CC BY
17
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 614.2:612.67
СМЕРТНОСТЬ БОЛЬНЫХ СТАРШЕ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА НА ДОМУ И НЕОБХОДИМОСТЬ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ В КОНЦЕ ЖИЗНИ
Е.С. Введенская1, Л.Е. Варенова2
ГБУЗНО Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, г. Нижний Новгород, ГБУЗНО Медицинский информационно-аналитический центр, г. Нижний Новгород
1 Введенская Елена Станиславовна, канд. мед. наук, Нижегородский обл. центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Тел.: 8-904-921-86-70.E-mail: evveden@rambler.ru.
2
Варенова Любовь Евгеньевна, главный специалист по мед. статистике Нижегородского медицинского информационного центра. Тел.(831) 421-02-02. E-mail: varenova@ mica.nnov.ru.
Во всем мире увеличивается число людей преклонного возраста, что требует своевременной оценки их потребностей в медицинской и социальной помощи, в том числе паллиативной, и организационных преобразований в системе здравоохранения.
Нижегородская область относится к старым регионам России. Общая численность населения области старше трудоспособного возраста на начало 2011 г. составила 828 864 человека (доля в популяции — 25,1 против 24,4% в 2010 г.). В 7 районах области этот показатель превышает 30%. Доля пожилых среди взрослого населения составляет 29,3% (в 2010 г. - 28,6%). Удельный вес лиц 60 лет и старше — 24,3% (в 2010 г. — 23,7%). Число лиц 80 лет и старше — 116 629 человек (рост по сравнению с 2010 г. на 2,4%) [2].
Впервые в 2011 г. паллиативная медицинская помощь признана одним из видов медицинской помощи населению Федеральным законом РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1,10,11].
Готовятся к утверждению Порядки оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям, которые определят в дальнейшем формирование службы паллиативной помощи в регионах [7,9].
В практическом здравоохранении функционируют разнообразные модели организации специализированной паллиативной помощи в онкологии [5,8,10,12]. В Москве и Санкт-Петербурге работают системы хосписов для онкологических больных, расположенные по территориальному принципу, в Ульяновске паллиативная помощь представлена хосписом и ее отделением в структуре онкологического диспансера. В Смоленске, Ставрополе, Уфе, Иванове, Самаре, Омске, Тюмени, Томске, Саратове открыты отделения этой помощи в структуре онкологических диспансеров.
Существенную помощь в формировании системы паллиативной помощи может оказать анализ существующей организации и объемов медицинской помощи больным с онкопатологией и другими активно ограничивающими продолжительность жизни прогрессирующими хроническими болезнями.
Несмотря на нарастающее увеличение потребности больных в специализированной паллиативной помощи, в научных исследованиях уделя-
ется относительно мало внимания организации медицинской помощи инкурабельным больным и предоставления им помощи в конце жизни, а также потребности пациентов пожилого возраста с приводящими к преждевременной кончине прогрессирующими хроническими заболеваниями в амбулаторной и стационарной паллиативной помощи. К настоящему времени в отечественных публикациях редки работы о смертности больных на дому, но и они содержат рекомендации, не относящиеся к решению проблем паллиативной помощи [4,6]. Практически не изученным остается вопрос предпочтений инкурабельных онкологических больных старше трудоспособного возраста относительно места оказания паллиативной помощи в конце жизни; причин и факторов, которые определяют место помощи в конце жизни больного.
Как известно, большинство людей предпочли бы умереть дома — в привычной и психологически комфортной обстановке, в окружении родных, не теряя чувства контроля над ситуацией. Удовлетворить желание пациента провести последние дни жизни и умереть там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов паллиативной помощи [8,17,18,24,26]. Поэтому в зарубежных странах большое внимание уделяется изучению причин, определяющих место помощи больным в конце жизни (места смерти) для планирования и разработки организационной модели оказания паллиативной помощи в конце жизни, централизованно собирается статистическая информация о смертности населения на дому и в учреждениях медицинского и социального обслуживания, проводится анализ причин смерти, демографической характеристики умерших.
