CC BY
46
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
27
кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т. д.
Привожу собственное клиническое наблюдение.
Больная И. поступила в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, наличие функционирующих колостом в подвздошных областях, кишечных свищей в мезогастрии, слизистые выделения из заднего прохода, слабость.
Из анамнеза: в январе 2008 г оперирована по поводу инфильтрата малого таза: наложены цеко - и сигмостома. Лечилась и наблюдалась амбулаторно. По данному заболеванию инвалид 2 группы. Направлена на стационарное лечение в КГКП «Кардиоцентр», в хирургическое отделение. Госпитализирована для дообследования и оперативного лечения. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллерголо-гический анамнез не отягощен. Находится на «Д» учете с ДБ: Артериальная гипертония 2ст риск 3 гр.
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна. Правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый, гиперемии нет. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. Хрипов нет. ЧДД - в 18 в мин . Сердечная деятельность ритмичная, тоны ясные. АД -110 /80 мм. рт. ст., РБ - ударов в 92 в мин, ритмичный. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Область почек не воспалена. Симптом Па-стернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферических отеков нет. Стул был обычного цвета.
Локально: В подвздошных областях определяются кишечные свищи, без признаков воспаления, функционируют, с кишечным отделяемым. В левом подреберье и мезогастрии два трубчатых свища с тонкокишечным отделяемым ( не обильно).
На основании жалоб, анамнеза болезни, осмотра больного,
данных УЗИ выставлен предварительный диагноз: Состояние после оперативного лечения (инфильтрат малого таза, 2008 г). Множественные кишечные свищи.
После интенсивной предоперационной подготовки 25.02.11. произведена операция: лапаротомия, закрытие колостомы, резекция тонкой, несущей свищ кишки. Дренирование брюшной полости.
Под эндотрахеальным наркозом произведена среднесре-динная лапаротомия. В брюшной полости выраженный спаечный процесс. Спайки рассечены. При ревизии имеется концевая энтеростома в левом подреберье. В обеих подвздошных областях имеются колостомы. Колостомы мобилизованы. В полости малого таза инфильтрат, ограниченный стенками петель тонкой кишки, сигмы, матки). Подвздошная кишка находится в конгломерате. Имеется картина тонкокишечной непроходимости. Приводящая петля резко расширена, заполнена большим количеством жидкого кишечного содержимого. Картина, подозрительная на болезнь Крона.
Колостома( сигма) мобилизована, клиновидно иссечена, зашита двухрядным швом. Тощая кишка мобилизована из инфильтрата в малом тазу, вскрыта и опорожнена через эн-теротомическое отверстие по Бондарю. Справа колостома (цекостома) мобилизована. Учитывая интраоперационную картину терминального илеита (подозрение на болезнь Крона), произведена резекция подвздошной кишки с куполом слепой кишки ( патологический изменённый участок кишки). Наложен подвздошно-ободочный двухрядный анастомоз. Энтеростома в левом подреберье мобилизована, резецирована, ушита, пе-ритонизирована. Контроль гемостаза. Дренирование брюшной полости с послойным ушиванием. Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление ран первичным натяжением. Стул кашицеобразный 1-2 раза в сутки. Осмотрена через 2 месяца. Послеоперационные рубцы без особенностей. Стул нормализовался. Прибавила в весе до 2кг.
Таким образом, своевременная активная хирургическая тактика позволяет избавиться даже от множественных кишечных свищей, вернуть пациента к нормальной жизни.
Случай острого мезентериального тромбоза в молодом возрасте
Акылжанов К. Р.
Аксуская центральная больница, г. Аксу, Павлодарская область
По данным разных авторов послеоперационная летальность у больных с острым мезентериальным тромбозом не смотря на прогресс в интенсивной терапии остается довольно высокой и составляет от 67 до 92% случаев [1, 2, 3].
