CC BY
62
больного РЗ отсутствует. Больные представляют собой «айсберг», большая часть которого скрыта из-за плохой информированности людей, с одной стороны, и преградами различной природы от здравоохранения. Решение проблемы требует комплексного подхода (активное просвещение населения, повышение доступности медицинской помощи, пересмотр подходов к планированию ревматологической службы, повышение уровня квалификации участковых врачей по ревматологии, внедрение в медицинские организации системы менеджмента качества).
ЛИТЕРАТУРА
1. Багирова, Г. Г. Состояние ревматологической помощи подросткам с патологией опорно-двигательного аппарата в Оренбургской области. / Г. Г. Багирова // Научно-практическая ревматология. -2011. -№ 3. - C. 99-102.
2. Гайдаров, Г. М. социологические аспекты проблем в организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений / Г. М. Гайдаров, И. С. Кицул, Н. Ю. Ростовцева // Здравоохранение. -2004. - № 3. - C. 139-149.
3. Галушко, Е. А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний : Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2011. - 46 с.
4. Галушко, Е. А. Особенности диагностики ревматоидного артрита в реальной клинической практике / Е. А. Галушко, Ш. Ф. Эрдес, В. Н. Амирджанова // Научно-практическая ревматология. - 2011. - № 1. - C. 21-26.
5. Дубинина, Т. В. Причины поздней диагностики анкилозирующего спондилита в общеклинической
практике / Т. В. Дубинина, Ш. Ф. Эрдес // Научно-практическая ревматология. - 2010. - № 2. - С. 43-48.
6. Кицул, И. С. Оценка удовлетворенности пациентов на основе требований стандарта ИСО 9000-2000 / И. С. Кицул, И. В. Ушаков, И. Ф. Князюк, О. А. Олейникова // Здравоохранение. - 2006. - № 3. -С. 33-38.
7. Коршунов, Н. И. Оценка работы поликлиники больными ревматоидным артритом / Н. И. Коршунов, Е. В. Речкина, Н. В. Яльцева // Научно-практическая ревматология. - 2006. - № 4. - С. 53-57.
8. Насонов, Е. Л. Состояние специализированной ревматологической помощи взрослым и детям в Российской Федерации. Проект Федеральной целевой программы «Ревматические болезни 2008-2012 гг.» /Е. Л. Насонов, А. А. Баранов, Ш. Ф. Эрдес, Е. И. Алексеева, А. Г. Ильин, О. М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С. 4-7.
9. Решетников, А. В. Социология медицины (введение в научную дисциплину): руководство /
A. В. Решетников. - М.: Медицина, 2002. - 976 с.
10. Юргель, Н. В. Всероссийское социологическое исследование «Изучение мнения населения Российской Федерации о доступности и качестве медицинской помощи» / Н. В. Юргель, И. Ф. Серегина, Г. Б. Еремин,
B. А. Боева, А. А. Козлов, Н. А. Анисимова. - М.: Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социал. Развития. - 2009. - 392 с.
11. Юргель, Н. В. Оценка мнений пациентов -важнейший компонент мониторинга эффективности программ лекарственного обеспечения населения / Н. В. Юргель, М. Ю. Хубиева//Здравоохранение. - 2006. -№ 2. - С. 27-33.
УДК 616.711 -002-007.274-071 В. В. ГРЯЗНОВ, Э. Р. САГИТОВА
СЛУЧАЙ ПОЗДНЕЙ ДИАГНОСТИКИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛОАРТРИТА
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург V. V. GRYAZNOV, E. R. SAGITOVA
THE CASE OF DELAYED DIAGNOSIS OF ANKYLOSING SPONDYLITIS
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТРИТ, ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, САКРОИЛЕИТ.
Грязнов Вячеслав Викторович - к. м. н., доц. кафедры поликлинической терапии, тел. (3532) 63-69-80.
Сагитова Эльвира Рафкатовна - к. м. н., ассистент кафедры поликлинической терапии, [email protected]; тел. 8-9128486506.
РЕЗЮМЕ
В представленной статье проанализированы проблемы своевременной диагностики анкилозирующего спондилоартрита, связанные с трудностями интерпретации инструментальных данных, особенностями течения заболевания и доступностью современной диагностической аппаратуры и квалификацией врачей-ревматологов.
KEY WORDS: ANKYLOSING SPONDYLOARTHRITIS, DIFFICULTIES OF DIAGNOSTICS, SACROILEITIS.
SUMMARY
This article analyzes the problems of timely diagnosis of ankylosing spondylitis connected with difficulties of interpretations instrumental data, features of current of the disease, availability of modern diagnostic equipment and qualification of rheumatologists.
