CC BY
33
Випадок ¡з практики / Case Report
УДК 616.24-002.5+616.428]-024.67-053.4 DOI: 10.22141/2224-0551.12.2.1.2017.101000
СухановаЛ.А., Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Твердохлеб Т.А., Поляков В.В., Левченко Е.А., Калиновская В.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Сочетание абдоминального и внутригрудного туберкулеза у ребенка раннего возраста
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:304-6. DOI: 10.22141/2224-0551.12.2.1.2017.101000
Резюме. Представлены данные клинического наблюдения ребенка раннего возраста, больного генерализованным туберкулезом с поражением легких, внутригрудных и мезентериальных лимфатических узлов. Наиболее существенными факторами риска в заболевании оказались тесный семейный контакт с больным туберкулезом, выраженная туберкулиновая чувствительность, сниженная эффективность вакцинации БЦЖ.
Ключевые слова: дети; туберкулез; легкие; внутригрудные лимфоузлы; мезентериальные лимфоузлы
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Украине остается напряженной. Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2014 году составила 7,4 на 100 000 детского населения, а в 2015 году — 8,6, то есть имеет место тенденция к увеличению [1].
На протяжении длительного периода развития детской противотуберкулезной службы проблема внелегочного туберкулеза остается высокоактуальной. Это связано со многими причинами, прежде всего с особенностями патогенеза раннего периода первичной туберкулезной инфекции: наклонностью к лимфогематогенной диссеминации, гипе-рергической чувствительностью организма и готовностью тканей к восприятию возбудителя, а также незрелостью клеточного иммунитета [2—4].
Абдоминальный туберкулез относится к вне-легочным формам туберкулеза. По данным литературы, туберкулез органов брюшной полости (абдоминальный) составляет 2—3 % случаев среди других локализаций внелегочного туберкулеза и занимает особое место, являясь одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии. Чаще (у 70 % больных) поражаются мезентериальные лимфатические узлы. Изолированное поражение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько
анатомических образований. Туберкулезный ме-заденит развивается путем лимфогематогенной диссеминации из лимфоузлов грудной клетки в брюшную полость [5].
Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости, что приводит к несвоевременной постановке диагноза, сложностям лечения и прогноза [6, 7].
В литературе имеются сведения о генерализованных процессах туберкулеза как среди взрослых, так и среди детей, особенно раннего возраста [7].
Приводим пример одного собственного клинического наблюдения ребенка раннего возраста с генерализованным туберкулезом.
Ребенок Д., 1 год 8 месяцев, житель Харьковской области, из неблагополучных социальных условий, находился на лечении в туберкулезном отделении Областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова.
Анамнез жизни: ребенок от 4-й беременности, 4-х срочных родов (без особенностей), оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Масса при рождении 3200 г, рост 50 см. Ранний неонатальный период протекал без особенностей.
© «Здоровье ребенка», 2017 © «Child's Health», 2017
© Издатель Заславский А.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для корреспонденции: Суханова Лидия Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской фтизиатрии и пульмонологии, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Lidia A. Sukhanova, MD, Professor at the Department of pediatric phthisiatrician and pulmonology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]
Фтизиатрический анамнез: привит вакциной БЦЖ в роддоме. Поствакцинальный рубчик отсутствует. С раннего возраста находился в тесном семейном контакте с отцом, больным инфильтратив-ным туберкулезом легких с бактериовыделением. Ребенок по поводу туберкулезного контакта на диспансерном учете у детского фтизиатра не состоял, профилактическое лечение не проводилось.
Начало заболевания у ребенка зарегистрировано в возрасте 6 месяцев, когда отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр. В возрасте 1 года 6 месяцев в связи с сохраняющимся длительным субфебрилитетом обследован в стационаре ОДКБ № 1 г. Харькова. На момент обследования состояние ребенка средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена симптомами интоксикации в виде снижения массы тела (9,8 кг), повышенной потливости, бледности кожных покровов, снижения тур-гора тканей, микрополиадении (периферические лимфатические узлы пальпировались в 6 группах,
Рисунок 1. Ультразвуковое исследование мезентериальных лимфатических узлов
Рисунок 2. Ультразвуковое исследование мезентериальных лимфатических узлов
множественные, размером до 1 см, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные). В легких при перкуссии ясный легочный звук, аус-культативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс 96 ударов в 1 минуту. Живот не увеличен в объеме, пальпация живота безболезненная, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпировалась. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) патологические изменения в легких, внутригрудных лимфатических узлах и плевре не были выявлены.