В доступной нам литературе средний возраст больных составляет 68,4год, а самый молодой возраст 20лет [1]. Мы решили поделиться своим случаем успешного лечения острого мезентериального тромбоза в молодом возрасте. Приводим следующее наблюдение:
Больной К. 1974 г. р. (36лет), история № 2950, поступил в экстренном порядке 27.04.10г 12ч15мин с жалобами на схваткообразные боли по всему животу, тошноту, многократную рвоту, жидкий стул 2-3 раза со слов больного красноватой окраски. Из анамнеза выявлено: Заболел остро, внезапно около 5 часов назад до поступления, появились сильные резкие боли по всему животу, постепенно боли стихли, но не прекращались. Доставлен в приемный фельдшером скорой помощи с диагнозом: Острый живот. Из ранее перенесенных болезней отмечает: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2009). Тромб в полости левого желудочка - по поводу чего неоднократно лечился в кардиологии. При поступлении общее состояние средней степени тяжести. Кожа - акроцианоз,
Hay^acmuq Mac кезiндегi xeden Me3eHmepuandbi% mpoM6o3dbin Ky6binbicbi
A^binxaHoe
dp mYpni aemopnapdbH ededuemmeai 6epinaeH niKipnepi 6ou-bwuia xeden Me3eHmepuandbiq mpoM6o36eH aybipraH aypydbH onepa^zdaH KeuiHai qaumbic 6onybi uHmeHcuemi mepanundarbi npoapecKe KapaMacmaH aumapnbiqmau xorapbi 6onbin ombip xsHe on 67% daH 92%ra deuiH Ke3decedi[1, 2,3]. 53ae K,onxemiMdi ededuemme aypynapdbH opma xacbi 68,4xac ma, an eH xac Hayqac 20 wacma 6onraH eKeH [1]. 5i3 Hay^acmbH xac Ke3iHdeai xeden Me3eHmepuandb mpoM6o3dbi muiMdi eMdey KydbinbicbiMeH 6eniceuiK den wewmiK.
Case Of Acute Mesenteric Thrombosis Young
Akylzhanov K.R.
According to different authors, postoperative mortality in patients with acute mesenteric thrombosis despite progress in intensive care remains high and ranges from 67 to 92% of cases [1, 2, 3]. In the literature available to us the average age of patients was 68.4 years and the youngest age of 20 years [1]. We decided to share my case of successful treatment of acute mesenteric thrombosis at a young age.
28
Вестник хирургии Казахстана №2, 2011
слизистые синюшной окраски. подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Подкожные лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимой патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. АД - 140/90 мм рт ст. Пульс - 100уд в минуту. Температура тела - 37,2 0С. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков на нижних конечностях нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез не нарушен. Местно: Язык обложен белым налетом, сухой. Живот умеренно подвздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Пальпаторно мягкий, болезненный по всему животу. Перистальтика не прослушивается. Симптом Щеткина -Блюмберга резко положительный. Стул был после клизмы - с примесью крови в виде «малинового желе». Обследование: ОАК: от 27.04.10г. Эр-5,80х1012/л; НЬ-179 г/л.; 1_-17,2х109 /л.; Тр-202х1012/л , Нт-0,55% .Ф: п7; с79; м1; л13; вр.св.3,15; дл.кр.25; ОАМ: от 27.04.10г. с/ж., прозр.; белок-не обн.; уд. вес - 1027, эп.пл.3-4 в вп.зр.;1_-2-4вп.зр.эр.0 вп.зр. Б/Х крови: от 27.04.10г. Билируб:12,5-0-12,5 мкмоль/л , диастаза-19.2 мг с.л., Сахар крови от 27.04.10г. 5,3 ммоль/л. Кровь на RW: от 27.04.10г. - отр. Кал на я/г от 27.04.10г - отриц. Группа крови от 27.04.10г. - А (II) вторая Rh + пол. На рентгене бр. полости: от 27.04.10г.: Раздутые петли кишечника. Единичная «чаша» Клойбера и уровень жидкости - косвенные признаки тромбоза мезентериальных сосудов.