В соответствии с классификациями, принятыми бюро статистики в зарубежных странах, «место смерти» обычно анализируется по 6 категориям: (1) дома; (2) в психиатрической больнице; (3) в стационарных хосписах; (4) в больницах и интернатах для престарелых; (5) в других учреждениях социального обеспечения, где проживают пациенты (гостиницы для пожилых, реабилитационные центры и другие социальные учреждения, такие как центры обследования, дома и гостиницы для отпуска, школы и тюрьмы);
(6) другие частные учреждения долговременного пребывания и прочие места [16,17].
Предпочтения пациентов относительно места смерти определяются многими факторами, среди которых характер заболевания и их состояние, социально-демографическая характеристика, личные предпочтения, предшествующий опыт получения медицинской помощи, окружение, в том числе имеющиеся ресурсы социальной поддержки и возможность использования служб медицинской помощи [15,16,19—21].
При планировании помощи в конце жизни больным с онкопатологией рассматриваются такие формы помощи в зависимости от места ее оказания, как стационарное отделение паллиативной помощи или хоспис и помощь на дому силами участковой службы/врача общей практики с привлечением специализированных бригад паллиативной помощи. Кроме того, изучается потребность этой категории больных в разных формах паллиативной помощи, региональных возможностей и ресурсов системы здравоохранения.
Интересное исследование предпочтений пациентов с онкопатологией, находящихся в хосписе, которые предпочли бы умереть дома, проведено в США. Из 5837 опрошенных пациентов выразили это желание 3152 (54%). Это желание пациенты выражали при условии, что (1) не менее одного раза в день в течение 4 первых дней хосписной помощи их будет посещать специалист на дому; (2) состоящие в браке; (3) если они составили заблаговременное распоряжение об оказании им медицинской помощи в случае, если они будут не в состоянии принимать самостоятельные решения. Пациенты, страдающие от боли средней и тяжелой степени, а также имеющие более сохранный функциональный статус редко выражали желание получать помощь в конце жизни на дому [20].
Представляет интерес полученная нами информация о смертности больных от онкопатоло-гии на дому в Нижегородской области с 2006 по 2011 гг. по данным «Медицинских свидетельств о смерти» (форма № 106/у — 08), выданных ЛПУ системы здравоохранения Нижегородской области, и раздела 2402 (2) «Число лиц, умерших на дому» формы № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения» за 2009—2011 гг.
7600 7400 7200 7000 6800 6600 6400 6200 6000 5800 5600 5400
7165
7137
'7351
7056
7066
6376
6273
6175
6203
■ Число умерших всего
■ Число умерших на дому
2006
2007
2008
2009
2010
Рис. 1. Число больных, умерших от ЗНО на дому, в Нижегородской области в 2006—2010 гг.
□ 0-17 лет; 0,13% \
трудоспособного возраста; 90%
Рис. 2. Возрастная структура умерших от всех причин на дому в Нижегородской области в 2009 г. в зависимости от возраста.
За изучаемый период времени существенно возросла доля умерших больных от всех причин на дому: по области — с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г., по районам области — с 60,10 до 82,12%, по Нижнему Новгороду — с 30,32 до 66,37%, т. е. увеличение доли умерших на дому соответственно в 1,24, 1,37 и 2,19 раза. За 5-летний период число умерших больных от онкопато-логии остается стабильно высоким, а доля умерших на дому колеблется от 85 до 89%, в среднем 87,52% (рис. 1).
Среди умерших от всех причин на дому преобладают лица старше трудоспособного возраста и их доля в 2009 г. составляла по области 89,96%, по Нижнему Новгороду — 90,69% и по районам области - 89,79%) (рис. 2).
Число умерших на дому от болезней всех классов в возрасте старше трудоспособного превышает число умерших в трудоспособном возрасте: по области - в 9 раз, по Нижнему Новгороду -в 9,9 раза, по районам области — в 8,9 раза.
По данным свидетельств о смерти, в 2011 г. число умерших от онкопатологии в целом по области составило 6665, несколько меньше, чем среднегодовой показатель по области в последние 5 лет, в то время как число умерших на дому остается высоким и составило 5529 больных (82,96%) (см. рис. 1).
В структуре всех умерших доля пациентов, умерших от онкопатологии, составила: в целом по области 17,05%, по Нижнему Новгороду — 21,60%, что в 1,5 раза больше, чем по районам области (14,45%). Аналогичны показатели в структуре умерших от онкопатологии на дому: по области — 19,19%, по Нижнему Новгороду — 26,97%, что в 1,72 раза превышает показатели по районам области (15,67%).
