CC BY
1
(ее)]
УДК 616.832.959-002.3-06:616.94]-089 DOI: 10.34215/1609-1175-2024-1-82-87
Случай успешного лечения спинальной инфекции у пациентки с высокой степенью коморбидности и септическими проявлениями
А.В. Яриков1,2,3, А.А. Вишневский4, А.С. Филяева2, Е.А. Павлова5, О.А. Перльмуттер2, А.П. Фраерман2, В.Н. Волошин6
1 Приволжский окружной медицинский центр, г. Нижний Новгород, Россия
2 Городская клиническая больница № 39, г. Нижний Новгород, Россия
3 Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского, г. Нижний Новгород, Россия
4 Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии, г. Санкт-Петербург, Россия
5 Дальневосточный окружной медицинский центр, г. Владивосток, Россия
6 Федеральный Сибирский научно-клинический центр, г. Красноярск, Россия
Приведен клинический случай комплексного лечения пациентки с высокой степенью коморбидности (индекс коморбидности Чарлсона - 6 баллов), у которой имелся тяжелый сепсис (SOFA - 8 баллов) на фоне множественных очагов пиогенной инфекции (спинальный эпидурит, паравертебральные и субдуральные абсцессы, гнойный менингит, двухсторонняя нижнедолевая пневмония). Синдромальный подход с применением малоинвазивных подходов в ранние сроки (не позднее 12 часов от начала клинических проявлений заболевания) позволил добиться благоприятного исхода. На основании полученных результатов хирургического лечения сделан вывод о тактике хирургического лечения у пациентов со спинальной инфекцией на фоне сепсиса.
Ключевые слова: эпидурит, спинальный субдуральный абсцесс, псоас-абсцесс, параспинальный абсцесс, менингит, сепсис Поступила в редакцию: 19.04.2023. Получена после доработки: 22.04.2023, 23.04.2023, 25.04. Принята к публикации: 07.03.24
Для цитирования: Яриков А.В., Вишневский А.А., Филяева А.С., Павлова Е.А., Перльмуттер О.А., Фраерман А.П., Волошин В.Н. Случай успешного лечения спинальной инфекции у пациентки с высокой степенью коморбидности и септическими проявлениями. Тихоокеанский медицинский журнал. 2024;1:82-87. doi: 10.34215/1609-1175-2024-1-82-87
Для корреспонденции: Яриков Антон Викторович, канд. мед. наук, нейрохирург, травматолог-ортопед Приволжского окружного медицинского центра (603159, Нижегородская область, г. Нижний Новгород, ул. Нижне-Волжская набережная, 2); ORCID: 0000-0002-4437-4480; тел.: +7 (950) 618-13-54; e-mail: [email protected]
Case of successful treatment of spinal infection in a patient with high comorbidity and septic manifestations
A.V. Yarikov1,2,3, A.A. Vishnevsky4, A.S. Filyaeva2, E.A. Pavlova5, O.A. Perlmutter2, A.P. Fraerman2, V.N. Voloshin6
1 Privolzhsky District Medical Center, Nizhny Novgorod, Russia;2 City Clinical Hospital №. 39, Nizhny Novgorod, Russia; 3 Lobachevsky National Research Nizhny Novgorod State University, Nizhny Novgorod, Russia; 4 St. Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, St. Petersburg, Russia;5 Far Eastern District Medical Center, Vladivostok, Russia; 6 Federal Siberian Scientific and Clinical Center, Krasnoyarsk, Russia
The study presents a clinical case of complex treatment of a patient with high comorbidity (Charlson comorbidity index = 6 points) who had severe sepsis (SOFA score = 8 points) with multiple foci of pyogenic infection (spinal epiduritis, paravertebral and subdural abscesses, purulent meningitis, bilateral lower lobe pneumonia). The syndrome-based approach with the use of minimally invasive approaches in the early stages (no later than 12 hours from the onset of clinical manifestations of the disease) ensured a favorable outcome. Based on the results of surgical treatment, a conclusion was made about the tactics of surgical treatment in patients with spinal infection against the background of sepsis. Keywords:epiduritis, spinal subdural abscess, psoas abscess, paraspinal abscess, meningitis, sepsis Received 19 April 2023; Revised 22, 23, 24 April 2023; Accepted 07 March 2024
