CC BY
29
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2011
7. Махалдиани, З. Б. Торакоскопическая билатеральная шейно-грудная симпатэктомия с помощью высокочастотной энергии (экспериментальное исследование) / З. Б. Махалдиани, А. А. Ахобеков, З. И. Сатинбаев // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. — 2011. — № 1. — С. 202-203.
8. Махалдиани, З. Б. Экспериментальная торакоскопическая левосторонняя десимпатизация сердца с помощью ультразвуковой энергии / З. Б. Махалдиани, А. А. Ахобеков, З. И. Сатинбаев // Альманах Института хирургии им. А. В. Вишневского. — 2011. — № 1. — С. 192—193.
9. Goldenberg, I. Long QT syndrome / I. Goldenberg, W. Zareba, A. J. Moss // Curr. Probl. Cardiol. — 2008. — Vol. 33. — P. 629—694.
10. Hu, D. Left cardiac sympathetic denervation via thoracoscope to treat long QT syndrome / D. Hu, C. Li, J. Wang et al. // J. Amer. Coll. Cardiol. — 2002. — Vol. 10. — P. 184—190.
11. Moss, A. J. Effectiveness and limitations of blocker therapy in congenital long QT syndrome / A. J. Moss, W. Zareba, W. J. Hall et al. // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — P. 616—623.
12. Moss, A. J. Unilateral cervicothoracic sympathetic ganglio-nectomy for the treatment of long QT interval syndrome / A. J. Moss, M. J. McDonald // N. Engl. J. Med. — 1971. — Vol. 285. — P. 903—904.
13. Priori, S. G. Risk stratification in the long QT syndrome / S. G. Priori, P. J. Schwartz, C. Napolitano et al // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 1866—1874.
14. Priori, S. G. Task force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology / S. G. Priori, E. Aliot // Eur. Heart J. — 2001. — Vol. 22. — P. 1374—1450.
15. Reardon, P. R. Left thoracoscopic sympathectomy and stellate ganglionectomy for treatment of the long QT syndrome / P. R. Reardon, B. D. Matthews, T. K. Scarborough et al. // Sur. Endos. — 2000. — Vol. 14. — P. 86.
16. Schwartz, P. J. Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update / P. J. Schwartz, A. J. Moss, G. M. Vincent et al. // Circulation. — 1993. — Vol. 88. — P. 782—784.
17. Schwartz., P. J. The long QT syndrome / P. J. Schwartz, S. G. Priori, C. Napolitano // Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside / Eds D. P. Zipes, J. Jalife. — Philadelphia: WB Saunders Co, 2000. — P. 597—610.
18. Schwartz., P. J. The rationale and the role of left stellectomy for the prevention of malignant arrhythmias / P. J. Schwartz // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 1984. — Vol. 427. — P. 199—221.
19. Shimizu, W. Differential effects of beta-adrenergic agonists and antagonists in LQT1, LQT2 and LQT3 models of the long QT syndrome / W. Shimizu // J. Am. Coll. Cardiol. — 2000. — Vol. 35. — P. 778—786.
20. Splawski, I. Variant of SCN5A sodium channel implicated in risk of cardiac arrhythmia / I. Splawski // Science. — 2002. — Vol. 297. — P. 1333—1336.
21. Turley, A. J. Bilateral thoracoscopic cervical sympathectomy for the treatment of reccurrent polymorphic ventricular tachycardia / A. J. Turley, A. A. Harcombe, J. Thambyrajan // Heart. — 2005. — Vol. 91. — P. 15—17.
22. Wang, L. X. Left cardiac sympathetic denervation as the first-line therapy for congenital long QT syndrome / L. X. Wang // Med. Hypothes. — 2003. — Vol. 63. — P. 438—441.
23. Zareba, W. Implantable cardioverter-defibrillator in high-risk long QT syndrome patients / W. Zareba, A. J. Moss, J. P. Daubert et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. — 2003. — Vol. 14. — P. 337—341.
