CC BY
94
Случай тяжелого неонатального гиперпаратиреоза, обусловленный дефектом кальциевого рецептора
К.м.н. А.В. ВИТЕБСКАЯ1, к.м.н., зав.отд. Е.Е. ПЕТРЯЙКИНА2, проф., зав.отд. А.Ю. РАЗУМОВСКИЙ3, к.м.н. А.А. ПАВЛОВ3, д.м.н., зав.отд. А.Н. ТЮЛЬПАКОВ1
A case of severe neonatal hyperparathyroidism due to defect in calcium receptors
A.V. VITEBSKAYA, E.E. PETRYAIKINA, A.YU. RAZUMOVSKY, A.A. PAVLOV, A.N. TULPAKOV
1ФГУ Эндокринологический научный центр; 2Морозовская детская городская клиническая больница; 3Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва
Описан первый случай тяжелого неонатального гиперпаратиреоза в российской популяции, получивший молекулярно-генетическое подтверждение. Особенностью представленного пациента являются очень высокий уровень кальция и па-ратгормона (ПТГ), наличие характерных для гиперпаратиреоза клинических симптомов в отсутствие поражения длинных трубчатых костей. Удаление всех околощитовидных желез привело к нормализации лабораторных показателей и состояния пациента. При исследовании гена CASR диагноз тяжелого неонатального гиперпаратиреоза был подтвержден у пациента, а у родителей ребенка выявлена семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.
Ключевые слова: неонатальный гиперпаратиреоз, кальцийсенсорный рецептор, ген CASR.
The first case of severe neonatal hyperparathyroidism in the Russian population verified by molecular-genetic testing is described. The patient presented with very high calcium and parathyroid hormone (PTH) levels and showed characteristic clinical symptoms of hyperparathyroidism in the absence of lesions in long tubular bones. Removal of all parathyroid glands resulted in normalization of laboratory parameters and general health status of the patient. Diagnosis of severe neonatal hyperparathyroidism was confirmed by sequencing the CASR gene while parents of the child were shown to suffer familial hypocalciuric hypercalcemia.
Key words: neonatal hyperparathyroidism, calcium-sensing receptor, CASR gene
Тяжелые врожденные нарушения кальций-фосфорного обмена у детей встречаются достаточно редко, и их диагностика в раннем детском возрасте, как правило, осложнена не только неспецифичностью и тяжестью симптомов, но и недостаточной информированностью врачей об этой проблеме.
Основными регуляторами метаболизма кальция в организме человека являются паратгормон (ПТГ), кальцитриол и кальцитонин. Для обмена кальция также важно состояние кальцийсенсорного рецептора.
Кальцийсенсорный рецептор человека — поверхностный клеточный белок, состоящий из 1078 аминокислот и относящийся к суперсемейству рецепторов, ассоциированных с белком G. Характерной особенностью таких рецепторов является наличие одиночной полипептидной цепи, 7 раз пронизывающей клеточную мембрану. Кальцийсенсор-ный рецептор содержит 3 функционально значимых домена. Самый крупный из них внеклеточный ли-гандсвязывающий домен состоит из 612 аминокислот; трансмембранный домен 7 раз пронизывает мембрану, образуя 3 экстрацеллюлярные и 3 цито-плазматические петли; и внутриклеточный участок состоит из 216 аминокислот [1]. Присоединение ли-
ганда к внеклеточной части рецептора инициирует трансмембранную передачу сигнала с последующей активацией одного из белков G, ассоциированных с внутриклеточным фрагментом рецептора. Переход белка G в активное состояние запускает каскад внутриклеточных реакций, модулирующих функцию клетки. Кальцийсенсорный рецептор экспрес-сируется в околощитовидных железах и почках, где он играет ключевую роль в поддержании гомеостаза кальция благодаря тому, что регулирует высвобождение ПТГ, а также реабсорбцию кальция в почечных канальцах. Регуляция почечного транспорта осуществляется как напрямую, вызывая задержку воды и кальция, так и опосредованно, влияя на секрецию ПТГ [2].
В норме высокая концентрация кальция активирует кальцийсенсорный рецептор на поверхности клеток околощитовидной железы, что приводит к торможению секреции ПТГ, а также в почках, в результате чего повышается экскреция кальция [3]. При снижении функции кальцийсенсорного рецептора секреция ПТГ расторможена, а выделение кальция с мочой снижается.
