CC BY
36
УДК: 616.36-002.3:616.346.2+616.149]-002-072.5
СЛУЧАЙ ПУНКЦИОННОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ АБСЦЕССА ПЕЧЕНИ
ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ, ОСЛОЖНЕННОМ ПИЛЕФЛЕБИТОМ
А.Т.ЭРМЕТОВ, Б.Р.ИСХАКОВ, А.О.ЖАЛИЛОВ, Н.Б.ИСХАКОВ
Case of paracentetic method of treatment of an abscess of a liver at destructive appendicitis complicated by pylephlebitis
A.T.ERMETOV, B.R.ISKHAKOV, A.O.JALILOV, N.B.ISKHAKOV
Наманганский филиал РНЦЭМП
Описан случай тяжелого осложнения деструктивного аппендицита — гнойного (септического) тромбофлебита воротной вены и её ветвей с развитием абсцесса печени. Проведено чрескожно-чреспеченочное пункционное дренирование абсцесса 4-5-6-7-8 сегментов печени под контролем электронно-оптического преобразователя. В комплексном лечении абсцесса печени применен проточный и фракционный лаваж с декасаном.
Ключевые слова: деструктивный аппендицит, осложнения, пилефлебит, абсцесс печени, пункция абсцесса.
The case of severe complication of a destructive appendicitis — a purulent (septic) thrombophlebitis portal vein and its branches with development of an abscess of a liver has been described. Transcutaneous-transhepatic paracentetic drainage of abscess of 4-5-6-7-8 segments of a liver under the control of the electron-optical converter has been performed. Flowing and fractional lavage with decasan in treatment of liver abscess has been applied.
Keywords: destructive appendicitis, complications, pylephlebitis, liver abscess, abscess drainage.
Пилефлебит (pylephlebitis; греч. ру1ё ворота + phleps, phlebos вена + ч^) - это гнойный (септический) тромбофлебит воротной вены, развивающийся вторично в результате острых и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, чаще всего как осложнение острого аппендицита [1,2,4]. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно служит гангренозный аппендицит, при котором некротический процесс переходит на брыжейку червеобразного отростка и её вены. Далее процесс принимает восходящий характер, быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекального угла, а через 2-3 суток, как правило, достигает воротной вены и затем ретроградно распространяется на селезеночную и другие брыжеечные вены [3,6]. Следует отметить, что абсцессы при пилефлебите, как правило, множественные и мелкие, что обусловливает трудности их хирургического лечения и плохой прогноз [5,7,8].
Описание случая
Больная У.М., 55 лет (и/б № 17392/5129), 12 октября 2012 г. поступила в Наманганский филиал РНЦЭМП с жалобами на тупые боли в правой подреберной области, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 39-40оС, озноб, сухость во рту и прогрессирующую общую слабость.
Из анамнеза: 7.09.2012 г. в Наманганском филиале РНЦЭМП перенесла операцию аппендэктомии с тампонированием и дренированием брюшной полости по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, тифлита, осложненного местным гнойно-каловым перитонитом. Операция была выполнена под интубационном наркозом. На 8-е сутки после операции больная была переведена в субфилиал для дальнейшего продолжения лечения по поводу нагноения послеоперационной раны. На 16-е сутки после операции больная была выписана домой. Послеоперационная рана зажила вторичным натяжением. На 18-е сутки после операции (2-е сутки после выписки из стационара) у больной появились тупые боли в верхнем этаже живота, повышение температуры тела с
ознобом, присоединились тошнота и рвота, прогрессирующая слабость. С подозрением на пневмонию в течение 7 дней находилась на стационарном лечение в субфилиале, получала антибиотики, инфузионную терапию без эффекта. Из-за ухудшения состояние здоровья обратилась к нам.
