CC BY
22
УДК : 616.717-001.4-089.844
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ПРИМЕНЕНИЯ СВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ ПРИ ОБШИРНОМ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ДЕФЕКТЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
О.Н. НИЗОВ, Т.Р. МИНАЕВ, А.А. ЮЛДАШЕВ, М.Ж. ЙУЛДАШЕВ, Ж.Х. ДАВЛАТОВ
THE CASE OF SUCCESSFUL USE OF FREE SKIN GRAFTING FOR EXTENSIVE TRAUMATIC DEFECT OF THE UPPER LIMB
O.N. NIZOV, A.A. YULDASHEV, T.R. MINAEV, M.G. YULDASHEV, ZH.H. DAVLATOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Описано выполнение у пострадавшей в ДТП первичной свободной кожной пластики обширного травматического кожно-мягкотканого дефекта верхней конечности с наличием загрязнения и размозже-нием мышц и в условиях нарушенного кровообращения в конечности. Подробно описан локальный статус и этапы выполненной операции. В результате адекватного медикаментозного лечения, правильно проведенных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде достигнуто сохранение конечности и приживление пересаженного кожного трансплантата на 80%. Функция конечности удовлетворительная.
Ключевые слова: размозжение, загрязнение, травматический дефект, пластика по Красовитову.
The authors show the case of the performance of the primary free skin grafting for the extensive traumatic skin and soft tissue defect of upper extremity with the presence of contamination, crush of the muscles and in the condition of a blood circulation failure in the limb on the clinical example in this article. Detailed description of the local status and operation was performed. As a result of the adequate medical treatment and properly carried out rehabilitation activities in the postoperative period saving limb and skin engraftment was reached at 80%. Satisfactory function of limb was achieved. Key-words: crush, contamination, traumatic defect, skin grafting by Krasovitov.
Пластическое закрытие обширных травматических кожно-мягкотканых дефектов до сих пор является одной из важных проблем реконструктивной и пластической хирургии. Подобные травмы, как правило, возникают вследствие тракционно-раздавливающего воздействия. При этом одновременно с нарушением на значительной площади целостности кожных покровов происходит обнажение и повреждение подлежащих структур (мышц, сухожилий, нервов, сосудов, костей), зачастую с их обильным загрязнением. В подобных случаях четко определить границы нежизнеспособных тканей возможно далеко не всегда. Следует отметить, что при повреждении магистральных сосудов приоритетной задачей является сохранение конечности как таковой. При закрытии ран значительная площадь и циркулярный характер дефекта зачастую делают невозможным использование только лоскутов с осевым кровотоком.
В послеоперационном периоде при подобных повреждениях велика вероятность возникновения гнойно-некротических осложнений, а в отдалённом периоде, уже после заживления ран, возможно развитие рубцовых, кожно-мышечно-сухожильных и суставных контрактур.
Практически все авторы [1-4] справедливо полагают, что выполнение первичной кожной пластики целесообразно выполнять при относительно чистых ранах, когда имеется адекватное кровообращение в конечности и четко определяются границы нежизнеспособных тканей. Способ пластики при этом подбирается индивидуально, с учетом площади дефекта, характера и глубины
повреждения подлежащих структур. Таким образом, для обеспечения высокой вероятности удачного исхода необходимо соблюдение обязательных условий -полноценная ревизия, прецизионно выполненная первичная хирургическая обработка, тщательная санация с применением современных антисептиков, обеспечение адекватного кровообращения. Правильно подобранный способ первичной кожной пластики снижает риск развития послеоперационных осложнений, сокращает время регенерации, уменьшает общий период нетрудоспособности.
Клинический пример.
Больная С., 45 лет, поступила 12.05.16 г. в 09-40 с жалобами на наличие обширной кровоточащей раны в области правого плеча и предплечья, отсутствие движений и чувствительности в конечности, похолодание кисти и пальцев. За 30 мин до поступления в результате ДТП больная была сбита грузовой автомашиной, колесо которой переехало ей руку. Общее состояние больной тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. АД 130/80 мм рт. ст. Пульс 98 уд. в мин, ритмичный. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.