Во всех странах мира, в том числе и в Российской Федерации, отмечается постоянный рост заболеваемости ревматическими болезнями как среди взрослых, так и детей. Эти заболевания остаются важной медико-социальной проблемой. Справиться с ней можно только при комплексном подходе, включающем в том числе и улучшение диагностики ревматических заболеваний. Достижение этой задачи невозможно без подготовки и повышения квалификации кадров в системе послевузовского профессионального образования и непрерывного профессионального обучения врачей [1].
Исследование посвящено анализу процесса диагностики ревматического заболевания у конкретной больной, история болезни которой наглядно демонстрирует имеющиеся трудности и проблемы в этой области. Особенностью случая является ювенильное начало (в 10-летнем возрасте), что само по себе затрудняет диагностику в связи с переменными классификационными критериями (ювенильный хронический артрит или ювенильный ревматоидный артрит). Диагностика ювенильного артрита (ЮА) и отдельных его вариантов, как на ранних стадиях, так и в отдаленные сроки наблюдения, представляет определенные сложности. ЮА является неоднородной группой заболеваний, имеющих нередко различное течение, исходы и прогноз. Раннее распознавание нозологической принадлежности ЮА может способствовать своевременному выбору адекватной и наиболее оптимальной тактики ведения пациентов [2].
Формирование болезни может продолжаться долгие годы. В немногочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов имеются данные о важности учета не только варианта дебюта, но и течения ювенильного артрита. Результаты исследований показали, что почти у 40% больных с олигоартритом были сформированы различные варианты спондило-артритов, в том числе анкилозирующего спондилоар-трита или псориатического артрита [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Анкилозирующий спондилоартрит известен врачам уже более 100 лет, но и на сегодняшний день это заболевание представляет большой инте-
рес как для ученых, пытающихся прояснить причины и механизмы его развития, так и для практикующих врачей. Несмотря на несомненные успехи в расширении диагностических возможностей (выработка унифицированных диагностических критериев, внедрение новых методов - компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ)), своевременная диагностика анкилозирующего спонди-лоартрита по-прежнему трудна. Нередко окончательный диагноз устанавливается спустя годы от начала заболевания (в среднем у женщин - через 9,8 года, у мужчин - 8,4 года) [10]. Имеется возможность разделить причины запаздывания диагноза на субъективные (недостаточный уровень подготовки практических врачей) и объективные, к числу которых можно отнести медленное развитие рентгенологических признаков сакроилеита, которые имеют решающее диагностическое значение, недостаточную доступность современных методов диагностики (МРТ). В случае начала заболевания в детском и подростковом возрасте трудности диагностики могут быть обусловлены преобладанием внепозвоноч-ных проявлений анкилозирующего спондилоартри-та (артрита периферических суставов).
Представленный в статье случай из практики является хорошей иллюстрацией к вышеперечисленному.
Больная С., 28 лет, инвалид III группы, находится под наблюдением у ревматолога поликлиники МГКБ № 5 г. Оренбурга с 27 марта 2012 года.
Жалобы: боли в шейном отделе позвоночника, резкое ограничение объема движений и скованность в позвоночнике до середины дня, постоянные боли и скованность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, боли и ограничение движений в правом тазобедренном суставе и в области грудино-реберных сочленений, невозможность вздохнуть полной грудью, похудание.
Анамнез заболевания: впервые заболела в сентябре 1993 года (в 10-летнем возрасте), когда появились боли в области правого тазобедренного сустава, из-за которых прихрамывала на правую ногу, затем присоединились артралгии в правом коленном суставе. Была заподозрена болезнь Пертеса (после рентгенографии тазобедренных суставов она исключена). В декабре 1994 года опять появились боли в правом тазобедренном суставе и правом голеностопном, который был отечным и болезненным при пальпации. Госпитализирована в детскую железнодорожную больницу, затем в карди-оревматологическое отделение ГБУЗ «ОДКБ», где находилась с декабря 1994 г. по март 1995 года. В общем анализе крови была выявлена легкая анемия (Hb 100г/л), ускоренная СОЭ (37 мм/час); СРБ (+), ревматоидный фактор отрицательный; трехкратный
Рис. 1. Рентгенография костей таза (2012): анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, сужение суставных щелей тазобедренных суставов, больше выраженное справа (стрелки); суставные поверхности не изменены, костная структура эпифизов обычная.
Рис. 2. Рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях (2012 г.): диффузный остеопо-роз. Шейный лордоз выпрямлен. Антеспондило-листез тела СУ - на 0,3 см. Не прослеживаются суставные щели в дугоотростчатых суставах сегментов С11-СУ (анкилоз) (тонкие стрелки). Умеренно снижена высота межпозвонковых дисков в СУ-СУ1-СУ11. Заострены края тел СУ-СУ11 (толстые стрелки).
