CC BY
22
Оригинальные исследования
© ЗАЛЕВСКИЙ A.A. -1999 УДК 616.329-089
СОБСТВЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ АНТИРЕФЛЮКСА
АЛ Залевский
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. АН ВШ, д.м.н., проф. В.И. Про-хоренков; кафедра обшей хирургии, зав. - проф. М.И. Гульман; дорожная больница ст. Красноярск, главный врач - Ю.Н. Балабаев)
Резюме. Представлено описание методики собственной операции антирефлкжса, иллюстрированное рисунками, и результаты ее применения у 10 больных, страдающих желудочно-пищеводной болезнью рефлюкса.
Пептический эзофагит, рефлюкс-эзофагит (РЭ), рефлюксная болезнь пищевода, желудочно-пищеводная болезнь рефлюкса (ЖПБР) - синонимы заболевания, обусловленного клапанной недостаточностью кардии и патологическим желудочно-пищеводным рефлюксом [17, 18, 19, 23, 24, 28, 29]. Целевые исследования больших групп людей свидетельствуют о том, что стабильной повседневной изжогой страдает 10% населения с продолжительность симптомов до 20 лет. Почти все больные, получавшие современное консервативное лечение в дополнение к коррекции образажизни, имеют повторение ЖПБР спустя 6 месяцев после прекращения приема лекарств [8]. У 10% пациентов, длительно страдающих РЭ, развивается карцинома в области кардии [29]. Причиной рубцовых стриктур пищевода в 70% случаев является ЖПБР [17]. Больные, перенесшие успешную операцию антирефлюкса, не нуждаются в антикислотной терапии [9].
Существенную ясность в патогенез ЖПБР внесли эпидемиологические, функциональные и цитологические исследования, проведенные клиниками, гастроэнтерологическими центрами и другими медицинскими подразделениями различных стран [5, 9, 19, 20, 24, 27].
Многочисленность методик оперативных вмешательств, применяемых для устранения патологического желудочно-пищеводного рефлюкса, неуклонно пополняется новыми модификациями. Наиболее часто применяемой операцией антирефлюкса остается фундопликация по Nissen [10, 25]. Нередко применяют и ее модификации: Nissen-Rossetti [25], заднюю [23] или переднюю гемифундопликацию [8], операций по Lind [28], Kauniz [15, 21], Hill [12], Toupet [34] и т.д. В случаях ЖПБР, в сочетании с коротким пищеводом,
применяют гастропластику по Collis с продольным рассеченным большой кривизны желудка [16] или с прошиванием без рассечения [26], дополняя ее фундопликацией по Nissen или Belsey эндоскопическим [32] или открытым способами [16, 26].
Противоречивые данные о частоте и причинах послеоперационных осложнений при выполнении антирефлюксных операций [11,14, 31] их эффективности и рецидивах ЖПБР [4, 6, 7, 22] закономерно побуждают хирургов к совершенствованию известных и поиску новых, более эффективных решений [1,3, 13, 30, 33, 35].
Для выполнения открытых операций в области кардии традиционно пользуются довольно травматичными трансабдомийальным [3, 4,7, 8, 11,
12, 13, 22, 25, 28, 30, 34] или трансплевральным [15, 16, 25, 26] доступами.
Материалы и методы
С 1996 г. в клинике кафедры общей хирургии Красноярской медицинской академии применяют антирефлюксные операции при ЖПБР из переднего наддиафрагмального внеплеврального доступа, предложенные и выполняемые автором статьи (методики защищены приоритетными справками). Один из вариантов операции, примененный у 10 больных с ЖПБР, представлен в данной статье.
При обследовании больных перед операцией и в различные сроки после операции были использованы клинические, рентгенологический, эндоскопический и цитологический методы.
У всех больных признаки ЖПБР отмечались в течение 9-20 и более лет. Основными симптомами при обострении заболевания были: изжога после приема пищи, боли за грудиной, дисфагия.
До обращения к хирургу все пациенты в течение 3-10 лет по 2-3 раза в год проходили курс ста-
ционарноголечения но поводу эрозивно-язвенно-го эзофагита, выявленного при ФЭГС. В промежутках между обострениями принимали антикис-логные препараты, но не постоянно из-за их дороговизны.
