CC BY
61
Байков В.Ю.
СОЧЕТАННОЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ И БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ - ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
СОЧЕТАННОЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ И БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ - ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Байков В.Ю. УДК: 616.132/.133-004.6-089
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
COMBINED ATHEROSCLEROTIC CORONARY AND BRACHIOCEPHALIC ARTERIES - CHOICE OF SURGICAL TACTICS
Bajkov V.Yu.
Атеросклероз в развитых странах вышел на первое место как причина заболеваемости. Потеря трудоспособности, развитие инвалидности и рост смертности вследствие атеросклероза опередили аналогичные потери, наступающие от онкологических, инфекционных заболеваний, травм и другой патологии [2].
В настоящее время повсеместно увеличивается распространенность атеросклероза и его осложнений - прежде всего ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн человек, причем 90% смертей приходится на эти основные осложнения атеросклероза. ИБС является основной причиной смерти в индустриально развитых странах.
Данная патология обусловливает примерно половину смертных случаев в целом по популяции и является причиной около 1/3 летальных исходов у лиц в возрасте 35-65 лет.
Выживаемость в течение 5 лет у больных коронарным атеросклерозом составляет около 70%, при изолированном стенозирующем поражении сонных артерий (СА) - около 80%, при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей - более 85%. В то же время этот показатель при сочетанном поражении нескольких сосудистых регионов не превышает 50% [7, 25].
Прогресс в диагностике атеросклероза как системного заболевания, поражающего несколько артериальных бассейнов, изменил стандартные представления об этой патологии и привел к тому, что в клинической практике реже отмечаются только локальные проявления атеро-склеротического процесса в виде известных синдромов: дуги аорты, вазоренальной гипертензии, Лериша и т.д. Более того, выделено понятие мультифокального атеросклероза, объединяющего в себе поражения артерий нескольких сосудистых бассейнов.
Патогенетическая обоснованность и клиническая эффективность хирургического лечения гемодинамиче-ски значимых поражений аорты, магистральных артерий нижних конечностей, брахицефальных и коронарных
артерий доказаны в ряде исследований, однако нерешенными и дискутабельными остаются вопросы хирургической тактики, а именно - выбор объема операции и зоны первичной реваскуляризации.
Хирургическое лечение сочетанного поражения внутренней сонной артерии (ВСА) и коронарных артерий сопряжено с повышенным риском осложнений и летальности. Послеоперационный инсульт при операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) является проблемой первостепенной важности [17, 26], а увеличение риска неврологических осложнений после неё сопряжено именно с поражением ВСА [16, 23].
Проспективные исследования показали, что у 8-14% пациентов, переносящих АКШ, определяется значимый каротидный стеноз [24, 19], а у 28% больных, обследуемых для проведения операции каротидной эндартерэктомии (КЭ), имеется тяжелое поражение коронарного русла [18]. Кроме того, ИБС является ведущей причиной ранней и отдаленной летальности после КЭ [13]. В то же время послеоперационный инсульт остается самым тяжелым осложнением АКШ с летальностью 24,8% [20].
КЭ, как метод предупреждения ишемических инсультов, была предложена еще в 40-50-х годах XX века Карлом Фишером и Рамси Ханом. Первая успешная операция выполнена американским хирургом M.E. DeBakey в 1953 г. мужчине 53 лет с транзиторными ишемическими атаками [14].
В нашей стране первые операции на плечеголовном стволе выполнили Б.В. Петровский и соавт. (1962) и В.С. Савельев и соавт. (1962).
Однако только спустя десятилетия в проспективных многоцентровых рандомизированных исследованиях NASCET, ECST, ACAS, VA-trial. CASANOVA была продемонстрирована долговременная эффективность КЭ в предупреждении неблагоприятных неврологических исходов при выраженном стенозе СА по сравнению с консервативной терапией даже в отсутствие клинических симптомов. Благодаря этим результатам КЭ стала операцией выбора и в настоящее время по частоте выполнения в мире занимает второе место после АКШ [3].