For citation: Yarikov A.V., Vishnevsky A.A., Filyaeva A.S., Pavlova E.A., Perlmutter O.A., Fraerman A.P., Voloshin V.N. Case of successful treatment of spinal infection in a patient with high comorbidity and septic manifestations. Pacific Medical Journal. 2024;1:82-87. doi: 10.34215/1609-1175-2024-1-82-87
Corresponding author: Anton V. Yarikov, Cand. Sci. (Med.), neurosurgeon, orthopedic traumatologist of Privolzhsky District Medical Center (2 Nizhne-Volzhskaya Embankment str., Nizhny Novgorod, Nizhny Novgorod region, 603159, Russia); ORCID: 0000-0002-4437-4480; e-mail: [email protected]
© Яриков А.В., Вишневский А.А., Филяева А.С., Павлова Е.А., Перльмуттер О.А., Фраерман А.П., Волошин В.Н., 2024
Спинальные инфекции (СИ) - воспалительные деструктивные заболевания позвоночника или его отдельных элементов (тел позвонков, межпозвонковых дисков, связочного аппарата, межпозвонковых суставов). Заболевание возникает в результате инфицирования любым бактериальным агентом гематогеннным, лимфогенным или контактным путем либо является осложнением хирургического вмешательства [1]. В странах Западной Европы на 100 000 населения ежегодно регистрируется 2-4 случая СИ. Заболеваемость в различных возрастных группах значимо различается и значительно возрастает с возрастом [2]. В 5,8-14,6% случаев пиогенные спондилиты осложняются сепсисом [3]. При этом летальные исходы достигают 20-40%. Среди факторов риска возникновения септических состояний выделяют пожилой возраст, высокую ко-морбидность, 3-4 степень по ASA (сахарный диабет, бронхиальная астма, выраженный неврологический дефицит, алиментарные нарушения).
Изолированные спинальные гнойные эпидуриты (СГЭ) встречаются в 20-30% случаев [4, 5]. При отсутствии лечения или его недостаточной эффективности заболевание быстро ведет к развитию гнойного менингита, миелита, неврологическим и трофическим расстройствам и, как следствие, к инвалидизации пациентов [4, 5].
Спинальный субдуральный абсцесс формируется в результате прямого контактного проникновения инфекционного агента через оболочки спинного мозга при острых гнойных процессах в телах позвонков и межпозвоночных дисках или эпидуральном пространстве [6]. Крайне малое количество наблюдений по этой проблеме делает ценным любой опыт их лечения. В связи с отсутствием анатомического разделения субдурального пространства инфекция может быстро распространяться, вызывая тяжелые неврологические проявления [7].
Иногда СИ сочетаются с поражением поясничной мышцы, и в этой ситуации формируются илиопсоит, псоас-абсцесс, флегмона Бро или внутритазовая за-брюшинная флегмона. О редкости этой нозологической формы свидетельствует тот факт, что в России она регистрируется как один случай на 10 тыс. хирургических пациентов, в Китае и США - 12,0 и 0,4 на 100 тыс. человек соответственно.
В посевах микрофлоры при СИ преобладают мономикробные колонии. Грамположительные микроорганизмы составляют более 50% СИ. Среди них доминируют различные резистентные штаммы эпидермального и золотистого стафилококка [8]. Выявление грамотри-цательных штаммов составляет лишь 7-33%. При обнаружении патогенных возбудителей (синегнойной палочки, клебсиеллы, протея) чаще возникает сепсис, который характеризуется высокой летальностью.
В соответствии с клиническими рекомендациями общими принципами лечения СИ являются санация очага инфекции, декомпрессия невральных структур, дренирование, антибиотикотерапия после
верификации возбудителя от 6 недель до 3 месяцев [1, 9]. Целесообразность хирургического лечения СИ не вызывает сомнений. Однако при сепсисе и тяжелых сопутствующих заболеваниях тактика лечения, объем и сроки хирургического вмешательства, а также длительность антибактериальной терапии не определены [10, 11].
В настоящей работе представлены результаты хирургического лечения пациентки с множественными очагами гнойной спинальной инфекции в условиях сепсиса.
