CC BY
21
СЛУЧАЙ ПЕРВИЧНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
A CASE OF PRIMARY ENDOPROSTHESIS REPLACEMENT FOR SHOULDER JOINT
Милюков А.Ю. Milyukov A.Y.
Пронских А.А. Pronskih A.A.
Рогальников Н.Н. Rogalnikov N.N.
Коперчак А.В. Koperchak A.V.
Шакурин О.В. Shakurin O.V.
Федеральное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of Miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Плечевой сустав, в связи с многообразием движений и особенностями его строения, требует особых условий и механизмов его стабилизации, о которых мы знаем слишком мало. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости представляет собой сложную задачу вследствие высоких функциональных требований, предъявляемых к верхней конечности. Многие авторы пишут, что при травмах этой локализации первичное эндопро-тезирование используется редко. Основными показаниями к нему служат многооскольчатые переломы головки, двух и более фрагментарные переломы проксимального отдела плеча. Мы представляем случай первичного однополюсного эндопротезирования плечевого сустава. Ключевые слова: перелом плечевой кости, эндопротез, первичное эн-допротезирование.
Due to the variety of movements and the structure features, shoulder joint requires the special conditions and mechanisms for its stabilization about which we know too little. The treatment of proximal humerus fractures represents a challenge because of the high functional requirements for upper limb. Many authors write that in injuries with such localization primary endoprosthesis is used seldom. The main indications for this procedure are multifragmental fractures of humeral head, two or more fragmentary fractures of proximal humerus. We represent the case of primary unipolar endoprosthesis for shoulder joint.
Key words: humerus fracture, endoprosthesis, primary endoprosthesis replacement.
Плечевой сустав, в связи с многообразием движений и особенностями его строения, требует особых условий и механизмов его стабилизации, о которых мы знаем слишком мало [1, 2, 3, 4]. Максимальная подвижность верхней конечности обеспечивает человеку тот высокий уровень социальной приспособленности, профессиональной ориентации и спортивного мастерства, без которого невозможна нормальная жизнь с ее многообразием точных, выверенных движений [5, 6].
Плечевой сустав обеспечивает верхней конечности объем движений, превышающий амплитуду любого другого сустава человека [4, 7]. В первую очередь, это связано с формой суставных концов плечевой кости и лопатки. Головка плечевой кости имеет сферическую форму, тогда как суставная поверхность лопатки почти плоская. Площадь суставной поверхности головки плечевой кости намного больше площади поверхности суставной
впадины. С одной стороны, такие соотношения обеспечивают максимально большой объем движений, с другой стороны, требуют сложного надежного многоуровневого стабилизирующего аппарата, обеспечивающего устойчивость головки плечевой кости относительно лопатки.
Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости представляет собой сложную задачу вследствие высоких функциональных требований, предъявляемых к верхней конечности [8, 9, 10, 11]. Соотношение пострадавших женского и мужского пола составляет 2 : 1 [12, 13, 14, 15]. По статистике Bigliani, эти повреждения составляют 4-5 % от всех переломов костей скелета и 45 % — от переломов плечевой кости, а у лиц старше 40 лет - даже 76 % [5, 16].
Такой же показатель — 4-5 % от переломов костей скелета - называют и Rose с соавторами. Существующие способы консервативного и оперативного лечения, к сожалению, не всегда в состоянии
решить эту проблему. Особенности анатомии проксимального отдела плеча обуславливают трудности выполнения закрытой репозиции и удержания костных фрагментов с помощью внешней иммобилизации.
Zyto с соавторами убеждены в том, что более чем у половины больных с трех- и четырехфраг-ментарными переломами, по классификации Neer, как при консервативном, так и при хирургическом лечении, в течение трех лет развивается деформирующий остеоар-троз с выраженным болевым синдромом, тугоподвижность сустава с резким ограничением функции конечности [5, 6, 9, 11, 16]. Эн-допротезирование, предпринятое в такой ситуации, часто дает плохой функциональный результат. Мы считаем, что эндопротезирование должно проводиться в более ранний период.
