CC BY
40
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 617.51:616.71-001.17-053.2-089.168.3
М.В. Варганов
д-р мед. наук, доцент, кафедра факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
А.А. Микличев
врач-комбустиолог, I Республиканская клиническая больница
М.В. Соловьев
врач-комбустиолог, I Республиканская клиническая больница
Н.В. Загребина
врач-комбустиоло, I Республиканская клиническая больница
М.С. Гордон
врач-комбустиолог, I Республиканская клиническая больница
Е.С. Жигалова
студент, лечебный факультет, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Е.В. Федорова
студент, лечебный факультет, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Ю.А. Хохрякова
студент, лечебный факультет, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ РЕБЕНКА С ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПА
Аннотация. В статье рассмотрены основные методы и тактики восстановления пораженных тканей при глубоких ожогах. В качестве примера приведен клинический случай наблюдения ребенка с глубокими ожогами костей свода черепа.
Ключевые слова: глубокие ожоги, дети, аутодермопластика.
M.V. Varganov, Izhevsk State Medical Academy A.A. Miklichev, Republican clinical hospital M.V. Solovyov, Republican clinical hospital N.V. Zagrebina, Republican clinical hospital M.S. Gordon, Republican clinical hospital E.S. Zhigalova, Izhevsk State Medical Academy E.V. Fedorova, Izhevsk State Medical Academy Yu.A. Khokhryakova, Izhevsk State Medical Academy
A CASE OF SUCCESSFUL RECOVERY OF A CHILD WITH DEEP BURNS OF THE CRANIAL VAULT BONES
Abstract. The article describes the basic techniques and tactics of restoration of the damaged tissues in deep burns. The clinical case of observation of the child with deep burns of the cranial vault bones is illustrated as an example.
Keywords: deep burns, children, autodermatoplasty.
Термическая травма остается одним из наиболее частых видов травматизма и, по данным ВОЗ, составляет 30% от всех видов травм. 42% ожогов приходится на детей раннего возраста [1]. Чаще термические ожоги получают дети до 5 лет, что связано со степенью психического развития, особенностями поведения и с толщиной кожного покрова, которая у детей первых лет жизни составляет 1 мм [2; 7]. Средняя летальность среди обожженных детей по РФ в последние годы составляет 0,3%. Отмечается закономерность увеличения летальности в зависимости от площади поражения кожного покрова [1; 3; 4].
В настоящее время в лечении больных по поводу дефектов мягких тканей покрова черепа с обнажением костей применяют различные тактические подходы. Некоторые из них имеют недостатки: применение пластики комплексными тканевыми лоскутами на сосудистых анастомозах даёт довольно значительный избыток мягких тканей в области дефекта, а также является достаточно сложной операцией в плане технической реализации и имеет большой риск регресса или гибели лоскута; пластика местными тканями применима только при малых дефектах, так как анатомически область донорского места очень ограничена; результаты применения свободной аутодермопластики не всегда в полной мере отвечают возросшим в последние годы требованиям, предъявляемым к функциональным и эстетическим результатам лечения [8; 9].
Исходя из этого была выбрана тактика, включающая наложение множественных фрезе-вых отверстий для ускорения отторжения некротических тканей, роста грануляций, предупреждения образования эпидуральных гнойников и последующей тангенциальной остеонекрэктомии с аутодермотрансплантацией [5; 6]. На образовавшиеся через 3-4 недели гранулирующие раны чаще пересаживают свободные расщепленные кожные трансплантаты, иногда используют несвободные виды кожной пластики. Приживление пересаженного многослойного (костно-мышечно-кожного) лоскута не только предупреждает воспаление и секвестрацию некротизиро-ванной кости, но и способствует восстановлению структуры костной ткани [6]. Самое важное при пластике раневого дефекта с использованием ротационных лоскутов - закрыть обнаженную кость [5]. На гранулирующие раны вполне достаточно наложить свободные аутодер-мотрансплантаты. При анализе ближайших результатов реваскуляризации с применением одного из вариантов пластики дефектов кости с использованием ротационных кожно-апоневротических лоскутов в большинстве (85,7%) наблюдений отмечены фиксация и первичное приживление пересаженных трансплантатов [7, 9]. В отдаленном периоде после пересадки кожно-апоневротических лоскутов на зону остеонекроза установлена регенерация костей черепа, что подтверждено данными рентгенологических исследований [8]. В целях закрытия обширных дефектов покрова свода черепа при невозможности применения описанных методов разработан способ формирования и пересадки мигрирующего кожно-мышечного лоскута, при котором в стебель включают мышцу с осевым типом кровообращения и дополнительно проводят электростимуляцию в течение всего периода перемещения мышцы для избежания процессов ее атрофии [6; 8].