Клиническийслучай
Пациентка О., 59 лет, была госпитализирована в 1-е неврологическое отделение ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России 05.08.2022 г. с диагнозом: О.З.: Дорсалгия. Выраженная торакалгия, люмбо-ишиалгия с выраженным стойким болевым синдромом, мы-шечно-тоническими и нейродистрофическими проявлениями, затянувшегося обострения. Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет II типа (инсулинозависимый). Диабетическая нефропатия. Синусные кисты обеих почек. Гипертоническая болезнь 2-й ст., риск ССО 3-й ст. В анамнезе у пациентки опухолевое поражение матки (состояние после хирургического лечения и 11 курсов химиотерапии). Индекс коморбидности Чарлсона (ИКЧ) - 6 баллов.
Жалобы на момент поступления: на выраженные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (больше справа), иррадиирующие в грудной отдел, в обе нижние конечности по передней поверхности и во II пальцы обеих стоп, онемение пальцев, боли усиливаются при движении, перемене положения туловища.
Из анамнеза известно: выраженный болевой синдром в грудном отделе позвоночника возник с 20.07.2022 г. Пациентка связывала недомогание с подъемом тяжестей, возможно, с переохлаждением. Отмечался однократный подъем температуры до 38,2 °С. После обращения в поликлинику 26.07.2022 г. выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника. Выявлены признаки дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника: спондилоартроз, синовит дугоотростчатых суставов и параартикулярные синовиальные кисты в сегментах LV-SI. Центральная грыжа межпозвонкового диска LIV-LV -до 5 мм. В неврологическом статусе при поступлении обращали на себя внимание симптомы натяжения и вертеброгенный болевой синдром (ВАШ - 7 баллов). В неврологическом статусе при поступлении: симптом Лассега с 40 градусов с двух сторон.
На фоне проводимого симптоматического лечения (нестероидные противовоспалительные средства, антиконвульсанты, миорелаксанты) на 10-е сутки от поступления в стационар состояние пациентки ухудшилось, появились эпизоды неадекватности поведения, психомоторного возбуждения. Через сутки пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации в связи с угнетением сознания до оглушения - 2 (шкала Глазго - 12 баллов). В неврологическом статусе: дезориентирована, периоды угнетенного сознания сменяются периодами ажитации, моторного возбуждения, появился менингеальный синдром (ригидность затылочных мышц 2 см). Была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга, на которой не было выявлено органической патологии. К вечеру того же
84
дня появились жалобы на боли в животе (преимущественно в правых отделах). В связи с подозрением на «острый живот» 07.08.2022 г. выполнена диагностическая лапароскопия, при которой острой хирургической патологии не выявлено.
В ближайшем послеоперационном периоде в анализах крови отмечался лейкоцитоз (лейкоциты - 34,5 х 109/л) (норма (4-10) х 109 л), нейтрофилез (абсолютное содержание 30,6 х 109/л, нейтрофилы - 87,6% (норма 47-72%), тромбоцитоз (тромбоциты - 661 х 109/л, норма (150-400) х 109/л), повышение С-реактивного белка - 558 мг/л (норма до 6 мг/л), феррити-на - 1605 мкг/л (норма 10-120), прокальцитонина - 5,38 нг/мл (норма < 2), СОЭ - 72 мм/ч (норма < 15). В связи с подозрением на сепсис (SOFA - 8 баллов) взяты анализы на бактериологическое исследование крови (трижды).
При МРТ поясничного отдела позвоночника (09.08.2022 г.) выявлено объемное образование в задних отделах позвоночного канала на уровне Ln-Sn (рис. 1), правосторонний псоас-абсцесс и параспинальное образование на уровне Ly-Sj справа (рис. 2). Проводилась дифференциальная диагностика между эпиду-ральной гематомой, спинальным эпидуральным абсцессом, ликворной кистой. Трудность диагностики заключалась в том, что при воспалительном процессе в Т2- и STIR-ВИ имеется гиперинтенсивный сигнал, а в данном случае этого не отмечалось.
В связи с жалобами пациентки на одышку и затруднение дыхания 10.08.2022 г. выполнена КТ органов грудной клетки, при которой выявлена острая двухсторонняя нижнедолевая пневмония.
10.08.2022 г. в экстренном порядке выполнено этапное декомпрессивно-санирующее хирургическое вмешательство. Под УЗИ-контролем осуществлена пункция поясничного абсцесса справа, при которой получено гнойное отделяемое
желтого цвета. Вторым этапом проведена гемиламинектомия справа на 3-х уровнях LII) LIII, Ьу позвонков, санация и дренирования спинального эпидурального абсцесса. Операция была выполнена из двух разрезов. Верхний разрез позволил осуществить доступ к дугам LII,, LIII позвонков. При проведении гемил-аминэктомии справа LII-LIII получен жидкий сливкообразный гной желтого цвета. При ревизии эпидурального пространства отмечалось появление гнойного отделяемого из-под твердой мозговой оболочки. При ревизии субдурального пространства ликвор не визуализировался, а все субдуральное пространство заполнено гноем (рис. 3). Обращали на себя внимание утолщенные и гиперемированные корешки конского хвоста. После удаления гноя проведено промывание и дренирование субдурального пространства.
