CC BY
65
Случай успешного удаления редко наблюдаемого гигантского шаровидного тромба левого предсердия, расцененного до операции как миксома
Т.Р. Рафаели1*, И.В. Исаева1, И.С. Арабаджян1, Л.С. Барац1, Р.Ю. Попов1,
А.Ж. Абильдинова1, А.Ж. Асанова1, А.В. Степанов1, Н.В. Кучкина1,
М.В. Пекарская1, Л.М. Поплавская1, Г.А. Нефедова2
1ГБУЗ “Научно практический центр интервенционной кардиоангиологии", Москва 2ГУЗМ “Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского", Москва
В литературе описаны единичные наблюдения касающиеся шаровидного тромба левого предсердия. В статье приведен случай успешного хирургического удалении шаровидного тромба левого предсердия, фиксированного к межпредсердной перегородке. До операции он был расценен как миксома левого предсердия из-за сходства данных ультразвукового исследования именно с этой патологией. Особый интерес представляет тот факт, что тромб образовался у пациентки без каких-либо анамнестических данных, указывающих на наличие нарушения ритма сердца, клапанной патологии или патологии эндокарда. Ключевые слова: шаровидный тромб левого предсердия, диагностика миксомы, хирургическое лечение новообразования сердца.
По данным литературы, новообразования в полости левого предсердия в основном представлены тромбами (1) и первичными опухолями сердца (8). Тромбы левого предсердия, как правило, являются следствием нарушения внутрисердечной гемодинамики в этой камере сердца вследствие порока митрального клапана или ишемической болезни сердца (1-5). Тромбообразованию (при отсутствии явной инфекции) в большинстве случаев предшествуют мерцательная аритмия и увеличение полости левого предсердия (явления застоя). Формирование тромба в силу определенных анатомических и гемо-динамических причин первоначально происходит в ушке левого предсердия (1).
Первичные опухоли сердца по данным аутопсии встречаются в 0,0017-0,19% случаев (6, 7). Примерно в половине случаев речь идет о миксомах. Они чаще встречаются у женщин в возрасте 35-55 лет. В 80-90% случаев миксомы поражают левое предсердие (ЛП), значительно реже - правое и еще
* Адрес для переписки:
Рафаели Т.Р
Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии Россия, 101000 Москва, Сверчков пер., 6.
Тел. (+7 496) б24-9б-3б. Факс (+7 496) б24-б7-33 E-mail: [email protected] Статья получена 1б февраля 2012 г Принята в печать 1 марта 2012 г
реже - желудочки (8). Миксомы ЛП в преобладающем большинстве случаев произрастают из области овальной ямки межпред-сердной перегородки (МПП).
Мы представляем описание случая расхождения клинического, интраоперацион-ного и патологоанатомического диагноза образования, находящегося в ЛП. При клинико-лабораторном обследовании больших размеров шаровидное подвижное новообразование ЛП, фиксированное к МПП, было расценено как миксома левого предсердия. Однако при гистологическом исследовании был поставлен диагноз “гигантского” шаровидного тромба.
Приводим клиническое наблюдение.
Больная Л., 62 года, поступила в отделении сердечно-сосудистой хирургии НПЦ интервенционной кардиоангиологии 03.05.2010 с диагнозом “новообразование левого предсердия [миксома (?)]”.
В анамнезе: гипертоническая болезнь III ст., в течение последних нескольких лет периодически беспокоили боли в левой половине грудной клетки, не связанные с физическими нагрузками, умеренная одышка при нагрузке. В связи с описанными жалобами больная обратилась в поликлинику по месту жительства. При ЭхоКГ-обсле-довании в районной поликлинике было обнаружено новообразование в левом предсердии, и больная была направлена в наш Центр.
Рис. 1. ЭхоКГ. Тромб в левом предсердии.
Рис. 2. Доступ через правое предсердие.
При ЭхоКГ (01.04.2010), выполненной в консультативно-диагностической поликлинике центра: полости сердца не расширены, сократимость левого желудочка удовлетворительная, фракция выброса - 64%, без существенных нарушений кинетики стенки левого желудочка. Имеются признаки диастолической дисфункции - по гипертрофическому типу. Конечно-диастолический и конечно-систолический размер в парастернальной позиции составляют соответственно 4,6 и 3,0 см. Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу - 11 мм. Левое предсердие не расширено -3,8 см. В полости левого предсердия отмечается эхонегативное образование округлой формы, подвижное (амплитуда движения 1,5 см), размерами 31,2 х 37,5 мм, исходящее из средней трети МПП, последнее не касается створок митрального клапана и не пролабирует в левый желудочек (рис. 1). Ушко левого предсердия свободно от
каких-либо образований. Трансмитральный кровоток не нарушен. Имеются незначительные изменения митрального клапана в виде фиброза и утолщения. Аортальный клапан и корень аорты -без существенных изменений. Нижняя полая вена нормальных размеров, коллабирует на вдохе более 50%. ДЭХоКГ: V,™,,, на аортальном клапане -
1,2 м/с. Расчетное систолическое давление в легочной артерии 25 мм рт. ст. Митральная ре-гургитация I ст. На ЭКГ: ритм синусовый. Рентгенологические и другие клинико-лабораторные исследования сопутствующих патологии не выявили. Коагулограмма в норме. Был выставлен диагноз “новообразование левого предсердия [миксома (?)]”. Рекомендовано оперативное лечение.
