий мелких сосудов и вызывают нарушения микроциркуляции и трофики СОЖ [1]. Экспериментально доказано, что на фоне высокой активности воспаления в СОЖ наблюдается гиперпродукция NO и развитие дисфункции эндотелия [6].
В доступной литературе имеется ограниченное число публикаций, отражающих связь между содержанием стабильных метаболитов NO (нитритов) и концентрацией ПГ у больных детей при заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori. Все вышеизложенное определило актуальность данного исследования.
Цель: определить содержание нитритов, ПГ1, ПГ2 в сыворотке крови у детей с воспалительными заболеваниями желудка и ДПК, ассоциированными с Н. pylori.
Материалы и методы исследования. Обследован 51 ребенок в возрасте от 10 до 16 лет. Дети находились на стационарном обследовании и лечении в клинике госпитальной педиатрии Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» в период 2011-2012 гг.
На основании тщательного анализа жалоб при поступлении, данных анамнеза жизни и болезни, объективного осмотра и лабораторно-инструментальных исследований и в зависимости от выявленных маркеров Н. pylori, все больные (n = 51) были распределены на две группы: первую группу составили дети с ХГД, ассоциированным с Н. pylori, - 21 ребенок (41 %), вторую - дети с ХГД, не ассоциированным с Н. pylori, - 30 детей (59 %).
Согласно намеченному плану обследования во всех группах больных оценивались жалобы, данные анамнеза, данные объективного осмотра, а также дополнительно изучалось содержание метаболитов NO (нитритов), ПГ1 и ПГ2 в сыворотке крови. Во всех случаях верификация диагноза проводилась по данным фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и суточной внутрижелудочной рН-метрии. Определение наличия Н. pylori проводилось при помощи цитологического исследования биоптата СОЖ и уреазного дыхательного теста. Кровь для получения сыворотки забирали из
кубитальной вены обследуемых в утренние часы (8-9 часов) натощак после низконитратного ужина, что, по литературным данным, соответствует базальному уровню NO [7]. Для определения общего количества NO, эндогенного нитрита (Nitrite) и нитрата (Nitrate) в сыворотке крови использовали наборы реактивов фирмы «R&D Sistems Inc.» (США). О содержании NO в сыворотке крови судили по изменению концентрации нитритов. Концентрацию эндогенного и общего нитрита определяли колориметрически по азо-красителю, образующемуся в реакции Грисса. Результаты выражали в микромолях на литр (мкмоль/л). Для неморфологической оценки состояния СОЖ определяли ПГ1 и ПГ2, антитела к Н. pylori в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирск).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Biosta-tistica 4.03. Для сравнения количественных признаков использовали критерий Манна-Уитни. Описание количественных признаков представлено в виде медианы, 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Достоверным считали различие более 95 % (p < 0,05).
Результаты исследования и их обсуждение. Уровень нитритов сыворотки крови у обследованных детей не зависел от возраста и пола. Установлено, что пациенты с ХГД, ассоциированным с H. pylori (n = 21), достоверно чаще предъявляли жалобы на тощаковые боли, боли в животе в эпигастрии после еды, чувство раннего насыщения, ночные боли.
Уровень ПГ1 был достоверно выше (р = 0,002) в группе детей с ХГД, ассоциированным с H. pylori (n = 21) (Ме 129,5 мг/л, С25 78 мг/л; С75 177 мг/л), по сравнению с группой детей с ХГД, не ассоциированным с H. pylori (Ме 96,8 мг/л, С25 50,1 мг/л; С75 161 мг/л). Уровень ПГ2 в первой группе составил (Ме 21,2 мг/л, С25 13,8 мг/л; С75 48,8 мг/л), что составило достоверную разницу (р = 0,001) по сравнению со 2 группой (Ме 15,8 мг/л, С25 3,8 мг/л; С75 44,2 мг/л). Уровень нитритов сыворотки крови у детей первой группы (n = 21) составил (Ме 4,64 мкмоль/л, С25 2,77 мкмоль/л, С75 7,13 мкмоль/л ), что достоверно выше (р = 0,032) по сравнению с показателями детей второй группы (n = 30) (Ме 3,14 мкмоль/л, С25 1,46 мкмоль/л; С75 6,5 мкмоль/л).
Наиболее низкий показатель нитритов (Ме 2,01 мкмоль/л, С25 0,26 мкмоль/л; С75 3,88 мкмоль/л) выявлен у детей со сниженным содержанием ПГ2 в сыворотке крови.