Байков В.Ю.
СОЧЕТАННОЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ И БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ - ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
АКШ является одним из основных методов хирургического лечения больных ИБС и выполняется с целью восстановления перфузии и улучшения функционального состояния миокарда.
У. Мастард в 1953 г. впервые осуществил АКШ посредством наложения каротидно-коронарного анастомоза. В 1958 г. У. Лонгмаяр в качестве материала для аутоартериального шунта впервые использовал внутреннюю грудную артерию, а M.E. DeBakey и Е. Гаррет в 1964 году - аутовену.
В 1964 г. В.И. Колесов выполнил целую серию успешных коронарных шунтирований с использованием внутренней грудной артерии на работающем сердце. Впоследствии на основании большого количества как нерандомизированных, так и рандомизированных исследований была доказана высокая эффективность АКШ в лечении пациентов с обструктивным атеросклерозом коронарных артерий сердца, и эта операция получила широчайшее распространение.
В настоящее время основой для определения показаний к хирургическому лечению являются следующие факторы [9]:
- характер клинических проявлений - выраженность стенокардии, её устойчивость к лекарственной терапии;
- анатомические особенности поражения коронарного русла (степень и локализация поражения КА, количество поражённых сосудов, тип коронарного кровоснабжения);
- состояние сократительной функции миокарда.
Хирургические вмешательства при сочетанных кардиоваскулярных и цереброваскулярных поражений (КЭ+АКШ) начались с 1970-х годов. С этого же времени не прекращаются дискуссии по тактике лечения: оперировать одномоментно или в два этапа, а при двухэтапной тактике в какую очередь выполнять КЭ и АКШ?
Впервые одномоментную операцию КЭ и АКШ выполнили V. Bernhard, W. Johnson, J. Peterson в 1972 г.
В 1978 году Morris. J. и Crawford Е. в своем исследовании показали, что при КЭ у больных ИБС летальность достигает 18%. Неблагоприятный исход обусловлен развитием в послеоперационном периоде острой коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда (ОИМ).
Американские кардиохирурги Hertzer N., Loop F., Taylor P., Beven E. в течение 8 лет выполнили одномоментные операции на каротидных и коронарных артериях 331 пациенту [21]. Послеоперационная летальность составила 5,7%, выживаемость через 38 месяцев - 88%, а через 5 лет не отличилась от выживаемости здорового населения в возрасте старше 60 лет [19].
Отечественные кардиохирурги Бураковский В.И., Работников В.С., Иоселиани Д.С. показаниями для выполнения симультанной операции КЭ и АКШ считают: а) сочетание ИБС с интраторакальным поражением брахицефальных артерий (БЦА);
б) гемодинамически значимый стеноз ВСА с симптомами мозговой сосудистой недостаточности в сочетании с тяжелыми формами ИБС.
Двухэтапные вмешательства рекомендуют выполнять при сочетании гемодинамически значимого стеноза ВСА с клинически умеренно выраженной ИБС при поражении 1 и/или 2 коронарных артерий. При этом на первом этапе следует выполнить КЭ, а через 2-3 недели
- АКШ [5].
Работников В.С. и Алшибая М.М. (1996) представили данные одномоментных хирургических вмешательств на коронарных артериях и БЦА 130 больных. По результатам исследования периоперационный ОИМ составил 4,5%, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
- 3,8%, летальность - 5,4%. При двухэтапных операциях
- 5,4% - ОИМ, 4,7% - ОНМК и 6% - летальность [6].
В 2002 году Бокерия Л.А., Работников В.С., Алши-бая М.М. представили результаты одномоментной рева-скуляризации головного мозга и миокарда у 98 больных. Частота послеоперационных осложнений и летальности составила: ОНМК - 2,04%, ОИМ - 3,1%, летальность
- 4,1% [4].