Войтович A.B. с соавторами пишут, что при травмах этой локализации первичное эндопро-тезирование используется редко
^ 50
ПОЛИТРАВМА
Случай из практики
50 - 52
[3, 7]. Основными показаниями к нему служат многооскольчатые переломы головки, двух- и более фрагментарные переломы проксимального отдела плеча по классификации №ег, преимущественно у пострадавших старших возрастных групп. Hartsock с соавторами добавляют к этим показаниям импрессионные переломовывихи с поражением свыше 40 % суставной поверхности. Замещение только головки плеча возможно лишь у пожилых пациентов, при условии хорошего состояния хряща суставной впадины.
В нашей стране разработкой эн-допротезирования плечевой кости (как однополюсными, так и тотальными эндопротезами) занимались Зацепин С.Т. с соавторами [1, 2, 8, 10]. Им удалось произвести эндопротезирование обеих плечевых костей больному, у которого узлы хондроматоза переродились в саркому. Обращение к искусственным материалам обусловлено тем, что после аллотрансплантации наблюдается высокая частота осложнений.
Плечевой пояс и верхняя конечность — многоцелевая биологическая и биомеханическая система, имеющая эволюционно высокую степень адаптации. При эндо-протезировании снижаются боли, возрастают функциональные возможности и увеличивается объем
движений. Проксимальная часть плечевой кости чаще всего страдает от разрушения в результате травмы или опухолевого процесса. Отдаленные результаты первого применения протезов плечевой кости были получены лишь к началу 80-х годов.
В Бельгии были прооперированы 25 пациентов, во всех случаях использовался изоэластический протез плечевого сустава [5, 8]. Успех в лечении авторы объясняют тщательным восстановлением ротаторов плеча и дополнительной фиксацией ножки протеза винтом, пропущенным через кортикальные пластинки сохраняемого конца плечевой кости.
Поэтому для эндопротезирова-ния плечевого сустава применимы самые разнообразные материалы, и производить их можно различными методами, лишь бы в итоге это не привело к нарушению функции.
В нашем случае пациентка Н., 40 лет, находилась на лечении в отделении травматологии клинического центра с диагнозом: Политравма, закрытый оскольчатый перелом головки, большого бугорка правой плечевой кости со смещением отломков. Нейропатия стволов левого плечевого сплетения. Нейропатия срединного, мы-шечно-кожного, подмышечного нервов справа. Дефект сухожилия длинной головки бицепса справа.
Механическая асфиксия. Респираторный дистресс-синдром взрослых 1-2 степени. Минимальный правосторонний гидроторакс. Хирургически обработанная рана правой ушной раковины.
Из анамнеза известно, что за сутки до поступления пациентка перенесла бытовую травму, правую верхнюю конечность затянуло во вращательный механизм. Время сдавления правой верхней конечности составило 2 минуты. Произошла механическая асфиксия, в агональном состоянии была доставлена в ближайшую районную больницу. Там в условиях отделения реанимации проводилась интенсивная терапия, инфузионная терапия, а лечение перелома правой плечевой кости проводилось иммобилизацией гипсовой повязкой (рис. 1).
Для дальнейшего лечения пациентка переведена в нашу клинику на реанимобиле, с использованием противошокового костюма Каштан.
В условиях предоперационной подготовки пациентке была выполнена мультиспиральная компьютерная томография с двух- и трехмерной реконструкцией сустава. Это позволило определить бесперспективность выполнения остеосинтеза. Поэтому было принято решение об однополюсном эндопротезировании эндопротезом « ЭСИ» (рис. 2).
На операции использовался передний доступ по дельтовидногруд-
Рис. 1
Закрытый оскольчатый перелом головки, большого бугорка правой плечевой кости со смещением отломков
Рис. 2
Аваскулярная, фрагментированная головка плечевой кости
№ 1 [март] 2008
ной борозде до 15 см. При ревизии выявлено, что головка плечевой кости свободно лежит в операционной ране, фрагментирована, визуально аваскулярна (рис. 3).