оренбургский медицинский вестник, том i, № 2
анализ на определение в крови LE клеток - отрицательный; рентгенография голеностопных суставов -без патологии; рентгенография тазобедренных суставов: разная толщина суставной щели (справа - 7 мм, слева - 5 мм). Получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (пироксикам), дела-гил, преднизолон 15-10 мг курсом, местно аппликации с димексидом. С улучшением выписана домой. Больной выставлен диагноз: ювенильный хронический артрит (ЮХА), олигоартрит, активная фаза, активность II ст., медленно-прогрессирующее течение, ФНС 0.
Регулярно наблюдалась у ревматолога детской поликлиники, получала НПВП (индометацин, ди-клофенак), физлечение, преднизолон короткими курсами. Под влиянием терапии артралгии купировались, но затем появлялись вновь.
В 1996 году амбулаторно консультирована в Москве в НИИ педиатрии РАМН, затем в ФБГУ «НИИР» РАМН. В обоих случаях диагноз ЮХА был подтвержден, но высказывалось предположение, что данный случай являлся одним из вариантов сероне-гативной спондилоартропатии. Больной был рекомендован прием сульфасалазина вместо делагила.
С 1996 года больная является инвалидом детства. В 1997 г. выявлен острый иридоциклит левого глаза, через месяц - обоих глаз. В этом же году был выставлен диагноз ювенильного ревматоидного артрита. Заболевание прогрессировало, несмотря на проводимое лечение. К 2002 году выражен суставной синдром, нарушена походка, на рентгенограммах костей таза - двусторонняя дисплазия, явления остеопороза. В ОАК - легкая анемия, периодически ускоренная СОЭ, положительный СРБ. Лечение НПВП и делагилом дает умеренный положительный эффект, но прогрессирование заболевания не замедляет.
С 2002 г. по возрасту (17 лет) переходит под наблюдение ревматолога поликлиники Автотранс ММУЗ с диагнозом «ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативный, активность I ст., медленно-прогрессирующее течение, RI-II ст., НФС II ст». Лечится амбулаторно НПВП (диклофе-нак, нимесил), делагилом. В 2006 г. лечилась стационарно в ревматологическом отделении ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» (без изменения диагноза и тактики лечения). Клинически появились боли в шейном отделе позвоночника. Больная была консультирована у нейрохирурга, невролога (жалобы расценены как проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника). На обзорной рентгенографии таза (от 20.12.06 г.) выявлено сужение щелей крестцово-подвздошных сочленений; высказано предположение о болезни
Бехтерева, но на рентгенограммах грудного и поясничного отделов позвоночника (от 09.2006 г.) данных о болезни Бехтерева не выявлено.
В 2007 г. помимо боли и скованности в тазобедренных и коленных суставах появляются боли в шейном, поясничном отделах позвоночника и в грудной клетке.
Диагноз и тактика лечения не меняется до января 2012 года (перешла под наблюдение ревматолога МГКБ № 5). Выставлен диагноз: анкилозиру-ющий спондилоартрит, активность 1-11, НФС II. Проведено обследование, консультирована в клинике ОрГМА профессором О. В. Бугровой С этого момента наблюдается с диагнозом анкилози-рующий спондилоартрит с ювенильным началом в 10-летнем возрасте, аксиальная форма, поздняя стадия, Я IV ст., активность II ст., с системными проявлениями (рецидивирующий иридоциклит), правосторонний коксит, ФК II. Получает эторикоксиб 90мг/сутки, сирдалуд (тизанидин) 4 мг/сутки.
Анамнез жизни: родилась вторым ребенком в семье. На первом году жизни выявлена анемия легкой степени, некоторое отставание в весе. Наследственность по заболеваниям опорно-двигательного аппарата не отягощена. Аллергологический анамнез - все лекарства переносит хорошо. Вредных привычек нет. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает. Серьезных травм не было. Операции: тонзиллэктомия в 1997 году.
Объективные данные на момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, астенического телосложения, кожные покровы чистые. Лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений - 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений - 78 в минуту. АД - 110/70 -90/60 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул регулярный, диурез не нарушен.