04.05.2010 в условиях нормотермического ИК (раздельная канюляция полых вен и аорты), гипо-термической кардиоплегии (кустодиол) была выполнена операция: иссечение новообразования левого предсердия с частичной резекцией МПП, пластикой МПП синтетической заплатой Гор-текс (3 х 2 см) доступом через правое предсердие. После вскрытия стенки правого предсердия было обнаружено открытое овальное окно в верхней части овальной ямки (4 мм). МПП была рассечена на всем протяжении с верхнего полюса вниз. Обнаружено новообразование в левом предсердии, прикрепленное к средней трети МПП, с основанием примерно 5-7 мм (рис. 2). Задний край основания интимно прилегает к задней стенке левого предсердия. После предварительного накладывания швов-держалок произведено иссечение основания новообразования с краями 5 мм, и последнее было удалено через правое предсердие. Новообразование бело-желтого цвета, плотной консистенции, размерами примерно 4 х 3 см. Осмотрено левое предсердие, других новообразований нет. Промыты полости левых отделов сердца. Эндокард имеет гладкую поверхность. Ятрогенный ДМПП закрыт заплатой Гор-текс (3 х 2 см), фиксированной обвивным шов (Пролен 3/0). Правое предсердие ушито на прокладках. После снятия зажима с аорты сердечная деятельность восстановилась самостоятельно. На ЭКГ наблюдается синусовый ритм. Длительность пережатия аорты - 44 мин. Длительность ИК - 70 мин. Больная была экстубирована через 4 ч после операции. Ритм синусовый, гемодинамика стабильная. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. При повторных ЭхоКГ-исследованиях сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная, полости сердца не расширены, МПП непрерывна на всем протяжении, просачивания крови из левого предсердия в правое не наблюдается. Полость ЛП - без
№ 29, 2012
Рис. 3. Удаленный тромб размерами 4 х 3 см.
дополнительных образований. На 12-е сутки после операции больная в удовлетворительном состоянии была выписана домой. Через 6 мес при повторном обследовании жалоб нет, ЭХоКГ без патологии.
Удаленный материал был направлен на гистологическое обследование в НИИ им. Н.В. Скли-фосовского. Макроскопическое обследование от 05.05.2010: исследуемое образование округлой формы, диаметром 3,5 см с гладкой белесоватой с кровоизлияниями поверхностью, плотной эластической консистенции, с обширными очагами кальциноза (рис. 3). На разрезе - слоистый вид желтого цвета. Гистология: плотные упакованные пласты фибрина, малоклеточные, с очагами отложения кальция в тонкой соединительной капсуле. Заключение: инкапсулированный тромб неопределенной давности. Данных за наличие миксомы нет
Данный случай представляет интерес для практической кардиохирургии по следующим причинам.
1. В литературе приводятся единичные наблюдения шаровидного тромба левого предсердия (9-11).
2. Однако мы не нашли ни одного сообщения о срастании шаровидного тромба левого предсердия с межпредсердной перегородкой у больного с синусовым ритмом, при отсутствии нарушения кровотока на уровне митрального клапана, без какой-либо патологии эндокарда левого предсердия и наличии нормальных показателей свертывающей системы крови.
3. При изучении анамнеза болезни данной пациентки не было эпизодов, указывающих
на наличие тромбоэмболического поражения сосудов головного мозга или других магистральных артерии. Отсутствие тромбоэмболии в анамнезе при данной локализации тромба и неоспоримость факта постепенного его формирования, т.е. обязательного прохождения цикла от мягкого до организованного и инкапсулированного состояния, с точки зрения практической медицины трудно объяснимо (10).
4. Учитывая характеристики тромба -объем (почти 40 см3) и массу (более 40 г), наличие ножки 5-7 мм, подвижность (амплитуда колебания 1,5 см), тот факт, что он был лишь спаян с МПП, а не произрастал из нее (как это бывает при миксомах) и отсутствие митрального стеноза как потенциального барьера (9), малопонятно, как он не оторвался и не дислоцировался в большой круг кровообращения.
В заключение еще раз следует подчеркнуть, что при наличии внутрисердечных новообразований манипуляции хирурга должны быть очень аккуратными. Тем более что это может быть тромбом, прикрепленным к МПП, разрушение которого неизбежно приведет к самым тяжелым последствиям.
Список литературы
1. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. М.: Медицина, 2000.
2. Зотова И.В. Образование тромба в левом предсердии у больных с персистирующей формой мерцательной аритмии. М,. 2008.
3. Oquendo I. et al. Free-floating left atrial thrombus in hypertrophic cardiomiopaty. Texas Heart Inst. J. 1998, 16, 1, 56-57.
4. Orbek C. Giant left atrial thrombus without mitral valve disease. Intern. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008, 11, 2, 652-654.
5. Doty J., Doty D. Floating left atrial thrombus. New Engl. J. Med. 2002, 5, 347.
6. Reyen K. Cardiac myxomas. New Engl. J. Med. 1995, 333, 1610-1617.
7. Guden M., Akpinar B., Ergenoglu M. et al. Ann. Thorac. Surg. 2004, 78, 1470-1472.
8. Grebenc M., Rosado-de-Christenson M., Green C. et al. Cardiac myxoma: imaging future in 83 patients. Radiolographics 2002, 22, 673-689.
9. Vitale M. et al. Asymptomatic large left-atrial ball-thrombus. Secondary to mitral stenosis. Texas Heart Inst. J. 1997, 24 376-378.
10. Sanae T. et al. Free-floating left atrial thrombus early after mitral valve replacement. Ann. Thorac. Surgery 2000, 6, 408-410.
11. Minatoya K. et al. Calcifide ball thrombus in the left atrium. Ann. Thorac. Surgery 1996, 61, 1513-1514.