Учитывая тесный семейный контакт с больным туберкулезом проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Туберкулинодиагностика выявила выраженную туберкулиновую чувствительность (реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — папула 12 мм).
Наличие выраженной туберкулиновой реакции при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК позволило осуществить компьютерную томографию (КТ) ОГК, проведенную в спиральном режиме шагом спирали 2—5 мм. В области S6 левого легкого визуализировался участок инфильтрации легочной ткани до 2,7 х 2,3 см с множественными глыбчатыми обызвествлениями. Определялись увеличенные до 1,2 см прикорневые лимфоузлы слева с глыбчатыми обызвествлениями.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявило увеличение печени, ее край выступал из-под реберной дуги на 30 мм. Селезенка не увеличена. Лимфоузлы брыжейки увеличены от 10 до 12 мм, содержали множественные кальцинаты (рис. 1, 2).
Проведенный диаскинтест (АТР) подтвердил активность туберкулезных изменений (папула 12 мм).
С диагностической целью выполнено трахео-бронхоскопическое исследование, взят материал (промывные воды бронхов). При бактериологическом исследовании промывных вод бронхов методом скопии и культурально были выделены ми-кобактерии туберкулеза (МБТ), чувствительные к противотуберкулезным препаратам.
Клинический анализ крови: гемоглобин — 97 г/л, эритроциты — 3,3 х 1012/л, ц. п. — 0,89, лейкоциты — 9,4 х 109/л, п/я — 1 %, с/я — 53 %, эозино-филы — 0 %, лимфоциты — 43 %, моноциты — 3 %, скорость оседания эритроцитов — 16 мм/ч.
Клинический анализ мочи: относительная плотность — 1015, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты — 4—6 в п/з.
Биохимические показатели крови: общий белок — 72 г/л, аланинаминотрансфераза — 26 ед/л, аспартатаминотрансфераза — 49 ед/л, билирубин общий — 11,4 мкмоль/л, билирубин свободный — 7,8 мкмоль/л, билирубин связанный — 3,6 мкмоль/л.
На основании полученных данных был установлен клинический диагноз «впервые диагностированный туберкулез нижней доли левого легкого (первичный туберкулезный комплекс), деструкция
Том 12, № 2.1, 2017
http://childshealth.zaslavsky.com.ua
305
(фаза инфильтрации, частичного обызвествления) МБТ + М — К + резист., гист. 0 мезентериальных лимфатических узлов (фаза частичного обызвествления). Категория 1».
Лечение проводилось в туберкулезном отделении Областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова с использованием противотуберкулезных препаратов (изониазид 10 мг/кг per os, рифампицин 10 мг/кг per os, пиразинамид 25 мг/кг per os, этамбутол 15 мг/кг per os) с курсами патогенетической терапии. На фоне проводимой терапии через 2 недели отмечалось улучшение аппетита, через 1 месяц ребенок прибавил в массе 1,5 кг, через 3 месяца нормализовалась температура.
При КТ ОГК через 7 месяцев от начала лечения отмечалась положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации в S6 левого легкого, проявления пневмофиброза легочной ткани с наличием единичных мелких кальцинатов диаметром до 3 мм. Прикорневые лимфоузлы уменьшились до 10 мм с обызвествлением.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л сохранялась в виде папулы 12 мм и диаскинтест — папула 12 мм.
Лечение было завершено через 11 месяцев. Ребенок переведен в группу излеченного туберкулеза с большими остаточными изменениями во внутри-грудных и мезентериальных лимфатических узлах.
Описан случай поздней диагностики генерализованного туберкулеза с поражением органов грудной клетки с бактериовыделением и брюшной полости у ребенка раннего возраста из очага туберкулезной инфекции.