Поступила 14.10.2011
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.12-089.87:616.12-007-053.1
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ ТРАНСКАТЕТЕРНОЙ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ПРАВОГО БОКОВОГО ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОВОДЯЩЕГО ПУТИ У БОЛЬНОГО С ДЕКСТРОПОЗИЦИЕЙ СЕРДЦА И АНОМАЛИЕЙ ЭБШТЕЙНА
Л. А Бокерия*, В. А Базаев, Э. Г. Тарашвили, А Г. Филатов
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) явля- всего она обусловлена наличием дополнительных
ется наиболее распространенным наруше- проводящих путей (ДПП) (Бокерия Л. А., Саби-
нием ритма у больных с врожденными пороками ров Б. Н., 2008). По данным различных авторов,
сердца (ВПС) — ее частота достигает 7—30%. Чаще частота синдрома предвозбуждения в популяции
*Адрес для переписки: e-mail: [email protected]
колеблется от 0,1 до 0,3 случая на 1000 человек, причем она несколько выше у пациентов с ВПС (около 0,5%о).
Наиболее частым врожденным пороком сердца, сочетающимся с синдромом Вольфа—Паркин-сона—Уайта (ВПУ), является аномалия Эбштейна, которая характеризуется смещением септальной и задней створок трехстворчатого клапана в полость правого желудочка (ПЖ) по направлению к верхушке сердца. При этом передняя створка увеличена, аномально прикреплена или связана дополнительными мелкими хордами со свободной стенкой ПЖ. Частота этого ВПС составляет один случай на 210 тыс. новорожденных. Предвозбуждение желудочков присутствует у пациентов с аномалией Эб-штейна в 10—29% случаев, при этом до 50% ДПП являются множественными (Becker A. E. и соавт., 1978; Dick M. D. и соавт., 1981).
Отмечено, что дополнительные проводящие пути при аномалии Эбштейна локализуются ип-силатерально по отношению к трехстворчатому клапану. Пароксизмы тахиаритмий ухудшают сердечную гемодинамику и приводят к прогрессированию сердечной недостаточности, а также являются факторами риска летальности и пери-операционных осложнений (Danielson M. C. и соавт., 1992).
Ретроспективное исследование больных с синдромом ВПУ, перенесших остановку сердца, определило ряд критериев, с помощью которых можно выявить пациентов с высоким риском внезапной смерти. К ним относятся и больные с аномалией Эбштейна (Ревишвили А. Ш., 2010).
Первую операцию одномоментной коррекции аномалии Эбштейна и тахиаритмии, обусловленной ДПП, у нас в стране выполнил в 1981 г. профессор Л. А. Бокерия (Бредикис Ю. Ю., 1985). Однако подобное вмешательство технически сложно и травматично. Значительным техническим усовершенствованием лечения синдромов преждевременного возбуждения желудочков стали разработка в эксперименте (Huang S., Iordan N., 1985) и внедрение в клиническую практику метода радиочастотной аблации (РЧА). Небольшие гемодина-мические изменения с отсутствием выраженной клиники врожденного порока сердца позволили использовать метод транскатетерной РЧА для устранения нарушений ритма первым этапом. Радиочастотная катетерная аблация — метод выбора для первичного лечения таких пациентов (Frecura C. C. и соавт., 2000).
Однако эффективность методики РЧА у пациентов с аномалией Эбштейна, рецидив НЖТ у которых возникает в 20—30% случаев, уступает таковой у больных с отсутствием сопутствующей кардиальной патологии (Бокерия Л. А. и соавт., 1990,
1999; Danielson M. C. и соавт., 1992). Дополнительные технические трудности и большая угроза рецидива тахикардии в дальнейшем присущи пациентам с аномалиями положения сердца, описания которых в литературе нам не известны, что и явилось поводом к настоящему сообщению.
Пациентка З., 16 лет, поступила с жалобами на приступы учащенного неритмичного сердцебиения. В двухлетнем возрасте у нее были диагностированы аномалия положения сердца (правосформированное праворасположенное сердце) и аномалия Эбштейна. Больная постоянно наблюдалась у кардиолога по месту жительства. С 11 лет появились нарушения ритма. В 13 лет было рекомендовано выполнение электрофи-зиологического исследования (ЭФИ), от которого родители на тот момент отказались. Периодически принимала ритмонорм с хорошим эффектом. К моменту госпитализации на фоне терапии отмечалось увеличение частоты пароксизмов тахикардии.