Биаллельные инактивирующие дефекты гена САБЯ, кодирующего кальцийсенсорный рецептор,
© Коллектив авторов, 2010 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 4, 2010
'e-mail: [email protected]
ассоциированы с тяжелым неонатальным гиперпа-ратиреозом — редким заболеванием, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу. В настоящей публикации впервые в отечественной практике мы представляем описание случая данного заболевания.
У мальчика, родившегося от молодых здоровых родителей в срок, с массой 3420 г и длиной 53 см, 7/8 баллов по Апгар, находившегося на свободном естественном вскармливании, с 8-го дня жизни было отмечено отсутствие самостоятельного стула; после очистительной клизмы стул был плотный, желтый, небольшого объема. С 14-го дня ухудшился аппетит, ребенок стал терять в массе, появилась вялость, но рвоты и срыгиваний не было. В связи с выраженной потерей массы, которая к возрасту 3 нед уменьшилась до 2780 г, ребенок был госпитализирован. При поступлении в стационар отмечены такие неспецифические симптомы, как бледность и мраморность кожных покровов, резкая истончен-ность подкожно-жировой клетчатки, приглушенность тонов сердца, брадикардия 80—90 уд/мин, вздутие живота — пальпируются петли кишечника, заполненные каловыми массами, незначительное западание большого родничка, выраженная мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничок размерами 2x2,5 см, малый — диаметром 0,5 см, сагиттальный и фронтальный швы, разошедшиеся на 0,3—0,5 см.
В общих клинических анализах крови и мочи отклонений от нормы не выявлено, однако в биохимическом анализе крови обнаружено резкое повышение уровней общего и ионизированного кальция до 5,13 и 4,1 ммоль/л соответственно (в норме 2,15— 2,55 и 1,03 — 1,29 ммоль/л), снижение уровня фосфора до 0,43 ммоль/л (в норме 0,81—1,45 ммоль/л), уровень щелочной фосфатазы составил 693 ед/л (табл. 1).
Таким образом, была выявлена тяжелая гипер-кальциемия, и следующим этапом диагностики стал поиск причины развития столь выраженных метаболических нарушений. Обследование ребенка включало биохимические и гормональные исследования крови и мочи на всех этапах диагностики и лечения, рентгенографию длинных трубчатых костей, ультразвуковое исследование (УЗИ) околощитовидных желез и почек, а также молекулярно-генетическое исследование гена кальцийсенсорного рецептора (СЛБК).
Геномную ДНК выделяли из периферических лейкоцитов с использованием стандартных методов. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплифицировали фрагменты геномной ДНК, охватывающие кодирующую последовательность гена СЛ8Я с примыкающими участками интронов. После электрофореза в 1% агарозном геле продукты ПЦР выделяли и очищали с использованием
набора Wizard PCR Preps DNA Purificaion System, а затем секвенировали на автоматическом секвенато-ре Genetic Analyzer Model 3130 (Applied Biosystems, Hitachi).
Для ПЦР и секвенирования использовали следующие олигонуклеотиды: CASR_E2F: 5'-CCCCACTGCAGGGAGTGAACTG-3'; CASR_E2R: 5'-GCAACACTGCTGCCAGGTGAAC-3'; CASR_E3F: 5'-CTCTAAAGTCGTTGACTAGAAAG-3'; CASR_E3R: 5'-GGGAATATGGTAAACCGTATGG-3'; CASR_E4F: 5'-GAGACCAAGGCATGCTCAGAAAG-3'; CASR_E4R1: 5'-GGTGTCCACAGGTAAAGG-3'; CASR_E4R2: 5'-CTTCCTCATCAGAGTACTG-3'; CASR_E4R: 5'-GGTACTTTGAATCCAAAGCTCCAT-3'; CASR_E5F: 5'-GGGCTTGTACTCATTCTTTG-3'; CASR_E5R: 5'-GCAAAGGCCAGAGAGTTCAG-3'; CASR_E6F: 5'-CCAACGTCTGTCACACTGATTC-3'; CASR_E7R2: 5'-CTCCTGGTTGCGGTAGCTTGA-3'; CASR_E7R1: 5'-GGTCTTCGCTGTTGCTCTTG-3'; CASR_E7R: 5'-CCCAAGAAACCTCTCTGCATTC-3'.