Движения в шейном отделе позвоночника резко ограничены, болезненные. Ротация практически отсутствует, откинуть голову назад не может. Расстояние «козелок-стена» - 10 см, расстояние «подбородок-грудина» 5 см, положительный симптом «воздушной подушки». Хруст, боль и ограничение движений в левом плечевом суставе. Правый плечевой сустав, локтевые, лучезапяст-ные и суставы кистей без особенностей. Симптом пожатия кистей и стоп отрицательный. Сжатие кистей в кулак 100%. Сглажен шейный лордоз,
отмечается «плоская спина». Резкая боль при пальпации в области Ш-У1 грудино-реберных сочленений с обеих сторон. Болезненность при пальпации в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Симптом Томайера - 15 см, ограничены боковые наклоны до 6 см. Симптом Шобера - 3 см. Симптом Кушелевского положительный. Движения в левом тазобедренном суставе безболезненные, в полном объеме, в правом - болезненные и ограниченные. Расстояние между медиальными лодыжками при разведении ног уменьшено до 55 см. Остальные суставы без особенностей.
У больной имеется высокая активность заболевания: по индексу БЛБОЛ1, значение которого составило 8,2, по индексам ЛБОЛБ (СОЭ) и ЛБОЛБ (СРБ) со значениями 3,5 и 2,4 соответственно. Отмечаются выраженные функциональные нарушения: ограничение движений в позвоночнике, оцениваемое по индексу БЛБР! равно 51. Для совокупной оценки функциональной способности пациентки рассчитывали индекс БЛБМ1, который оказался равный 28.
Лабораторно-инструментальные данные: НЬ 124 г/л, СОЭ 14 мм/час; общий белок 85 г/л, креати-нин 78 мкмоль/л, билирубин 6,0 мкмоль/л, АЛАТ 5,2 ед/л (№ 7,2-40,2), СРБ 12 мг/л, РФ отрицательный (за весь период наблюдения), глюкоза - 4,6 ммоль/л. Общий анализ мочи без особенностей.
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 68 в минуту. Электрическая ось не отклонена.
Окулист: хронический иридоциклит ОБ, ремиссия. Миопия слабой степени Ои.
Невролог: цервикокраниалгия на фоне спондило-артрита. Вестибулопатия. ВСД по гипотоническому типу.
ФВД: значительное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей.
ЭхоКГ: дополнительная хорда левого желудочка.
Рентгенография костей таза (рис. 1): анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, сужение суставных щелей тазобедренных суставов, больше выраженное справа; суставные поверхности не изменены, костная структура эпифизов обычная. Заключение: анкилоз крестцово-подвздошных сочленений. Двусторонний коксартроз I ст.
Рентгенография шейного отдела позвоночника (рис. 2): диффузный остеопороз. Шейный лордоз выпрямлен. Антеспондилолистез тела СУ - на 0,3 см. Не прослеживаются суставные щели в дугоотрост-чатых суставах сегментов С11-СУ (анкилоз). Умеренно снижена высота межпозвонковых дисков в СУ-СУ1-СУ11. Заострены края тел СУ-СУ11. Закл.: рентгенологическая картина системного заболе-
вания (болезнь Бехтерева). Остеохондроз СУ-СУ11 I стадии. Антеспондилолистез СУ. Анкилоз дуго-отростчатых суставов С11-СУ.
УЗИ внутренних органов: умеренный нефроптоз справа.
Таким образом, представленный случай показателен по нескольким позициям. У больной от момента заболевания до окончательной постановки диагноза прошло около 18 лет, что явно больше средних сроков (9,8 года). Причиной этого могло быть как начало заболевания с преимущественного поражения крупных и средних суставов ног, так и медленное развитие рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночнике. Первое подозрение о наличии болезни Бехтерева возникло у сотрудников НИИ педиатрии РАМН и ФБГУ «НИИР» РАМН еще в 1996 году, но по имеющимся рентгенограммам определенного мнения не было высказано, а КТ или МРТ больной в то время не проводилось.
Второй раз предположение о болезни Бехтерева высказано после анализа ренгенограмм костей таза от 12.2006 г. (сужение щелей крестцово-подвздошных сочленений), но этот диагноз был отвергнут, так как на рентгенограммах позвоночника не было выявлено типичных изменений. Боли в шейном отделе позвоночника невропатологом были расценены как проявления остеохондроза. Наличие рецидивирующего иридоциклита с 1997 года не было учтено, что скорее следует отнести уже к субъективным фактам. Стационарное обследование в ревматологическом отделении ОКБ № 1 в 2006 году не привело к изменению диагноза. Практически 5 лет после этого больная лечится у ревматолога поликлиники Автотранс ММУЗ с диагнозом: ревматоидный артрит, полиартрит, серонегативный, активность I ст., медленно-прогрессирующее течение, Я 1-11 ст., НФС II.
