CC BY
40
УДК 616.124.6-007.253
О.Ю. Солодилова1*, Е.В. Выскубова1, И.А. Шелестова12, К.О. Барбухатти1,2
случай посттравматического разрыва межжелудочковой перегородки
Тосударственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края, Краснодар, Россия
2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Краснодар, Россия
Контактная информация: "О.Ю. Солодилова - врач ультразвуковой диагностики отделения ультразвуковой диагностики, ГБУЗ «НИИ - ККБ №1 им. проф. С.В. Очаповского» Министерства здравоохранения Краснодарского края; 350087, Краснодар, ул. 1 Мая, 167, e-mail: [email protected]
Разрыв сердца - чрезвычайно опасное состояние, часто приводящее к летальному исходу. Основными причинами разрывов сердца являются инфаркты, травмы и инфекции. В последнее время отмечается увеличение посттравматических пороков сердца. Своевременная диагностика в значительной степени влияет на тактику ведения пациента и прогноз жизни. Эхокардиография является надежным, неинвазивным и высокоинформативным методом в ранней диагностике данной патологии. В сообщении мы приводим случай посттравматического разрыва межжелудочковой перегородки, диагностированного с помощью эхокардиографии, и последующей успешно выполненной хирургической коррекции заплатой из ксеноперикарда.
Ключевые слова: разрыв сердца, посттравматический разрыв межжелудочковой перегородки, эхокардио-графия.
O.J. Solodilova1, E.V. Viskubova1, I.A. Shelestova12, K.O. Barbukhatti12
posttraumatic rupture of interventricular septum
1State Public Health Budget Institution 'Scientific Research Institute - Ochapovsky Regional Clinic Hospital #1 of Krasnodar Region Public Health Ministry, Krasnodar, Russia;
2State Educational Institution of Higher Professional Education «Kuban State Medical University», Ministry of Public Health, Krasnodar, Russia.
Cardiac rupture is a extremely acute condition, and it often results in fatality. Main causes of heart rupture are myocardial infarctions, traumas and infections. Recently we have observed increases post-traumatic heart diseases. Timely diagnostics substantially influences management of the patient and potential for survival. And the echocardiography is a reliable, noninvasive and high-informative method in early diagnosis of this pathology. We present a case of the post-traumatic interventricular septum rupture diagnosed by echocardiography and the subsequent xenopericardial patch repair.
Key words: cardiac rupture; posttraumatic rupture of interventricular septum, echocardiography.
Список сокращений:
ЭКГ - электрокардиограмма, ЭХОКГ - эхокардиография, МЖП - межжелудочковая перегородка, ЦДК - цветное доплеровское картирование. Разрыв сердца — это нарушение целостности стенок сердца, к которому приводят различные ее поражения: инфаркт миокарда, травма, инфекция [1]. В некоторых случаях к разрывам могут привести инфиль-тративные заболевания сердца, первичное и вторичное опухолевое поражение сердца, аномалии развития сердца, чрескожные манипуляции (диагностическая катетеризация, транссептальная пункция, эндо-миокардиальная биопсия, вальвулопластика, транска-
теторная имплантация аортального клапана), открытая хирургия сердца, в частности, замена клапана [2].
В зависимости от нарушения целостности одной из стенок, перегородок или клапанов миокарда различают наружные и внутренние разрывы (разрывы МЖП, разрывы папиллярных мышц) [3]. Внутренние разрывы наблюдаются гораздо реже по сравнению с внешними [1].
Разрывы сердца можно подразделить:
- по локализации: разрыв левого желудочка, разрыв правого желудочка, разрыв предсердий;
- по времени возникновения: ранние - в период до 72 часов, поздние - более 72 часов после повреждения сердца;
- по длительности течения: одномоментные, медленно текущие;
- по глубине повреждения: полные, незавершенные;
- по морфологии: щелевидные разрывы в зоне неповрежденной мышцы сердца, разрывы в области истонченного участка миокарда, разрывы в области истонченного участка миокарда в центре аневризмы желудочка [4].
Причинами разрыва сердца вследствие тупой непроникающей травмы являются дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, обвалы, значительно реже ушиб грудной клетки различными предметами [5].
В связи с интенсивным развитием техники и увеличением скорости движения различных транспортных средств отмечается увеличение посттравматических пороков сердца [6]. Для них характерна высокая летальность, достигающая в ряде случаев 50-76% [7, 8, 9]. Причину большого процента смертности при травме сердца R. Beck (1935) и J. Anader (1940) связывают с запоздалой диагностикой [1]. По данным ВОЗ, наибольшее количество пострадавших находится в молодом, трудоспособном возрасте [10], чаще встречаются мужчины [6]; средний возраст при травматическом разрыве сердца составляет 34 года [11].
