CC BY
29
Кл^чне спостереження
Clinical Observation
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 615.21-616.61 DOI: 10.22141/2307-1257.9.2.2020.203413
Иванов Д.Д.1 , Федоренко Е.Г.2, Дядык Е.А.1
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2Клиника «Медицинская практика проф. Д. Иванова», г. Киев, Украина
Случай вторичного AA-амилоидоза при болезни Бехтерева: успешная 3-летняя терапия адалимумабом
For citation: Pocki. 2020;9(2):126-132. doi: 10.22141/2307-1257.9.2.2020.203413
Резюме. Описано клиническое наблюдение пациента, страдающего более 20 лет ревматологическим процессом, который идентифицирован как болезнь Бехтерева в последние 5 лет. Прогрес-сирование анкилозирующего спондилита осложнилось развитием нефротического синдрома и прогрессирующим снижением функции почек до уровня хронической болезни почек 4-й стадии (расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) — 19,8 мл/мин), анемии и кахексии. Биопсия десны не выявила амилоида, биопсия почки подтвердила наличие АА-амилоидоза. Была начата терапия адалимумабом в дозе 40 мг 1 раз в неделю, через 2 месяца — 1 раз в 2 недели. Одновременно пациент получал олмесартан, симптоматическую терапию. Трехлетнее введение адали-мумаба привело к стойкому контролю активности анкилозирующего спондилита и постепенному восстановлению функции почек до рСКФ 62 мл/мин. На фоне лечения у пациента родились дети. Приведена детальная характеристика нефробиоптата. Лечение адалимумабом и олмесартаном продолжается.
Ключевые слова: анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева); адалимумаб; вторичный ами-лоидоз; АА-амилоидоз; хроническая болезнь почек
Долгое время амилоидоз рассматривали как одно заболевание, характеризующееся метаболическим дефектом. На сегодняшний день под амилоидозом понимают группу заболеваний, для которых типично отложение в тканях и органах фибриллярного глико-протеида амилоида, который отличается от других фибриллярных протеидов тканей способностью к двойному лучепреломлению в поляризованном свете из-за кросс-Р-складчатой конформации.
Современная классификация амилоидоза выделяет около 30 его клинических форм, наиболее распространенные из которых — системные и локальные. Белки — предшественники амилоида — существенно различаются по своим физиологическим функциям, их синтез регулируется разными факторами. Так, формирование AL-типа амилоидоза является результатом плазмокле-точной дискразии с продукцией амилоидогенных легких цепей иммуноглобулинов патологическим клоном
плазмоцитов в костном мозге. При АА-типе депозиция амилоида обусловлена высокой продукцией амилоидогенных белков острой фазы воспаления SAA, что имеет место при ревматоидном артрите, остеомиелите, туберкулезе, опухолях, периодической болезни [1].
В зависимости от этиологии и особенностей течения выделяют генетически обусловленный и приобретенный амилоидоз. Наиболее распространенными типами системного заболевания являются амилоидоз с легкими цепями (AL), за счет воспаления (AA), диализный амилоидоз ^Р2М), наследственный и амилоидоз пожилого возраста а также при миеломной болезни и APUD-амилоидоз.
Поражение почек при амилоидозе — один из наиболее неблагоприятных факторов течения заболевания. Установлено, что амилоид откладывается в клубочках почек вначале в мезангии, затем вдоль ба-зальной мембраны. При вовлечении почек не наблю-
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для корреспонденции: Иванов Дмитрий Дмитриевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, ул. Дорогожицкая, 9, г. Киев, 04112, Украина; e-mail: [email protected]
For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected] Full list of author information is available at the end of the article.
дается полного параллелизма между клиническими проявлениями и массивностью отложения амилоида в клубочках. Уровень потери белка с мочой зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от деструкции ножек и самих клеток подоцитов. Если отложение амилоида в клубочках является причиной протеинурии, то вовлечение интерстиция приводит к раннему снижению функции почек.
