CC BY
4
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕПЛАНТАЦИИ ПРИ ПОЛНОЙ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИИ КИСТИ НА УРОВНЕ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
О.Н. НИЗОВ, Т.Р. МИНАЕВ, Д.А. ХУДАЙНАЗАРОВ, А.Б. ХАКИМОВ, А.А. ТАШХОДЖАЕВ, Ш.А. БЕКНАЗАРОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
A CASE OF SUCCESSFUL REPLANTATION IN COMPLETE TRAUMATIC AMPUTATION OF THE HAND AT THE LEVEL OF THE RADIUS JOINT
O.N. NIZOV, T.R. MINAEV, D.A. KHUDAINAZAROV, A.B. KHAKIMOV, A.A. TASHKHODZHAEV, SH.A. BEKNAZAROV Republican Research Center of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
В статье рассматривается случай из практики, когда больному 22 лет, получившему травму в результате попадания руки во вращающийся механизм, удалось выполнить реплантацию кисти. Несмотря на развившийся в первые сутки после операции артериальный тромбоз, ранняя повторная операция -тромбэктомия с реанастомозированием - позволила сохранить реплантированный сегмент и в последующем добиться его полного приживления. В последующем, в результате реабилитационного лечения, удалось добиться практически полного восстановления функции кисти и пальцев. Результаты лечения признаны хорошими, так удалось не только сохранить кисть, но и после реабилитации восстановить ее работоспособность.
Ключевые слова: травматическая тракционно-раздавливающая ампутация, реплантация, тромбэктомия.
This article discusses a case of a 22-year-old patient who was injured when his hand was caught in a rotating machine and underwent hand replantation. Despite arterial thrombosis developed during the first day after the operation, early repeated surgery - thrombectomy with reanastomosis - allowed to save the replanted segment and achieve its complete engraftment. Subsequently, as a result of rehabilitation treatment, we managed to achieve almost complete restoration of hand and finger function. The results of treatment were found to be good, since not only the hand was saved, but also its function was restored after rehabilitation.
Keywords: traumatic traction-crush amputation, replantation, thrombectomy.
https://doi.org/10.54185/TBEM/vol16_iss2/a9
Введение
Сочетанные травмы магистральных сосудов и нервов верхней конечности встречаются в 23-46% случаев ранений [1, 2], а вместе с повреждениями мышц и сухожилий частота их возрастает до 41-77% [2, 3]. Среди открытых сочетанных повреждений полные и неполные травматические отчленения верхних конечностей занимают особое место в силу того, что именно кисть, являющаяся тонким инструментом, позволяющим человеку при определенных навыках выполнять практически любую, самую тонкую работу, является одним из важнейших факторов его социальной адаптации, и потеря её, как правило, ведет к глубокому психологическому стрессу [4, 5]. Проблема выполнения реплантаций при полных травматических отчленениях верхней конечности и на сегодняшний день остаётся достаточно актуальной, учитывая тот факт, что в последние годы крайне редко микрохирургам приходится иметь дело с так называемыми «гильотинными» отчленениями, отличительной особенностью которых является повреждение всех структур на одном уровне. Наиболее часто на практике поступают пострадавшие с тракционными и раздавли-
вающими травмами, когда повреждения сосудов, нервов и сухожилий выходят за границы раны [5, 6, 7]. При этом зачастую решать вопрос о возможности реплантации сегмента приходится интраоперационно. Больные с подобными повреждениями зачастую поступают в состоянии травматического и геморрагического шока, что также создает определенные трудности во время операции, в частности, на этапе реваскуляризации. При этом, несмотря на правильно проведенную в техническом плане операцию, уже в первые сутки высока вероятность развития тромбозов. Причинами подобных опасных осложнений, как правило, могут являться:
- наличие участка повреждения интимы на протяжении сосуда;
- перегиб линии анастомоза;
- экстравазальная компрессия;
- невосполненная острая кровопотеря, ведущая к развитию артериального спазма;
- неконтролируемое применение вазопрессоров и ге-мостатиков [7, 8].
При развитии подобных осложнений ранние повторные операции являются методикой выбора [8].
На представленном клиническом примере показаны возможности современной реплантационной микрохирургии.
Клинический пример
Больной М., возраст 22 года, дата поступления: 06.08. 2022 г.
Анамнез: за 1,5 часа до поступления получил травму -на работе руку затянуло во вращающийся механизм станка. После получения травмы больной самотеком доставлен в ГБ № 7, где ему был введен наркотический анальгетик, наложена повязка на рану и шина Крамера, после чего больной на машине скорой помощи был переправлен к нам.
Диагноз: Полная травматическая тракционно-раздав-ливающая ампутация левой кисти на уровне лучезапястно-го сустава (рис. 1). Травматический шок II степени. Постгеморрагическая анемия III степени.
Через 1 час после поступления выполнена операция -реплантация кисти (рис. 2-7). При ревизии выявлено повреждение всех структур; отчлененный сегмент свисает только на кожном лоскуте, не содержащем сосуды (рис. 1).