Представляет определенный интерес возраст-но-половая структура онкологических больных, умерших на дому. В изучаемом материале при одинаковом числе мужчин и женщин имеются существенные различия по возрастным группам.
Доля умерших на дому в трудоспособном возрасте составляет 14,84%, в возрасте старше трудоспособного — 85,16% (превышает долю умерших в трудоспособном возрасте в 5,7 раза: мужчин — 3,92 раза и женщин — в 9,7 раза). Женщин старше трудоспособного возраста больше, чем мужчин (90,62 против 79,60% числа умерших соответствующего пола). Среди умерших в трудоспособном возрасте мужчин больше, чем женщин (20,31 против 9,37% числа умерших соответствующего пола).
Имеются существенные различия по полу в возрастных группах до 70 лет и 70 лет и старше. Женщин больше, чем мужчин в возрастных группах 70 лет и старше в 1,5 раза, в том числе в группе 80 лет и старше — в 2,12 раза. Мужчин больше в возрастных группах до 70 лет в 2,17 раза.
ВЫВОДЫ
1. Доля умерших на дому от всех причин в области возросла в последние 3 года в 1,24 раза (с 55,67% в 2009 г. до 73,68% в 2011 г.), по районам области — в 1,37 раза, по Нижнему Новгороду — в 2,19 раза.
2. Доля умерших на дому больных от онкопа-тологии с 2006 г. стабильно держится на высоком уровне, в 2011 г. была выше (82,96%) доли
умерших на дому от всех причин (73,68%) и составляет 19,9% числа всех умерших на дому.
3. В возрастной структуре умерших как от всех причин, так и от онкопатологии преобладают лица старше трудоспособного возраста (89,96 и 85,16% соответственно). Женщин этого возраста больше, чем мужчин (90,62 против 79,60% числа умерших соответствующего пола). Среди умерших в трудоспособном возрасте мужчин больше, чем женщин (20,31 против 9,37% числа умерших соответствующего пола).
4. Большая доля умерших больных как от он-копатологии, так и от всех причин на дому в определенной степени является результатом снижения обеспеченности больных круглосуточной стационарной помощью и стабильно низким уровнем обеспеченности населения области койками специализированной стационарной паллиатив-ной/хосписной помощи.
5. Рост доли больных, умирающих на дому от всех причин, и стабильно высокая доля умерших больных на дому от онкопатологии являются в настоящее время обоснованием необходимости создания в области службы паллиативной помощи в конце жизни (хосписной помощи) на дому, прежде всего для онкологических больных старше трудоспособного возраста, что потребует структурных преобразований первичного звена здравоохранения.
6. Удовлетворение желания пациента провести последние дни жизни и умереть там, где он хотел бы, считается одним из основных этических принципов паллиативной помощи. Поэтому при формировании модели организации паллиативной помощи в конце жизни следует учитывать предпочтения пациентов.
7. Организация помощи больным старше трудоспособного возраста в конце жизни на дому сопряжена с серьезными проблемами семьи, в решении которых потребуется разработка форм поддержки семьи государством.
ЛИТЕРАТУРА
1. Введенская Е.С., Соколова Е.Г., Петрушов П.К. Паллиативная помощь: содержание, определяющее подходы к формированию службы и контингентов больных // Росмедпортал.ком, электронный научно-практический журнал. 2012. Т. 3. С. 136-144.
2. Гериатрическая помощь населению Нижегородской области: Инф.-метод. материалы под ред. В.А. Артемина, Н.И. Жулиной. Н. Новгород, 2011.
3. Долгова С.В., Денисенко А.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями в Нижегородской области. Состояние онкологической службы и пути ее улучшения // Медицинский альманах. 2010. № 3. С. 42-45.
4. Иржанов Ж.А., Чибисов С.М. Анализ смертности на дому городского населения по данным муниципальной поликлиники г. Уфа // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1. URL: www.science-education.ru/101-5349 (дата обращения: 21.07.2012).
5. Эккерт Н.В., Новиков Г.А., Хетагурова А.К., Шара-футдинов М.Г. Методические рекомендации по организации паллиативной помощи. М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2008. 58 с.
6. Мурзабекова М.М. Смертность и средняя продолжительность предстоящей жизни населения Санкт-Петербурга: уровни, тенденции, динамика. Дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 191 с.