Суточная потеря белка при АА-амилоидозе более выражена, чем при других типах амилоидоза. По данным В.Р. Hаzenberg и М.Н. Rijswijk, наличие белка в моче наблюдается в 70 % случаев АА-амилоидоза, в то время как снижение функции почек встречается с частотой 18 %. Клинической особенностью амилоидной нефропатии является сохраняющийся нефротический синдром (НС) при развитии почечной недостаточности, а также последовательный переход стадии умеренной протеинурии в НС и почечную недостаточность. НС при амилоидозе протекает со всеми классическими проявлениями: массивная протеинурия, гипоальбуми-немия, гиперхолестеринемия, отеки. Отеки развиваются довольно рано и приобретают стойкий характер.
Разработка иммунобиологических лекарственных препаратов произвела революцию в терапевтическом подходе при хронических ревматических заболеваниях, особенно у пациентов, устойчивых к стандартному лечению (табл. 1). Использование этих препаратов действительно позволило улучшить прогноз при таких ревматических заболеваниях, как ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит (АС), системная красная волчанка, и получить клиническую ремиссию.
Приводим клиническое наблюдение, иллюстрирующее течение заболевания и эффективность лечения антагонистом фактора некроза опухоли альфа адали-мумабом [2] у пациента с вторичным амилоидозом АА на фоне активного анкилозирующего спондилита.
Пациент Ф., 40 лет, обратился в медицинскую практику профессора Д. Иванова 20.03.2017 г. с жалобами на боли в спине, прогрессирующую общую слабость и утомляемость, трудности при ходьбе, выраженные отеки нижних конечностей, ноющие боли в спине.
Анамнез болезни. Считает себя больным с 2000 года, когда появились боли и ограничения движений суставов нижних конечностей, скованность в пояс-
ничной области. Лечился по месту жительства у ревматолога и ортопеда. Пациенту были рекомендованы рентгенография коленных и тазобедренных суставов, магнитно-резонансная томография грудного и поясничного отделов позвоночника. В общем анализе крови (ОАК) — анемия, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 40 мм/ч. Общий анализ мочи (ОАМ) — без особенностей. Биохимический анализ крови: С-реактивный белок (СРБ) — ++, ревматоидный фактор (РФ) — отрицательный, HBs-Ag — отрицательный; иммуноглобулины класса G к неденатурированной ДНК отрицательные; иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови выявило абсолютное и относительное снижение В-лимфоцитов, относительное повышение натуральных киллеров. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника патологии не выявила, рентгенография костей таза — крестцово-подвздошное сочленение справа четко не прослеживается, слева крестцово-подвздошное сочленение видно прерывисто, представляется суженным. Ультразвуковое исследование внутренних органов — гепатомегалия. Консультирован ревматологом, был поставлен диагноз «анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), хроническое течение, активность II ст., ФН II—III, односторонний сакроилеит I—II ст.». Согласно рекомендациям ревматолога, получал базисную терапию в виде метотрексата 7,5 мг в неделю с фолиевой кислотой 2 мг/сут, небольшую дозу глюко-кортикоидов. В 2003 году после консультации в ревматологическом отделении г. Киева в связи с прогресси-рованием жалоб и рентгенологической картины был назначен колхицин в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев с положительной динамикой. Последующие 14 лет несистемно получал лечение у ревматолога.