Второй разрез позволил осуществить доступ к задним структурам позвоночника на уровне L5-S1 справа. При ревизии эпидурального пространства отмечалось изменение цвета твердой мозговой оболочки на желтую и отсутствие пульсации дурального мешка. При операции было эвакуирована около 20 мл сливкообразного гноя из эпидурального пространства и 5 мл - из субдурального. Интраоперационно было проведено промывание эпидурального пространства раствором антисептика до «чистых вод». Твердая мозговая оболочка ушита. Произведено дренирование эпидурального пространства двумя
Л ' V/t .л'
■ Ve./
W^ Ж* 4Í.L . . ЯШ
ШШ Ч / Jfi-, , ХМ Ш:
Н^Н
i* 4¿ s M
»Zgj.« ét ut
c±¡
Рис. 2. МРТ поясничного отдела (аксиальная проекция). Стрелка - параспинальное образование на уровне Ly-Sj справа.
шШШМ
v. У «ШШ
.ч ' ■
>''.' • -Ж¿
'Ш - -
Рис. 1. МРТ поясничного отдела (сагиттальная проекция). Стрелки - объемное эпидуральное образование на уровне Ln-Sn.
Рис. 3. Этап санирующей операции после гемиламинэктомии справа LII-LIII. Стрелки - скопление гноя, поступающего из субдурального пространства.
перфорированными трубками диаметром 3 мм. В дальнейшем проводилось ежедневное промывание полости абсцесса по «приточно-отточной системе». Дренаж был удален на 14-е сутки после того, как отмечалось появление «чистых вод» по от-точной системе. В анализах крови исчез лейкоцитоз, снизился в 10 раз СРБ (с 558 до 45 мг/л), однако сохранялось повышение СОЭ - 45 мм/ч и тромбоцитоз.
Посев крови и операционного материала позволил выявить Грам+ микрофлору - Enterococcus faecium с чувствительностью к меропенему, ванкомицину, линезолиду. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную согласно чувствительности микрофлоры, дезинтоксикационную терапию. Для оптимизации респираторной терапии, ухода и лечения двухсторонней пневмонии 14.08.2022 г. выполнена трахеостомия.
При проведении контрольного МРТ поясничного отдела на 6-е сутки после операции не было выявлено признаков СЭА на пояснично-крестцовом уровне и параспинального абсцесса на уровне L5-S1, однако имелись признаки арахноидита (корешки конского хвоста сближены между собой и раздельно не дифференцируются) и остаточных абсцессов в области m. psoas (рис. 4).
Учитывая тяжелое состояние, было принято решение о дренировании абсцесса слева малотравматичным способом. Под УЗИ-контролем 17.08.2022 г. выполнено пункционное дренирование псоас абсцесса слева. В полость псоас-абсцесса установлена перфорированная трубка диаметром 3 мм, было получено около 10 мл гноя, произведено промывание раствором антисептика. На следующий день после дренирования была выполнена фистулография с целью визуализации конца трубчатого дренажа. В дальнейшем проводилось ежедневное промывание абсцесса. Дренаж удален на 14-е сутки, после того как по отточной системе начали отделяться «чистые воды».
Срок лечения в специализированном нейрохирургическом стационаре составил 47 койко-дней. Продолжительность внутривенной антибактериальной терапии (меропененем и ванко-мицин) составила 4 недели - до купирования синдрома системного воспалительного ответа (нормализация температуры тела, количества лейкоцитов крови и снижение СОЭ). На момент выписки содержание лейкоцитов в крови составляло 6,3 х 109/л, скорость оседания эритроцитов - 60 мм/ч, С-реактивный белок - 8 мг/л, прокальцитонин - 0,1 нг/мл.
После нейрохирургического отделения пациентка находилась на лечении в отделении медицинской реабилитации 22 койко-дня. По шкале реабилитационной маршрутизации была достигнута положительная динамика с 5 до 4 баллов.