Комбустиологу в повседневной практике лечения тяжелообожженного приходится решать ряд основополагающих проблем: проведение адекватной противошоковой терапии, борьба с раневой и генерализованной инфекцией, восстановление кожного покрова в максимально ранние сроки [10].
С целью иллюстрации возможностей восстановления кожного покрова у таких больных и возвращения их к жизни, приводим пример успешного лечения ребенка с глубоким ожогом свода черепа в I РКБ Удмуртской республики.
Пациент К., в возрасте 1 год 10 месяцев, в 4.20 утра 1 февраля 2014 года в тяжелом со-
стоянии был доставлен СМП в приемное отделение I РКБ, откуда был переведен в реанимационное отделение. В ночь с 31.01. на 01.02. 2014 года в доме загорелся диван, на котором спал мальчик. При поступлении отмечались сопутствующие заболевания: недоношенность - 33 недели (рост 38 см, вес 1620 г), гидроцефалия, атрезия пищевода (наличие гастростомы), ОРВИ. Объективно: состояние тяжелое, сознание сохранено, отмечается общее истощение (вес 7,2 кг), бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек, обложенный копотью язык, ослабленное дыхание, выслушиваются хрипы, ЧДД 26/мин, ЧСС 120 уд/мин, АД 110/60 мм рт. ст., жалобы на боли в ожоговых ранах, ожоги 11—111АБ—IV степени головы, верхних конечностей, правой стопы на площади 22% поверхности тела (из них 4% — ожоги головы 111Б—IV степени), ожог дыхательных путей, ожоговый шок средней тяжести (II степень), индекс Франка <60 баллов (относительно благоприятный прогноз). В анализах крови при поступлении: лейкоцитоз (28,9 х 109/л), тромбоцитоз (514 х 109/л).
Рисунок 1 — Глубокие ожоги костей свода черепа пациента при поступлении
В реанимационном отделении была начата комплексная противошоковая и антибактериальная терапия, на раны наложены повязки с раствором фурацилина. После стабилизации состояния 7.02.14 г. мальчик был переведен в сопровождении реаниматолога в ожоговое отделение для дальнейшего лечения.
Консервативное лечение:
1) противошоковое (свежезамороженная плазма, 5% раствор глюкозы, раствор Рин-гера, 33% полиглюкин, контрикал);
2) антибактериальное (тациллин, цефтриаксон, амоксициллин, сульбактам, цефо-перазон, амикацин, бацимекс, бициллин);
3) симптоматическое (анальгетики (кеторол, кетамин, промедол, анальгин, димедрол), противовоспалительные (дексаметазон, преднизолон, гидрокортизон, альбуцид местно в глаза, квамател, супрастин); энтеральное и парентеральное питание (инфезол, липо-фундин, аминосол); витаминно-минеральные (витамин С, аспаркам); противорвотные (церу-
кал); отхаркивающие (ингаляции лазолвана/амбробене) препараты.
4) повязки (левомеколь, дексаметазоном, хлоргексидином, синтомициновой эмульсией, й-пантенолом, цинковой пастой).
Оперативное лечение.
Первый этап лечения проводился с 1.02. по 19.03.14 г.
В подготовительный период на фоне проводимой терапии стремились к наиболее раннему удалению ожоговых струпов, подготовке ран к пластике, предупреждению и стиханию ин-фекционно-воспалительного процесса. С этой целью применялись антисептические средства и ранозаживляющие мази.
Все оперативные вмешательства проводились под в/в наркозом (введение атропина, кетамина).
11.02.14 г. проведена некрэктомия тканей правого предплечья и щеки слева на площади 3-4 %, лица на площади 2%.
После операции состояние тяжелое, жалобы на боли в ранах. ЧСС 120 уд/мин, ЧДД 25/мин, температура в норме. В крови: Эр 2,54 х 1012/л, НЬ 80г/л, Нг1 22,2%, Тц 695 х 109/л, общий белок 55 г/л, №+ - 155 ммоль/л, К+ - 6,1 ммоль/л.