При исследовании пищевода и желудка при помощи эндоскопа «Олимпус» у всех 10 больных выявлен эрозивно-язвенный эзофагит в нижнем сегменте пищевода и зияние кардии. Кроме того, у 1 больного, выявлена язва в области кардии 1 .5X0.8X0.3cm. При цитологическом исследовании биопсийного материала из стенок язвы признаков малигнизации не выявлено. Рентген контрастное исследование пищевода и желудка проводилось при помощи аппарата Philips BV-212 с цифровой обработкой и компьютерной памятью. У всех выявлены скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с патологическим желудочно-пищеводным забросом - положительной пробой Вальсальвы.
Методика операции
Положение больного на спине. Наркоз эндо-трахеальный с ИВА. Кожный разрез по ходу IV межреберья от левого края грудины до левой среднеключичной линии с последующим его продолжением у края грудины овально вниз до верхушки мечевидного отростка (Рис. 1).
%
\ \
Рис. 1. Линия кожного разреза операционного доступа.
Подлежащие мягкие ткани послойно рассекают до внутренней грудной фасции и тела мечевидного отростка. При этом рассекают хрящевое сращение между VI и VII ребрами над зоной крепления левой прямой мышцы живота. У края грудины рассекают фасцию (передняя медиастиното-мия). Освобожденный конец ребра отводят книзу. Рассекают фасцию до наружного угла раны. В рану вводят реечный ранорасширитель и разводят ее края до 10 см. Между нижней грудино-пе-рикардиальной связкой и точкой, находящейся на расстоянии 2 см справа от верхушки сердца, во избежание ранения левого диафрагмального нерва, очищают от жировой клетчатки и рассекают фиб-
розные волоски, образующие линию сращения перикарда с диафрагмой. Кзади от них сращения относительно рыхлые. Лишь вдоль условной линии, соединяющей грудино-перикардиальную связку и левую стенку нижней полой вены (НПВ) эти сращения прочные и служат ориентиром направления. От верхушки сердца доступ постепенно суживают и, по достижении задней линии сращения перикарда с диафрагмой, ширина его составляет 2-3 см у левой стенки НПВ (задняя меди-астинотомия). Затем его расширяют влево до средостенной плевры. Становятся доступными оперативному воздействию надл,иафрагмальный отдел пищевода, средостенная часть диафрагмы с ее ножками и кольцом пищеводного отверстия. Более подробное описание доступа представлено в журнальной публикации [2].
Ранорасширитель извлекают из раны. К нижней его скобе крепят специальную лопатку для отведения диафрагмы и вновь вводят в рану. Края раны разводят до 15 см. Сердце поддерживают снизу специальным зеркалом и защищают от случайных ранений иглой.
Мобилизуют кольцо пищеводного отверстия диафрагмы (КПОД), грыжевой мешок (ГМ). У переднебоковых дуг КПОД диафрагму прошивают капроновыми лигатурами № 5 и берут их на зажимы. Их натяжением КПОД смещают кпереди и книзу. Мембранозная часть диафрагмы под держалками образует при этом поперечную складку. Ее рассекают продольно на 1 см. В отверстие вводят препаровочный марлевый тампон на корнцанге и отводят им переднюю стенку абдоминальной части пищевода кзади. Держалки одновременно натягивают кпереди. Так создают условия для безопасного рассечения ГМ у края КПОД и его иссечения с оставлением «кромки» у пищевода. Операционное отверстие в диафрагме ушивают отдельными швами.
Независимо от размеров грыжи боковые стенки желудка на 3.0 см ниже «кромки» ГМ, в поперечном направлении ирошивают лигатурами, через серозно-мышечный слой. У стенок желудка их захватывают кончиками мягких зажимов. С их помощью кардиальный отдел желудка смещают кзади и книзу, по ходу ножек диафрагмы, до легкого натяжения. При этом задняя его стенка под ножками диафрагмы огибает спереди назад верхний край поджелудочной железы, а несколько выше - дугообразно охватывает преаортальную клетчатку на нижней границе заднего средостения с забрюшинным пространством и заполняет промежуток между ножками диафрагмы. Передняя стенка прилегает к ней со стороны просвета желудка и повторяет ее конфигурацию. В этой позиции боковые стенки фиксируют к ножкам диафрагмы с прошиванием их снизу вверх лигатурами, находящимися в зажимах (Рис. 2).