Этапы операции:
- хирургическая обработка, ревизия, удаление раздробленных костей запястья, трансартикулярная фиксация (артродез) лучезапястного сустава спицами с укорочением конечности на 3 см (рис. 2);
- восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти (рис. 2);
- артериальные анастомозы «конец в конец» aa. ulnaris et radialis (рис. 4);
Рис. 1. Вид конечности и рентгенограмма больного М.
Рис. 2. Артродез и восстановление сухожилий
Рис. 3. Венозные анастомозы
Рис. 4. Анастомоз локтевой артерии
- венозные анастомозы «конец в конец» vv. cephalica et basilica (рис. 3);
- восстановление эпипериневральными швами nn. medianus et ulnaris.
В 1-е сутки (через 7 часов) после операции диагностирован тромбоз артериальных анастомозов (рис. 8). Причина -стойкий спазм периферии на фоне кровопотери.
т~гн
_^_
Рис. 5. Вид после операции (ладонная поверхность)
Рис. 6. Вид после операции (тыльная поверхность)
Рис. 7. Контрольная рентгенограмма
Рис. 8. Пульсоксиметрия через 7 часов
07.08.2022 г. выполнена повторная операция - ревизия лучевой и локтевой артерий, тромбэктомия, реанастомози-рование артерий и одной тыльной вены (рис. 9-11).
В послеоперационном периоде проводилось лечение:
- инфузионная терапия, гемо- и плазмотрансфузии;
- антикоагулянты прямого действия;
- средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологию;
- антибиотики широкого спектра действия;
- анальгетики;
- спазмолитики.
На фоне проводимого лечения рана зажила первичным натяжением, отмечено полное приживление реплан-
Dräger
--_?_: -
^^^/\/\/vvл\^\^ллv^/\Jr,'- g g ■ 120
101/53(67)
<D -О- af й.. . 'J
tfc
@
В
s
4
Рис. 11. Пульсоксиметрия
тированного сегмента (рис. 12). В последующем, после удаления спиц (через 6 недель после операции), больному проводилась длительная реабилитационная терапия, включающая физиотерапевтическое лечение, нейростиму-ляцию, механотерапию. На контрольном осмотре больного (через 9 месяцев) отмечено практически полное восстановление функции сгибания и разгибания пальцев. Движения в лучезапястном суставе - в пределах 30 градусов. Пальцы -влажные на ощупь, чувствительность нерезко снижена. Сам больной оценивает результат операции как хороший (рис. 13-14).
Результат и обсуждение
В описанном случае у больного 22 лет имела место полная травматическая тракционно-раздавливающая ампутация левой кисти на уровне лучезапястного сустава, осложненная травматическим шоком II степени. В ходе операции после проведения остеосинтеза и восстановления сухо-
Рис. 12. Вид конечности на 10-е сутки после операции
Рис. 13. Активное сгибание пальцев
Рис. 14. Активное разгибание пальцев
жилий кровообращение конечности было восстановлено путем наложения артериального и венозных анастомозов «конец в конец». В первые сутки после операции развился артериальный тромбоз, причиной которого явился стойкий спазм периферии на фоне до- и интраоперационной кровопотери. Ранняя повторная операция - тромбэктомия и реанастомозирование артерий и одной тыльной вены -способствовала устранению ишемии и восстановлению адекватного кровообращения, в результате чего послеоперационная рана зажила первичным натяжением и реплантированный сегмент прижился. Правильно проведенная реабилитационная терапия, включающая в себя механотерапию, нейростимуляцию и физиотерапевтическое лечение, а также молодой возраст больного, способствовали относительно быстрому восстановлению функции кисти и пальцев. Самим больным достигнутый результат был оценен как хороший.
Заключение
Решение о возможности проведения реконструктивной операции при травматических ампутациях должно приниматься строго индивидуально, с учетом механизма и уровня повреждения, характера раны, общего состояния и возраста больного. Основными моментами реплантации являются тщательное иссечение всех видимо нежизнеспособных тканей, стабильный остеосинтез, прецизионное наложение микрососудистых анастомозов и швов нервов с использованием оптического увеличения. Вероятность развития ранних сосудистых осложнений является довольно высокой при тракционном механизме травмы и значительной до- и интраоперационной кровопотере. При развитии тромбозов методикой выбора является ранняя ревизия анастомозов на фоне стабильного состояния больного и компенсированной кровопотери. Восстановление двигательной функции и чувствительности происходит благодаря как можно более рано начатой и адекватно подобранной реабилитационной терапии, а также, при необходимости, проведением соответствующих корригирующих операций.
Литература
1. Черных А.В., Судаков Д.В., Якушева Н.В., Тихонов А.Н. Реконструктивные вмешательства при сочетанных травмах области предплечья. Прикладные информационные аспекты медицины. 2019; 22(2):63-68 [Cher-nyh AV., Sudakov D.V., Yakusheva N.V., Tihonov AN. Re-konstruktivnye vmeshatel'stva pri sochetannyh travmah oblasti predplech'ya. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny. 2019; 22(2):63-68. In Russian].
