CC BY
12
УДК616.24-002.555:616.127
СОЧЕТАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ЛЕГОЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА
A.A. Некрасов, А.Н. Кузнецов
Нижегородская государственная медицинская академия
У 48 больных с ИБС, стабильной стенокардией II—III функционального класса и хроническим обструктивным бронхитом в возрасте 60—69 лет и 70—79 лет проведен сравнительный анализ морфо-функционального состояния миокарда и параметров легочной гемодинамики эхокардиографическим методом. 25 пациентов наблюдалась в течение 36 мес, оценивались выживаемость и сердечно-сосудистые осложнения. Увеличение возраста ассоциировалось с усугублением гемодинамических сдвигов, особенно с прогрессирова-нием легочной гипертензии, ухудшались структурные показатели сердца, прежде всего происходила дилатация левого предсердия. При высокой легочной гипертензии прослеживается тенденция к более частым сердечно-сосудистым осложнениям.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, хроническая об-структивная болезнь легких, легочная гипертензия, пожилой возраст
Key words: ischaemic heart disease, chronic obstructive pulmonary diseases, pulmonary hypertension, aged
Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца (ИБС) относятся к широко распространенным заболеваниям [1,2], особенно частым в пожилом возрасте. Они имеют ряд общих факторов риска и механизмов развития (курение, реологические сдвиги, нарушения внутрисердечной и легочной гемодинамики и др.), поэтому их сочетание является достаточно типичной клинической ситуацией [3,4], прежде всего у больных пожилого и старческого возраста [2]. Изучение состояния миокарда и особенностей гемодинамики малого круга у таких пациен-
тов способствует выявлению наиболее значимых факторов прогрессирования легочной и сердечной патологии, определяющих прогноз. Это, в свою очередь, важно с точки зрения оптимизации лечения и выбора адекватной терапии.
Целью работы стала оценка особенностей и значимости структурно-функциональных нарушений миокарда и сдвигов легочной гемодинамики у пожилых больных с сочетанием ИБС, стабильной стенокардии II—III ФК и хронической обструктивной болезни легких легкой и средней тяжести.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 48 больных в возрасте 60—79 лет с ИБС, стабильной стенокардией II—III функционального класса (ФК) и хроническим обструктивным бронхитом легкого или среднетяже-лого течения вне обострения. В зависимости от возраста больные были разделены на две группы по 24 человека: в I вошли пациенты 60—69 лет, во II — 70—79 лет (средний возраст в I группе составил 62,8 ± 0,61, во II - 75,1 ± 0,54 года; p < 0,001).
Исходно группы были сопоставимы по полу (мужчин и женщин в I группе 16 (66,7%) и 8 (33,3%), во II - 15 (62,5%) и 9 (37,2%) соответственно, p = 0,77), частоте артериальной гипертен-зии (20 (83,3%) и 18 (75%), p = 0,48), инфаркта миокарда в анамнезе (4 (16,7%) и 5 (20,8%), p = 0,71), средним функциональным классам стенокардии (2,8 ± 0,18 и 2,6 ± 0,16, p = 0,1) и сердечной недостаточности (2,4 ± 0,18 и 2,65 ± 0,15, p = 0,21). Выраженность вентиляционных нарушений по данным спирометрии также была близкой, при закономерной тенденции к снижению функции внешнего дыхания у более старших пациентов. При этом средние значения жизненной емкости легких в I группе по отношению к должным составили 79,6 ± 3,58%, во II - 71,8 ± 3,02%, p = 0,15; объема форсированного выдоха в первую секунду — соответственно 65,06 ± 4,01% и 57,5 ± 3,68%, p = 0,19. Можно заключить, что группы были сопоставимы по ряду показателей, характеризующих тяжесть сердечной и легочной патологии, но статистически значимо отличались по возрасту.
Всем больным проводили общеклиническое и лабораторное обследование, а также Эхо-КГ на аппарате SIM—7000 CFM («Esoate Biomedica», Италия и «Росбиомедика», Россия). Оценивали следующие показатели: фракция выброса левого желудочка (ФВ) в автоматическом режиме по методу L. Techholz, конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размер левого желудочка (ЛЖ), размер левого предсердия (ЛП) и их индексы (ИКДР, ИКСР, ИЛП), передне-задний размер правого желудочка (ПЗРПЖ), толщина задней (ТЗСЛЖ) стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Масса миокарда ЛЖ (ММ) вычислялась по формуле R. Deve-reux и соавт. Рассчитывали индекс массы миокарда (ИММ). Количественная оценка гипертонии малого круга проводилась с расчетом среднего (СрДЛА) давления в легочной артерии по формуле A. Kitabatake. Тип диастолической дисфункции определяли с учетом максимальной скорости раннего (Peak E) и позднего (Peak A) наполнения левого желудочка и расчета отношения Е/А. Исследова-
ние функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на аппарате «Спиросифт-3000» (Япония).