Состояние пациента резко ухудшилось в феврале 2017 года, когда появились отеки нижних конечностей и белок в моче. Консультирован в НИИ нефрологии, где заподозрено развитие вторичной нефропатии (АА-амилоидоз?) на фоне болезни Бехтерева. Биопсия десны не подтвердила диагноз амилоидоза. Однако состояние пациента продолжало ухудшаться. Обращало на себя внимание значительное похудение, гипотензия 80/50 мм рт.ст., диарея, нередко с прожилками крови. Помимо периферических отеков, асцита обнаружена жидкость в перикарде, плевральной полости с обеих
Таблица 1. Терапевтические антиревматические иммунобиологические препараты
Группы препаратов Названия препаратов
Антагонисты фактора некроза опухоли альфа Инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб
Анти-В-клеточная терапия Ритуксимаб, белимумаб, офатумумаб, окрелизумаб, табамумаб, атацицепт
Ингибитор Т-клеточной костимуляции Абатацепт
Антагонисты интерлейкина-1 Анакинра,канакинумаб
Антагонисты интерлейкина-6 Тоцилизумаб
Антагонисты интерлейкина-17А Секукинумаб, иксекизумаб, бродалумаб
сторон. Лабораторные данные: в ОАК — анемия 2-й степени, СОЭ — 76 мм/ч. ОАМ: протеинурия — 3,3 г/л. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия — общий белок — 40 г/л, СРБ — ++, РФ — отрицательный, креатинин — 125 ммоль/л, мочевина — 9 ммоль/л. Была проведена биопсия почки, гистологическое исследование подтвердило диагноз вторичного амилои-доза.
Учитывая мнения ревматологов и данные нефробиопсии, заключительный диагноз сформулирован следующим образом.
Основной: анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), хроническое течение, активность
III ст., ФН III, двусторонний сакроилеит (Rg III—
IV ст.).
Осложнение: вторичный системный амилоидоз — поражение почек (нефротический синдром, анасарка: периферические отеки, асцит, гидроторакс). Кахексия. Вторичная анемия.
Пациенту была назначена посиндромная терапия.
Обратился в «Медицинскую практику проф. Д. Иванова» в связи с поиском активного лечения по установленному диагнозу.
Повторный анализ нефробиоптата был проведен проф. Дядык Е.А.
Заключение нефробиопсии
Описание биопсии: в препарате в биоптатах до 16 клубочков, 5 склерозированы полностью, в 4 клубочках очаговое отложение бесструктурного розового (окраска гематоксилином и эозином) материала в клубочках в зонах мезангиума, распространяется на часть капиллярных петель, в клубочках очаговая слабо выраженная пролиферация мезангиальных клеток, фокально-сегментарное неравномерно выраженное утолщение части периферических капиллярных петель (рис. 1), в 3 клубочках фиброзно-клеточные полулу-
Рисунок 1. Пациентка Ф. Очаговое отложение бесструктурных розовых масс в клубочках
в зонах мезангиума, распространяется на часть капиллярных петель, полностью склерозированный клубочек. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400
ния, занимающие до 1/3 периметра, очаговые точечные сращения периферических капиллярных петель с капсулой Боумена, очаговое неравномерно выраженное, в части клубочков резко выраженное утолщение и расщепление базальной мембраны капсулы Боумена.
В канальцах дегенеративные изменения (зернистая, очагово гиалиново-капельная и вакуольная дистрофии), некроз групп клеток, крупные очаги атрофии с утолщением и расщеплением тубулярной базальной мембраны. Честь канальцев резко кистозно расширена, в них уплощенный атрофированный эпителий. В просвете части канальцев белковые массы, гиалиновые цилиндры. В строме очаги интерстициального фиброза, очаговые разного размера лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 2). В сосудах мелкого калибра резко выраженное утолщение стенки за счет отложения бесструктурных розовых масс, в сосудах среднего калибра — неравномерно выраженное утолщение стенки и сужение просвета за счет эластофиброза и склероза, очагово отмечается дисмукоидоз (рис. 2).
Окраска конго красным — частично в склерозиро-ванных клубочках, в зонах очагового склероза клубочков, в части утолщенных капиллярных петель, очагово в утолщенной базальной мембране капсулы Боумена, в строме, в стенках сосудов разного калибра определяется отложение амилоида (кирпично-красные массы) (рис. 3).