В качестве референсной последовательности гена CASR использовали ссылку Genbank (http://www. ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez) под номером U20759. Обозначение мутаций проводили в соответствии с рекомендациями den Dunnen и Antonarakis [4].
Результаты обследования и лечения
При рентгенографии патологических изменений длинных трубчатых костей, характерных для повышенной резорбции, таких как истончение и значительное снижение плотности кортикального слоя и субпериостальная резорбция [5], выявлено не было.
Для уточнения причины такой выраженной гиперкальциемии был исследован ПТГ, уровень которого превысил верхнюю границу нормы более чем в 20 раз и составил 1387 пг/мл (при норме 15—65 пг/мл). Однако при УЗИ в местах типичного расположения околощитовидных желез патологических образований выявлено не было.
Учитывая выраженное повышение уровня кальция и ПТГ в крови, предположили тяжелый неона-тальный гиперпаратиреоз вследствие потери функции кальцийсенсорного рецептора [6].
Несмотря на терапию, проводившуюся в стационаре и включавшую внутримышечное введение гидрокортизона в суточной дозе 8—15 мг/кг, массивную инфузионную терапию с введением ла-зикса 1—5 мг/кг/сут, уровень концентрации ионизированного и общего кальция снизился лишь до 2,11 и 3,64 ммоль/л соответственно, концентрация фосфора приблизилась к норме — 0,8 ммоль/л, уровень щелочной фосфатазы снизился до 492 ед/л (см. табл. 1). В связи с этим было принято решение об удалении околощитовидных желез.
При повторном УЗИ в хирургическом стационаре щитовидная железа не увеличена, околощито-
Таблица 1. Показатели кальций-фосфорного обмена у пациента с тяжелым неонатальным гиперпаратиреозом на первом году жизни (до тотальной паратиреоидэктомии)
Фаза заболевания/терапия Дебют заболевания На фоне инфузионной терапии Перед После паратиреоидэктомии удалением с аутотрансплантациеи аутотрансплантанта Норма
Возраст 3 нед 1 мес 1 нед 1 мес 12 дней 4 мес
Кальций общий, ммоль/л 5,13 3,99 2,0 — 2,15—2,55
Кальций ионизированный, ммоль/л 4,1 — 1,15 1,95 1,03—1,29
Фосфор, ммоль/л 0,43 0,98 — — 0,81—1,45
Общий белок, г/л 76 68 48 — 60—87
Щелочная фосфатаза, ед/л 693 588 588 —
ПТГ, пг/мл 1387 >1000 200 163 15—65
Примечание. ПТГ — паратиреоидный гормон.
Таблица 2. Биохимические показатели крови и мочи пациента (через 3 года после тотальной паратиреоидэктомии) и его родителей
Показатель Пациент Мать Отец Норма
Биохимический анализ крови
кальций общий, ммоль/л 2,55 2,73 2,58 2,15 —2,55
кальций ионизированный, ммоль/л 1,16 1,20 1,17 1,03 — 1,29
фосфор, ммоль/л 1,91 0,9 0,5 0,81 — 1,45
общий белок, г/л 77,2 81,9 78,0 60 —87
Биохимический анализ мочи
кальций общий, ммоль/л 0,11 3,19 2,06 1,7 —5,3
фосфор, ммоль/л 36,6 22,0 8,7 12,9 —43,9
креатинин, мкмоль/л 9821 10 088 15 993 3450— 22 900
кальций/креатинин 0,01 0,32 0,13 0,10 —0,80
фосфор/креатинин 3,73 2,18 0,54 1,40 —3,50
видные железы не визуализируются, но в отличие от предыдущего обследования в паренхиме почек выявлены уплотнения (кальцинаты). В биохимическом анализе крови уровень общего кальция 3,99 ммоль/л, фосфора — 0,98 ммоль/л, щелочной фосфатазы — 588 ед/л; уровень ПТГ более 1000 пг/мл (см. табл. 1). В возрасте 1 мес 11 дней ребенку была выполнена тотальная паратиреоидэктомия с аутотранспланта-цией одной из околощитовидных желез в четырехглавую мышцу бедра. Послеоперационный период протекал гладко, на следующие сутки уровень ПТГ снизился до 200 пг/мл, общего кальция — до 2,0 ммоль/л, ионизированного кальция — до 1,15 ммоль/л (см. табл. 1). Такая динамика была расценена как удовлетворительная, мальчик был выписан из хирургического стационара.