Можно предположить, что выявленные различия показателей эндогенной продукции NO при инфицированности Н. pylori, прежде всего, обусловлены увеличением продукции нейтрофильными лейкоцитами, макрофагами реактивных метаболитов NO. Повышенная концентрация NO приводит к прямому и опосредованному, через систему цитокинов, дополнительному повреждению СОЖ. Известно, что при хеликобактерном гастирите лейкоциты инфильтрируют эпителий генеративной зоны. При распаде нейтрофилов происходит высвобождение NO в микроокружении делящихся клеток, вследствие чего повышен риск возникновения повреждений ДНК и развития мутаций. Нарушение местных иммунных защитных механизмов приводит к снижению цитотоксической активности натуральных киллеров, что при наличии мутагенов может приводить к развитию неопластических процессов в СОЖ. Длительное инфицирование Н. pylori СОЖ приводит к постоянному повреждению эпителия. В данном случае активизируется пролиферация и миграция эпителиоцитов. При длительном нарушении процесса пролиферации возможно формирование атрофии желез. Вследствие воспаления, вызванного Н. pylori, нарушается кровоснабжение СОЖ, что не позволяет клеткам железистого эпителия полноценно регенерировать. Сосудистое повреждение прямо индуцируется бактериальными хемотоксинами и является ключевой мишенью реализуемых Н. pylori факторов. Таким образом, при инвазии Н. pylori нарастает дисфункция клеток железистого эпителия, которая ведет к увеличению агрессивности желудочного содержимого за счет активации основных и париетальных клеток и снижению защитных возможностей СОЖ.
Выводы.
1. У пациентов с ХГД, ассоциированным с Н. pylori, в клинической картине заболевания достоверно чаще отмечаются такие симптомы, как тощаковые боли, боли в эпигастрии после еды, чувство раннего насыщения, ночные боли.
2. У детей с хроническими воспалительными заболеваниями гастродуоденальной зоны, ассоциированными с Н. pylori, в периоде обострения отмечается увеличение продукции NO, подтверждающееся увеличением концетрации его основного деривата в сыворотке крови в 1,4 раза (р < 0,005) по сравнению с показателями детей с ХГД, не ассоциированным с Н. pylori. При длительном течении заболевания отмечается снижение нитритов сыворотки крови по сравнению с детьми с коротким анамнезом заболевания.
3. Выявлена взаимосвязь между уровнем нитритов сыворотки крови и повышенной кислотно-
стью желудочного сока в зависимости от присутствия Н. pylori. При этом повышение уровня нитритов сыворотки крови может быть следствием усиленной выработки эндогенного NO и может служить маркером выраженности и активности воспалительного процесса в слизистой оболочке гастродуоде-нальной зоны. У детей с ХГД, ассоциированным с Н. pylori, нарастают явления эндотелиальной дисфункции. Данный факт требует серьезного внимания при построении алгоритма терапии с учетом уровня кислотопродукции, поскольку это является, на наш взгляд, важным фактором формирования патологии органов пищеварения в старшем возрасте. Таким образом, определение уровня нитритов сыворотки крови и ПГ поможет выявить группы детей с высоким риском как язвенно-эрозивных поражений СОЖ, так и, возможно, угрожаемых по формированию неопластических процессов в старшем возрасте.
Список литературы
1. Аруин, Л. И. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника / Л. И. Аруин, Л. Л. Капуллер, В. А. Исаков. - М. : Триада-Х, 1998. - 483 с.
2. Исаков, В. А. Хеликобактериоз / В. А. Исаков, И. В. Домарадский. - М. : Медпрактика, 2003. - 412 с.
3. Павлович, И. М. Атрофический гастрит (клиническая и функционально-морфологическая характеристика, критерии риска опухолевой трансформации) : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / И. М. Павлович. - СПб., 2006. - 28 с.
4. Маев, И. В. Что мы знаем о хроническом гастрите / И. В. Маев, А. А. Самсонов, Н. Г. Андреев, С. А. Кочетов // Фарматека. - 2011. - № 10. - С. 10-17.
5. Маев, И. В. Новые методы серологической и эндоскопической диагностики хронического атрофического гастрита и раннего рака желудка / И. В. Маев, Е. В. Мельникова, Т. В. Крюкова и др. // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2009. - № 6. - С. 30-34.
6. Мацюк, Т. В. Хеликобактерная инфекция и состояние эндотелийзависимой вазодилатации у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Т. В. Мацюк, К. У. Вильчук, Г. В. Гук и др. // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. - 2008. - № 1. - С. 35-38.
7. Метельская, В. А. Скрининг - метод определения уровня метаболитов оксида азота в сыворотке крови / В. А. Метельская, Н. Г. Гуманова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2005. -№ 6. - С. 15-18.
8. Axon, A. T. Relationship between Helicobacter pylori gastritis, gastric cancer and gastric acid secretion / A. T. Axon // Advances in medical sciences. - 2007. - Vol. 52. - P. 55-60.
Завьялова Ольга Владимировна, аспирант кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 137, тел.: (8452) 30-00-02, e-mail: Zavyalova.ov@yandex.ru.
Спиваковский Юрий Марксович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 137, тел.: (8452) 30-00-02, e-mail: spivakovski65@mail.ru.
Лукина Ольга Александровна, аспирант кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 137, тел.: (8452) 30-00-02, e-mail: meduniv@sgmu.ru.
Сироткин Евгений Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии и неонатологии, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 137, тел.: (8452) 30-00-02, e-mail: nictorise@mail.ru.
Захарова Наталия Борисовна, доктор медицинских наук, профессор кафедры лабораторной клинической диагностики, заведующая Центральной научно-исследовательской лаборатории, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 137, тел.: (8452) 27-33-70, e-mail: lipidgormon@mail.ru.
Свирина Алла Александровна, кандидат медицинских наук, заведующая эндоскопическим отделением Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, Россия, г. Саратов, ул. Большая Садовая, д. 137, тел.: (8452) 52-56-61, e-mail: meduniv@sgmu.ru.