2. Хаджибаев А.М., Юлдашев А.А., Убайдуллаев Б.С., Машарипов Ф.А. Наш опыт лечения сочетанных травм конечностей. Вестник экстренной медицины. 2017; 2:10-15 [Khadjibaev A.M., Yuldashev A.A., Ubaydullaev B.S., Masharipov F.A. Nash opyt lecheniya sochetannyh travm konechnostey. Vestnik ekstrennoy meditsiny. 2017; 2:10-15. In Russian].
3. Valentin Georgescu A. Reconstructive microsurgery in upper limb reconstruction: 30 years' experience of a single surgeon. J Hand Surg Eur. 2020; 45(8):787-797. DOI: 10.1177/1753193420915398
4. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб Гиппократ. 1998:743 [Belousov A.E. Plasticheskaya, rekonstruktivnaya i es-teticheskaya hirurgiya. SPb Gippokrat. 1998:743. In Russian]. DOI: https://doi.org/10.17816/vto104946
5. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей. М Медицина, 1991:237 [Datiashvili R.O. Replantatsiya ko-nechnostey. M Meditsina, 1991:237. In Russian].
6. Sabapathy S.R., Soucacos P.N. Recent advances in trauma and reconstructive surgery of the hand and upper extremity. Guest editorial. Injury. 2013; 44(3):281-282.
7. Caroli A., Adani R., Castagnetti C., Squarzina P.B., Pan-caldi G., Cristiani G. Replantation and revascularization of large segments of the hand and forearm. Ital J Orthop Traumatol. 1991; 17(4):433-447.
8. Friedel R., Dorow C., Markgraf E. Amputation injures of the supper extremity - early complications after rер1аntаtion and revascularization. Unfallchirurgie. 1993; 194:298-302. DOI: 10.1007 / BF02588125
КУЛНИНГ БИЛАК КАФТ Б^ИМИ СОХДСИДАН ТУЛИК ТРАВМАТИК ТРАКЦИОН АМПУТАЦИЯСИДА МУВАФФАКИЯТЛИ РЕПЛАНТАЦИЯ
О.Н. НИЗОВ, Т.Р. МИНАЕВ, Д.А. ХУДАЙНАЗАРОВ, А.Б. ХАКМИОВ, А.А. ТОШХОДЖАЕВ, Ш.А. БЕКНАЗАРОВ
Ушбу маколада кулнинг айланма механизмга кириб кетиши натижасида жарох,ат олган 22 ёшли бе-морда кул реплантациясини амалга оширишга эришилган амалиётдан олинган х,олат куриб чикилади. Операциядан кейинги биринчи кунда артериал тромбоз ривожланишига карамай, эрта кайта операция: реанастомоз билан тромбэктомия - реплантация килинган сегментни саклаб колиш ва кейинчалик уни тулик бартараф этиш имконини берди. Кейинчалик реабилитация натижасида кул ва бармоклар функциясини деярли тулик тиклашга эришилди. Даволаш натижалари яхши деб тан олинди, яъни на-факат кулни саклаб колиш, балки реабилитациядан сунг унинг иш фаолиятини тиклашга эришилди.
Калит сузлар: травматик тракцион ампутация, реплантация, тромбэктомия.
Сведения об авторах:
Низов Олег Николаевич - кандидат медицинских наук, врач-микрохирург отделения сосудистой хирургии с микрохирургией Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: [email protected]
Information about authors
Nizov Oleg Nikolaevich - Candidate of Medical Sciences, microsurgeon of the vascular surgery with microsurgery department of the Republican Research Center of Emergency Medicine.
E-mail: [email protected]
Минаев Тимур Рафаэльевич - кандидат медицинских наук, врач-микрохирург отделения сосудистой хирургии с микрохирургией Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: [email protected]
Худайназаров Дилшод Абдуллаевич - врач-микрохирург, базовый-докторант отделения сосудистой хирургии с микрохирургией Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: [email protected]
Хакимов Анвар Баходирович - заведующий отделением сосудистой хирургии с микрохирургией Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Ташходжаев Авазхужа Ахрорович - врач-микрохирург отделения сосудистой хирургии с микрохирургией Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи.
Бекназаров Шарафиддин Авазович - врач-ангиохирург отделения сосудистой хирургии с микрохирургией Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. E-mail: [email protected]
Поступила в редакцию: 25.05.2023
Minaev Timur Rafaelievich - Candidate of Medical Sciences, microsurgeon of the vascular surgery with microsurgery department of the Republican Research Center of Emergency Medicine.
E-mail: [email protected]
Khudainazarov Dilshod Abdullaevich - Doctoral (PhD) Student, Department of Vascular Surgery with Microsurgery of the Republican Research Center of Emergency Medicine. E-mail: [email protected]
Khakimov Anvar Bakhodirovich - Head of the vascular surgery with microsurgery department of the Republican Research Center of Emergency Medicine.
Tashkhojaev Avazhuja Akhrorovich - microsurgeon of the vascular surgery with microsurgery department of the Republican Research Center of Emergency Medicine.
Beknazarov Sharafiddin Avazovich - angiosurgery of the vascular surgery with microsurgery department of the Republican Research Center of Emergency Medicine. E-mail: [email protected]
Received: 25.05.2023
