Случай выявления отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола на амбулаторном этапе у асимптомного ребенка одного года Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ны воспитательной работы всех школ города включен раздел проекта «Человеческий потенциал России» по формированию здоровой молодежной культуры и традиционных семейных ценностей, предупреждению абортов.

За 9 месяцев 2016 года было проведено 12 лекций, количество слушателей составило 1080 человек в возрасте от 15 до 21 года.

Сотрудниками Окружного центра разработан и постоянно обновляется методический материал, направленный на сохранение и укрепление репродуктивного здоровья женского населения, а также на сохранение детских жизней, который распространяется среди населения.

Медицина ассоциируется в массовом сознании с высшими общечеловеческими ценностями — гуманизмом, добротой, состраданием. Жизнь человека начинается с момента зачатия. Дети, которым не дали родиться на свет, ощутить любовь отца и матери, проявить свои таланты, прожить полноценную человеческую жизнь — огромная трагедия. Сегодня итогом работы Центра можно считать изменение общественного мнения в защиту еще неродившегося ребенка. В перспективе сохранение ориентации на комплексный подход и активное взаимо-

УДК 616.12

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №4 2016

действие с общественными некоммерческими организациями и объединениями, представителями религиозных конфессий в продолжении этой важной и благородной миссии — сохранение детских жизней.

Список литературы

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

3. Совместный приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа — Югры и Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры от 11.09.2014. № 623-р\796 «Об утверждении примерного соглашения о сотрудничестве медицинской организации Ханты-Мансийского автономного округа — Югры и организации социального обслуживания Ханты-Мансийского автономного округа — Югры».

© Золотухина С.В., Илькевич М.В., Чучалина Л.Ю., Добрыгина О.В., 2016

СЛУЧАЙ ВЫЯВЛЕНИЯ ОТХОЖДЕНИЯ ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ОТ ЛЕГОЧНОГО СТВОЛА НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ У АСИМПТОМНОГО РЕБЕНКА

ОДНОГО ГОДА

Бачинская И.Н.,

зав. отделением функциональной и ультразвуковой диагностики стационара БУ «Окружной кардиологический диспансер Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Урванцева И.А.,

к.м.н., главный врач БУ «Окружной кардиологический диспансер Центр диагностики и сердечнососудистой хирургии», главный внештатный специалист по кардиологии Депздрава ХМАО-Югры,

врач-кардиолог Ромашкин В.В.,

зам. главного врача по медицинской части, врач-сердечно-сосудистый хирург БУ «Окружной кардиологический диспансер Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Горьков А.И.,

зав. отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения (ОРХМДиЛ), врач — рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения БУ «Окружной кардиологический диспансер Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии»

Отхождение левой коронарной артерии от ствола легочной артерии встречается от 0,025-0,05 на 1000 новорожденных, составляет 0,22% среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) и 0,4-0,7% среди критических ВПС периода новорожденности.

Ключевые слова: отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола, синдром Бла-да-Уайта-Гарланда, «взрослый тип кровообращения»

Первое упоминание об этой патологии принадлежит Бруксу в 1886 году. Аботт в 1908 и А.И. Абрикосов в 1911 году впервые описали отхождение левой коронарной артерии от ствола легочной артерии. В 1933 году три американских врача Эдвард Бланд, Поль Дидли Уайт и Джозеф Гарланд описали клиническую картину порока, обусловленную отхождением левой коронарной артерии от легочного ствола, и патология получила название синдром Блада-Уайта-Гарланда.

Различают два клинических варианта течения этого порока: так называемый инфантильный тип, когда отсутствуют перетоки из системы правой коронарной артерии в систему левой, что проявляется у новорожденных и детей первых месяцев жизни недостаточностью коронарного кровообращения и всеми признаками коронарной болезни и ее осложнений: снижение толерантности к физической нагрузке, развитие гипертрофии левого желудочка, митральной недостаточности, формированием аневризмы левого желудочка. Такой тип течения болезни присутствует у 80-85% пациентов и характеризуется высокой, до 90%, смертностью на первом году жизни. Второй тип, так называемый взрослый, характерен для пациентов со сформированными коллатералями между системами правой и левой коронарных артерий. Такие пациенты могут оставаться бессимптомными вплоть до подросткового и даже зрелого возраста и проявиться стенокардией напряжения или шумом на верхушке сердца, который обусловлен митральной недостаточностью. Однако, у этих больных есть повышенный риск внезапной сердечной смерти, и они требуют хирургической помощи.