Объективно: общее состояние больной при поступлении тяжелое. Жалуется на боли в правом подреберье, повышение температуры тела до 39-40оС с ознобом, тошноту, одышку, общую слабость. Больная правильного телосложения. Кожные покровы желтоватой окраски. Склеры иктеричны. Больная повышенного питания, костно-мышечная система без деформаций. Периферические лимфатические узлы не увеличены, мягкие, безболезненные. Грудная клетка цилиндрической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Частота дыхания 22 в 1 мин. В легких аускультативно выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Перкуторно отмечается легочной звук. Тоны сердца ритмичные, глухие, АД 130/70 мм рт.ст., пульс 120 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот симметричный, умеренно вздут, правая половина пассивно участвует в акте дыхания. Пальпация в правой подреберной области болезненная. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицательный. Печень выступает из реберной дуги на 4-5 см, селезенка не пальпируется. Выслушивается вялая перистальтика кишечника. При поколачивании почки безболезненные. Стул — склонность к запору. В динамике отмечается уменьшение количества мочи, темно-желтого цвета.
УЗИ №16235 (от 12.10.2012 г.): печень резко увеличена, правая доля 190 мм, левая доля 98 мм, внутри-печеночные протоки не расширены, на проекции 4-56-7-8 сегментов отмечается жидкостьсодержащее образование (с гиперэхогенными массами) неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами размерами 181х160 мм. Желчный пузырь 85х43 мм, просвет эхопрозрачен, холедох 5 мм, воротная вена 7 мм, нижняя полая вена 16 мм. Селезенка не увеличе-
Случай пункционного метода лечения абсцесса печени при деструктивном аппендиците, осложненном пилефлебитом
на. В правой плевральной полости небольшое количество жидкости. Вывод: объемное образование печени (абсцесс печени). Гидроторакс справа.
Рентгеноскопия грудной клетки: хронический бронхит, гипертрофия мышц сердца.
Консультация кардиолога — выявлена гипертоническая болезнь II ст., артериальная гипертензия II, Риск 3. Алиментарное ожирение III ст.
Общий анализ крови: Нв 88 г/л; э. 3,31х1012/л; цв. пок. 0,8%; л. 10,2х109/л; п. 4%; с. 70%; лимф. 16%; мон. 8%; СОЭ 11 мм/ч. Общий анализ мочи: кол-во 60,0 мл; цвет темно-желтый; прозрачная; относительная плотность 1015; белок следы; плоский эпителий 10-11 в п/ зр; л. 14-13; соли кристаллы +. Общий белок крови 64,2 г/л; мочевина в крови 10,1 ммоль/л; общий билирубин 90,2 ммоль/л; прямой 67,2, непрямой 21,0 ммоль/л; АЛТ 1,25 ммоль/л; диастаза крови 32 ед; глюкоза в крови 7,5 ммоль/л. Коагулограмма: время рекальцификации 60 с; тромботест VI ст.; этанол тест отр.; фибриноген 6,66 г/л; гематокрит 31%.
МСКТ №1683 от 13.10.2012 г. (рис. 1): на проекции 4-5-6-7-8 сегментов печени отмечается полость, содержащая субстрат плотностью от +5,0 до +55,0 ед.Н с наличием пузырьков воздуха. Контуры четкие, неровные. Вывод: жидкостное образование 4-5-6-7-8 сегментов печени, правосторонний выпотной плеврит.
После консилиума был установлен следующий диагноз:
Основной: Абсцесс печени (бактериальный). Состояние после аппендэктомии (35-е сутки) по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, тифлита.
Осложнение: Сепсис. Септический шок II ст. Острая печеночно-почечная недостаточность.
Сопутствующий: Правосторонний экссудативный плеврит.
По решению консилиума под местной анестезией выполнено пункционное дренирование абсцесса печени под контролем ЭОП (рис. 2 и 3). Введен катетер 8 ^ по передней аксиллярной линии на уровне X-XI межреберья справа в полость гнойника 6-7 сегментов печени и одномоментно выпущено 550 мл густого зловонного гноя с детритом. Далее по передней аксиллярной линии в межреберье справа на уровне 7-8 сегментов печени, установлен второй дренаж 10
fr. для проточного и фракционного лаважа полости абсцесса печени. За сутки после дренирования полости абсцесса по дренажу выделилась 850 мл гноя с ихорозным запахом. В дальнейшем в течение 7 дней проводился проточный лаваж полости абсцесса антисептиками (фурацилин, декасан в количестве 200 мл и 400 мл, с последующем введением через дренаж подогретой до 38оС мази левомеколь).