Иммуноморфологическое исследование
IgA: в клубочках фокально-сегментарные гранулярные депозиты вдоль части капиллярных петель от + до ++, в мезангиуме до +, в зонах отложения амилоида депозитов нет, очаговые депозиты в строме, в периту-булярных капиллярах, в клеточных инфильтратах до ++.
IgG: в клубочках фокально-сегментарные гранулярные депозиты вдоль части капиллярных петель до
Рисунок 2. Пациентка Ф. Дегенеративные изменения и атрофия в эпителии канальцев, очаговый интерстициальный фиброз,
неравномерно выраженное утолщение стенки, сужение просвета сосуда за счет эластофиброза и склероза. PAS-реакция, увеличение х 400
+, в зонах отложения амилоида депозитов нет, очаговые депозиты в строме между канальцами, в перитубу-лярных капиллярах, в зонах клеточных инфильтратов до ++, в эпителии части канальцев депозиты в виде зернистости до +.
^М: в клубочках фокально-сегментарные гранулярные депозиты вдоль части капиллярных петель от + до ++, в мезангиуме до +, в зонах отложения амилоида депозитов нет, очаговые депозиты в строме между канальцами, в перитубулярных капиллярах, в клеточных инфильтратах до +++.
С3: в клубочках фокально-сегментарные гранулярные депозиты вдоль части капиллярных петель от + до ++, в мезангиуме до +, в зонах отложения амилоида депозитов нет, очаговые депозиты в строме между канальцами, в перитубулярных капиллярах, в клеточных инфильтратах до ++, в эпителии части канальцев в виде зернистости депозитов от + до ++, у части сосудов среднего калибра очаговый депозит в стенке.
CD20: от умеренного до большого количества В-лимфоцитов в клеточных инфильтратах разной локализации.
CD68: в клубочках — единичные макрофаги, много макрофагов в клеточных инфильтратах разной локализации.
АА-амилоид: выраженная позитивная окраска во всех клубочках в зонах отложения амилоида, в утолщенных капиллярных петлях, в мезангиальной зоне, в базальной мембране части канальцев, очагово в строме, в стенках сосудов (рис. 4).
К-легкие цепи иммуноглобулина — в клубочках в очагах отложения амилоида окраски нет или следовая, в эпителии части канальцев депозитов в виде зернистости до ++, в клеточных инфильтратах очаговые депозиты до ++, в сосудах нет окраски.
Л-легкие цепи иммуноглобулинов — в клубочках в зонах отложения амилоида окраски нет, в эпителии
Рисунок 3. Пациентка Ф. в зонах очагового склероза клубочков, в части утолщенных капиллярных петель, очагово в утолщенной базальной мембране капсулы Боумена позитивна окраска на амилоид. Окраска конго красным, увеличение х 400
канальцев депозитов в виде зернистости до ++, в эпителии части канальцев депозитов в виде зернистости до ++, в клеточных инфильтратах очаговые депозиты до + + (рис. 5).
Заключение: данные патоморфологического, гистохимического, иммуногистохимического исследований свидетельствуют в пользу АА-амилоидоза (вторичного) с выраженными тубулоинтерстициальными изменениями.
Диагноз пациента на момент обращения в клинику: «анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), хроническое течение, активность III ст., ФН III, двусторонний сакроилеит (Rg Ш—ГУ ст.). Нефротический синдром, хроническая болезнь почек (ХБП) 4-й стадии
Рисунок 4. Пациентка Ф. выраженная позитивная экспрессия в клубочке в зоне отложения амилоида, в утолщенных капиллярных петлях, в мезангиальной зоне, в базальной мембране части канальцев, очагово в строме.