Однако аутотрансплантированная околощитовидная железа продолжала секретировать избыточное количество ПТГ — 163 пг/мл, что было причиной персистирующей гиперкальциемии — ионизированный кальций — 1,95 ммоль/л (см. табл. 1). В возрасте 4 мес пациенту было выполнено удаление имплантированной околощитовидной железы.
В 7 мес ребенку по месту жительства был назначен прием масляного раствора витамина D, однако, отметив на фоне его приема снижение аппетита и
вялость, родители пациента самостоятельно отменили терапию. В дальнейшем при контроле общего и ионизированного кальция каждые 6 мес показатели были в норме. В возрасте 1 года физическое развитие и массоростовые показатели ребенка уже соответствовали возрасту — рост 74 см, масса тела 9,3 кг.
При обследовании в 3 года 7 мес рост мальчика составил 95,8 см масса тела 15 кг, что соответствует семейному прогнозу (рост матери 164 см, рост отца 170 см); при УЗИ органов брюшной полости и за-брюшинного пространства патологии не выявлено; уровень ПТГ 14,2 пг/мл (норма 15—65 пг/мл). В биохимическом анализе крови нормальный уровень общего и ионизированного кальция, слегка повышен уровень фосфора и нормальный уровень щелочной фосфатазы. В биохимическом анализе мочи при нормальном уровне креатинина резко снижена концентрация общего кальция — 0,11 ммоль/л (норма 1,7—5,3 ммоль/л), кальций/креатинин — 0,01 (норма 0,10—0,80), а остальные показатели в пределах нормы (табл. 2).
Результаты молекулярно-генетического исследования. Для подтверждения диагноза было проведено молекулярно-генетическое исследование гена СЛБЯ у пациента и его родителей. У мальчика выяв-
лена составная гетерозиготная мутация [c.1656delA p.S554fsX626] + [c.2217T>A p.C739X] (см. рис. 1 и 2 на цв. вклейке).
Мутация в первом аллеле (см. рис. 1), аналогичная найденной у отца ребенка, описана в соответствии с предложенной современной номенклатурой [4, 7]. В ДНК-последовательности («с.») в положении 1656 — делеция аденина (А). Это вызывает сдвиг рамки считывания (fs), в результате которого в положениях 552 и 553 сочетания нуклеотидов меняются на гомологичные (ААА — на AAG, оба ко-дона соответствуют лизину; GGG — на GGA, оба сочетания кодируют глицин). Таким образом, первая измененная аминокислота — серин (S) замещает изолейцин (I) в положении 554. Такой сдвиг рамки считывания приводит к образованию стоп-кодона (X) в положении 626.
Вторая мутация была обнаружена при секвени-ровании экзона 7. У пробанда была выявлена гетерозиготная замена тимина (Т) на аденин (A) в положении 2217 (c.2217T>A), что приводило к замене кодона цистеина (TGT) в положении 739 на стоп-кодон TGA (p.C739X). Аналогичная гетерозиготная мутация была найдена у матери мальчика.
Таким образом, благодаря молекулярно-генетическому исследованию диагноз тяжелого неонатального гиперпаратиреоза был подтвержден у пациента, а у родителей ребенка был установлен диагноз семейной гипокальциурической гипер-кальциемии. Следует отметить, что ни у матери, ни у отца не было выявлено изменений в биохимическом анализе мочи, а в биохимическом анализе крови был повышен лишь уровень общего кальция при нормальном уровне ионизированного (см. табл. 2).
Регуляция гомеостаза кальция в организме человека. Нормальный уровень кальция в сыворотке крови поддерживается благодаря 3 механизмам: абсорбции — всасыванию кальция в кишечнике, резорбции кости, в результате чего происходит мобилизация кальция и фосфатов из минерализованного матрикса, и реабсорбции кальция в почечных канальцах. Эти процессы регулируются преимущественно 3 гормонами: ПТГ, секретируемым околощитовидными железами, кальцитриолом, который является активной формой витамина D — 1,25-ди-гидроксивитамином D3 (1,25-OHD3), и кальцито-нином, секретируемым парафолликулярными, или С-клетками, щитовидной железы.