Антибактериальная терапия проводилась с учетом результатов посева содержимого абсцесса с определением чувствительности к антибиотикам (высеяны E.coli, Staph. аureus и Citrobarter, чувствительные к леворексу, левомаку, цефтриаксону, цефепиму, ази-тралу, цефтазидиму). В динамике состояние больной улучшилось. Клинико-лабораторные показатели крови нормализовались: общий билирубин 30,8 ммоль/л; прямой 22,0; непрямой 8,0 ммоль/л; АЛТ 0,68 ммоль/ л; фибриноген 2,66 г/л; гематокрит 36%, л. 6,4х109/л.
При контрольном УЗИ: печень — правая доля 145 мм, левая 75 мм, внутрипеченочные протоки не расширены. На проекции 7 сегмента печени визуализиру-
Рис. 2. Рентгенограмма: дренажная трубка в полости абсцесса.
Рис. 1. МСКТ: абсцесс печени.
Рис. 3. Катетеры, установленные для дренирования и промывания полости абсцесса печени.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 2
73
А.Т.Эрметов, Б.Р.Исхаков, А.О.Жалилов, Н.Б.Исхаков
ется гиперэхогенная зона размерами 34х26 мм с дорсальным усилением эхогенности (место абсцесса). Желчный пузырь 75х33 мм, овальной формы, просвет эхопрозрачен. Холедох не расширен. Воротная вена 9 мм. Нижняя полая вена 16 мм. Поджелудочная железа, селезенка, почки без эхопризнаков патологии.
На 15-е сутки после операции больная выписана на амбулаторное лечение по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Дренажные трубки удалены на 23-и сутки после операции.
При контрольном осмотре через 4 месяца состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Заключение
Применение в лечении абсцессов печени малоин-вазивных вмешательств под контролем ЭОП высокоэффективно, позволяет достичь полного выздоровления этой тяжелой категории больных без применения традиционного хирургического вмешательства.
Литература
1. Агзамходжаев С.М., Яругский Е.Е. Современные принципы лечения абсцессов печени. Вестн хир 1990; 8: 122-124.
2. Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. Абсцессы печени. Анналы хир гепатол 2006; 11 (1): 97-105.
3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C.Савельева М Триа-да-Х 2004; 640.
4. Церетели И.Ю. Абсцессы печени: причины, диагностические ошибки и лечение. Автореф. дис.... канд. мед. наук. Москва 2005; 20.
5. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев Здоров'я 1987; 444.
6. Alvarez Perez J.A., Gonzalez J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Amer J of Surg 2001; 181(2): 177-86.
7. Ch-Yu S., HG-LO R., Kan P.S., Metreveli C. Pyogenic liver abscess: Treatment with needle aspiration. Clin Radiol 1997; 52: 912-916.
8. Huang C-J., Pitt H.A., Lipsett P.A. et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996; 223: 600-609.
ПИЛЕФЛЕБИТ БИЛАН АСОРАТЛАНГАН ДЕСТРУКТИВ АППЕНДИЦИТДА
ЖИГАР АБСЦЕССИНИ ПУНКЦИОН УСУЛДА ДАВОЛАШ
А.Т.Эрметов, Б.Р.Исх,ок,ов, А.О.Жалилов, Н.Б.Исх,ок,ов РШТЁИМнинг Наманган филиали
Маколада деструктив аппендицитнинг отир асора-ти — даврвоза венаси ва унинг тармокларини йирин-гли (септик) тромбофлебити натижасида жигар аб-сцессининг ривожланиши холати ёритилган. Электрон оптик узгартиргич (ЭОУ) назорати остида жигарнинг 45-6-7-8 сегментларини тери-жигар оркали пункцион дренажлаш утказилган. Жигар абсцессининг комплекс даволашда декасан билан узлуксиз ва фракцион ла-важ самарали натижа билан кулланилган.
Контакт: к.м.н. Исхаков Баркамол Робиддинович,
Наманганский филиал РНЦЭМП,
Наманган, ул. Гузал-2,
Телефон: +99869-2370879.
Моб. +99891-360-22-03
Е -mail: [email protected]
