CC BY
32
Е. Г. Вершинин, О. В. Замарина, С. И. Зенкина, Н. А. Муравьева, В. Ю. Сиверчук
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра медицинской реабилитации и спортивной медицины
с курсом медицинской реабилитации, ЛФК, спортивной медицины, физиотерапии ФУВ
СОЧЕТАННЫЙ МЕТОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНОГО СТЕРЕОТИПА У ПАЦИЕНТОВ С АНКИЛОЗИРУЮЩИМ СПОНДИЛОАРТРИТОМ
УДК 615.825:616.72+002
Анализ использования средств медицинской реабилитации в виде постизометрической релаксации мышц, лечебной гимнастики, массажа у 54 больных анкилозирующим спондилоартритом по таким параметрам, как функция внешнего дыхания с использованием аппарата МАС-1, качество жизни по результатам теста Освестри показал целесообразность и перспективность их применения.
Ключевые слова: дыхательная дисфункция, медицинская реабилитация, качество жизни.
E. G. Vershinin, O. V. Zamarina, S. I. Zenkina, N. A. Muravieva, V. Y. Siverchuk
COMBINED REHABILITATION PROGRAM FOR THE RESPIRATORY SYSTEM FUNCTION IN PATIENTS WITH ANKYLOSING SPONDYLITIS
A rehabilitation program of 54 patients with ankylosing spondylitis who received post-isometric muscle relaxation exercises, remedial gymnastics, and massage to measure external respiration by using a MAC-1 apparatus, and who underwent a quality of life evaluation by using the Oswestry disability index showed potential for their use.
Key words: respiratory dysfunction, medical rehabilitation, quality of life.
Ревматические болезни оказывают существенное влияние на состояние здоровья и качество жизни с высоким уровнем временной нетрудоспособности и ранней инвалидности в мире. Среди ревматических болезней значительное место занимает анкилозирующий спондилоарт-рит - хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание мелких суставов позвоночника, околопозвоночных тканей, крестцово-подвздошных сочленений, которое поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, чаще мужчин, и имеет неуклонную тенденцию к прогрессированию [4]. Медицинская реабилитация больных, страдающих анкилозирующим спондилоартритом, остается важной медицинской, социальной и экономической проблемой.
Постепенное наступление ограничения подвижности, а затем анкилозирование позвоночника и его деформация, снижает физическую активность, приводя к значительному ухудшению качества жизни больных анкилозирующим спон-дилоартритом.
Анкилозирующий спондилоартрит дает высокую инвалидизацию в наиболее трудоспособном возрасте. Низкое качество жизни объясняется скованностью и болью в спине, ограничением дыхательной экскурсии грудной клетки, повышенной утомляемостью, плохим сном, тревогой за будущее, осложнениями проводимой терапии [1].
Поражение реберно-позвоночных суставов ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки, нарушая дыхание и вызывая эмфизему легких.
Определена зависимость болевых синдромов в области спины и дыхательных дисфункций
в виде объективных и субъективных нарушений, которые стимулируют процесс формирования приспособительных механизмов внешнего дыхания [3].
Актуальность разработки метода восстановления дыхательного стереотипа и последующее включение его в программу медицинской реабилитации больных анкилозирующим спон-дилоартритом, по нашему мнению, не вызывает сомнений.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучение возможности использования сочетания постизометрической релаксации мышц, процедуры лечебной гимнастики, массажа на фоне проводимой базисной терапии для улучшения состояния здоровья больных анкилозирую-щим спондилоартритом и их качества жизни.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В течение двух месяцев под наблюдением находилось 54 больных с достоверным диагнозом - анкилозирующий спондилоартрит (согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям анкилозирующего спондилоартрита): 6 женщин (11,1 %) и 48 мужчин (88,9 %).
Средний возраст составил (35,7 ± 6,2) года. Средняя продолжительность болезни (7,80 ± 0,68) лет. Всем пациентам проводилась рентгенография легких, определялась экскурсия грудной клетки, учитывался характер болей в спине, изучалась функция внешнего дыхания на аппарате МАС-1 (многофункциональный автоматизированный спирометр) с оценкой параметров ЖЕЛ, ДО, МОД, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС выдоха, МОС 25,
МОС 50, МОС 75, СОС 2575, показатели сатурации кислорода до и после физической нагрузки изучались на пульсоксиметре Mindray pM-60. При проведении соматоскопии обращалось внимание на: 1) изменение формы позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях; 2) наличие мышечных напряжений; 3) характер болей в спине.
Для оценки показателей качества жизни и состояния здоровья больных анкилозирую-щим спондилоартритом использовали интерактивную шкалу Освестри (Oswestry Low Bak Pain Disability Questionnarie), рекомендованную ВОЗ для динамической оценки клинических проявлений у пациентов, страдающих болями в спине. Ниже представлена шкала Освестри в версии 2.1а, которая состоит из 10 разделов. Чувствительность шкалы составляет 91 %, специфичность - 83 %.