Пациентка осмотрена через 6 месяцев. Жалобы на боли в крестце (ВАШ - 3 балла), онемение задней поверхности бедра и обеих стоп, нарушение функции тазовых органов. В неврологическом статусе сохранялись чувствительные нарушения по типу гипоалгезии по L4, L5, S1 корешкам с обеих сторон, нарушение мочеиспускания по типу задержки. По шкале Карновского - 90%, Frankel Scale - Е, по Освестри (ODI) -18 баллов, Роланда - Морриса - 4 балла. Была выполнена контрольная МРТ позвоночника через 6 месяцев, по которой определялись признаки перенесенного спинального арахноидита Lii-Sii, спондилолистез Lv I без признаков стенозирования позвоночного канала.
Отметим, что в большинстве случаев СГЭ диагностируется в позднем периоде заболевания уже при наличии симптомов
поражения спинного мозга. Это состояние часто ведет к летальным исходам [11]. Причиной тяжелых осложнений является не только запоздалая диагностика СИ, но тактические ошибки с попыткой консервативного лечения без верификации возбудителя, упускается возможность оперативного лечения на ранних стадиях заболевания [12].
В приведенном клиническом случае манифестация заболеваниям началась с клинических проявления под маской «острого живота» и «церебрального менингита», что потребовало проведения дополнительных исследований и неотложных хирургических вмешательств (лапароскопии). Все оперативные вмешательства были выполнены в ранний срок, что позволило сохранить жизнь пациентке и минимизировать неврологические осложнения. Классической техникой операции при спинальном эпидурите является протяженная ламинэктомия над всей зоной эпидурального абсцесса. В рассматриваемом примере были выполнены «окончатые ламинэк-томии» с установкой трубок над всей зоной эпидурального абсцесса для приточно-отточной системы, что позволило сохранить стабильность позвоночника. При псоите признанной техникой операции является вскрытие абсцесса забрюшинным доступом с установкой тампонов с гидрофильными мазями. В указанном клиническом примере эффект был достигнут за счет этапного малоинвазивного вмешательства под УЗИ навигацией с последующим МРТ-контролем. В отдаленном периоде правильность выбранной тактики была подтверждена результатами МРТ.
После протяженных ламинэктомий (> 3 сегментов позвоночника) с частичной, в ряде случаев - параллельной резекцией дугоотростчатых суставов; в отдаленном послеоперационном периоде ряд авторов описывает патологическое состояние, называемое «постламинэктомический синдром» [13, 14]. С учетом
Рис. 4. Сохраняются признаки остаточного абсцесса в квадратной мышце, отходящей от левого поперечного отростка позвонка. Стрелки - веретенообразный многокамерный абсцесс слева (на уровне между
поясничной и подвздошной мышцами в область таза (поперечными размерами ~ до 30 мм, протяженностью не менее 125 мм).
тяжелых сопутствующих заболеваний (ИКЧ-6 баллов) и сепсиса стабилизирующая операция у пациентки не была выполнена. Задняя фиксация выполняется в отдаленном периоде при наличии признаков выраженной деформации и/или нестабильности (SINS более 8 баллов) позвоночника [15].
Отметим также экономическую эффективность проведенного комплексного лечения СИ. Общий срок госпитализации составил 46 дней (24 - в отделении нейрохирургии, 22 -в отделении анестезиологии и реанимации), что согласуется с данными зарубежных авторов [2]. При средней стоимости койко-дня в отделении реанимации (5000 руб.), отделении нейрохирургии (2000 руб.), стартовой антибиотикотерапии (250 000 руб.) и 4 проведенных оперативных вмешательств (320 000 руб.) общие расходы на лечение данной пациентки составили 730 000 руб., что в 3 раза превышает тариф в рамках системы обязательного медицинского страхования.
Выводы
1. Представленный клинический случай демонстрирует важность корректного взаимодействия диагностической, анестезиолого-реанимационной, нейрохирургической, терапевтической и реабилитационной служб при организации лечения СИ. Выявление очага инфекции и его адекватная хирургическая санация должны быть осуществлены в минимальные сроки от начала заболевания (по возможности в течение первых 12 часов).
2. При выполнении хирургического вмешательства у пациента с тяжелым сепсисом следует использовать минимально инвазивные вмешательства (например, чрескожное дренирование абсцесса).