25 больных из общего числа наблюдались в дальнейшем в течение 36 месв. Анализировали выживаемость и частоту сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, инсульт); оценивали влияние на прогноз выявленных исходно гемодинамиче-ских нарушений.
При статистическом анализе использовали методы Каплана—Майера и Гехана для анализа выжи-2
ваемости, % для сравнения качественных показателей, Манна-Уитни при сравнении количественных показателей в обеих группах, коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные о некоторых параметрах, характеризующих состояние структуры, систолической функции сердца и легочной гемодинамики, представлены в табл. 1.
У больных старшей возрастной группы выявлена отчетливая тенденция к расширению камер сердца. Судя по показателям ИКСР, ИКДР, ПЗРПЖ и ИЛИ, величина обоих желудочков увеличилась, хотя и не достоверно, при этом отмечалось статистически значимое расширение левого предсердия.
Таблица 1
Структурно-функциональные параметры сердца и легочной гипертензии у больных обеих групп
Показатель Группа Р
I (n = 24) II (n = 24)
Средний возраст, 62,8 ± 0,61 75,1 ± 0,54 < 0,001
годы
ФВЛЖ, % 47,4 ± 3,02 46,2 ± 2,04 0,60
ИЛП, см/м2 2,16 ± 0,065 2,40 ± 0,075 0,015
ТМЖП, см 1,22 ± 0,044 1,27 ± 0,063 0,9
ТЗСЛЖ, см 1,15 ± 0,038 1,16 ± 0,049 0,41
ИКДРЛЖ, см/м2 2,88 ± 0,105 3,07 ± 0,107 0,17
ИКСРЛЖ, см/м2 2,18 ± 0,116 2,35 ± 0,111 0,16
ИММЛЖ, г/м2 146,86 ± t 13,95 155,8 ± 10,37 0,23
ПЗРПЖ, см 2,88 ± 0,147 3,06 ± 0,115 0,26
ТПСПЖ, см 0,74 ± 0,048 0,68 ± 0,054 0,22
СрДЛА, мм. рт. ст 29,8 ± 2,27 37,5 ± 2,83 0,044
Примечание. ИКДРЛЖ — индекс конечного диастолического размера левого желудочка, ИКСРЛЖ — индекс конечного систолического размера левого желудочка, ИЛП — индекс размера левого предсердия, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ПЗРПЖ — передне-задний размер правого желудочка, ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка, ТПСПЖ — толщина передней стенки правого желудочка, СрДЛА — среднее давление в легочной артерии.
Обращает внимание, что тенденция к умеренному расширению левого желудочка во II группе сопровождалась столь же умеренным ростом толщины его стенок, с тенденцией к увеличению массы миокарда. По-видимому, возрастные изменения структуры левого желудочка у пациентов с сочетанной патологией представлены в ряде случаев концентрической гипертрофией и тоногенной дилатацией левого желудочка. Структурно-функциональное состояние правого желудочка во II группе характеризовалось тенденцией к его расширению с уменьшением толщины миокарда, что может свидетельствовать о более выраженной перестройке правых отделов сердца.
Гемодинамика малого круга характеризовалась статистически значимым ростом легочной гипертензии при увеличении возраста больных (СрДЛА выше во II группе). По-видимому, легочная гипертензия относится к гемодинамиче-ским факторам, которые наиболее значимо меняются с возрастом у больных с сочетанной патологией и потенциально могут существенно влиять на прогрессирование как легочной, так и сердечной недостаточности.
Систолическая функция левого желудочка, судя по его фракции выброса, умеренно снижалась в обеих группах, будучи чуть хуже у наиболее пожилых пациентов. Нарушение диасто-лической функции левого желудочка отмечено у большинства больных. В обеих группах преобладали больные с диастолической дисфункцией первого типа. В I группе диастолическая дисфункция первого типа выявлена у 15 человек (62,5%), второго — у 5 (20,8%), и не найдено явных признаков нарушения диастолы у 4 человек (16,7%), во II — соответственно у 16 (66,7%), 6 (25%) и 2 (8,3%) пациентов (p = 0,37). В целом как систолическая, так и диастолическая функция левого желудочка нарушены у большинства больных в обеих группах, характер и выраженность сдвигов были близкими и умеренно прогрессировали с возрастом.
Корреляционный анализ подтвердил наличие слабой и умеренно выраженной, но статистически значимой взаимосвязи между некоторыми морфофункциональными параметрами сердца, тяжестью легочной гипертензии, с одной стороны, и возрастными показателями, с другой (табл. 2). Старение ассоциировалось с наруше-
Таблица 2
Корреляционная связь структурно-функциональных параметров сердца, давления в легочной артерии и возраста
Показатель R Р
ИЛП 0,36 0,016
ИКСР 0,28 0,051
ИКДР 0,29 0,046
ИММ 0,29 0,047
СрДЛА 0,32 0,050
Примечание. ИЛП — индекс размера левого предсердия, ИКСР — индекс конечного систолического размера, ИКДР — индекс конечного диастолического размера, ИММ — индекс массы миокарда, СрДЛА — среднее давление в легочной артерии.