Раздел 1 «Интенсивность боли»
1. В данный момент у меня нет боли.
2. В данный момент боль очень слабая.
3. В данный момент боль умеренная.
4. В данный момент боль весьма сильная.
5. В данный момент боль очень сильная.
6. В данный момент боль настолько сильная, что даже трудно себе представить.
Раздел 2 «Самообслуживание (например, умывание, одевание)»
1. Я могу нормально о себе заботиться и это не вызывает особой боли.
2. Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно.
3. Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть медленным и осторожным.
4. Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно.
5. Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий.
6. Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели.
Раздел 3 «Поднятие предметов»
1. Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли.
2. Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает усиление боли.
3. Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе).
4. Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними предметами, если они удобно расположены (например, на столе).
5. Я могу поднимать только очень легкие предметы.
6. Я вообще не могу поднимать или носить что-либо.
Раздел 4 «Ходьба»
1. Боль не мешает мне ходить на любые расстояния.
2. Боль не позволяет мне пройти более 1 километра.
3. Боль не позволяет мне пройти более 500 метров.
4. Боль не позволяет мне пройти более 100 метров.
5. Я могу ходить только при помощи трости или костылей.
6. Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета.
Раздел 5 «Положение сидя»
1. Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу.
2. Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле.
3. Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа.
4. Боль не позволяет мне сидеть более получаса.
5. Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут.
6. Боль совсем лишает меня возможности сидеть.
Раздел 6 «Положение стоя»
1.Я могу стоять столько, сколько захочу, без особой боли.
2.Я могу стоять столько, сколько захочу, но при этом боль усиливается.
3. Боль не позволяет мне стоять более 1 часа.
4. Боль не позволяет мне стоять более получаса.
5. Боль не позволяет мне стоять более 10 минут.
6. Боль совсем лишает меня возможности стоять.
Раздел 7 «Сон»
1. Мой сон никогда не прерывается из-за боли.
2. Мой сон редко прерывается из-за боли.
3. Из-за боли я сплю менее 6 часов.
4. Из-за боли я сплю менее 4 часов.
5. Из-за боли я сплю менее 2 часов.
6. Боль совсем лишает меня возможности спать.
Раздел 8 «Сексуальная жизнь» (если возможна)
1. Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает особой боли.
2. Моя сексуальная жизнь нормальна, но немного усиливает боль.
3. Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но значительно усиливает боль.
4. Моя сексуальная жизнь существенно ограничена из-за боли.
5. У меня почти нет сексуальной жизни из-за боли.
6. Боль полностью лишает меня сексуальных отношений.
Раздел 9 «Досуг»
1. Я могу нормально проводить досуг и не испытываю при этом особой боли.
2. Я могу нормально проводить досуг, но испытываю усиление боли.
3. Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких как спорт, танцы и т. д.
4. Боль ограничивает мой досуг, и я часто не выхожу из дома.
5. Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома.
6. Боль лишает меня досуга.
Раздел 10 «Поездки»
1. Я могу ездить куда угодно без боли.
2. Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли.
3. Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в пределах 2 часов.
4. Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа.
5. Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут.
6. Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы StatSoft Statistica v 10.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При наружном осмотре 54 пациентов, у 44 (81,5 %) из них выявлены нарушения осанки, преимущественно в сагиттальной плоскости,
у 47 (87 %) - наблюдалось изменение подвижности позвоночника при наклонах вперед, назад и в стороны.
Ограничение дыхательной экскурсии легких из-за боли в спине в пределах 4-5 см определено у 15 пациентов, 2-3 см - у 17 пациентов, 1-2 см - у 12 пациентов.
Среднее значение сатурации кислорода было в пределах нормы (не менее 93 %). На фоне физической нагрузки сатурация в целом существенно не изменялась.
При исследовании функции внешнего дыхания на аппарате МАС-1 было выявлено, что наиболее часто при анкилозирующем спондило-артрите встречается рестриктивный тип дыхательной недостаточности - у 27 обследуемых лиц (50 %), из них с условной степенью - у 6 (11,1 %), умеренной - у 9 обследуемых (16,6 %), значительной - у 12 (22,3 %) (рис. 1).
Реже встречается обструктивный тип дыхательной недостаточности - у 15 обследуемых л и ц (27,8 %) (рис. 2).
Также встречается смешанный тип - у 12 обследуемых лиц (22,3 %) (рис. 3).
Изменений показателей спирометрии не было найдено у 15 пациентов (27,8 %).
Рис. 1. Изменения по рестриктивному типу
Рис. 2. Изменения по обструктивному типу
ПНЕБНОТЯХОМЕТРНЯ <Г>
<л/с> .0 . выдох 1 1 1 ■ ■ ■ 1 ■ ■ ■ 1 1
V 1 V-SvJ1 •тТГ^л—^ь......