Вне приступа на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрировался синусовый ритм с частой надже-луд очковой экстрасистолией, частота сердечных сокращений (ЧСС) 75—110 уд/мин.
При проведении суточного мониторирования ЭКГ регистрировалась непрерывно-рецидивирую-щая наджелудочковая тахикардия с частотой сердечных сокращений от 128 до 150 уд/мин.
Эхокардиографическое исследование выявило правосформированное праворасположенное сердце, а также смещение септальной створки трехстворчатого клапана по направлению к верхушке правого желудочка. Диаметр его фиброзного кольца был равен 28 мм. Отмечалась умеренная регургитация на трехстворчатом клапане.
Пациентке 17.11.2010 г. выполнено ЭФИ и процедура РЧА ДПП правой боковой локализации.
Больная доставлена в рентгенооперационную лаборатории ЭФИ на синусовом ритме. ЭФИ проводили на оборудовании GE CardioLab с частотой фильтров 30—500 Гц, РЧА выполняли радиочастотным генератором Atakr («Medtronic») и Cool Flow («Biosense Webster»).
Под местной анестезией по методике Сельдин-гера пунктирована левая общая бедренная вена, в которую установлен интродьюсер 14 Fr с тремя портами. Через него в полость сердца под рентгеновским контролем проведены и установлены в верхушку правого желудочка (RVA) диагностические электроды, многополюсный катетер вокруг кольца трехстворчатого клапана (HALO) и картирующий электрод (Map).
При проведении ЭФИ антеградная точка Вен-кебаха была равна 340 мс, антеградный эффектив-
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2011
Рис. 1. Этап выполнения операции:
а — левая косая рентгенологическая проекция сердца (LAO — 29°), демонстрирующая расположение электродов в верхушке ПЖ (RVA), вокруг кольца трехстворчатого клапана (HALO) и аблаци-онный электрод в проекции правого бокового ДПП (ABL); б — I, II и III отведения поверхностной ЭКГ, эндограммы с деструктирующего электрода, расположенного в области латеральной стенки правого предсердия (ABL d, ABL p), с многополюсного электрода, расположенного по правой АВ-борозде (HALO 1—20) и с электрода в верхушке ПЖ (RVA d, RVA). На дистальной паре деструкти-рующего электрода при ан-теградной стимуляции регистрируется «слияние» предсердного и желудочкового потенциалов
а
ный рефрактерный период АВУ (АЭPП АВУ) — менее 3GG мс, ретроградная точка Венкебаха — менее 3GG мс. При проведении программируемой стимуляции верхушки правого желудочка достигнут ЭPП ДПП с последующей индукцией атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (АВPТ) с длительностью цикла 36G мс, с наиболее ранней активацией предсердий в области боковых отделов правой АВ-борозды.
Далее пунктирована правая бедренная вена, через которую установлен длинный интродьюсер Shwarz и проведен аблационный управляемый электрод Marinr 7 Fr («Medtronic»), проведено тщательное картирование правой АВ-борозды на синусовом ритме, на стимуляции ПЖ и во время тахикардии. Наиболее короткий ЛВ- и ВА-интервал регистрировался в правой боковой области (рис. 1).
В данной зоне на синусовом ритме выполнен ряд радиочастотных воздействий ирригационным
электродом Thermocool. Выполнено 5 процедур PЧА с параметрами P = 3G—4G W, T° = 4G—6G C°, Imp = 95—1G5 Ом, Time = 6G—24G с. Проведение через ДПП прекратилось на третьей секунде первого радиочастотного воздействия. Также произведены контрольные воздействия в близлежащих точках (рис. 2).
При проведении ЭФИ после PЧА антеградная точка Венкебаха составила 32G мс, АЭPП АВУ был равен 28G мс, эффективный рефрактерный период правого предсердия — 2GG мс, ретроградное проведение отсутствовало (см. рис. 2).
Методами постоянной и программируемой стимуляции тахикардию индуцировать не удалось. На этом процедура была завершена.