Причинами поздней диагностики явились отсутствие преемственности между общей лечебной сетью и фтизиатрической службой, плохая работа в очаге туберкулезной инфекции.
Факторами риска в развитии туберкулеза у ребенка оказались тесный семейный контакт с больным туберкулезом, ранний период первичной туберкулезной инфекции, сниженная эффективность
вакцинации БЦЖ, отсутствие химиопрофилактики в очаге туберкулезной инфекции.
Дети из очагов туберкулезной инфекции должны обследоваться клинически, рентгенологически, лабораторно, с проведением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК ребенку необходимо проводить КТ ОГК. При наличии туберкулеза ОГК целесообразно проведение УЗИ органов брюшной полости. Для уточнения активности туберкулезных изменений рекомендуется проведение диаскинтеста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.
References
1. Tuberkul'oz v Ukrai'ni: Analitychno-statystychnyj dovidnyk [Tuberculosis in Ukraine: Analytical and statistical reference]. Kyiv: Aljans; 2015. 235p. (In Ukrainian).
2. Aksenova VA. Vnelegochnyj tuberkulez u detej v Rossii. In: Nauchnye trudy Vserossijskoj nauch.-prak. konf. Aktual'nye voprosy vyjavlenija, diagnostiki i lechenija vnelegochnogo tuberkuleza [Extrapulmonary tuberculosis in children in Russia. In Proceedings of Russian Scientific and Practical Conference: Current approaches to detection, diagnosis and treatment of extrapulmonary tuberculosis]. Saint Petersburg; 2006. (In Russian).
3. Batyrov FA, Kiselevich OK, Shirshov IV. Generalized tuberculosis infections in infants. Tuberkulez, i bolezni legkih. 2009;1:45-51. (In Russian).
4. Bogdanova VE, Batyrov FA, Kiselevich OK, Jusubova AN. Rare tuberculosis localization in generalized form in infant. Problemy tuberkuleza i boleznej legkih. 2009;6:48-50. (In Russian).
5. Vasileva AV, editor. Vnelegochnyj tuberkulez,: Rukovodstvo dlja vrachej [Extrapulmonary tuberculosis: guidelines for physicians]. Saint Petersburg; 2000. (In Russian).
6. Chabotareva AA, Chabotareva TV, Oblogina LI. Methods for detection and clinical characteristics of extrapulmonary tuberculosis in children of risk group. Tuberkulez, i bolezni legkih. 2008;4:11-7. (In Russian).
7. Kobeleva GV. Two cases of generalized tuberculosis. Tuberkulez, i bolezni legkih. 2012;1:59-61.
Получено 22.03.2017 ■
СухановаЛ.А., &ренко 1.О., Марченко О.Ю., Твердох^б Т.О., Поляков В.В., Левченко К.А., Калиновська В.В. Харювська медична академiя пслядипломноÏ освти, м. Харюв, Укра'на
Поеднання абдомшального i внутршньогрудного туберкульозу у дитини раннього вку
Резюме. Наведено даш кдшчного спостереження дитини раннього вшу, хвороï на генералiзований туберку-льоз з ураженням легень, внутртньогрудних i мезенте-рiальних лiмфатичних вузлiв. Найбшьш суттевими факторами ризику у захворюванш на туберкульоз е тюний
имейний контакт iз хворим на туберкульоз, виражена туберкулшова чутливють, знижена ефектившсть вакци-наци БЦЖ.
K™40BÎ слова: дни; туберкульоз; внутршньогрудш лiм-фовузли; мезентерiальнi лiмфовузли
L.A. Sukhanova, I.A. Sirenko, O.Yu. Marchenko, T.A. Tverdokhleb, V.V. Poliakov, E.A. Levchenko, V.V. Kalynovskaia Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
The combination of abdominal and Intrathoracic tuberculosis in a young child
Abstract. The paper presents clinical observation data of a sensitivity, the reduced efficiency of BCG vaccination were the young child, a patient with generalized tuberculosis with lungs most essential risk factors in the disease. lesions, intrathoracic and mesenteric lymph nodes. Close fami- Keywords: children; tuberculosis; lungs; intrathoracic lymph ly contact to the tuberculosis patient, the expressed tuberculin nodes; mesenteric lymph nodes