Иммуногистохимическое исследование с моноклональным антителом к АА-амилоиду, увеличение х 400
Рисунок 5. Пациентка Ф. Негативная экспрессия в зонах отложения амилоида. Иммуногистохимическое исследование с моноклональным антителом к аа^милоиду, увеличение х 400
Таблица 2
Дата Креатинин СКФ СРБ СОЭ Альбумино-креатининовое соотношение в разовой порции мочи Гемоглобин, г/л Мочевая кислота
05.2017 0,328 19,6 12 72 234 97,6 445
11.2017 0,264 25,5 8,5 35 118 112 326
04.2018 0,225 30,8 16 20 346 119 336
10.2018 0,229 30,1 5,4 12 124 128 256
03.2019 0,167 43,8 8,2 16 92 124 332
09.2019 0,128 60,4 6,65 9 56 110 338
12.2019 0,134 56,8 8,0 12 110 132 259
01.2020 0,128 59,6 5,6 8 67 126 251
03.2020 0,124 61,9 2,1 11 98 123 234
(рСКФ — 19,8 мл/мин), вторичный АА-амилоидоз почек, железодефицитная анемия 3-й ст. АГ 0-1-й ст.».
После получения информированного согласия пациенту была предложена иммунобиологическая терапия: адалимумаб 40 мг 1 раз в неделю первые 2 месяца, затем 40 мг 1 раз в 2 недели, кардосал 10 мг в сутки на ночь, плавикс 75 мг в сутки, либера 1 таблетка 3 раза в сутки, кетостерил 3 таблетки 3 раза в сутки, адену-рик 40 мг 1 раз в сутки, альфа Д3-Тева 0,5 мкг на ночь, мальтофер фол 1 таблетка 1 раз в сутки, аранесп 50 мкг 2 раза в месяц. После назначенного лечения в течение 6 месяцев показатели креатинина и мочевины у пациента стали постепенно улучшаться, рСКФ достигла 25,6 мл/мин, после чего были отменены кетостерил и либера. Было принято решение о продолжении терапии, которая к настоящему времени не прекращена. К концу третьего года лечения адалимумабом рСКФ достигла значения 60 мл/мин, полностью прошли болевые ощущения в спине, анемия сохраняется в пределах 110-120 г/л. Выполняет вышепредставленные назначения без изменений.
Адалимумаб не повлиял на генеративную функцию пациента, через 2 года после начала лечения у него родилась двойня.
Данный клинический случай с описанием длительного периода (трех лет) непрерывного лечения адалимумабом подтверждает стойкое улучшение показателей СОЭ, СРБ со снижением протеинурии и восстановлением функции почек. В целом отмечено улучшение, что сопровождалось нормализацией белка SAA, исчезновением нефротического синдрома и увеличением клиренса креатинина. Нормализация уровней SAA в сыворотке путем адекватного подавления основного заболевания определяет прогноз амилои-доза АА [1]. Использование адалимумаба при болезни Бехтерева является известной опцией. Однако восстановление функции почек при ХБП 4-й стадии на фоне лечения анкилозирующего спондилоартрита адалиму-мабом в литературе нами не обнаружено и представляется полезным.
Стабилизаторы образования фибрилл, ингибиторы протеасом и иммунотерапия показали многообещающие результаты в улучшении результатов у пациентов
с системным амилоидозом, и эти новые алгоритмы будут эффективно объединены с современными методами лечения, основанными на химиотерапевтических схемах [3].
В данном случае пациент страдает более 20 лет, в диагностическом поиске ревматологов звучали диагнозы ревматоидного артрита, псориатическо-го артрита, исключали неспецифический язвенный колит. Возможности ранее назначаемых препаратов были ограничены, и результат его состояния к 2017 году был обусловлен как личной дисциплиной в выполнении назначений ревматологов, так и ограниченными возможностями терапии. Использование адалимумаба было скорее опцией отчаяния, хотя и имело под собой патогенетическую основу [3]. Фактически адалимумаб погасил активность основного заболевания, дав возможность компенсации почечной функции.
Таким образом, развитие АА-амилоидоза может быть приостановлено, а отложение амилоида, возможно, является контролируемым процессом за счет подавления активности основного ревматологического заболевания и компенсации со стороны почек при наличии у них такой возможности, спрогнозировать которую достаточно сложно.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.