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. На третьи сутки после эффективной PЧА ДПП пациентка выписана из отделения с рекомендациями проведения
Рис. 2. Этап выполнения операции:
а, б — левая косая (LAO — 29°) и левая боковая рентгенологические проекции сердца и электродов, расположенных в верхушке ПЖ (RVA), вокруг кольца трехстворчатого клапана (HALO) и аблационный электрод в проекции правого бокового ДПП (ABL); в и г — I, II и III отведения поверхностной ЭКГ, эндограммы с дес-труктирующего электрода, расположенного в области латеральной стенки правого предсердия (ABL d, ABL p), с многополюсного электрода, расположенного по правой АВ-борозде (HALO 1—20), и с электрода в верхушке правого желудочка (RVA d, RVA); на панели в: на дистальной паре деструктирующего электрода при антеградной стимуляции регистрируется «разделение» предсердного и желудочкового потенциалов в месте эффективной аблации; на панели г: ретроградное проведение отсутствует после РЧА правого бокового ДПП
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 2, 2011
дезагрегантной терапии на протяжении одного месяца.
В заключение следует отметить, что успех процедуры РЧА в данной непростой анатомической ситуации в значительной степени был обусловлен применением специальных многополюсных кате-
теров-электродов, располагающихся вдоль кольца АВ-клапана, которые позволили точно локализовать дополнительные пути проведения. Кроме того, стабилизации положения лечебного электрода на кольце клапана способствовало использование длинных интродьюсеров БИшаге.
Поступила 10.11.2011
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011
УДК 616.145-005.6-089:616.12-089.843-77
СЛУЧАИ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОМБОЗА ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ НА ФОНЕ МНОЖЕСТВЕННЫХ ИМПЛАНТИРОВАННЫХ ЭНДОКАРДИАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОДОВ ДЛЯ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
Л. А. Бокерия*, О. Л. Бокерия, Л. А Глушко, К. Ш. Калысов
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. - академик РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
В начале XXI столетия в мире ежегодно выполняется около 800 тыс. имплантаций электрокардио-стимуляционных систем (ЭКС). Только в России в течение 2009 г. было имплантировано более 26,1 тыс. ЭКС (Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г., 2010). Если учесть двухкамерные ЭКС, кардиовертеры-дефибрилляторы, ресинхронизирующие устройства, а также многокамерные аппараты, сочетающие в себе функции ресинхронизирующей терапии и дефибрилляции, то становится понятно, что количество ежегодно имплантируемых эндокар-диальных электродов (ЭЭ) существенно превышает приведенные цифры. В то же время только инфекционными осложнениями раннего послеоперационного периода сопровождаются от 0,02 до 12% имплантаций (Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1996; Ревишвили А. Ш., 2005; БоИш А. и соавт., 2001).
Данная статья посвящена клиническому наблюдению успешного хирургического лечения осложнения постоянной эндокардиальной стимуляции — тромбоза верхней полой вены — путем тромб-эктомии с удалением четырех инфицированных эндокардиальных электродов в условиях искусственного кровообращения и имплантации эпикар-диального электрода.
Пациентка И., 64 лет, госпитализирована 29 декабря 2010 г. с жалобами на отечность лица и шеи, одышку в покое, невозможность спать в по-
ложении лежа из-за увеличения тяжести указан -ных симптомов.
В течение многих лет пациентка страдала ишемической и гипертонической болезнями, сахарным диабетом II типа. В 2000 г. у больной была диагностирована пароксизмальная форма фибрилляции предсердий — ФП (тахисистолический вариант), а с 2004 г. — ее постоянная форма. В связи с этим в сентябре 2004 г. была выполнена радиочастотная аблация атриовентрикулярного узлового проведения с имплантацией двухкамерного ЭКС. В последующем больная принимала в-бло-каторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. В январе 2009 г. в связи с дислокацией выполнена реимплантация ЭКС. Через 1 год из-за нагноения ложа выполнена экстирпация ЭКС из левой подключичной области и имплантация его в правую подключичную область. В мае, июле и августе больная находилась на лечении в отделении гнойной хирургии по поводу абсцедирующего инфильтрата левой подключичной области. Ухудшение самочувствия пациентка стала отмечать с ноября 2010 г., когда наросла одышка, появились отеки лица и шеи, многократные носовые кровотечения. По месту жительства пациентке проведено обследование (КТ органов грудной клетки, допплерография брахиоцефальных артерий, КТ головы, ангиография брахиоцефальных артерий, флебография верхней полой вены, эзофагогастро-
‘Адрес для переписки: e-mail: [email protected]