При ревизии выявлено также повреждение вращательной манжеты плеча и дефект сухожилия
длинной головки бицепса. По технологии, предлагаемой производителем протеза, выполнена имплантация однополюсного эндопротеза правой плечевой кости. Использовалась ножка № 2, головка М (рис. 4, 5). Послеоперационный период протекал без особенностей,
заживление швов — первичным натяжением.
В нашем центре подобная операция выполнена впервые. По нашему мнению, при таких типах повреждения плечевого сустава эндо-протезирование является методом выбора.
Рис. 3 Рис. 4 Рис. 5
Общий вид однополюсного Этап операции: имплантация Контрольная рентгенограмма
эндопротеза плеча ЭСИ эндопротеза
Литература:
1. Galant, L. Management of surqikal nekt nonunions /L. Galant, J.P. Iannotti //Orthop. Clin. N. Am. - 2000. - Vol. 31, N 1. - P. 51-61.
2. Friedman, R.J. Humeral technique in total shoulder arthroplasti /R.J. Friedman //Orthop. Clin. N. Am. - 1998. - Vol. 29, N 3. - P. 393-402.
3. Galant, L. Management of surqikal nekt nonunions /L. Galant, J.P. Iannotti //Orthop. Clin. N. Am. - 2000. - Vol. 31, N 1. - P. 51-61.
4. Wiater, J.M. Posttraumatic arthritis /J.M. Wiater, E.L. Flatow //Orthop. Clin. N. Am. - 2000. - Vol. 31, N 1. - P. 63-76.
5. Siegel, J.A. Proximal humeral malunions /J.A. Siegel, D.M. Dines //Orthop. Clin. N. Am. - 2000. - Vol. 31, N 1. - P. 35-50.
6. Williams, G.R. Two-part and three-part fractures /G.R. Williams, K.L. Wong //Ortop. Clin. N. Am. - 2000. - Vol. 31, N 1. - P. 1-21.
7. Показания для применения монополюсного эндопротезирования плечевого сустава /А.В. Войтович, Д.В. Ненашев, А.П. Варфоломеев и др. //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: тезисы докладов зональной научно-практической конференции. - Новгород, 1998. - С. 12-13.
8. Shoulder arthroplasty for proximal humeral fractures /J.A. Hartsock, W.J. Estes, C.A. Murray et al. //Orthop. Clin. N. Am. - 1998. - Vol. 29, N 3. - P. 467-475.
9. Lind, T. The epidemiology of fractures of the proximal humerus /T. Lind, K. Kroner, J. Jensen //Arth. Ortop. Trauma Surg. - 1989.
- Vol. 108, N 4. - P. 285-287.
10. Graf, R. Humerus Kopfersatz als Rettungsoperation nach Luxa-tionstrummerfrakturen des Schultergelenks /R. Graf, R. Schell, E. Morscher //Orthopede. - 1987. - Vol. 16, N 4. - P. 336
- 339.
11. Epidemiologic features of humeral fractures /S.H. Rose, L.J. Melton, D.F. Morrey et al. //Clin. Ortop. - 1982. - N 168. - P. 24-31.
12. Зулкарнеев, Р.А. Клиника и эксперимент в травматологии-ортопедии /Р.А. Зулкарнеев, Р.Р. Зулкарнеев. - Казань, 1994.
13. Ласунский, С.А. Лечение переломовывихов проксимального конца плечевой кости у людей пожилого и старческого возраста /С.А. Ласунский: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1988.
- 16 с.
14. Neer, C. Recent experience in total shoulder replacement /C. Neer, R.C. Watson, F.J. Stanton //J. Bone Jt. Surgery. - 1982. - Vol. 64-A, N 2. - P. 319-337.
15. Tanner, M.W. Prosthetic arthroplasty for fractures and fracture dislocation of the proximal humerus /M.W. Tanner, R.H. Cofield //Clin. Orthop. - 1983. - N 179. - P. 116-128.
16. Wallensten, R. Shoulder arthroplasty in Sweden /R. Wallensten //Surgery of the shoulder. - St. Louis, 1990. - P. 308-310.
ПОЛИТРАВМА