References
1. Brunger AF, Nienhuis HLA, Bijzet J, Hazenberg BPC. Causes of AA amyloidosis: a systematic review. Amyloid. 2020;27(1):1-12. doi:10 .1080/13506129.2019.1693359.
2. Adalimumab. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/ Adalimumab.
3. D'Aguanno V, Ralli M, Artico M, et al. Systemic Amyloidosis: a Contemporary Overview [published online ahead of print, 2019 Aug 2]. Clin Rev Allergy Immunol. 2019;10.1007/s12016-019-08759-4. doi:10.1007/s12016-019-08759-4.
Получено/Received 03.04.2020 Рецензировано/Revised 13.04.2020 Принято в печать/Accepted 30.04.2020 ■
Information about authors
Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine; e-mail:
[email protected]; ORCID iD: orcid.org/0000-0003-2609-0051
Olena H. Fedorenko, nephrologist, Medical Practice of Prof. D. Ivanov, Kyiv, Ukraine
Olena O. Dyadik, MD, PhD, Professor, Head of the Department of pathologic and topographic anatomy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Ванов Д.Д.1, Федоренко О.Г.2, ДядикО.О.1
Нацюнальна медична академiя пслядипломноÏ освти iMeHi П.Л. Шупика, м. КиВ, Укра'на 2Кл]нка «Медична практика проф. Д. Ванова», м. КиВ, Укра'на
Випадок вторинного АА-ам1ло'''дозу при хвороб!
Резюме. Описано клшчне спостереження пащента, який страждае понад 20 роив вщ ревматолопчного процесу, що щентифжований як хвороба Бехтерева в останш 5 роив. Прогресування анкшозуючого спондилиту ускладнилося роз-витком нефротичного синдрому й прогресуючим зниженням функцй нирок до рiвня хрошчно! хвороби нирок 4-1 стадй (розрахункова швидюсть клубочково'1 фшьтраци (рШКФ) — 19,8 мл/хв), анеми i кахекси. Бiопсiя ясна не виявила амшо-1ду, бюп^ нирки подтвердила наявнiсть АА-амшоКдозу. Була розпочата терапiя адалiмумабом в дозi 40 мг 1 раз на тиждень,
Бехтерева: устшна 3-р1чна терашя адал1мумабом
через 2 мiсяцi — 1 раз на 2 тижш. Одночасно пащент отриму-вав олмесартан, симптоматичну терапiю. Трирiчне введення адалiмумабу призвело до стiйкого контролю активносп ан-кшозуючого спонIдилiту й поступового вщновлення функци нирок до рШКФ 62 мл/хв. На тлi лшування у пацiента наро-дилися дити. Наведено детальну характеристику нефробюпта-ту. Лшування адалiмумабом та олмесартаном тривае. Ключовi слова: анкшозуючий спондилiт (хвороба Бехтерева); адалiмумаб; вторинний амшоКдоз; АА-амшоКдоз; хронiч-на хвороба нирок
D.D. Ivanov1, O.H. Fedorenko2, O.O. Dyadik1
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine, nephrologist
2Medical Practice of Prof. D. Ivanov, Kyiv, Ukraine
A case of the secondary AA amyloidosis in Bekhterev's Abstract. Clinical observation of a patient suffering from rheumatic disease, which is identified as ankylosing spondylitis in the last 5 years and is described for more than 20 years. The progression of ankylosing spondylitis was complicated by the development of nephrotic syndrome and a progressive decrease in renal function to the level of CKD 4 (estimated glomerular filtration rate (eGFR) EPI 19.8 ml/min), anaemia and cachexia. A gum biopsy did not reveal amyloid; a kidney biopsy confirmed the presence of AA amyloidosis. Adalimumab therapy was started at a dose of 40 mg per week, after 2 months — once every 2 weeks. At the same time, the
disease: a successful 3-year therapy with adalimumab
patient received olmesartan and symptomatic therapy. The three-year administration of adalimumab has led to a tight control of the activity of ankylosing spondylitis and a gradual restoration of renal function to eGFR 62 ml/min. During this treatment, the patient delivered of 2 children. A detailed description of kidney biopsy is given. Treatment with adalimumab and olmesartan is still continuing.