ПТГ стимулирует в почках образование 1,25-OHD3 — активной формы витамина D3. Кальций поступает в организм с пищей и абсорбируется при содействии 1,25-OHD3, который стимулирует синтез кальцийсвязывающего белка, транспортирующего его через мембрану клеток слизистой оболочки кишечника. Независимо от этого 1,25-OHD3 увеличивает кишечное всасывание фосфора. Оба эффекта
приводят к повышению концентрации кальция и фосфора во внеклеточной жидкости [8].
При нормальном уровне белков сыворотки крови 50% кальция находится в свободном ионизированном состоянии, 40% связано с белками, преимущественно с альбуминами, и 10% комплексируется с фосфатом, цитратом, бикарбонатом и лактатом. Вследствие этого при изменении концентрации белков сыворотки изменяется уровень кальция в сыворотке крови. Это не влияет на содержание свободного кальция и не дает клинических проявлений. Клиническая симптоматика появляется только при подъеме или снижении уровня ионизированного кальция [9].
При снижении уровня кальция в сыворотке крови он мобилизуется из костной ткани, которая является основным депо кальция в организме человека. ПТГ и 1,25-ОНD3 увеличивают резорбцию кости путем опосредованного влияния на активность остеокластов, что приводит к повышению концентрации кальция и фосфора в сыворотке. В то же время оба гормона способствуют нормальному ко-стеобразованию путем воздействия на остеобласты. 1,25-ОНD3 непосредственно ингибирует секрецию ПТГ и собственный синтез в почках. Повышенный уровень кальция также тормозит синтез ПТГ и 1,25-ОНD3 и стимулирует секрецию кальцитони-на щитовидной железой. Фосфор также подавляет синтез 1,25-ОНD3 и комплексируется с кальцием, вызывая снижение уровня кальция в сыворотке крови, что стимулирует секрецию ПТГ и тормозит секрецию кальцитонина. Кальцитонин — гормон, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, тормозит резорбцию кости остеокластами и может увеличивать активность остеобластов. Это приводит к уменьшению уровня кальция в сыворотке и фосфора, в результате чего увеличивается уровень 1,25-ОНD3. Пониженное содержание кальция увеличивает содержание ПТГ [9].
Реабсорбция кальция в дистальных канальцах происходит под действием ПТГ, который наряду с этим вызывает фосфатурию и гипофосфатемию. Кальцитонин, наоборот, уменьшает реабсорбцию кальция [9].
Таким образом, причины гиперкальциемии можно разделить на 3 группы: чрезмерное поступление кальция извне — увеличение абсорбции, избыточная резорбция кости и повышенная реабсорб-ция.
Заболевания, ассоциированные с кальцийсен-сорным рецептором. Описаны 3 наследуемых по ау-тосомному типу заболевания с синдромом гипер-кальциемии, обусловленные инактивацией каль-цийсенсорного рецептора: тяжелый неонатальный гиперпаратиреоз, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия и семейная гиперкальцурическая гиперкальциемия.
Клинически тяжелый неонатальный гиперпара-тиреоз обычно приводит к выраженному повышению уровней кальция и ПТГ в сыворотке. Он проявляется очень рано, в первые дни жизни, когда у младенца развиваются гипотония, вялое сосание, нарушение глотания, кроме того, типично развитие респираторного дистресс-синдрома, ассоциированного с деформациями грудной клетки [10]. Наряду с клиническими симптомами для этого заболевания характерны гиперплазия околощитовидных желез, деминерализация скелета, очень высокая концентрация ПТГ, что приводит к повышению кальция до уровня, угрожающего жизни, и вследствие этого высокая смертность [6]. В тяжелых случаях жизненно необходимо хирургическое вмешательство с тотальной паратиреоидэктомией. Однако есть сообщения о случаях, в которых симптомы не столь опасны и могут контролироваться с использованием медикаментозной терапии для поддержания уровня кальция, пригодного для нормальной жизни [11, 12].