3. Максимальной эффективности применения антибактериальных лекарственных средств и деток-сикационной терапии можно добиться лишь после адекватной хирургической санации очага инфекции. Выполнение стабилизирующей операции позвоночника выполняется в отдаленном периоде при наличии соответствующих показаний.
Конфликт интересов: авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи. Источник финансирования: авторы заявляют о финансировании проведенного исследования из собственных средств.
Участие авторов:
Лечение пациента, написание текста - ЯАВ Концепция и дизайн исследования -ПОА, ФАП Сбор и обработка материала - ФАС Написание текста - ВВН Редактирование - ВАА
Литература / References
1. Гончаров М.Ю., Левчик Е.Ю. Субдуральные абсцессы спинного мозга. Инфекции в хирургии. 2013;11(1):17-20. [Goncharova MY, Levchik EY. Subdural abscesses of the spinal cord. Infekcii v Hirurgii. 2013;11(1):17-20 (In Russ.)].
2. Гончаров М.Ю., Сакович В.П., Левчик Е.Ю. Синдром системного воспалительного ответа в хирургическом лечении неспецифических гнойных заболеваний позвоночника. Бюллетень
Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2012;86(4-2):39-42. [Goncharov MY, Sakovich VP, Levchik EY. Systemic inflammatory response in the surgical treatment of nonspecific purulent diseases of the spine. Bulletin of the East Siberian Scientific Center of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences. 2012;86(4-2):39-42 (In Russ.)].
3. Чехонацкий В.А., Древаль О.Н., Кузнецов А.В., Мухина О.В., Чапандзе Г.Н., Магомедов Х.А., Горожанин А.В., Сидоренко В.В. Лечение спондилодисцита грудного отдела позвоночника у пациента, перенесшего COVID-19 (клинический случай). Саратовский научно-медицинский журнал. 2021;17(4):724-7. [Chehonatskiy VA, Dreval ON, Kuznetsov AV, Muhina OV, Chapandze GN, Magomedov HA, Gorozhanin AV, Sidorenko VV. Treatment of thoracic spine spondylodiscitis in a patient who underwent COVID-19 (clinical case). Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2021;17(4):724-7 (In Russ.)]. doi: 002-022-06:616.24:578.834.1]-089(045)
4. Фирсов С.А., Снопко С.В., Корнилова И.В., Туморин Л.С. Гнойные спинальные эпидуриты: скрытая угроза. Тихоокеанский медицинский журнал. 2015;62(4):92-4. [Firsov SA, Snopko SV, Kornilova IV, Tumorin LS. Purulent spinal epiduritis: a hidden threat. Pacific Medical Journal 2015;62(4):92-4 (In Russ.)].
5. Гончаров М.Ю., Сакович В.П., Левчик Е.Ю. Спинальный эпидуральный абсцесс. Современные аспекты диагностики и оказания специализированной помощи. Уральский медицинский журнал. 2012;97(5):67-70. [Goncharov MY, Sakovich VP, Levchik EY. Spinal epidural abscess. Modern aspects of diagnostics and provision of specialized care. Ural Medical Journal. 2012;97(5):67-70 (In Russ.)].
6. Гончаров М.Ю., Мануковский В.А., Левчик Е.Ю., Масюти-на Д.Д. Особенности хирургического лечения изолированных спинальных эпидуральных абсцессов и профилактика развития постламинэктомического синдрома. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. 2022;14(1-2):29-37. [Goncharov MY, Manukovskiy VA, Levchik EY, Masutina DD. Features of surgical treatment of isolated spinal epidural abscesses and prevention of the development of postlamynectomy syndrome. Russian Journal of Neurosurgery. 2022;14(1-2):29-37 (In Russ.)].