Переднюю стенку желудка, оказавшуюся в КПОД, сшивают с его краями, не допуская образования складок и пролабирования (Рис. 3).
Рис. 2. Фиксация боковых стенок кардии желудка к ножкам диафрагмы в новой позиции.
Накладывают отдельные стежки продольных параллельных серозно-мышечных швов через кромку грыжевого мешка и КПОД с захватом фиксированной к нему стенки желудка (Рис. 4). С их помощью нижний отдел пищевода с «кромкой» ГМ возвращают и фиксируют к КПОД (Рис. 5). При этом передняя стенка кардии желудка образует дубликатуру над фиксированной ее частью к КПОД. В то же время, над линией П-об-разных швов, задняя стенка также отклоняется кпереди и прилегает внутренней поверхностью к передней стенке. Боковые стенки пищевода дополнительно сшивают с ножками диафрагмы в точках, обозначенных кружками.
Рис. 3. Вид сшивания передней стенки желудка с КПОД.
Рис. 4. Схема швов, возвращающих и фиксирующих пищевод и кромку ГМ и КПОД.
Средостение дренируют трубчатым дренажом с боковыми отверстиями по Бюлау через левое подреберье у внутреннего края прямой мышцы живота. Рану ушивают послойно наглухо с максимальным щажением хрящевой части VI и VII ребер. В случае перелома хряща у 11 ребра, во избежание перихондрита в послеоперационном периоде, его резецируют полностью, а ткани, образующие его ложе, сшивают с мышцами верхнего края раны, не травмируя хрящевую часть VI ребра.
Дренаж из средостения удаляют через 1 -2 суток, после чего больные начинают вставать и ходить. Операция и послеоперационное ведение больных осуществляют без назогастрального зонда. Пить разрешают через 1-2 суток после операции с появлением удовлетворительной перистальтики кишечника. На общий стол переводят на 5-е сутки.
Рис. 5. Вид со стороны доступа после сшивания пищевода и кромки ГМ с КПОД.
Результаты и обсуждение
Патологическая отрыжка и изжога исчезли сразу после операции у всех 10 больных. Длительного послеоперационного пареза желудочно-ки-шечного тракта не наблюдали. Перед выпиской из стационара проводили ФЭГС. Вход в желудок имел поперечную щелевидную форму. Тубус эндоскопа вводили в желудок достаточно легко. Воздух, преднамеренно оставленный в желудке после ФЭГС, больные свободно отрыгивали.
Рис. 6. Схема пищевода и желудка в сагиттальном сечении после операции антирефлюкса.
У первого оперированного больного была выполнена реторакотомия через 6 часов после операции по причине внутреннего кровотечения. Исход благоприятный. У 1 больного было нагноение кожной раны на участке в 1.5 см. Продолжительность пребывания пациентов на больничной койке 16-18 дней. За всеми оперированными больными осуществляется диспансерное наблюдение. В отдаленные до 1 года сроки признаков рецидива ЖПБР не отмечали.
Отличительной особенностью применяемого нами антирефлюксного механизма является то, что в него не вовлечен дистальный сегмент пищевода с нижним пищеводным сфинктером. Как известно, его роль в запирательной функции кар-дии второстепенна и страдает он вторично, когда утрачивается функция клапана Губарева. Исходя из этого, мы формировали антирефлюксный механизм на уровне кардиального отдела желудка. Эндоскопические и рентгенологические исследования этих больных в различные сроки после операции свидетельствуют о восстановлении жомной функции кардии.
На рис. 7 и 8 представлены рентгенограммы с контрастированием пищевода и желудка больной Р. 46 лет (история болезни № 1122) через 14 месяцев после операции, выполненной 09.04.98г. по поводу ЖПБР на фоне скользящей кардиофун-
Рис. 7. Рентгенограмма пищевода и желудка больной Р. во время прохождения контрастного вещества через зону антирефлюксного клапана.