В большинстве случаев тяжелого неонатального гиперпаратиреоза мутации гена кальцийсенсорного рецептора (CASR), картированного на хромосоме 3q21-q24, обнаруживаются в обеих копиях гена, т.е. ребенок получает мутированный аллель от каждого из родителей, страдающих семейной гипокальци-урической гиперкальциемией. Наряду с этим имеются также сообщения о мутациях de novo, когда мутация обнаруживалась у одного из родителей или не обнаруживалась вообще [6, 13].
Для семейной гипокальциурической гиперкаль-циемии характерны умеренное повышение концентрации кальция в сыворотке — гиперкальциемия, снижение экскреции кальция — гипокальциурия, а также несоответствующий этим изменениям нормальный уровень ПТГ [14]. ПТГ у пациентов с семейной гипокальциурической гиперкальциемией относительно нечувствителен к подавлению под влиянием кальция, благодаря чему уровень ПТГ, несмотря на небольшую гиперкальциемию, остается нормальным. Кроме того, поражена система задержки кальция в почечных канальцах и отсутствует способность повысить экскрецию ионов кальция в ответ на гиперкальциемию [15]. Это состояние не является угрожающим для жизни и такие типичные проявления гиперкальциемии, как нарушение нервной деятельности, мочекаменная болезнь, сниженная концентрационная способность и гипертензия, отсутствуют [16].
У пациентов симптомы обычно отсутствуют или имеются такие неспецифичные проявления, как слабость, вялость, боли в суставах и головные боли, а диагноз можно предположить лишь после исследования биохимического анализа крови, в котором выявляется повышенный уровень кальция [14]. В большинстве публикаций семейная гипокальци-урическая гиперкальциемия считается наследуемым
по аутосомно-доминантному типу заболеванием с высокой пенетрантностью. Доминантный вариант наследования этого заболевания был отнесен к га-плонедостаточности гена CASR, при которой белковый рецептор, продуцируемый одним нормальным аллелем, не может поддерживать нормальную функцию, хотя этого может быть достаточно для выживания [17]. Однако в последнее время некоторые мутации гена предложено рассматривать как аутосомно-рецессивные, так как часто гетерозиготы не имеют никаких проявлений [18].
Т. Carling и соавт. описали большую родословную, у 20 членов которой определялась гиперкальци-емия в сочетании с умеренно повышенным уровнем ПТГ в сыворотке и гиперкальциурией [19]. После субтотальной паратиреоидэктомии, проведенной у отдельных пациентов и подтвердившей наличие ги-перплазированных околощитовидных желез, была отмечена нормализация уровня кальция в крови и экскреции его с мочой. Такие особенности феноти-пических проявлений заболевания были объяснены локализацией мутации в гене CASR, приведшей к замене одной из аминокислот в C-концевом внутриклеточном домене рецептора.
Мутации гена CASR. К моменту написания данной статьи в международную базу данных мутаций гена CASR (http://www.casrdb.mcgill.ca) внесены 259 мутаций у пациентов с тяжелым неонатальным ги-перпаратиреозом, семейной гипокальциурической гиперкальциемией, гиперкальциурической гипер-кальциемией и аутосомно-доминантной гипокаль-циемией как наследуемых семейных случаев, так и образованных de novo.
Кроме того, среди людей с нормальным уровнем кальциевого обмена описаны 6 вариантов полиморфизма: один в интроне 5, непосредственно перед экзоном 6, а остальные пять в экзоне 7 — один в 6-м трансмембранном, один в 7-м и 3 во внутриклеточном доменах.
Как минимум 15 мутаций гена CASR были обнаружены в не связанных между собой семьях более одного раза [20]. В нескольких позициях были описаны различные мутации в одном и том же кодоне, что вызывало одинаковый эффект, за исключением одного случая, когда в позиции 297 были описаны активирующая (E297D) и инактивирующая мутации (E297K) [21, 22], что подтверждает важнейшую роль данного региона для активации рецептора.