Учитывая анамнез (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2009). Тромб в полости левого желудочка) и клинические проявления, ниличие «чашей» Клойбера больному выставлен диагноз: Острый мезентериальный тромбоз. И после (в течении 2 часов) предоперационной подготовки взят на операцию: Под интубационным наркозом. Операция: 27.04.10г 15ч00мин. При лапаротомии в брюшной полости выпота нет. При ревизии в брюшной полости обнаружено - некроз тонкого кишечника на расстоянии от связки Трейца 40см на протяжении 15 см, далее на протяжении не доходя 90см до илеоцекального угла имеются множественные участки сегментарного некроза с ише-
мическими участками. Пульсация мезентериальных артерии этого участка не определяется, кишечник не перистальтирует. Приводящий отдел тощей кишки до участка некроза раздуты. Произведена - Резекция тонкого кишечника, энтероэнтероана-стомоз «бок в бок». Санация и дренирование брюшной полости. Резецировно около 80-90см некротизированного тонкого кишечника (гистология № 5357-66 - Закл: Острый тромбоз мезентериальных сосудов с тотальным геморрагическим некрозом всей стенки присланного кишечника, № 5296 - Закл: Тромботические массы). Послеоперационный клинический диагноз: Острый мезентериальный тромбоз. Окклюзия верхней брыжеечной артерии. Некроз тонкого кишечника. Диффузный серозный перитонит. В послеоперационном периоде получал лечение: 1) антибиотики 2) анальгетики 3) перевязки 4) инфу-зионная терапия (коллоидов и кристаллоидов) 5)антикоагу-лянты 6) инфузия растворов альбульмина 7) инфузия СЗП 8) симптоматическая терапия. В послеоперационном периоде у больного отмечался частый жидкий стул до 7-8 раз в сутки. Постепенно кратность стула уменьшилось до 3-4 раз в сутки. Состояние постепенно улучшилось, рана зажила. Признаков воспаления нет. Швы сняты на 7ые сутки и больной выписан в удовлетворительном состоянии. Больной провел 11 к/дней.
Таким образом у данного больного анамнез (ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (2009). Тромб в полости левого желудочка) и яркая клиническая картина болезни помогла выставить диагноз острого мезентериального тромбоза в ранних сроках и определить дальнейшую тактику лечения. Что сыграло положительную роль в результате лечения.
Литература
1. Баешко А.А., Климчук С А., Юшкевич В.А. Причины и особенности поражения кишечника и ее сосудов при остром нарушении брыжеечного кровообращения. Хирургия 2005; 4:57-63.
2. Давыдов Ю.А. Инфаркт кишечника и хроническая мезентери-альная ишемия. М: Медицина 1997.
3. Duron J.J., Pirerd P., Boukhtouche S. et al Chirurgie 1998; 123:4:335342.
Экстренная колоноскопия: показания, противопоказания, осложнения
Шайхиев Ж.Ж.
ГКП ПХВ «Областная клиническая больница» г. Уральск
Экстренная диагностическая колоноскопия до настоящего времени не используется в практической медицине так широко, как плановое исследование толстой кишки. В большинстве случаев это объясняется трудностями адекватной местной подготовки в короткие сроки и тяжестью состояния обследуемых пациентов (Hunt R. N., Waye J. D., 1981).
На базе Областной клинической больницы оперативной с 2008 года проведено 345 экстренных колоноскопических исследования. При этом показаниями к экстренной диагностической колоноскопии мы, как и большинство других исследователей, считаем следующие состояния:
1. Клиническая картина частичной или полной обтурацион-ной толстокишечной непроходимости. Целесообразность проведения осмотра таким пациентам в сжатые временные сроки объясняется возможностью уточнить форму толстокишечной непроходимость (динамическая, механическая), при выявлении обтурации просвета - оценить степень ее сужения и определить уровень локализации патологического процесс.
2. Клиническая картина толстокишечного кровотечения. Выбор тактики ведения больных этой группы - сложнейшая проблема ургентной хирургии, решения которой непосредственно зависит от правильности диагноза и сроков его установления. Результаты экстренной колоноскопии - определение причины кровотечения, его характера (капиллярное, артериальное, ве-
нозное, смешанное), локализация источника и оценка степени риска возобновления - играют ведущую роль при установлении показаний к экстренному оперативному лечению (Jensen D. A., Machicado G. A., 2003).
3. Инородные тела желудочно - кишечного тракта. В этих случаях колоноскопия, дополняя некоторые рентгенологические обследования (обзорная рентгенография органов брюшной полости), уточняет наличие инородного тела в просвете толстой кишки и его локализацию. Кроме того, эндоскопический осмотр позволяет либо установить показания к проведению эндоскопического удаления инородного тела, либо отказаться от этой манипуляции в пользу хирургического вмешательства.
В ряде случаев в экстренных условиях диагностическая колоноскопия дополняется лечебными терапевтическими мероприятиями и является альтернативой хирургическому способу лечения. В нашей клинике экстренная колоноскопия была дополнена лечебными эндоскопическими вмешательствами в 12 случаях. В процессе проведения колоноскопии выполняются следующие эндоскопические вмешательства:
1. Устранение заворота петель толстого кишечника. При завороте сигмовидной кишки нами применено эндоскопическая коррекция в 3 случаях. Все мероприятия закончились успешным устранением заворота.
2. Декомпрессия толстой кишки. Используется в раннем по-