7. Новиков Г.А., Самойленко В.В., Рудой С.В., Вайс-ман М.А. Современный взгляд на развитие паллиативной помощи в Российской Федерации // Паллиативная помощь и реабилитация. 2012. № 2. С. 5-8.
8. Пономарева И.П. Организационные аспекты паллиативной помощи лицам пожилого и старческого возраста с соматической прогрессирующей патологией // Современные проблемы науки и образования. 2012. №3. URL: www.science-education.ru/103-6251 (дата обращения: 28.08.2012).
9. Проект приказа Минздрава России от 13 сентября 2012 г. Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению http://rosminzdrav.ru/docs/mzsr/projects/1715 (дата обращения 28.09.2012 г.).
10. Новиков Г.А., Рудой С.В., Самойленко В.В., Вайс-ман М.А. Современный взгляд на развитие паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации // Паллиативная медицина и реабилитация. 2012. № 2. С. 5-8.
11. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». URL: http:// www.minzdravsoc.ru/docs/laws/104 (дата обращения 28.08.2012 г.).
12. Эккерт Н.В., Игнатенко Е.А., Рудакова С.А., Баскакова Н.А. Хоспис на дому — оптимальная форма организации внебольничной паллиативной помощи // Экономика здравоохранения. 2009. № 7. С. 15-20.
13.Abarshi E., Onwuteaka-Philipsen B., Donker G., Ech-teld M., van den Block L., Deliens L. General practitioner awareness of preferred place of death and correlates of dy-
ing in a preferred place: A nationwide mortality follow-back study in the Netherlands // J. Pain Symptom Manage. 2009. № 38. P. 568-577.
14. Getting Started: Guidelines and Suggestions for those Starting a Hospice // Palliative Care Service 2nd Edition Derek Doyle, IAHPC Press, 2009. P. 11-17.
15. Gomes B., Higginson I.J. Factors influencing death at home in terminally ill patients with cancer: Systematic review // BMJ. 2006. № 332. P. 515-518A.
16. Gomes B., Higginson I.J. Where people die (1974—2030): past trends, future projections and implications for care // Palliative Medicine. 2008. № 22. P. 33-41.
17. Gomes B., Calanzani N., Higginson I.J. Reversal of the British trends in place of death: Time series analysis 2004-2010 // Palliative Medicine. 2012. Vol. 26, № 2. P. 102-107.
18. Gott M., Seymour J., Bellamy G., Clark D., Ahmedzai S. Older people's views about home as a place of care at the end of life // Palliat. Med. 2004. № 18. P. 460-467.
19. Houttekier D., Cohen J., Van den Block L. et all. Involvement of Palliative Care Services Strongly Predicts Place of Death in Belgium // Journal of Palliative Medicine. 2010. Vol. 13, № 12. P. 1461-1468.
20. Jeurkar N., Farrington S., Craig T.R., Slattery J., Har-rold J.K., Oldanie B., Teno J.M., Casarett D.J. Which hospice patients with cancer are able to die in the setting of their choice? Results of a retrospective cohort study // J. Clin. Oncol. 2012. Vol. 30, № 22. P. 2783-7.
21. Lock A., Higginson I. Patterns and predictors of place of cancer death for the oldest old // BMC Palliative Care. 2005. № 4. P. 6.
22. Meeussen K., Van den Block L., Bossuyt N., Bilsen J., Echteld M., Van Casteren V., Deliens L. GPs' awareness of patients' preference for place of death // Br. J. Gen. Pract. 2009. № 59. P. 665-670.
23. Gomes B., Higginson I.J., Calanzani N. et al. Preferences for place of death if faced with advanced cancer: a population survey in England, Flanders, Germany, Italy, the Netherlands, Portugal and Spain // Ann. Oncol. 2012. doi: 10.1093/annonc/mdr602 First published online: February 16, 2012.
24. White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 and 2. Recommendations from the European Association for Palliative Care, 2010. Available from: URL: http://www.eapcnet.eu/LinkClick.as-px?fileticket=z4a-8JkAnFo%3d&tabid=732
25. WHO Definition of Palliative Care. WHO, 2007.URL: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
26. Wolff J.L., Kasper J.D., Shore A.D. Long-term care preferences among older adults: A moving target? // J. Aging Soc. Policy. 2008. № 20. P. 182-200.
Поступила 12.10.2012