Значимость мутаций гена CASR во многом зависит от локализации. Например, большинство мутаций, обнаруженных во внеклеточном домене, локализованы в первой трети ДНК-цепочки со стороны N-конца, что подтверждает значение этого региона в связывании лиганда. Активирующие мутации на этом участке могут усиливать связывающие взаимодействия в различных точках, что повышает сродство рецептора к лиганду, а инактивирующие
мутации могут давать противоположный эффект, разрушая лигандсвязывающие структуры [23]. Мутации в трансмембранном домене могут «закрывать» рецептор в активированном или инактивированном состоянии, так как последовательности в 7-м домене критичны для поддержания неактивной конфор-мации рецептора [1]. Инактивирующие мутации, приводящие к тотальной потере функции рецептором, могут также быть ассоциированы с полной потерей способности связывания лиганда и активации рецептора [24]. А внутриклеточный домен считается важным для взаимодействия с белками G или другими внутриклеточными посредниками. Специфическое конформационное изменение цитоплазма-тического домена CЛSR, обусловленное миссенс-мутацией F881L, могло по-разному повлиять на функцию белков, ассоциированных с рецептором в паратиреоцитах и клетках почечных канальцев, что и привело к необычному сочетанию гиперкальцие-мии и гиперкальциурии, описанному Т. СагИщ и соавт. [19].
В описываемом нами случае обе мутации локализованы в экзоне 7. Первая из них приводит к образованию стоп-кодона в положении 626 — в первом трансмембранном домене, а вторая — к образованию стоп-кодона в положении 739 — в четвертом трансмембранном домене. Согласно международной базе данных гена CЛSR (http://www.casrdb. шс§Ш.са), выявленные в этой семье мутации ранее не были описаны.
Заключение
Это первый случай тяжелого неонатального ги-перпаратиреоза в российской популяции, получивший молекулярно-генетическое подтверждение. По сравнению с описаниями данного врожденного заболевания в других популяциях особенностью представленного здесь пациента является очень высокий уровень кальция и ПТГ в дебюте заболевания, наличие характерных для гиперпаратиреоза клинических симптомов, таких как вялость, гипотония, запоры, но при этом отсутствие типичного для заболевания поражения длинных трубчатых костей и переломов, которые были описаны у других пациентов [6, 13].
Диагностика редких врожденных заболеваний в раннем детском возрасте может быть крайне затруднительна. Это обычно обусловлено внезапностью и скоротечностью развития симптомов, их неспецифичностью и общим тяжелым состоянием ребенка. Именно в таких ситуациях особенно важна роль врача, наблюдающего за ребенком. Порой проведение обычных исследований и анализ их результатов помогают предположить диагноз.
Как было продемонстрировано, особенностью тяжелого неонатального гиперпаратиреоза является хороший прогноз для пациента при условии своевременного выявления заболевания и адекватной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
2.
4.
D'Souza-Li L., Yang B., Canaff L. et al. Identification and functional characterization of novel calcium-sensing receptor mutations in familial hypocalciuric hypercalcemia and autosomal dominant hypocalcemia. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3: 1309—1318.
Hebert S.C. Extracellular calcium-sensing receptor: implications for calcium and magnesium handling in the kidney. Kidney. Int 1996; 50: 6: 2129—2139
Hauache O.M. Extracellular calcium-sensing receptor: structural and functional features and association with diseases. Braz J Med Biol Res 2001; 34: 5: 577—584.
Den Dunnen J.T., Antonarakis E. Nomenclature for the description of human sequence variations. Hum Genet 2001; 109: 121—124.
5. Ward B.K., Magno A.L., Davis E.A. et al. Functional Deletion of the Calcium-Sensing Receptor in a Case of Neonatal Severe Hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 8: 3721 — 3730.
6. Pearce S., Steinmann B. Casting new light on the clinical spectrum of neonatal severe hyperparathyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50: 691—693.
7. Garrett J.E., Capuano I.V., Hammerland L.G. et al. Molecular cloning and functional expression of human parathyroid calcium receptor cDNA. J Biol Chem 1995; 270: 12919—12925.
8. Руководство по детской эндокринологии. Под ред И.И. Дедова, В.А. Петерковой. М: Универсум паблишинг 2006; 600.
9. МакДермоттМ.Т. Секреты эндокринологии. Пер. с англ. М: БИНОМ 1998; 416.
10. Marx S.J., Fraser D., Rapoport A. Familial hypocalciuric hypercalcemia: mild expression of the gene in heterozygotes and severe expression in homozygotes. Am J Med 1985; 78: 1: 15—22.