Локально: на правой верхней конечности, начиная от с/3 плеча до в/3 предплечья имеется скальпированная в поперечном направлении рана с неровными, сильно размозженными краями, размером 42х12 см, в которой визуализируются размозженные и загрязненные мышцы плеча и предплечья и костный отломок наружного мыщелка плеча. Также установлено, что от уровня в/3
плеча до н/3 предплечья имеется циркулярная тотальная отслойка кожи и подкожной клетчатки. Отслоенный кожно-жировой лоскут размят, на ощупь холодный, бледный, края его осаднены. При дальнейшей ревизии выявлен разрыв и размозжение плечелучевой мышцы, локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев. Указанные мышцы имеют бурую окраску, не сокращаются, на разрезах не кровоточат. Пульс на артериях предплечья пальпаторно не определяется, однако кисть и пальцы нормальной окраски, а на пульсоксиметре -пульсовая кривая со сниженной амплитудой, сатурация 92%. Активные движения плеча, кисти и пальцев резко ограничены, чувствительность снижена.
Диагноз: обширная рвано-размозженная рана правой верхней конечности от в/3 плеча до н/3 предплечья с тотальной отслойкой кожи и подкожной клетчатки; размозжение и разрывы плечелучевой мышцы, локтевого сгибателя кисти и глубокого сгибателя пальцев. Травматический спазм лучевой и локтевой артерий. Открытый перелом наружного мыщелка плеча со смещением костных отломков. Ушибы, гематомы и ссадины в области лица. Травматический шок I степени.
Вид конечности при поступлении представлен на рис. 1, рентгенограмма локтевого сустава - на рис. 2.
Операция: первичная хирургическая обработка ран правой верхней конечности, иссечение нежизнеспособных тканей, периартериальная симпатэктомия плечевой, лучевой и локтевой артерий, открытая репозиция и остеосинтез наружного мыщелка спицей, кожная пластика по Красовитову. Иммобилизация руки.
Под ЭТН раны в области правой верхней конечности многократно и обильно промыты растворами перекиси водорода, фурацилина и бетадина. Размозженные края отслоенного кожно-жирового лоскута иссечены в пределах видимо здоровых тканей. С целью полноценной ревизии отслоенный лоскут рассечен в дистальном направлении на 10 см и пересечен в области локтевого сгиба. Установлено, что имеется его полная отслойка от подлежащих тканей на всем протяжении раны. Подлежащие ткани в области плеча - кожа, подкожная клетчатка, фасции - размозжены и загрязнены. Лучевой нерв анатомически цел. В области предплечья имеется разрыв мышц: плечелучевой, локтевого сгибателя кисти -полностью, глубокого сгибателя пальцев - частично, на УУ диаметра. Указанные мышцы имеют бурую окраску, не сокращаются, на разрезах не кровоточат. Повторная многократная санация ран антисептиками с удалением с поверхностей и межмышечных промежутков кровяных сгустков и частиц грязи. Размозженные участки подкожной клетчатки и фасций иссечены в пределах видимо здоровых тканей. Размозженные мышцы иссечены до появления нормальной окраски, кровоточивости и сократимости. Гемостаз коагуляцией, лигированием. Выполнена ревизия плечевой , лучевой и локтевой артерий . На всем протяжении артерии несколько спазмированы, но мягкие, в просвете тромбов нет, участков разрыва интимы не обнаружено, пульс ослабленный, но отчетливый. Срединный и локтевой нервы не повреждены. Выполнена периартериальная симпатэктомия, после чего на фоне внутривенного введения спазмолитиков
Рис. 1. Внешний вид конечности больной С. при поступлении.
суставе с компрессией марлевыми пелотами (рис. 4). Асептические повязки, гипсовая лонгета в положении флексии локтевого сустава.
Рис. 2. Рентгенограмма локтевого сустава больной С.
спазм разрешился, пульс наполнился. На пульсоксиме-тре пульсовая кривая по магистральному типу, сатурация 100%. Выполнена открытая репозиция и остеосинтез наружного мыщелка плеча спицей Илизарова, фиксация отломка стабильная. Ушивание редкими швами межмышечных промежутков с оставлением выпускников. С целью закрытия кожно-мягкотканого дефекта конечности от уровня в/3 плеча до н/3 предплечья решено выполнить пластику по Красовитову; отслоенные кож-но-жировые лоскуты полностью, до дермы, очищены от жира, раздавленные участки иссечены (рис. 3). Лоскуты развернуты, перфорированы и адаптированы швами на область дефекта в положении сгибания в локтевом
В*
Рис. 3. Рассечение отслоенного кожного лоскута.
Рис. 4. Превращение отслоенного лоскута в аутотрансплан-тат и адаптация его на область дефекта.
В послеоперационном периоде на свободных участках кожи кисти и предплечья ввиду отека появились пузыри, наполненные серозным отделяемым. Проводились их вскрытие и санация. В процессе лечения экссудация в областях образования пузырей прекратилась, отек спал. Марлевые пелоты сняты на 12-е сутки, приживление кожи 80% (рис. 5). В области латеральной поверхности с/3 предплечья имеется участок сухого струпа. Больная выписана для дальнейшего амбулаторного лечения.