А. ^у1оп и соавторы (2003) провели анализ 97 публикаций, объединивших 8972 операции при мультифокальном атеросклерозе, преимущественно со-четанной локализации поражений венечных и сонных артерий. Операции АКШ и КЭ выполнялись либо одновременно, либо поэтапно. Были сделаны выводы, что в течение 30 суток после операции, независимо от типа вмешательства, 10-12% больных умирают или переносят сердечно-сосудистые осложнения. В целом не было получено достоверных различий результатов лечения в зависимости от тактики вмешательства - одновременной или поэтапной.
А.М.Чернявский и соавт. (2006) провели оперативное лечение 136 больным с атеросклеротическим поражением коронарных и БЦА: 50 пациентам выполнена одномоментная операция, у 77 - двухэтапное оперативное лечение, у 9 - трехэтапное. Показаниями к одномоментной операции авторы считают тяжелое поражение коронарного русла с выраженной клиникой стенокардии, поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА), многососудистым поражением; наличием значимых стенозов БЦА (> 70%), контралатеральной окклюзией ВСА с выраженной клинической симптоматикой мозговой недостаточности, интраторакальным поражением ветвей дуги аорты у больных тяжелой формой ИБС. При двухэтапных хирургических вмешательствах в первую очередь оперировали наиболее пораженный бассейн. По результатам работы сделан вывод о том, что этапный подход к оперативному лечению этой категории больных более безопасен и эффективен. При одномоментных операциях летальность составила 8,0%, интраоперационный ОИМ - 6,3%, интраоперационные ОНМК - 10,0%, при многоэтапных - 2,2, 2,3 и 4,3%, соответственно [8].
Байков В.Ю.
СОЧЕТАННОЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ И БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ - ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Результаты исследования В.М. Авалиани были основаны на хирургическом лечении у 103 пациентов с поражением брахицефального и коронарного бассейнов [1]. Одномоментные операции выполнены 51 пациенту, этапные - 52. Всем больным вначале выполняли КЭ, затем АКШ (у 21 человека на работающем сердце). Послеоперационная госпитальная летальность составила 7,8%, неврологические осложнения - 4%. При двух-этапной тактике в первую очередь выполняли КЭ в случае симптомного поражения БЦА или асимптомного билатерального поражения каротидных артерий (на стороне наибольшего стеноза) у больных со стенокардией не выше 2 ФК. У больных со стенокардией III-IV ФК, нестабильной стенокардией, поражением ствола ЛКА, сниженной сократительной способностью миокарда, при асимптомном течении цереброваскулярной болезни в первую очередь проводили хирургическую реваскуляри-зацию миокарда, а на втором этапе - КЭ. При двухэтапной тактике хирургического лечения послеоперационная госпитальная летальность составила 3,8%, кардиальные (ОИМ) и неврологические осложнения (инсульт/ТИА) - 1,9%. Шестилетняя выживаемость после операций на КА и БЦА составила 76,8%. Отмечены относительно лучшие отдаленные результаты у пациентов после этапных операций - 79,1% против 74,4%.
В Центре Сердца Дуйсбурга за 7 лет выполнено 313 одномоментных операции на каротидном и коронарном артериальных бассейнах. Частота развития осложнений: ОИМ - 3,2% и ОНМК - 2,2%. Данные показатели не превышали таковых при этапном лечении, что позволило сделать вывод, что одномоментная реваскуляризация является безопасным методом при значимом поражении каротидного и коронарного бассейнов [15].
В Англии в 2003 г. проведен анализ результатов 8972 одномоментных и этапных операций. Более высокая летальность (4,6%) отмечена при одномоментных операциях. При этапной тактике имелся высокий риск развития ипсилатерального (5,8%) и любого инсульта (6,3%). При этапном хирургическом лечении по сравнению с одномоментными операциями периоперационный ОИМ встречался значительно реже. Летальность и частота развития инсульта была выше при одномоментном лечении (8,7%), чем при этапном (6,1%). Исследователями был сделан выводы, что в обеих группах пациентов у 10-12% имеется риск летального исхода или тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в течение 30 дней после операции [22].