Keywords: ankylosing spondylitis (Bekhterev's disease); adali-mumab; secondary amyloidosis; AA amyloidosis; chronic kidney disease
Коментар спещалюта до статтi iванова Д.Д., Федоренко О.Г., Дядик О.О.
«Случай вторичного АА-амилоидоза при болезни Бехтерева: успешная 3-летняя терапия
адалимумабом»
Значне поширення iмунозапальних ревматичних захворювань залишаеться актуальною медико-сощаль-ною проблемою як в свт, так i в Укршш. Ревматичнi захворювання з вюцеральними проявами/ускладнен-нями, зокрема з ураженням нирок або формуванням ниркових ускладнень, становлять потенцшну загрозу як ускладнення перебiгу хвороби, так i и прогнозу, вщ якого значною мiрою залежить тривалють життя хворого. На сьогодш юльюсть таких хворих збiльшуеться, що робить цю проблему ще бтьш актуальною.
При анкiлозуючому спондилiтi (АС) третина паць ентiв нiколи не досягае ремiсif, а частота ремiсif без ль кiв не перевищуе 10-15 %.
Часто при АС розвиваеться АА-амто1доз нирок, кшшко-лабораторш характеристики якого не мають особливостей, притаманних цш хворобь Вторинний амiло'fдоз нирок типу АА вщноситься до загрозливих для життя ускладнень перебiгу АС.
АА-амто1доз як ускладнення АС розвиваеться у випадках тривалого активного суглобового процесу. Ураження нирок у рамках АС найчастше проявляеть-ся ктшчними ознаками нефротичного синдрому iз швидким розвитком нирковоf' недостатностi. Це слщ враховувати при проведеннi диференцшно1 дiагнос-тики вторинних нефропатiй — гломерулонефриту, ту-булоiнтерстицiального нефриту. Без адекватного лшу-вання АС ураження нирок прогресуе до термшально!' нирково! недостатность
Слiд зазначити, що за життя пащенпв iз запальни-ми захворюваннями суглобiв амтощоз нирок дiагнос-тують тiльки у 37 % спостережень, асимптоматичний
переби амтощозу нирок — у 7-8 % хворих на АС, тодi як морфолопчне дослщження нефробiоптатiв у 77 % випадках тдтверджуе клiнiчно пiдозрiлий амiлоlдоз нирок.
Сучасний рiвень терапil АС, ускладненого амто!до-зом, дозволяе гальмувати патологiчний процес у нир-ках.
Наведений ктшчний випадок демонструе не тiльки складнiсть дiагностики, але й недостатню увагу лша-рiв/пацiента до проведення патогенетично1 терапи АС для попередження виникнення ускладнення — амто1-дозу нирок. Привертае до себе увагу швидкопрогресу-юче ураження нирок. Безумовно, що фоном для такого характеру переб^у нефропатil була латентна передюну-юча ниркова патологiя, що зумовлена персистуючим загостренням АС.
Лiкування вторинного АА-амто1дозу залишаеться складним завданням. У зв'язку з цим ведеться пошук нових лiкувальних пiдходiв у л^ванш iмунозапальних ревматичних захворювань, до яких вщноситься вико-ристання бiологiчно активних агенпв.
У наведеному клiнiчному спостереженш продемон-стровано суттеве покращення кшшко-лабораторних показник^в (функцil нирок) у хворого, який рашше отримував iмуносупресивну терашю.
Клiнiчний випадок пiдтверджуе необхiднiсть переходу на альтернативний лiкувальний режим хворих на АС, резистентних до традицшно1 терапи.
Доцент кафедри нефрологи та НЗТ НМАПО ¡мен'1 П.Л. Шупика, к.м.н. Ротова С.О. ■