Через 4 недели произведена некрэктомия (рис. 6).
Вновь образовавшийся кожно-мягкотканый дефект на фоне лечения мазевыми повязками заживал самостоятельно в течение 2-х месяцев. От повторной кожной пластики больная отказалась. Через 2 месяца перелом наружного мыщелка плеча сросся, фиксирующая его
Рис. 5. Вид руки больной С. через 2 недели.
Рис. 6.
спица удалена. В последующем больная получала физиотерапевтическое лечение, механотерапию, активно разрабатывала руку под контролем врача-методиста. Заживление раны полное. Пересаженная кожа подвижна, берется в складку. Достигнут удовлетворительный функциональный результат. Активное сгибание локтевого сустава - до 80 градусов, разгибание - до 135 градусов. Вид руки через 5 месяцев - на рис. 7.
Рис. 7. Вид руки больной С. через 5 месяцев.
ОБСУЖДЕНИЕ
У наблюдаемой нами пострадавшей имелся обширный циркулярный дефект кожи и мягких тканей верхней конечности в сочетании с размозжением и загрязнением мышц предплечья, переломом наружного мыщелка плеча и травматическим спазмом магистральных артерий с субкомпенсацией кровообращения конечности. Все это потребовало выполнения тщательной хирургической обработки раны, по возможности с радикальным иссечением всех нежизнеспособных тканей. В данном случае с учетом нарушения кровообращения в конечности приоритетной задачей являлось сохранение руки как органа. Только после выполнения периартериальной симпатэктомии и снятия спазма с восстановлением адекватного магистрального кровотока было решено произвести первичную кожную пластику «утильной» кожей. Выбранный способ пластики в сочетании с проводимым в послеоперационном пе-
риоде медикаментозным лечением обеспечили оптимальные условия для заживления раны и позволили достаточно рано начать реабилитационные мероприятия. Достигнутый результат самой больной оценен как удовлетворительный.
ВЫВОДЫ
1. Кожную пластику в условиях экстренной хирургии необходимо выполнять только в относительно «чистых» ранах, т.е. после тщательной санации и хирургической обработки с иссечением по возможности всех нежизнеспособных тканей.
2. Свободная кожная пластика будет успешной, только если реципиентным ложем являются ткани с нормальным кровообращением, поэтому обеспечение адекватного кровотока в конечности является обязательным условием.
3. Использование «утильной» кожи при правильной её обработке и при условии создания оптимального
ложа позволяет успешно закрывать травматические дефекты большой площади.
4. Вопрос о самой возможности, а также выборе способа пластического замещения должен решаться индивидуально, с учетом механизма повреждения, характера раны, общего состояния и возраста больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб 1998: 743.
2. Винокуров М.Ю. Применение свободных лоскутов с заданными свойствами в детской хирургии. Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2002: 28.
3. Золтан Я. Пересадка кожи. Будапешт Изд-во АН Венгрии 1984: 305.
4. Каюмходжаев А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2004: 34.
КУЛНИНГ КЕНГ КУЛАМЛИ ТРАВМАТИК НУКСОНИДА ТЕРИНИ МУФФАКИЯТЛИ ТЕРИ УТКАЗИШ Х.ОЛАТИ О.Н. Низов, Т.Р. Минаев, А.А. Юлдашев, М.Ж. Йулдошев, Ж.Х. Давлатов
Ушбу ма°олада муаллифлар томонидан клиник намуна асосида °улнинг жаро^атдан сунг кенг (кенг тар°алган) тери-юмшо°-ту°има ну°соннинг ва ту°ималарнинг ифлосланиш ва эзилиш *амда °улнинг °он билан таъминланиш бузилиши ^олатида бирламчи эркин тери утказиш келтирилган. Ма^аллий *олат (локал статус) ва бажарилган опера-тив амалиёт батафсил келтирилган. Адекват дори-дармон, турри утказилган реабилитация муолажалари натижасида жарро\пик амалиётдан сунг даврда жаро^ат олган °улнинг са°лаб °олиш ва утказилган тери трансплантатни 80% гача бириктирилди. Кулнинг °они°арли иш °обилияти амалга ошди. Ма°ола расмлар билан бойитилган.
Илдиз сузлар: ту°ималар эзилиши, ту°ималар ифлосланиши, травматик (жаро^атдан сунг) ну°сон, Красовитов буйича тери пластикаси.