В 1999 году проведен мета-анализ 16 исследований, посвященных хирургическому лечению венечных и брахиоцефальных артерий. Статистически значимых различий по частоте развития инсульта или смертельных исходов между группами не выявлено [12].
В соответствии с Рекомендациями Американской ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа (ACC/ AHA) по коронарному шунтированию при сочетанном поражении КА и СА оперативное вме-
шательство может быть выполнено в один этап (в одной операционной, операция на СА предшествует коронарному шунтированию), либо в 2 этапа. Поэтапный подход используется наиболее часто, особенно у пациентов с некритическими изменениями коронарного русла. Реваскуляризация церебрального бассейна по поводу выраженного поражения СА должна предшествовать реваскуляризации миокарда, за исключением редких случаев, когда коронарное шунтирование проводится по экстренным показаниям. В этой ситуации операция КЭ должна следовать сразу же за операцией на коронарных артериях [10, 11].
Однако, невзирая на наличие множества публикаций, посвященных данной проблеме, на то, что многие хирурги отдают предпочтение той или иной методике, к настоящему времени нет единого мнения о подходах к хирургическому лечению пациентов с сочетанным поражением коронарных и БЦА. Связано это, в основном, с критериями, используемыми при отборе пациентов для выполнения сочетанных операций коронарного шунтирования и КЭ. Каждое медицинское учреждение придерживается своей методики, отработанной в течение многих лет.
Техника выполнения этапного оперативного вмешательства сопряжена с риском развития осложнений (ОНМК, ОИМ) нереваскуляризированного сосудистого бассейна.
В случае выполнения первым этапом операции на БЦА увеличивается риск осложнений и летальности от ОИМ.
Вмешательство на коронарных артериях первым этапом сочетается с риском развития ОНМК в периопе-рационном периоде.
Вмешательство на брахицефальных и коронарных артериях одномоментно сочетается с риском развития, как инсульта, так и инфаркта миокарда.
Таким образом, несмотря на развитие хирургии в лечении атеросклеротического поражения БЦА и ИБС, периоперационные кардиальные и неврологические осложнения остаются основной проблемой у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.
Нерешенными вопросами лечения этой категории пациентов являются:
1. Целесообразность хирургической коррекции экстракоронарного бассейна;
2. Принятие решения о выборе варианта операции - одномоментная или поэтапная реваскуляризация, а также последовательность определения временного интервала между этапами.
В настоящее время имеется большое количество исследований и публикаций, посвященных проблеме муль-тифокального атеросклероза. Во многих медицинских учреждениях проводятся хирургические вмешательства при сочетанном поражении коронарных и брахиоцефальных артерий, и в каждом из них доминирует своя многолетняя тактика. Однако периоперационные кардиальные
Байков В.Ю.
СОЧЕТАННОЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ И БРАХИЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ - ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
и неврологические осложнения остаются основной проблемой у пациентов с мультифокальным атеросклерозом, и решение данной проблемы является одной из важных задач современной сердечно-сосудистой хирургии.
Литература
1. Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом. Архангельск, 2007.
2. Авалиани В.М., Чернов И.И., Шонбин А.Н. Коронарная хирургия при муль-тифокальном атеросклерозе: Руководство для врачей. М., 2005. - с 7.
3. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. , Бузиашвили Ю.И. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования внутренных сонных артерий у больных высокого риска // Журнал неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. 2005 г. № 3. С. 12-17.
4. Бокерия Л.А., Работников В.С., Алшибая М.М. Одномоментная реваску-ляризация головного мозга и миокарда в условиях гипотермической перфузии. Бюл. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН 2002; 3 (11): 179.
5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирургии. 2-е издание. М.: Медицина, 1996; C. 604-5.