Описание клинического случая.

Ребенок 1 года был консультирован детским кардиологом в поликлинике Окружного кардиологического диспансера г. Сургута. Ребенок был направлен на прием к детскому кардиологу из поликлиники по месту жительства с диагнозом ВПС. Множественные мышечные дефекты межжелудочковой перегородки. Недостаточность митрального клапана 3 степени.

Со слов матери, у ребенка отмечается быстрая утомляемость, плохая прибавка в весе. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, по пороку средней степени тяжести, масса тела 11 кг, рост — 80 см. Аускультативно дыхание пуэ-рильное, без хрипов, ЧДД — 29 в мин. Сердечные

тоны ясные, определяется грубый систолический шум слева от грудины. Печень не увеличена, отеков нет. На амбулаторной этапе проведено обследование, включавшее электрокардиографию и эхокардиографию, что позволило установить точный диагноз и сформулировать показания для оперативного лечения. Так, на электрокардиограмме зафиксирован ускоренный синусовый ритм, ЧСС составила 163 удара в минуту, электрическая ось сердца была отклонена резко влево, кроме того, фиксировалась Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. При проведении эхокардиографии обращало на себя внимание расширение левых отделов сердца: так конечно-диастолический диаметр левого желудочка (ЛЖ) составил 4,0 см, а конечно-диастоли-ческий объем — 69 мл. Конечно-систолический размер ЛЖ составил 2,7 см, а конечно-систолический объем — 28 мл, что значительно превышает возрастные нормы. Так же отмечалось удлинение обеих створок митрального клапана, последние диспластичны, пролабируют в полость левого предсердия, объем струи регургитации составил 64% от объема левого предсердия, что соответствует 3 степени митральной недостаточности. Отмечался Гипокинез базально-задних и базаль-но-нижних сегментов ЛЖ, однако, фракция выброса ЛЖ не страдала и составляла 59%. При визуализации из парастернальной позиции по короткой оси на уровне аортального клапана от правого коронарного синуса отходила расширенная правая коронарная артерия диаметром 4 мм. От левого коронарного синуса отхождения артерии не отмечалось (Рисунок № 1).

Рис. 1. Эхокардиография до операции: визуализируется устье правой коронарной артерии от правого коронарного синуса, устье левой коронарной артерии не визуализируется

При цветном доплеровском кортировании в парастернальной проекции по длинной оси и в парастернальных проекциях по короткой оси на уровне папиллярных мышц и верхушки сердца отмечались множественные межкоронарные коллатерали. По задне-боковой стенке ствола легочной артерии, на 5 мм выше клапана, четко фиксировался систоло-диастоличе-ский порок со скоростью 1,5 м/с. Отмечался гипокинез базально-задних сегментов левого желудочка. Глобальная сократительная функция миокарда удовлетворительная. ФВ левого желудочка составляла 53%.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и данных неинвазивных методов обследования был выставлен диагноз: Врожденный порок сердца. Отхождение ствола левой коронарной артерии от легочной артерии. Недостаточность митрального клапана 3 степени. Недостаточность кровообращения 2А степени по Стражеско-Василенко. Учитывая признаки коронарной недостаточности были выставлены показания для оперативного лечения, и ребенок был госпитализирован в кардиохирургическое отделение №1 Окружного кардиологического диспансера г. Сургута. Для уточнения места отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола были выполнены коронароангиография и муль-тиспиральная компьютерная томография сердца с контрастированием. Так, при коронароанги-ографии было выявлено, что левая коронарная артерия отходит от задней стенки ствола легочной артерии на 5 мм от легочного клапана. Компьютерная томография сердца показала, что от задней стенки легочной артерии отходит устье ствола левой коронарной артерии, расположенное выше стоек полулунного клапана на 7 мм. Правая коронарная артерия отходит типично от синуса Вальсальвы (Рисунок № 2).

Ребенку проведена хирургическая коррекция порока: Реимплантация левой коронарной артерии в аорту. Послеоперационный период протекал гладко. При контрольной эхокардиографии отмечалось некоторое уменьшение митральной регургитации: объем струи регургитации составил 52% от объема левого предсердия и уменьшение размеров ЛЖ: конечно-диастолический объем — 33 мл, а конечно-систолический — 10 мл. Кроме того, на контрольной эхокардиографии отсутствовали зоны гипокинезии миокарда, а фракция выброса ЛЖ составила 65%.