дальной грыжи. Анамнез заболевания более 20 лет. Ведущими симптомами были: изжога, боли за грудиной, дисфагия и невозможность спать в горизонтальном положении из-за регургитации желудочного содержимого. Спать могла только с высоко поднятым головным концом. Сразу после операции исчезли изжога, боли, дисфагия. Спит в горизонтальном положении. До операции не работала из-за болезни. После операции качество жизни резко улучшилось. Через 2 месяца стала
Рис. 8. Рентгенограмма той же больной во время завершения акта глотания.
работать медсестрой поликлиники. Результат операции оценивает как отличный.
Таким образом, предлагаемая операция анти-рефлюкса из переднего наддиафрагмального вне-плеврального доступа, менее травматична, по сравнению с операциями, выполняемыми из традиционных доступов, достаточно проста в исполнении и эффективна. Несмотря на техническую простоту операции, грамотное исполнение ее может оыть осуществлено торакальным хирургом с достаточно большим опытом хирургии кардии, после внимательного изучения методики и отработки техники операции на трупах.
Литература
1. Галимов О.В., Сахаутдинов В.Г., Сендерович Е.И., Федоров С.В. К методике фундопликации при хирургическом лечении рефлкжс-эзофагита// Вести. xhd.- 1997,- Т. 156, № 3,- С. 47-48.
2. Залевский А.А. Передний межплевральный доступ к заднему средостению// Сиб. мед. жур,- 1999 -№ 1,- С. 30-33.
3. Оскретков В.И., Ганков В.А. Результаты хирургической коррекции недостаточности замыкательной функции кардии// Хирургия.- 1997.- № 8,- С. 43-46.
4. Саввин Ю.Н., Рожков А.Г. Показания к применению и эффективность операции Ниссена// Вестн. хир,- 1990,-№9,-С. 33-37.
5. Уткин В.В., Амбалов Г.А. Актуальные проблемы диагностики и хирургического лечения рефлкжс-эзофагита// Груд. хир. и сердечно-сосуд. хир.-1990,-№ 10.-С. 61-64.
6. Bancewicz J., Mughal М., Margies М. The lower oesophageal sphincter after floppy Nissen fundoplication// Brit.J. Surg.- 1987,-Vol. 74, №3,-P. 162-164.
7. Chemousov A.F., Korchak A.М., Stepankin S.N. Reoperation nach der Fundoplication nach Nissen// Arch. Chir.- 1986,- Vol. 368, № 4,- P. 223-234.
8. Di Gesu G., FeoM., Fiasconaro G., Serrino F. J1 reflusso gastroesophageo. Diagnostica generale I'trattament// Minerva chir.- 1987,- Vol. 42, № 9,- P. 765-772.
9. Fein М., Hagen J.A., Reiter M.P., De MiesterT.R., De-Vos M. Isolated upright gastroesophageal reflux is not a contraindication for antireflux surgery// Surgery.-1997,- Vol. 22, № 4.- P. 829-835.
10. Fergusson M.K. Open Nissen fimdoplication// Chest. Surg. Clin. N. Am.- 1998,- Vol. 5, № 3,- P. 379-394.
11. Ferraris V.A., Sube J. Rétrospective study of the surgi-cal management of reflux esophagitis// Surg. Ginec. Obstet.- 1981,-Vol. 152, № l.-P. 17-21.
12. Gautier-Benojt C., Bugnon P.Y., Pinchon-Marsy S., Meigenie Ph. Résultats eloig nés de la gastropexie postérieure de Hill dans le traitement du reflux gastrjesophagien von complique de l"dulte// Med. Acad. Chir.- 1988.-Vol. 114, №7,-P. 566-571.
13. Ghilardi G., Bortolanti E., Biasi G. L1 repristiono del meccanismo antireflusso gastroesofageo antraverso la technica di Dor// Minerva Chir.- 1987,- Vol. 42, № 9.-P. 781-784.
14. Gossot D., Sarfati E., Azoulay D., Celezier M. Facteurs de morbidité de J'intervention de Nissen// J. Chir. (Paris).- 1987,-Vol. 124, №6-7,- P. 367-371.
15. Hamerlijnck R., Flamme A., Nijboer J.H., Anne T., et al. De behandeling van gastroesofageale reflux bij mid-dle van de Kaunitz technick// Acta Chir. Belg.- 1985.-Vol. 85, №4,-P. 211-216.
16. Kauer W.K., Peters J.H., De MesterT.B. Yeimbucher J. et al. A tailored approach to antireflux surgery// J. thorac. cardiovasc. Surg.-1995.-Vol. 110, № 1,- P. 141-146.
