CC BY
32
УДК 616.34-002
случай успешного лечения пациента с гастроинтестинальной стромальной опухолью подвздошной кишки, осложненной рецидивирующими кровотечениями с тяжелой степенью кровопотери
В.П. Земляной, Б.В. Сигуа, А.Б. Сингаевский, А.В. Никифоренко, Е.П. Бурлаченко,
Д.В. Гуржий, П.А. Котков Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
the case of successful treatment of the patient with gastrointestinal stromal tumor, located in the ileum, complicated with reccurent gastrointestinal bleeding, accompanied by the hemorrhage of moderate severity
V.P. Zemlyanoi, B.V. Sigua, A.B. Singayevskii, A.V. Nikiforenko, E.P. Burlachenko, D.V. Gurzhii, P.A. Kotkov North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2014
В статье приведен клинический случай гастроинтестинальной стромальной опухоли (GIST) тонкой кишки, явившийся причиной рецидивирующих кишечных кровотечений. Описанное наблюдение демонстрирует значительные диагностические трудности, возникающие при выявлении редких опухолей с труднодоступной для диагностики локализацией.
ключевые слова: кишечное кровотечение, гастроинтестинальная стромальная опухоль. The article presents a clinical case of gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the small intestine, which was the cause of recurrent intestinal bleeding. This observation demonstrates significant diagnostic difficulties in identifying rare tumors, located in places, inaccessible for diagnostic methods. Key words: intestinal bleeding, gastrointestinal stromal tumor.
В современной мировой литературе на сегодняшний день описано 144 причины желудочно-кишечных кровотечений [1]. Только в 15% наблюдений источник кровотечения локализуется ниже связки Трейтца - в тонкой кишке в 1% случаев, а в ободочной и прямой кишке -в 14% наблюдений [2, 3]. Следует отметить, что летальность при желудочно-кишечных кровотечениях с неустановленным до операции источником составляет 80% [3, 4].
Одним из источников желудочно-кишечного кровотечения является гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST). В структуре всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта GIST составляют примерно 1% и могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта, но с разной частотой: в желудке - 60%; в тонкой кишке - 25%; в толстой кишке - 8%; в прямой кишке - 5%; в пищеводе - 2%. Патогномоничных симптомов GIST на настоящий момент не выявлено, а при локализации опухоли в труднодоступных для диагно-
стики отделах кишечника, как правило, является случайной находкой [5-7].
Приводим клиническое наблюдение из собственной практики. Пациент М., 46 лет, поступил в клинику факультетской хирургии им. И.И. Грекова СЗГМУ им. И.И. Мечникова 03.02.2014 г. в плановом порядке с диагнозом направления «образование ректосигмоидного отдела толстой кишки, осложненное рецидивирующими кишечными кровотечениями».
Из анамнеза известно, что с августа 2013 г. отмечались эпизоды кишечного кровотечения, в связи с чем неоднократно обследовался. Дважды выполнялась фиброколоноскопия и в обоих случаях органической патологии со стороны толстой кишки обнаружено не было. Кроме того, дважды был госпитализирован с клинической картиной рецидивирующего кишечного кровотечения с тяжелой степенью кровопотери (снижение уровня гемоглобина до 46 г/л), однако после консервативного лечения выписывался без установленного источника кровотечения.
В условиях клиники пациенту была выполнена МРТ органов брюшной полости и малого таза (05.02.2014 г.), по результатам которой обнаружено объемное кистозно-солидное образование в проекции ректосигмоидного отдела толстой кишки примерно в 11 см от наружного сфинктера, циркулярно суживающее просвет кишки.
Учитывая полученные данные, повторно выполнены фиброколоноскопия и ирригоскопия, в ходе которых патологических объемных образований толстой кишки не обнаружено. Учи-
тывая данные анамнеза, клиническую картину, а также инструментальные данные, высказано предположение о связи кистозно-солидного образования брюшной полости с просветом кишечника и выставлены показания к диагностической лапароскопии. При обзорной лапароскопии (26.02.2014 г.) выявлено округлое образование, свободно располагающееся в малом тазу, диаметром до 10 см, исходящее из стенки подвздошной кишки в 80 см от илеоцекального угла и прорастающее в ее брыжейку (рис.).
