CC BY
47
456
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
М. П. Разин, В. А. Скобелев, В. А. Махнева, С. Ю. Кузнецов,
И. Н. Яворский
Случаи редчайшей абдоминальном
травмы у ребенка
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Минздрава России
Изолированная закрытая тупая травма панкреато-
и и и
дуоденальной зоны является редкой патологией, сопровождаемой высокой смертностью. Ранняя идентификация дуоденальной травмы обычно трудна ввиду забрюшинного расположения органов и отсутствия клинических проявлений со стороны брюшной полости. Частота изолированных травматических повреждений двенадцатиперстной кишки (ДПК) в общей структуре травм органов брюшной полости не превышает 0,2-1%. У детей имеется ряд анатомических особенностей, предрасполагающих к более доступному воздействию внешних травмирующих сил, к которым относятся меньшее количество мышечной массы и жировой клетчатки, более горизонтальное расположение ребер, относительно небольшие размеры сальника и т.д. Проблемой является также и выбор хирургической тактики, которая определяется характером повреждения ДПК, осложнениями, и сводится к восстановлению целостности ДПК, восстановлению желчных протоков. Небезынтересным представляется наше клиническое наблюдение такой редчайшей травмы, как изолированный полный отрыв фатерова соска у ребенка.
Больная М., 10 лет, поступила в хирургическое отделение КОГБУЗ «Кировская областная детская клиническая больница» 19.08.2014 через несколько часов после тупой травмы живота (упала на рукоятку руля велосипеда). До этого в КОКБ № 3 «Травматологическая больница» была исключена скелетная и нейромозговая травма, выполнено МСКТ брюшной полости: признаки повреждения печени, в подпеченочном пространстве, вокруг петель кишечника определяется скопление жидкости
Случай редчайшей абдоминальной травмы у ребенка
457
(гемоперитонеум). При поступлении: жалобы на боли в животе, тошноту, состояние по заболеванию тяжёлое, положение вынужденное (стремится занять положение на боку с приведёнными к животу ногами). В динамике - нарастание болевого синдрома; АД-110/70 мм рт.ст.; тахикардия до 108 ударов в минуту; ЧД 26 в минуту. Живот напряжён, больше в верхних отделах, болезненный при пальпации. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный с обеих сторон, перкуссия передней брюшной стенки болезненна. Симптом «ваньки-встаньки» положительный. Относительная болезненность при пальпации точки Мейо-Робсона. В анализе крови гемоглобин 129 г/л; эритроциты 4,47*1012/л; лейкоциты 7,6*109/л; палочкоядерные 61%; сегментоядерные 89%; скорость оседания эритроцитов 10 мм/час; глюкоза 8,0 ммоль/л, а-амилаза 515 ед/л, ЛДГ 473 ед/л.
По тяжести состояния девочка помещена в отделение реанимации. После проведения короткой предоперационной подготовки через 11 часов после травмы больная взята на операцию. После верхнесрединной лапаротомии в брюшной полости обнаружено до 100,0 мл тёмной крови (аспирация). Обнаружена гематома большого сальника до 50,0 мл - резекция сальника. При ревизии брюшной полости разрывов паренхиматозных органов не обнаружено. Ниже правой почки обнаружена забрю-шинная гематома больших размеров (дренирование). Желудок, тонкий и толстый кишечник без особенностей. Выявлена за-брюшинная гематома в области верхней горизонтальной ветви и связки Трейца. Забрюшинная часть 12-перстной кишки ревизи-рована, обнаружено незначительное подтекание геморрагической жидкости с примесью желчи ниже головки поджелудочной железы (сама железа интактна). Обнаружить разрыв забрюшин-ной части ДПК не удалось, под нижней горизонтальной ветвью и под поджелудочной железой установлен дренаж Блейка.