11. Aida K., Koishi S., Inoue M. et al. Familial hypocalciuric hypercalcemia associated with mutation in the human Ca2+-sensing receptor gene. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 9: 2594—2598.
12. Harris S.S., D'Ercole A .J. Neonatal hyperparathyroidism: the natural course in the absence of surgical intervention. Pediatrics 1989; 83: 1: 53—56.
13. Bai M., Pearce S.H., Kifor O. et al. In vivo and in vitro characterization of neonatal hyperparathyroidism resulting from a de novo, heterozygous mutation in the Ca2+-sensing receptor gene: normal maternal calcium homeostasis as a cause of secondary hyperpara-thyroidism in familial benign hypocalciuric hypercalcemia. J Clin Invest 1997; 99: 1: 88—96.
14. Marx S.J., Attie M.F., Levine M.A. et al. The hypocalciuric or benign variant of familial hypercalcemia: clinical and biochemical features in fifteen kindreds. Medicine 1981; 60: 6: 397—412.
15. Brown E.M., MacLeod R.J. Extracellular calcium sensing and extracellular calcium signaling. Physiol Rev 2001; 81: 239—297.
16. Law W.M. Jr., Heath H.D. Familial benign hypercalcemia (hypocalciuric hypercalcemia): clinical and pathogenetic studies in 21 families. Ann Intern Med 1985; 102: 4: 511—519.
К статье А.В. Витебской и соавт. «Случай тяжелого неонатального гиперпаратиреоза, обусловленный дефектом кальцийсенсорного рецептора»
Рис. 1. Фрагменты последовательности экзона 6 гена CASR.
а — гетерозиготная делеция аденина (А) в положении 1656 (c.1656delA) у пробанда; б — гетерозиготная мутация в данном положении у отца пациента; в — последовательность дикого типа (норма).
Рис. 2. Фрагменты последовательности экзона 7 гена CASR.
а — гетерозиготная замена тимина (Т) на аденин (A) в положении 2217 (c.2217T>A) у пробанда; б — гетерозиготная мутация в данном положении у матери пациента; в — последовательность дикого типа (норма).
а
а
б
б
в
в
17. Pollak M.R., Chou Y.H., Marx S.J. et al. Familial hypocalciuric hypercalcemia and neonatal severe hyperparathyroidism: effect of mutant gene dosage on phenotype. J Clin Invest 1994; 93: 3: 1108—1112.
18. Kobayashi M., Tanaka H., Tsuzuki K. et al. Two novel missense mutations in calcium-sensing receptor gene associated with neonatal severe hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 8: 2716—2719.
19. Carling T., Szabo E, Bai M. et al. Familial hypercalcemia and hy-percalciuria caused by a novel mutation in the cytoplasmic tail of the calcium receptor. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 5: 2042— 2047.
20. Pidasheva S., D'Souza-Li L, CanaffL. et al. CASRdb: calcium-sensing receptor locus-specific database for mutations causing familial (benign) hypocalciuric hypercalcemia, neonatal severe hyperparathyroidism, and autosomal dominant hypocalcemia. Hum Mutat 2004; 24: 2: 107—111.
21. PollakM.R., Brown E.M., Chou Y.H. et al. Mutations in the human Ca(2+)-sensing receptor gene cause familial hypocalciuric hypercalcemia and neonatal severe hyperparathyroidism. Cell 1993; 75: 7: 1297—1303.
22. Silve C, Petrel C, Leroy C. et al. Delineating a Ca^ binding pocket within the venus flytrap module of the human calcium-sensing receptor. J Biol Chem 2005; 280: 45: 37917—37923.
23. Hendy G.N., D'Souza-Li L., Yang B. et al. Mutations of the calcium-sensing receptor (CASR) in familial hypocalciuric hypercalcemia, neonatal severe hyperparathyroidism, and autosomal dominant hypocalcemia. Hum Mutat 2000; 16: 4: 281—296.
24. Hu J., McLarnon S.J., Mora S. et al. A region in the seven-trans-membrane domain of the human Ca2+ receptor critical for response to Ca2+. J Biol Chem 2005; 280: 6: 5113—5120.