По данным C. Ро11оск и соавт. (1952), R.Robins и J. Kein (1961), характер повреждения сердца зависит от фазы сердечного цикла, в котором происходит компрессия. Оно наиболее уязвимо в период окончания диастолы или начала систолы. При сдавлении сердца между грудиной и позвоночником происходит его разрыв подобно пузыря с жидкостью, причем этот разрыв чаще происходит в области предсердий, чем желудочков. По мнению других авторов, причиной расстройства деятельности сердца, вызванного сотрясением грудной клетки, является рефлекторная вазоконстрикция венечных артерий («травматический сегментарный спазм сосудов») с ишемией миокарда вплоть до развития инфаркта. Травматический разрыв сердца может возникнуть вследствие прямого воздействия, например, концом сломанных ребер [1].
Клинические проявления и прогноз разрывов миокарда зависят от механизма, места повреждения и гемодинамических эффектов разрыва [2]. Симптомы разрыва сердца нарастают в течение нескольких часов или даже минут. Как правило, это происходит при малой площади внешнего разрыва сердца и при внутренних разрывах. Пациенты ощущают резко возникшую сильную боль за грудиной или в области сердца, не проходящую при применении нитратов и мощных анальгетиков. При медленно текущих разрывах сердца боль может на некоторое время ослабевать, затем вновь усиливаться. Наблюдается помрачение сознания вплоть до его потери, тахи-
кардия, ослабление сердечных тонов. Для внутренних разрывов сердца характерно значительное изменение аускультативной картины - появление патологических шумов [12]. Артериальное давление снижается вплоть до полного исчезновения. Возникают внезапно и быстро нарастают цианоз, одышка, удушье, влажные хрипы в легких. Может отмечаться интенсивная боль в правом подреберье из-за резкого увеличения печени, выраженное набухание вен шеи, позже могут появиться отеки ног.
Чаще всего внешний разрыв сердца происходит молниеносно, вызывает тампонаду сердца, что приводит к внезапной сердечной смерти [4].
Своевременная диагностика играет чрезвычайно важную роль, влияя на тактику ведения пациента и, как следствие, на жизненный прогноз. Наибольшее значение в ранней диагностике имеет эхокарди-ография.
Приведем собственное клиническое наблюдение посттравматического разрыва межжелудочковой перегородки.
Из ЦРБ в реанимационное отделение нашей клиники поступил пациент К., 19 лет с диагнозом: Со-четанная травма живота, конечностей, позвоночника от 15.01.16 г., правосторонний пневмоторакс; дренирование правой плевральной полости (15.01.16 г.); закрытый перелом средней трети левой бедренной кости (АНФ от 15.01.16 г.). При поступлении выполнена лапароскопия с холецистэктомией, гемостаз повреждения печени, дренирование брюшной полости. Состояние пациента крайне тяжелое, ИВЛ, обусловлено характером травмы, объемом перенесенного оперативного вмешательства. На ЭКГ (рис.1): синусовая тахикардия с ЧСС 112 в мин, нормальное расположение электрической оси; мелкоочаговые изменения миокарда верхушки левого желудочка. При аускуль-тации сердца выслушивался грубый систолический
Рис. 1. ЭКГ пациента К.
Рис. 2. Трансторакальная ЭХОКГ. Апикальное 4-камерное сечение. Сообщение между желудочками локализуется в мышечной части МЖП с лево-правым шунтом при ЦДК.