Препарат: участок тонкой кишки с опухолью
Том 6 № 2 2014
111
Кроме того, по поверхности висцеральной и париетальной брюшины определяются множественные просовидные высыпания до 5 мм в диаметре. Осуществлена лапароскопическая мобилизация участка кишки с патологическим образованием, отступив от края образования по 30 см в проксимальном и дистальном направлениях, затем выполнены минилапаротомия, экстракорпоральная резекция тонкой кишки с формированием энтеро-энтероанастомоза по типу «конец-в-конец».
В раннем послеоперационном периоде отмечались явления субкомпенсированного нарушения кишечного пассажа, которые разрешились с помощью консервативных мероприятий. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после оперативного вмешательства.
Результат гистологического исследования: патологическое образование тонкой кишки представлено опухолью до 10 см в диаметре плотной эластической консистенции, на разрезе белесоватого цвета с множественными кровоизлияниями, придающими узлу слоистый вид. Кроме того, со стороны слизистой оболочки тонкой кишки определяется устье свищевого хода, соединяющего просвет кишки с опухолью, которое и являлось источником повторявшихся кишечных кровотечений. Микроскопически образование представлено структурами злокачественной неэпительной опухоли, построенной по типу GIST с наличием веретеновидных структур, очагами ангиоматоза, расстройствами кровообращения, массивными кровоизлияниями, врастающей в слизистую оболочку и выступающей в просвет кишки, с местно-де-струирующим ростом по серозной оболочке. Аналогичную структуру имеют и просовидные высыпания, покрывающие поверхность брюшины. Кроме того, был проведен иммуногистохи-мический анализ, в результате которого выявлена веретеноклеточная опухоль тонкой кишки, инфильтрирующая все слои стенки, с низкой митотической активностью (3 митоза на 50 полей зрения х40), кровоизлияниями размером не
менее 3 см. Мелкие узелки опухоли аналогичного строения диаметром 0,8-1,0 см, частью связанные с серозной оболочкой брыжейки. Фрагменты стенки тонкой кишки и жировой ткани без элементов опухоли. Заключение: наиболее вероятно, гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST) тонкой кишки (CD 117+++) 3 митоза в 50 полях х40. В настоящее время пациент получает химиотерапию и находится под наблюдением районного онколога.
Приведенный клинический случай свидетельствует о значительных трудностях, возникающих при выявлении редких опухолей с труднодоступной для диагностики локализацией, когда лишь инвазивный метод исследования позволяет поставить правильный диагноз.
литература
1. Щербаха, А.Н. Синдром Дьелафуа / А.Н. Щербаха [и др.] // Хирургия Донбасса. -2013. - № 3. - С. 87-89.
2. Бисенков, Л.Н. Госпитальная хирургия / Л.Н. Бисенков, В.М. Трофимов. - СПб. : Лань, 2005. - 896 с.
3. Степанов, Ю.М. Желудочно-кишечные кровотечения / Ю.М. Степанов, В.И. Залев-ский, А.В. Косинский. - Днепропетровск : Лира, 2011. - 232 с.
4. Верткин, А.Л. Острые поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта в общемедицинской практике / А.Л. Верткин // Русский мед. журнал. -2009. - № 1. - С. 1-5.
5. Колесник, Е.А. Лечение стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST) / Е.А. Колесник// Онкология. - 2009. - № 4. -С. 289-292.
6. Серяков, А.П. Гастроинтестинальные стро-мальные опухоли / А.П. Серяков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, коло-проктологии. - 2010. - № 4. - С. 49-57.
7. Casali, P.G. Gastrointestinal stromal tumors: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up / P.G. Casali [et al.] // Ann. Oncol. - 2008. - N 19. - P. 35-42.
Б.В. Сигуа
Тел.: 8-911-197-93-43 e-mail: [email protected]