6. Работников B.C., Алшибая М.М., Куперберг Е.Б. Хирургическое лечение сочетанных атеросклеротических поражений коронарных и брахиоцефальных артерий //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996. - N 3. - C.131-135.
7. Фуркало С.Н., Кондратюк В.А., Альтман И.В. Эндоваскулярные мультидис-ципрлинарные вмешательства при распространенном атеросклерозе венечных, сонных и подвздошных артерий. Кл^чна хiрургiя. 2003; 4-5: 61-2.
8. Чернявский А.М., Караськов А.М., Мироненко С.П., Ковляков В.А. Хи-рургическре лечение мультифокального атеросклероза. Бюл. СО РАМН 2006; 2 (120): 126-31.
9. Шевченко Ю.Л., Шихвердиев Н.Н., Оточкин А.В. Прогнозирование в кардиохирургии. - СПб: Питер Паблишинг, 1998. - 208 с.
10. ACC/AHA Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JACC 1999; 34 (4): 1262-47.
11. ACC/AHA Guidelines Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. JACC 1999; 34 (4): 1262-347. Circulation 2004; 110: 340-37.
12. Borger M.A., Taylor R.L., Weisel R.D. et al. Decreased cerebral emboli during distal aortic arch cannulation: a randomized clinical trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1999. - Vol. 118. - P. 740-745.
13. Cohen S.N., Hobson R.W., Weiss D.G., Chimowitz M. Death associated with asymptomatic carotid artery stenosis: long-term clinical evaluation. VA Cooperative Study 167 Group. J Vasc Surg 1993; 18: 1002-9.
14. DeBakey M.E. Successful carotid endarterectomy for cerebrovascular insufficiency. Ninteen-year follow-up // J. Am. Med. Assoc. 1975. - Vol. 233. - P. 1083-1085.
15. Evangelopoulos N., Ostapczuk S., Krian A. Simultaneous carotid and open heart surgery // Angiology and vascular surgery (Russ.) 1997. - N 2. - P. 68-73.
16. Faggioli G. et al. The role of carotid screening before coronary artery bypass. J Vasc Surg 1990; 12: 724-31.
17. Gardner T. et al. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem. J Vasc Surg 1986; 3: 684-7.
18. Hertzer N. et al. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease. Arch Intern Med 1985; 145: 849-52.
19. Hertzer N. R. Combined myocardial revascularisation and carotid endarterectomy / N. R. Hertzer, F. D. Loop, P. C. Taylor // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 85, № 4. - P. 577-589.
20. Hirotani T. Stroke after coronary artery bypass grafting in patients with cerebrovascular disease / T. Hirotani, T. Kameda, T. Kumamoto et al. // Ann. Thorac. Surg. 2000.
- Vol. 70. - P. 1571-1576.
21. John R. et al. Multicenter review of preoperative risk factors for stroke after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000; 69: 30-5.
22. Kovacic J.C., Roy P.R., Baron D.W., Muller D.W. Staged carotid artery stenting and coronary artery bypass graft surgery: initial results from a single center. Catheter Cardiovasc Interv 2006; 67: 142-8.
23. Naylor A.R., Cuffe R.L., Rothwell P.M., Bell P.R. A systematic review of outcomes following staged and synchronous carotid endarterectomy and coronary artery bypass. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: 380-9.
24. Reed G. et al. Stroke following coronary-artery bypass surgery. A case-control estimate of the risk from carotid bruits. N Engl J Med 1988; 319: 1246-50.
25. Ricotta J.J. Risk factors for stroke after cardiac surgery: Buffalo Cardiac-Cerebral Study Group / J.J, Ricotta, G.L. Faggioli, A. Castilone et al. // J. Vasco Surg. 1995.
- Vol. 21. - P. 359 - 364.
26. Rothwell P. The interpretation between carotid, femoral and coronary artery disease. Eur Heart J 2001; 22: 11-4.
27. Tuman K. et al. Differential effects of advanced age on neurologic and cardiac risks of coronary artery operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1510-7.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