шум над всеми точками. Клинически было заподозрено травматическое поражение сердца. При выполнении ЭХОКГ: КДРлж - 39мм, ФВлж>55%, отмечаются признаки легочной гипертензии (парадоксальное движение МЖП, изменение движения створки ЛК), дилатация правых отделов сердца (передне-задний диаметр ПЖ - 35мм, ПП - 42х55 мм) и ЛП (передне-задний диаметр 42 мм, в четырехкамерной позиции 41х54 мм), недостаточность ТК 2-3 ст.; диагностирован ДМЖП (рис. 2, 3) в верхушечно-перегородочной области около 10 мм, с неровными краями. Коронаро-ангиография — гемодинамически значимых препятствий кровотоку в левой и правой коронарных артериях и их магистральных ветвях не выявлено. ЛВГ - определяется «мышечный» ДМЖП размерами 2022 мм с выраженным сбросом контрастного препарата в ПЖ. КТ ОГК - правосторонний пневмоторакс, двусторонний гидроторакс. Ушибы в правом легком. Эмфизема мягких тканей в подключичной области справа, перелом поперечного отростка L4. Общий анализ крови: лейкоциты 14,06х10е9/л, эритроциты 2,57х10е12/л, гемоглобин 97,4 г/л, тромбоциты 36х10е9/л. Биохимический анализ крови: АЛТ 4778,00 Ед/л, АСТ 5243,00 Ед/л, мочевина 22,59 ммоль/л, креатинин 198,3 мкмоль/л, билирубин общий 22,6 мкмоль/л, общий белок 41,7 г/л; тропонин I >50,0 нг/мл, креатинкиназа 12743,00 Ед/л, креатин-киназа МВ 146,7 Ед/л. Учитывая тяжесть больного, прогрессирующую сердечную и полиорганную недостаточности, а также бесперспективность консервативной терапии, было принято решение об экстренном оперативном вмешательстве по жизненным показаниям в объеме пластики посттравматического дефекта межжелудочковой перегородки. Интра-операционно: гигантский дефект мышечной части МЖП 3х3 см у верхушки с щелевидным распростра-
Рис. 3. Трансторакальная ЭХОКГ. Парастернальное сечение по короткой оси на уровне желудочков. Визуализируется дефект МЖП.
нением на выводной отдел МЖП, не доходя до АК 1,5 см, ткани в области дефекта резко изменены, размозжены, с разрыхленными краями. Выполнена пластика дефекта заплатой из ксеноперикарда. На контрольной ЧПЭХОКГ - сброс через МПП не определяется, ФВлж - 35%. При попытке отключить АИК отмечалась выраженная правожелудочковая недостаточность, рост дозы кардиотонических препаратов, в связи с чем принято решение о подключении центральной вено-артериальной ЭКМО. В динамике при ЭХОКГ ФВлж - 50%, уменьшение размеров правых отделов сердца до нормы. На 8-е сутки ЭКМО отключена, послеоперационные рубцы и грудина состоятельны. У пациента имело место эмпиема плевры справа, в связи с чем на 23-е сутки пациент выписан из кардиохирургического отделения для продолжения лечения в торакальном отделении.
Представленный клинический случай в полной мере демонстрирует возможности эхокардиографии, как одного из первых по значимости методов визуализации при различной кардиопатологии, в т.ч. разрыве сердца, и нередко единственного доступного метода, позволяющего быстро и с наименьшими затратами получить ответ на поставленный клинический вопрос. Такая быстрая и качественная диагностика позволила оказать своевременную специализированную высокотехнологичную помощь, что в конечном итоге спасло пациенту жизнь.
Литература
1. Гороховский Б.И. Аневризмы и разрывы сердца. М.: ООО «Медицинское Информационное Аген-ство»; 2001.
2. Shirani, J. Myocardial Rupture. Available at: emedicine.medscape.com/article/156455-overview (accessed 6 June 2016).
3. Никонов В.В., ред. Неотложная скорая медицинская помощь: Руководство для врача. 2-е изд. Х.: Фирма «Консум»; 1997.
4. Разрывы сердца. Available at: http://lookmedbook. ru/disease/razryvy-serdca (accessed 6 June 2016).
5. Травмы сердца и коронарных артерий. Available at: http://enc.sci-lib.com/article0000050.html (accessed 6 June 2016).
6. Селиваненко В.Т., Дудаков В.А., Мартаков М.А. Хирургическое лечение посттравматических пороков и инородных тел сердца. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2003; 2: 40 - 43.
7. Астафьев В.И., Желтовский Ю.В. Диагностика и лечение поздних осложнений ранений сердца. Грудная хирургия. 1983; 5: 86 - 87.
8. Булынин В.И., Косоногов Л.Ф., Вульф В.Н. Ранения сердца. Воронеж: Изд-во ВГУ; 1989.
9. Demetriades D., Van der Veen B.W. Penetrating injuries of the heart. Experience over two years in South Africa. Trauma. 1983; 23 (12): 1034 - 1041.
10. Борисенко А.П. Поражение сердца при травматической болезни. М.: Медицина; 1990.
11. Javaid MM, Grigoriou A, Katsianos D, Kon SP. Nephrotic and anti-phospholipid syndromes. Multisystem conditions associated with acute myocardial infarction in young patients. J Ren Care. 2011; Sep 14.
12. Оганов Р.Г., ред. Национальные клинические рекомендации. Сборник. 2-е изд. М.: Изд-во «Силиция-Полиграф»; 2009.
Статья поступила 17.06.2016 г.