нием легочного кровотока и увеличением камер сердца.
Поскольку данные исследования показали четкое влияние возраста на гемодинамические сдвиги в малом круге, мы дополнительно попытались оценить и прогностическую значимость легочной гипертензии у больных старше 60 лет. С этой целью мы наблюдали 25 больных в течение 36 мес с последующим анализом выживаемости (исходом считали смерть от всех причин и острые сердечно-сосудистые события: инфаркт миокарда, инсульт). Из них 10 имели исходные значения СрДЛА < 30; и 15 — >30 мм рт. ст. (подгруппы A и B).
В целом из 25 пациентов в течение 36 мес от всех причин умерли 8 человек (3 — в подгруппе A и 5 — в B, показатели кумулятивной выживаемости составили соответственно 0,70 ± 0,145 и 0,63 ± 0,132; p = 0,79). По данным исследования не удалось установить влияния легочной гипертензии на показатели общей смертности. При анализе частоты сердечно-сосудистых событий в качестве исхода кумулятивная выживаемость в подгруппе A составила 0,90 ± 0,09; в подгруппе B - 0,76 ± 0,124, p = 0,3). Хотя различия между подгруппами не достигли порога статистической значимости (возможно, в силу малочисленности), имеется явная тенденция к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений при более низком СрДЛА. Нельзя исключить, что нарушение легочной гемодинамики может быть важным с точки зрения сердечно-сосудистого риска и влияния на прогноз у пожилых больных с соче-танной патологией.
Можно заключить, что легочная гипертензия относится к числу наиболее типичных, патогенетически и, возможно, прогностически значимых нарушений гемодинамики при сочетании ИБС и хронической обстуктивной болезни легких у пациентов старше 60 лет. Особая роль легочной гипертензии у них определяется комплексом факторов. Прежде всего, это нарастание тяжести бронхолегочной патологии (в силу длительного стажа и прогрессирующего характера обструктивной болезни легких, увеличения частоты обострения в пожилом возрасте из-за угнетения неспецифической противоинфекци-онной защиты и микробной колонизации дыхательных путей и др.). Утяжеление этого заболевания, в свою очередь, ассоциируется с ростом нарушений гемодинамики в малом круге. Во-вторых, это кардиальная патология, которая неизбежно ведет к хронической левожелудоч-ковой недостаточности с возможной ее декомпенсацией, застойными явлениями в легких и усугублением венозной легочной гипертензии. Косвенно это подтверждается, в частности, выявленными нами признаками дилатации левого предсердия в старшей возрастной группе. В данном случае имеет место сочетание легочной и сердечной патологии по принципу взаимного отягощения, и каждое из заболеваний влияет на прогрессирование нарушений легочной гемодинамики. Наконец, имеют значение возрастные морфофункциональные изменения бронхоле-гочной системы. Такие факторы, как редукция капиллярного русла, «сенильная эмфизема», фиброзные изменения дыхательных путей, ригидность грудной клетки и снижение силы дыхательной мускулатуры, изменение дыхательных объемов и др., также могут прямо или косвенно, через нарушения газообмена, способствовать нарастанию легочной гипертензии. Следовательно, легочная гипертензия может рассматриваться как общий патогенетический механизм в прогрессировании и легочной, и сер-
дечной патологии у пожилого больного, а ее уровень является одним из индикаторов течения сочетанной патологии.
ВЫВОДЫ
1. У пациентов с сочетанием ИБС, стабильной стенокардии и хронической обструктивной болезни легких старше 60 лет дальнейшее увеличение возраста ассоциируется с усугублением гемодинамических сдвигов, особенно в малом круге кровообращения (прогрессирование легочной гипертензии). Ухудшаются также структурные показатели сердца, происходит прежде всего дилатация левого предсердия.
2. Легочная гипертензия способствует про-грессированию как обструктивной болезни легких, так и кардиальной патологии. Ее уровень может иметь прогностическое значение как фактор риска острых сердечно-сосудистых событий у пожилых пациентов с сочетанной патологией. При высокой легочной гипертензии прослеживается тенденция к увеличению сердечно-сосудистых осложнений.
3. При длительной терапии пожилых больных с сочетанной патологией целесообразно стремиться к устойчивой компенсации легочной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера; 2003.
2. Зарембо И.А. Клин. геронтол. 2005; 5:46-51.
3. З.Палеев Н.Р., Черейская Н.К., Афанасьева И.А., Федорова С.И. Тер. арх. 1999; 9: 52-56.
4. Свиридов А.А., Гирихиди В.П., Задионченко В.С., Шмелев Е.И. Пульмонология. 1999; 4:9-13.
5. Cardus F., Burgos F., Dias O. Amer. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156 (2): 648-653.
6. Garsia-Rio F., Pino J.M., Dorgham A. et al. Europ. Respir. J. 2004; 24: 397-405.
Поступила 01.06.2006