7. Яриков А.В., Фраерман А.П., Перльмуттер О.А., Денисов А.А., Масевнин С.В., Смирнов И.И., Лавренюк А.Н. Неспецифические гнойно-воспалительные поражения позвоночника: спондилодисцит, эпидурит. Неотложная медицинская помощь. Журнал им. Н.В. Склифосовского. 2019;8 (2):175-85. [Yarikov AV, Fraerman AP, Perlmutter OA, Deni-sov AA, Masevnin SV, Smirnov II, Lavrenuk AN. Nonspecific purulent-inflammatory lesions of the spine: spondylodiscitis, epiduritis. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical care. 2019; 8 (2): 175-85 (In Russ.)]. doi: 10.23934/2223-9022-20198-2-175-185
8. Сытник АВ, Оболенский ВН, Львов ИС, Кордонский АЮ, Рожанский СА. Многоэтапное лечение неспецифического гнойного спондилодисцита шейного отдела позвоночника (клиническое наблюдение). Нейрохирургия. 2021;23(2):93-102. [Sitnik AV, Obolenskiy VN, Lvov IS, Kordonskiy AY, Rozhanskiy SA. Multi-stage treatment of nonspecific purulent spondylodiscitis of the cervical spine (clinical observation). Neurosurgery. 2021;23(2):93-102 (In Russ.)]. doi: 10.17650/168 3-3295-2021-23-2-93-102
9. Базаров А.Ю., Ребятникова М.А., Ортенберг Э.А. Гематогенный остеомиелит позвоночника в Тюменском регионе: клиническая и бактериологическая характеристика. Университетская медицина Урала. 2015;2(2-3):7-10. [Bazarov A.Y., Rebyatnikova M.A., Ortenberg E.A. Hematogenic osteomyelitis of the spine in the Tyumen region: clinical and bacteriological characteristics. Universitetskaja Medicina Urala. 2015;2(2-3):7-10 (In Russ.)].
10. Гончаров М.Ю., Масютина Д.Д. Интрадуральные абсцессы спинного мозга в неврологической практике. Уральский медицинский журнал. 2019;181(13):19-23. [Goncharov MY, Masutina DD. Intradural spinal cord abscesses in neurological practice. Ural Medical Journal. 2019;181(13):19-23 (In Russ.)]. doi: 10.25694/URMJ.2019.13.09
11. Мушкин АЮ, Вишневский АА. Клинические рекомендации по диагностике инфекционных спондилитов (проект обсуждения). Медальянс. 2018;3:65-74. [Mushkin AY, Vishnevskiy AA. Clinical recommendations for the diagnosis of infectious spondylitis (draft discussion). Medalliance. 2018;3:65-74 (In Russ.)].
12. Яриков АВ, Перльмуттер ОА, Фраерман АП, Смирнов ИИ, Истрелов АК, Мухин АС, Симонов АЕ, Яксаргин АВ. Вертебральная инфекция: спондилодисцит, спинальный эпидурит. Неврология и нейрохирургия. Восточная Европа. 2019;9(1):100-14. [Yarikov AV, Perlmutter OA, Fraerman AP, Smirnov II, Istrelov AK, Muhin AS, Simonov AE, Yaksargin AV. Vertebral infection: spondylodiscitis, spinal epiduritis. Neurology and Neurosurgery. Eastern Europe. 2019;9(1):100-14 (In Russ.)].
13. Снопко С.В., Фирсов С.А., Корнилова И.В., Туморин Л.С., Шевченко В.П. Особенности диагностики и лечения
гнойных спинальных эпидуритов. Хирургия позвоночника. 2015;12(4):84-7. [Snopko SV, Firsov SA, Kornilova IV, Tumorin LS, Shevchenko VP. Features of diagnosis and treatment of purulent spinal epiduritis. Spine Surgery. 2015;12(4):84-7 (In Russ.)]. doi: 10.14531/ss2015.4.84-87
14. Кочнев Е.Я, Люлин СВ, Мухтяев СВ, Мещерягина ИА. Малоинвазивные технологии лечения остеомиелита позвоночника. Сибирское медицинское обозрение. 2021;127(1):104-10. [Kochnev EY, Lylin SV, Muhtyaev SV, Mesheryagina IA. Minimally invasive technologies for the treatment of osteomyelitis ofthe spine. Siberian Medical Review. 2021; 127(1):104-10 (In Russ.)]. doi: 10.20333/2500136-2021-1-104-110
15. Гончаров М.Ю., Масютина Д.Д. Синдром неврологических нарушений как предиктор ранней диагностики и критерий эффективности хирургического лечения неспецифических гнойных заболеваний позвоночника. Вестник Уральской медицинской академической науки. 2020;17(2):175-86. [Goncharov MY, Masutina DD. Neurological disorders syndrome as a predictor of early diagnosis and a criterion for the effectiveness of surgical treatment of nonspecific purulent diseases ofthe spine. Vestnik Ural'skoj Medicinskoj Akademicheskoj Nauki. 2020;17(2):175-86 (In Russ.)]. doi: 10.22138/2500-0918-202017-2-175-186