В 2012 году четкие рентгенологические признаки анкилозирующего спондилоартрита (двусторонний сакроилеит IV стадии, анкилоз дугоотрост-чатых суставов СП-СV), отчетливая клиническая симптоматика позволили поставить окончательный диагноз. Немалое значение для этого имела и активная тактика нового ревматолога, под наблюдение которого поступила больная.
Таким образом, представленный случай убеждает в том, что далеко не всегда диагноз болезни Бехтерева может быть поставлен своевременно. Для улучшения качества диагностики необходимо как повышать квалификацию ревматологов, рентгенологов, так и доступность более чувствительных методов диагностики (КТ, МРТ) и высокоспециализированных видов помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева, Е. И. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: рук. для врачей, преподавателей, науч. сотр. / Е. И. Алексеева, П. Ф. Литвицкий. - М.: ВЕДИ, 2007. - 368 с.: ил.
2. Салугина, С. О. Нозологическая диагностика ювенильного артрита при длительном ка-тамнестическом наблюдении / С. О. Салугина, Н. Н. Кузьмина // Педиатрия. - 2011. - Т. 90. - № 5. -С. 29-35.
3. Логинова, Е. Ю. Ювенильный артрит во взрослой ревматологической клинике: клинико-функциональная характеристика и исходы: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001. - 23 с.
4. Логинова, Е. Ю. Клинико-функциональные психосоциальные исходы и трудоспособность при ювенильном идиопатическом артрите у взрослых пациентов / Е. Ю. Логинова, О. М. Фоломеева // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 2. -С. 53-58.
5. Логинова, Е. Ю. Ювенильный артрит в практике терапевта-ревматолога / Е. Ю. Логинова,
О. М. Фоломеева, В. А. Насонова // Consilium medicum. - 2003. - Т. 5. - № 2. - С. 97-100.
6. Пуринь, В. И. Диагноз, лечение и прогноз хронических артритов у детей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. СПб., 1999.
7. Al-Matar, M. J. The early pattern of joint involvement predicts disease progression in children with oligoarticular (pauciarticular) juvenile rheumatoid arthritis / M. J. Al-Matar, R. E. Petty, L. B. Tuker [et al.] // Arthr. Rheum. - 2002. - V. 46. - № 10. - Р. 2708-2715.
8. Huemer, C. Patterns of joint involvement at onset differentiate oligoarticular juvenile psoriatic arthritis from pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis / С. Huemer, P. N. Malleson, D. A. Cabral [et al.] // J. Rheumatol. - 2002. - V. 29. - № 7. - Р. 1531-1535.
9. Selvaag, A. Early disease course and predictors of disability in juvenile rheumatoid arthritis and juvenile spondiloarthropathy: a 3 year prospective study / A. Selvaag, G. Lien, D. Sorskaar [et al.] // J. Rheumatol. -2005. - № 32. - Р. 1122-1130.
10. Избранные лекции по ревматологии / под ред. Г. Г. Багировой. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. - 256 с.
УДК 616.72 - 002.1 - 022 - 08:615.331 М. О. ЖУРАВЛЕВА
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ АЗИТРОМИЦИНА (СУМАМЕДА) ПРИ УРОГЕННОМ РЕАКТИВНОМ АРТРИТЕ
ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия», г. Оренбург M. O. ZHURAVLEVA
COMPARATIVE ASSESSMENT OF THE EFFICIENCY OF DIFFERENT SCHEMES OF AZITROMYCIN (SUMAMED) IN CASE OF URINOGENOUS REACTIVE ARTHRITIS
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: УРОГЕННЫЙ РЕАКТИВНЫЙ АРТРИТ, АЗИТРОМИЦИН
РЕЗЮМЕ
ЦЕЛЬ
Сравнить эффективность назначения различных схем азитромицина (сумамеда) у больных урогенным реактивным артритом (Ур РеА).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 32 больных Ур РеА, средний возраст которых составил 37,16±2,7 года. Диагноз
Журавлева Мария Олеговна - канд. мед. наук, доц. кафедры поликлинической терапии, тел. (3532) 63-69-80.
был поставлен по критериям, принятым на III Международном совещании по РеА в Берлине в 1999 г. Все пациенты получали найз по 100 мг 2 раза в день, азитромицин (сумамед) per os, пациенты I группы по 1 г на 1, 7, 14 дни, II группы - по 500 мг в течение 3 дней в неделю, курс лечения - 1 месяц, антимикоти-ческую терапию. Эффективность оценивали по изменению клинико-лабораторных показателей воспаления, функциональных индексов PAS, HAQ, шкалам LEFS, BASFI, DFI.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У больных обеих групп отмечено достоверное снижение числа болезненных и припухших суставов, выраженности утренней скованности, болевого син-