С первых суток послеоперационного периода у больной отмечено обильное желчеотделение по дренажам, из полости малого сальника и правого забрюшинного пространства. Состояние тяжелое, стабильное, без динамики. В сознании. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, видимые слизистые физиологической окраски. По зонду из желудка светлое отделяемое с примесью измененной крови в небольшом количестве. Была 1 раз рвота с примесью желчи. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца ясные. АД 133/77 мм рт.ст. Пульс 127 в минуту. Живот при поверхностной пальпации мягкий, напрягает активно, болезненный в области швов и дренажей. Симптомы раздражения брюшины не выражены. Перистальтика не выслушивается. Сту-
458
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
ла не было. Диурез самостоятельный, достаточный. По дренажу из полости малого сальника темно-зеленое отделяемое. Содержимое взято на определение амилазы (нет), по дренажу из правого забрюшинного пространства - желчное отделяемое в умеренном количестве. В анализе крови гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,14*1012/л; лейкоциты 16*109/л. 20.08.2014. Проведены Rg-контрастное исследование ЖКТ (затёков контраста за пределы кишечника не выявлено); внутривенная урография (затёков контраста за пределы ЧЛС нет). На вторые сутки состояние тяжёлое с отрицательной динамикой. Сознание ясное. Очень вялая. Постоянные позывы на рвоту. Кожные покровы бледно-розовые чистые, видимые слизистые физиологической окраски температура тела до 380. Дыхание жесткое, проводится с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 22 в минуту. Гемодинамика стабильная. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, шумов нет, АД 115/64 мм рт.ст. Пульс 116 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения на лучевой артерии. По назогастральному зонду 100 мл/сутки светлого отделяемого. Живот вздут, пальпация болезненна, выраженные симптомы раздражения брюшины. Перистальтика кишечника отсутствует. Стула не было. Диурез почасовой 1,04 мл/кг/ч. Местно: по дренажу из полости малого сальника темно-зеленое отделяемое, более 300 мл. По дренажу из правого забрюшинного пространства - обильное желчное отделяемое. Т.е. у больной имеет место прогрессирующее течение желчного перитонита. На основании полученных данных было принято решение о проведении релапаротомии. После вскрытия брюшной полости было обнаружен желчный выпот, а-амилаза (содержимое брюшной полости) 779 ед/л. При ревизии внутренней части «подковы» ДПК выявлено, что в этой части кишка де-серозирована, скелетирована на длину до 5 см, в дне раны находится оторванный от слизистой кишки фатеров сосочек. Папил-лотомия. Через сосочек проведены два катетера: в проток поджелудочной железы и ретроградно в холедох. Поперечная дуо-денотомия в месте, где сохранена серозная оболочка. Обнаружено бывшее место нахождения фатерова сосочка, через которое проведены стенты и культя сосочка. Культя подшита к слизистой оболочке ДПК. Стенты выведены в отдельный оболочке ДПК, фиксированы к серозной оболочке кисетным швом и к каждому катетеру. Стенты через отдельный разрез выведены на переднюю брюшную стенку. Брюшная полость осушена, дренирована.
В послеоперационном периоде по дренажам боковых каналов брюшной полости скудное серозное отделяемое 7 дней, дре-
Случай редчайшей абдоминальной травмы у ребенка
459
нажи удалены; по дренажу из-под ДПК серозно-геморрагическое отделяемое 6 дней, дренаж удалён; по стентам в течении 2 дней скудное желчеотделение, далее в течение 18 дней умеренное желчеотделение, стенты удалены. В послеоперационном периоде у больной отмечалось повышение а-амилазы в 2-3 раза выше возрастной нормы (нормализовалось на 12 день). С целью создания функционального покоя, больная 9 суток находилась на полном парэнтеральном питании. В послеоперационном периоде получала инфузионную терапию, переливание СЗП, октреотид, нексиум, меропенем, цефпар. Отмечался объём потерь по стентам до 2,5 литров, что потребовало больших объёмов инфузионной терапии. На 15 день после операции стенты из холедоха и панкреатического протока были удалены. На контрольном УЗИ, выполненном на 19 день после операции, желчевыводящие протоки не расширены, в кишечнике большое количество газов, перистальтика повышена, констатирована состоятельность реконструктивной пластической операции. Больная выписана домой на 23 сутки в удовлетворительном состоянии. Наблюдается на участке педиатром, соблюдает диету, посещает школу.
Данный случай представляет интерес в связи с исключительной редкостью описанной патологии.