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №4 2016

Обсуждение. Крайне тяжело выявить так называемый «взрослый тип» этой патологии, когда имеет место хорошее развитие анастомозов между бассейнами правой и левой коронарных артерий (1). У многих пациентов отмечается скудность клинических симптомов, отсутствие характерных изменений на ЭКГ, а в большинстве случаев при эхокардиографии на первый план выступают косвенные признаки порока: митральная недостаточность, множественные межкоронарные анастомозы, наличие зон гипокинезии, дополнительный систоло-диастолический поток в стволе легочной артерии (2). Так, в представленном случае при эхокардиографии, выполненной в поликлинике по месту жительства, множественные межкоронарные коллатерали были приняты за множественные ДМЖП. В Окружном кардиологическом диспансере центре диагностики и сердечно-сосудистой хирургии г. Сургута было диагностировано пять таких аномалий. Четыре случая прооперировано в кардиохирургическом стационаре, 2 случая прооперировано в других федеральных центрах. Возраст пациентов составлял: 41 год, три года, 7 месяцев, один год. Все перечисленные пациенты имели «взрослый тип кровообращения» («взрослый тип кровообращения» — 10-15% случаев),при котором функция желудочка страдает в меньшей степени.

Рис. 2. МСКТ: от легочной артерии отходит ЛКА коротким стволом, который делится на переднюю межжелудочковую ветвь и огибающую ветвь левой коронарной артерии

Выводы. Отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола ЛА, ее «взрослый тип» имеет скудную клиническую картину, а при эхокардиографии на первый план выходят «косвенные» признаки порока. Однако, четкая интерпретация имеющихся как клинических данных, так и картины получаемой при эхокардиографии позволяют поставить точный топический диагноз неинвазивными методами на амбулаторном этапе.

Список литературы

1. Mohsen Karimi, and Paul M. Kirshbom. Anomalous Origins of Coronary ArteriesFrom the Pulmonary

Artery: A Comprehensive Review of Literatureand Surgical Options. World Journal for Pediatric and Congenital Heart Surgery 2015, Vol. 6(4) 526-540.

2. Clement D. Marshall, Justin Weigand, Peter Sam-batakos, Denise A. Hayes, Jonathan M. Chen, Jan M. Quaegebeur, Emile Bacha, and Marc E. Richmond. Repair of Anomalous Left Coronary ArteryFrom the Right Pulmonary Artery: A Seriesof Nine Cases. World Journal for Pediatric andCongenital Heart Surgery 2015, Vol. 6(3) 382-386.

© Бачинская И.Н., Урванцева И.А., Ромашкин В.В.,

Горьков А.И., 2016

УДК 614.1

АНАЛИЗ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СМЕРТНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ ВОСТОЧНОГО ОТДЕЛА КУ «БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ»

ЗА 2013, 2014 И 2015 ГОДА

Кузьмичев Д.Е.,

заведующий Восточным отделом аппарата управления, врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории

КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Скребов Р.В.,

заместитель начальника по экспертной работе, врач — судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории

КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Вильцев И.М.,

заведующий филиалом - врач — судебно-медицинский эксперт

высшей квалификационной категории «Отделение в городе Мегионе» Восточного отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

Штрек Л.А.,

врач — судебно-медицинский эксперт филиала «Отделение в городе Мегионе» Восточного отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»

В статье описана статистика ненасильственной смертности, анализ, структура смертельной сердечно-сосудистой патологии на территории обслуживания Восточного отдела КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы.

Ключевые слова: сердечно-сосудистая патология, летальность

«.. .Болезнь не сваливается на голову как гром среди ясного неба. Она является результатом постоянных нарушений законов природы. Постоянно расширяясь и накапливаясь, эти нарушения, внезапно

прорываются в виде болезни, но сия внезапность только кажущая... »

Гиппократ

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) болезнь — это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функции организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частным снижением приспособленности к среде и ограничениями свободы жизнедеятельности

больного. Болезнь проявляется нарушением равновесия организма с окружающей средой, выражающимся в возникновении побочных (неадекватных) реакций, а у человека — снижением на время болезни его трудоспособности. Развитие общих представлений о болезнях менялось на протяжении истории медицины. Древнегреческий врач и реформатор античной медицины Гиппократ причиной болезни считал неправиль-