13.02.14 г. проведена некрэктомия костей свода черепа на площади 3%.
После операции состояние тяжелое, сознание сохранено. Кожные покровы сухие, бледные. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы. ЧДД 26/мин, тоны сердца ритмичные, ЧСС 110 уд/мин, АД 100/70 мм рт. ст. В крови: Эр 2,67 х 1012/л, НЬ 76 г/л, Нг1 24%, Тц 603 х 109/л, общий белок 56,8 г/л, №+ - 153 ммоль/л, К+ - 5,7 ммоль/л.
18.02.14 г. проведена аутодермопластика: взят кожный лоскут дерматомом Колокольце-ва площадью 200-250 см2, толщиной 0,22-0,25 мм с левого бедра и уложен на голову в области лба, щеки слева и на левое предплечье.
После операции состояние тяжелое, стабильное. Кожные покровы на непораженных участках тела сухие, бледные. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы. ЧДД 20/мин, АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 110 уд/мин. В крови: НЬ 108 г/л, общий белок 54 г/л, №+ - 155 ммоль/л, К+ - 6,0 ммоль/л. Исход операции: 100%-ое приживление кожных лоскутов.
27.02.14 г. было осуществлено наложение копьевидным сверлом на кости свода черепа фрезевых отверстий в количестве 56 штук и расширение лунок шаровидным сверлом.
После операции общее состояние средней степени тяжести, жалобы на боли в ранах, ЧСС 108/мин, ЧДД 25/мин. В крови: Лц 13,6 х 109/л, Эр 3,2 х 1012/л, НЬ 93 г/л, НП 28,4%, Тц 819 х 109/л, №+ - 149 ммоль/л, К+ - 5,6 ммоль/л.
04.03.14 г. проведена аутодермопластика: взят кожный лоскут дерматомом Колокольце-ва площадью 250 см2, толщиной 0,2 мм с правого бедра и уложен на голову в области лба, затылка и на левую кисть.
После операции общее состояние средней степени тяжести, температура в норме, ЧСС 120уд/мин, ЧДД 26/мин. В крови: Лц 8,7 х 109/л, Эр 3,65 х 1012/л, НЬ 111 г/л, НП 30,5%, Тц 640 х 109/л, №+ - 148 ммоль/л, К+ - 5,6 ммоль/л. Исход операции: 100% приживление кожных лоскутов.
После стабилизации состояния пациент 19.03.14 г. был выписан на амбулаторное лечение.
Следующий этап осуществлялся в период с 14.04. по 17.04.14 г. Пациент был повторно планово госпитализирован с целью этапной некрэктомии костей свода черепа и стимуляции роста грануляционной ткани.
15.04.14 г. осуществлена некрэктомия тканей свода черепа и наложение фрезевых отверстий на кости свода черепа копьевидным сверлом посредством ручной дрели в количестве 15-20 штук, заканчивающихся в диплоэ, часть которых доходила до твердой мозговой оболочки, с последующим расширением лунок шаровидным сверлом.
Послеоперационный период без особенностей. Состояние средней степени тяжести.
Швы со сторон вживления тканей без особенностей. В крови: Эр 3,85 х 1012/л, НЬ 103г/л, Иг1 30%, Тц 650 х 109/л, Ыа+ — 147 ммоль/л, К+ — 5,3 ммоль/л.
Л1
II
*
ш
Рисунок 2 - Фрезевые отверстия на костях свода черепа. Аутодермопластика
Третий этап был осуществлен в период с 12.05. по 15.05.14 г. При осмотре: наличие на волосистой части головы обширных ран с осколами костей свода черепа и перфорационными отверстиями, из которых растет грануляционная ткань. Отделяемое из ран - скудное.
Рисунок 3 — Рост грануляционной ткани через фрезевые отверстия костей свода черепа 13.05.14 г. проведена остеонекрэктомия: удаление омертвевших участков костей свода
черепа через лунки фрезевых отверстий с помощью долота и молотка.
В послеоперационный период состояние пациента средней степени тяжести. Повязки сухие, незначительно пропитаны сукровичным отделяемым. Раны чистые, без патологического отделяемого. Грануляции хорошие. АД 100/60 мм рт. ст., ЧСС 115 уд/мин, ЧДД 20/мин. В крови: Эр 3,88 х 1012/л, Hb 105 г/л, Тц 520 х 109/л, Na+ - 144 ммоль/л, K+ - 5,1 ммоль/л.