OWN ANTIREFLUX OPERATION
A.A. Zalevsky.
(Krasnoyarsk Medical Academy, General Surgery Department, Krasnoyarsk Railroad hospital)
By these description of the method of the own anti-reflux operation is represent. It is illustrated with pictures and with the results of treatment of 10 patients, suffering the gastroesophageal reflux disease.
17. Kuo W.H., Kalloo A.N. Reflux strictures of the esophagus//Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am.- 1998.■ Vol. 8, №2,- P. 273-281.
18. Lee J. M., O'Morain C.A. Trends in the management of gastroesophageal reflux disease// Postgrad. Med. J.- 1998,-Vol. 74, №869,-P. 145-150.
19. Mattiou S., D’Ovidio F., Di-Simone M.P., Bassi F., et al. Clinical and surgical relevance of the progressive phases of intrathoracic migration of the gastroesophageal junction in gastroesophageal reflux disease// J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1998.- Vol. 116, № 2.-P. 267-275.
20. Micaleff A., Richard-Berthec, HuygheJ.L. Esophagite de reflux. Resultats d'une enquete epidemiologique chez 679 gastro-enteroloques de ville// Med. Chir. Digest.- 1986.-Vol. 15.- P. 8-14.
21. Noterdame P.M., Vermassen F., Van Belleghem Y., Derom F. Lauge termijn follow-up na herstel van hiatus hernia volqeus Kaunitz// Acta. Belg. Chir.- 1988.-Vol. 88, № 5.- P. 303-305.
22. O'Hanrahan N., Marples M., Bencewicz J. Recurrent reflux and wrap disruption: Detection incidence and timing// Brit. J. Surg.- 1990,- Vol. 77, № 5,- P. 545-547.
23. O’ReillyVJ., Mulline S.G, SaylWJ„ Pinto S.E., Falkner P.T. Laparoscopic posterior portial fundoplication: analysis of 100 consecutive cases// J. Laparoendosc. Surg.- 1996.-Vol. 6, № 3,- P. 141-150.
24. Ott D.J., Glauser S.J., Ledbetter M.S., Chen M.Y. et al. Association of chital hernia and gastroesophageal reflux: correlation between presence and size of chital hernia and 24-hour pH monitoring of the esophagus// AZR. Am. J. Rentgenjl.- 1995,- Vol. 165, № 3.- P. 557-559.
25. Patti M.G., Arecerito M., Feo C.V., De-Pinto M. et al. An analysis of operations for gastroesophageal reflux disease: identifying the important technical elements// Arch. Surg.- 1998.-Vol. 133, № 6,- P. 600-606, discussion 606-607.
26. Pera M., Deschamps C., Taillefer R., Duranceau A. Uncut Collis -Nissen gastroplasty: early functional results// Am. Thorac. Surg.- 1995.-Vol. 60, № 4.- P. 915-920.
27. Peters F.T., Ganesh S., Kuipers E.J., de-Jager-Krik-ken A., et al. Epitelial cell proliferative activity of Barrett's esophagus: metodology and correlation with traditional cancer risk markers// Dig. Dis. Sei.- 1998.-Vol. 43, №7,-P. 1501-1506.
28. Raia A., Pinotti H.W., Domene C.E., Tajana A., et al. Risultati del trattamento chirurgico dell' esophagite da reflusso con la tecnica di Lind. Studio di 412 casi// Minerva chir.- 1983,- Vol. 38, № 8,- P. 543-548.
29. Rossetti M. Reflux Krank heit und Karzinom// Zbl. Chir.- 1988,-Vol. 113, № 3.- P. 161-169.
30. Schyns M.W., Brorizwaer P.W., Akkermaus L.M., Jansen A. Prospective evalution of the effects of Nissen fundoplication on gastro-esophageal reflux// Surg. Ginecol. Obstet.- 1990.- Vol. 171, № 2,- P. 115-119.
31. Stipa S., Moraldi A., Pagani V. Complications of antireflux surgery// In: Medical and surgical problems of the esophagus 1981, Academic Press. London ahd New-York.-1*981.- P. 110-113.