J.J 1 { 1 / \/
• 8 ВДОХ 1 1 1 1 1 1 (Л)
Рис. 3. Изменения по смешанному типу
Отмечена также возрастающая ригидность грудной клетки, приводящая к утомлению дыхательных мышц с последующей их слабостью, что способствует развитию дыхательной дизрегу-ляции и провоцирует возникновение одышки. Одышка, ограничивая переносимость физической нагрузки, а в последующем и повседневную деятельность, у больных анкилозирующим спон-дилоартритом негативно сказывается на качестве жизни, в большей степени влияя на показатели физического здоровья.
При проведении реабилитационных мероприятий необходимо учитывать не только степень активности патологического процесса, стадию заболевания, выраженность функциональных нарушений, индивидуальные особенности пациента, качество жизни, но и зависимость показателей его функции внешнего дыхания от двигательной активности [2].
Для увеличения дыхательной экскурсии грудной клетки больным проводилась постизометрическая релаксация мышц плечевого пояса, грудной клетки, позвоночника (в количестве 3 сеансов в день, по 30 минут, через каждые 4 часа), затем процедура лечебной гимнастики с акцентом на дыхательные упражнения статического
и динамического характера (в количестве 3 сеансов в день, по 10 минут, через каждые 4 часа) в течение 20 дней. Большое внимание уделялось массажу длинных мышц спины, особенно в области реберно-позвоночных сочленений и в местах их прикрепления к крестцу и подвздошным костям. Особое внимание уделялось также массажу грудных мышц в местах их прикрепления к ключице, грудине и головке плечевой кости; при массаже мышц живота - области их прикрепления к ребрам и подвздошным костям.
Использовались следующие приемы массажа: поглаживание, растирание, выжимание, разминание, вибрация. Процедуры массажа длительностью 45 мин проводились 1 раз в день ежедневно, курсом 15 процедур.
В результате использования вышеуказанной методики медицинской реабилитации у 30 % обследованных увеличилась экскурсия грудной клетки на 1,5-2 см.
Динамика показателей функции внешнего дыхания выглядит следующим образом: изменения выявлены у пациентов с рестриктивным типом дыхательной недостаточности с переходом от значительной к умеренной степени (рис. 4).
Рис. 4. Динамика показателей функции внешнего дыхания у пациентов с рестриктивным типом дыхательной недостаточности
Отмечено уменьшение одышки у 10 пациентов (18,5 %).
Следующим критерием оценки сочетанной методики восстановления дыхательного стереотипа является качество жизни.
Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанное на его субъективном восприятии [4].
Анкетирование с помощью интерактивного теста Освестри позволило оценить динамику представлений о выраженности тех или иных симптомов под влиянием лечения. Изначально боль отмечалась у 87 % пациентов, самообслуживание было нарушено у 60 %, из них медленно все делали 42 %, нуждались в посторонней помощи 8 %, нарушение ходьбы отмечалось у 53 %, нарушения сна отмечали 57 %, ограничение
общественной жизни было выявлено у 61 % пациентов (р > 0,01). Следовательно, наличие патологии бронхо-легочной системы у больных с анкилозирующим спондилоартритом значительно снижало качество жизни.
Наблюдения, проводимые в течение двух месяцев от начала лечения, продемонстрировали улучшение отдельных составляющих качества жизни.
Так, уменьшение болевого синдрома отметили 45 % обследованных лиц, 28 % - улучшение физического функционирования и 32 % - улучшение состояния здоровья (р > 0,01).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отмечено положительное действие соче-танного метода медицинской реабилитации, заключающегося в сочетании постизометрической
релаксации мышц, процедуры лечебной гимнастики и массажа, для восстановления дыхательного стереотипа, улучшения качества жизни больных анкилозирующим спондилоартритом.
Таким образом, считаем целесообразным включение вышеуказанной методики в программу медицинской реабилитации больных анкилози-рующим спондилоартритом для улучшения состояния их здоровья на фоне проводимой базисной терапии.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Анализ эффективности методики медицинской реабилитации спортсменов при остеоартрозе коленного и лучезапястного суставов после завершения
спортивной карьеры / Е. Г. Вершинин, С. И. Зенкина, А. В. Воронков и др. // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 12 (2). - С. 240-243.
2. Вершинин Е. Г., Муравьева Н. А. Анализ результатов тестирования функции внешнего дыхания в зависимости от принципов ведения здорового образа жизни у спортсменов-пловцов и студентов-медиков // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2014. - № 4. - С. 10-12.
3. Курушина О. В., Барулин А. Е., Ансаров Х. Ш. Взаимосвязь дыхательных нарушений с болевыми синдромами в области спины // Вестник ВолгГМУ. -2012. - № 3. - С. 107-109.
4. Новик А. А, Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - СПб., 2007. -320 с.