Четвертый этап проводился с 18.06. по 04.07.14 г.
24.06.14 г. осуществлена аутодермопластика с целью закрытия раневой поверхности: взят кожный лоскут дерматомом Колокольцева площадью 150 см , толщиной 0,3 мм с правого бедра и уложен на дефект свода черепа. Исход: 100% приживление кожного лоскута.
Состояние пациента после операции удовлетворительное. АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС 106 уд/мин, ЧДД 24/мин. В крови: Эр 3,92 х 1012/л, Hb 104 г/л, Тц 426 х 109/л, Na+ - 138 ммоль/л, K+ -4,3 ммоль/л.
Завершающий этап был осуществлен в период с 01.10. по 10.10.14 г.
02.10.14 г. проведена остеонекрэктомия: удаление секвестра теменной кости неправильной формы, с последующей аутодермопластикой: взят кожный лоскут дерматомом Колокольцева площадью 20 см2, толщиной 0,3 мм с левого бедра и уложен на дефект свода черепа. Исход: 100% приживление кожного лоскута.
Состояние пациента удовлетворительное. АД 90/55 мм рт. ст., ЧСС 103 уд/мин, ЧДД 20/мин. В крови: Эр 3,98 х 1012/л, Hb 110 г/л, Тц 410 х 109/л, Na+ - 147 ммоль/л, K+ - 5,3 ммоль/л.
Поверхностные ожоговые раны постепенно эпителизировались, количество раневого отделяемого на протяжении всего периода лечения было незначительным, что объяснялось адекватной антибактериальной терапией под постоянным контролем чувствительности раневой флоры.
Рисунок 4 - Пациент при выписке на 252 день от начала заболевания
На основании вышеизложенного можно сделать следующие основные выводы. Наличие сопутствующих патологий (атрезия пищевода) и замедленные регенерацион-ные процессы в организме, связанные с кахексией, значительно удлинили время роста грануляционной ткани и период лечения.
Тяжесть состояния пациента обусловила необходимость поэтапного удаления некроти-
ческих масс и закрытия раневых дефектов, потребовавших повторных госпитализаций.
Соблюдение этапности, принципов лечения, учет сопутствующих патологий привели к успешному излечению пациента.
Список литературы:
1. Ахмедов Ю.М., Шакиров Б.М., Аминов У.Х и др. Особенности патологического проте-олиза в развитии ожоговой пневмонии у детей // IV съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. - М., 2013.
2. Шень Н. П. Ожоги у детей. - М.: Триада-Х, 2011.
3. Бочаров Р.В., Трохимчук Н.И., Караваев А.В. Сравнительные аспекты критериев системного воспалительного ответа у детей с термической травмой // IV съезд комбустиологов России: сб. науч. трудов. - М., 2013.
4. Алексеев А.А., Ю.И. Тюрников. Статистические показатели ожоговых стационаров Российской Федерации за 2013 год // Ожоги и медицина катастроф: материалы научной конференции. - Уфа, 2014.
5. Кардаш А.М., Фисталь Э.Я. и др. Принцип и опыт хирургического лечения термического и механического повреждения мягких тканей и костей черепа // Украинский нейрохирургический журнал. - 2011. - № 1.
6. Чмырев И.В. Некрэктомия у обожженных: Инновационные подходы при оказании специализированной медицинской помощи: дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2014 г.
7. Фисталь Э.Я., Козинец Г.П., Самойленко Г.Е., Носенко В.М. Комбустиология детского возраста. - Донецк: Вебер, 2007.
8. Тюрников Ю.И., Сухов Т.Х., Евтеев А.А. Опыт хирургического лечения больных с критическими ожогами // Ожоги и медицина катастроф: материалы научной конференции. - Уфа, 2014.
9. Ковальчук В.И. и др. Хирургическое лечение ожогов: Лечебная тактика при ожоговой болезни у детей // Вопросы травматологии и ортопедии: тезисы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 2012.
10. Докукина Л.Н., Квицинская Н.А., Соколов Р.А. Случай излечения ребенка с субтотальным ожогом пламенем на площади 90% поверхности тела // Трудный пациент. - 2014.