32. Swanstrom L.L., Marcus D.R., Galoway G.Q. Lapara-scopic Collis gastroplasty is the treatment jf choice for the shortened esophagus (see comments)// Am. J. Surg.- 1996,- Vol. 17, № 5.- P. 477-481.
33. Teimoyinnis E.C., Lekkas E.T., Berekos K., Tsianos E.V. Modified Nissen fundoplication in the treatment of
gastroesophageal reflux disease// Jnt. Surg.- 1993.-Vol. 78, № 2.- P. 112-116.
34. Thor K.B., Silander T. A long-term randomized prospective trial of the Nissen procedure versus a modified Toupet technique// Surg. Gynecol. Obstet.-1990,-Vol. 47, № 5.- P. 377.
35. Wang Q., Li B. A new anti-reflux procedure: cardiac oblique invagination// Chung-Hua Wai-Ko-Tsa-Chin.- 1995.- Vol. 33, № 2,- P. 73-75.
©КАМЗАЛАКОВН.И., АНДРЕЙЧИКОВ A.B., БУЛЫГИН Г.В., ШВЕЦКИЙ А.Г.-1999 УДК 616.42-022-053.2-092
ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ КАК СЛЕДСТВИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО ИММУНОДЕФИЦИТА
НИ. Камзалаков, AB. Андрейчиков, ГЛ. Булыгин, АТ. Швецкий
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор - акад. АН ВШ, проф. В.И. Прохо-ренков, кафедра клинической иммунологии, зав. - д.м.н. Г.В. Булыгин, кафедра хирургических болезней №2, зав. - проф. А.Г. Швецкий)
Резюме. Проведено обследование больных, перенесших в анамнезе локализованную (ЛГХИ) или генерализованную (ГГХИ) формы гнойной хирургической инфекции. Комплекс исследований включал: оценку иммунного статуса, определение активности внутриклеточных ферментов и липидного спектра лимфоцитов. Выявленные при этом особенности иммунного статуса и внутриклеточного метаболизма лимфоцитов больных с ЛГХИ и ГГХИ в анамнезе, ассоциированные с наличием в Н1_А-фенотипе антигенов Н1_А В8 и Н1_А А2, соответственно, способствовали быстрой локализации очага инфекции при перенесенной бактериальной агрессии и скорому выздоровлению в первом случае. Во втором, напротив, выявленный метаболический иммунодефицит обусловил не только возникновение, развитие, но и быструю генерализацию ГХИ.
Развитие и выявление Т-иммунодефицитов при гнойной хирургической инфекции (ГХИ1 -известный факт [2, 5, 6]. Однако предшествует ли он генерализации процесса у больных ГХИ или в данной ситуации всегда вторичен, остается неясным и в настоящее время. Предпринятые нами исследования позволяют, в известной мере, понять ключевые механизмы развития и причины генерализации ГХИ.
Материалы и методы Проведено комплексное обследование 28 больных, перенесших в анамнезе ГХИ. Из них 16 человек было с генерализованной (сепсис и распространенный перитонит) - (ГГХИа), 12 - с локализованной (абсцессы брюшной полости и травматические абсцессы мягких тканей) формой ГХИ (ЛГХИа). Контролем служили показатели 37 практически здоровых лиц, сопоставимых с больными по полу и возрасту. Показатели гемо- и лейко-граммы больных указанных групп на момент взя-
тия анализов находились в пределах нормы. В исследовании использованы следующие методы:
1. Оценка иммунного статуса (по 11 параметрам) проводилась в соответствии с общепринятыми методами и рекомендациями [3, 9, 11, 12, 13]. Выделение мононуклеарных клеток из периферической крови производилось на градиенте плотности фиколл-верографина [10], чистота взвеси лимфоцитов составляла не менее 90%.
2. Активность 11 внутриклеточных ферментов в общей популяции лимфоцитов периферической крови определялась биолюминесцентным методом с бактериальной люциферазой [8]. Активность вычислялась по наработке восстановленного или окисленного кофермента в избыточно обогащенной субстратом среде. Были изучены внутриклеточные НАД(Ф)-зави-симые дегидрогеназы: глкжозо-6-фосфатде-гидрогеназа (Г6ФДГ), глицерол-3-фосфатде-гидрогеназа (ГЗФДГ), лактат-дегидрогеназа
