CC BY
158
УДК 616.613-003.7-053.31
МАКСИМОВА С.М, САМОЙЛЕНКО И.Г., БУХТИЯРОВ Э.В., МАКСИМОВА Н.В., ШАПОВАЛОВА A.C. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
СЛУЧАЙ НЕФРОКАЛЬЦИНОЗА И НЕФРОЛИТИАЗА У НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА
Резюме. В статье приведены данные наблюдения за ребенком с нефрокальцинозом и нефролитиазом с периода новорожденности и в катамнезе. Своевременная диагностика, назначение терапии, препятствующей прогрессированию как основного заболевания, так и нефрокальциноза, позволили предотвратить прогрессирующее снижение почечных функций у ребенка. Ключевые слова: нефрокальциноз, нефролитиаз, новорожденный.
Нефрокальциноз как симптомокомплекс гетерогенной группы заболеваний является одной из актуальных проблем в практике педиатров и детских нефрологов. Международных достоверных данных о частоте распространенности нефрокаль-циноза, в том числе в сочетании с нефролитиазом, в настоящее время не имеется. По данным отдельных авторов, в Украине частота мочекаменной болезни у детей относительно низкая и колеблется в пределах до 0,1 % [1]. В то же время отмечается увеличение частоты встречаемости данной патологии [2], что делает эту проблему актуальной, так как сама патологическая кальцификация влечет за собой прогрессирующее ухудшение почечных функций.
Нефрокальциноз проявляется диффузным отложением солей кальция в интерстиции, клубочках и стенках почечных артериол и сопровождается воспалительно-склеротическими изменениями и почечной недостаточностью. Впервые данное состояние было описано Р. Вирховым как «кальциевые метастазы», а термин «нефрокальциноз» ввели F. Albright и соавт. в 1934 г. при описании отложения солей кальция в паренхиме почек при гиперпа-ратиреоидите [2].
Нефрокальциноз может быть корковым, который является чаще всего исходом острого тубуляр-ного некроза, и медуллярным, который может быть продолжением коркового нефрокальциноза, но чаще развивается самостоятельно вследствие ряда метаболических расстройств [3]. Корковый нефрокальциноз встречается реже и охватывает всю почечную паренхиму. Он связан с дефектами обмена веществ, например с таким, как первичная гипе-роксалурия, или является конечным этапом хронической почечной недостаточности. Причинами развития коркового нефрокальциноза могут быть:
— острый кортиконекроз на фоне острого обезвоживания, шока различного генеза, гектической лихорадки, переливания крови, сепсиса, отравления солями тяжелых металлов, гемолитико-уреми-ческого синдрома;
— хронический гломерулонефрит;
— оксалоз I и II типов;
— синдром Альпорта;
— пиелонефрит у ВИЧ-инфицированных больных;
— хронический пиелонефрит;
— аутосомно-рецессивная поликистозная болезнь;
— пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
— серповидно-клеточная анемия;
— недостаточность пиридоксина.
Медуллярный нефрокальциноз встречается значительно чаще коркового. При этом отложение солей кальция преимущественно в области пирамид развивается при различных нарушениях фосфатно-кальциевого обмена, протекающих с гиперкальци-емией и гиперкальциурией (остеогенная нефропа-тия, различные тубулопатии). Гиперкальциурия как причина развития медуллярного нефрокальциноза наблюдается при следующих состояниях:
— идиопатическая гипероксалурия;
— идиопатическая гиперкальциемия;
— гипотиреоз;
— губчатая почка;
— некоторые виды тубулопатий.
В настоящее время насчитывается до 32 наследственных синдромов, в симптомокомплекс которых входит нефрокальциноз [4].
Выделяют 3 стадии развития нефрокальциноза. Первая стадия — так называемый «химический нефрокальциноз», или геперкальциемическая нефро-патия, когда увеличено содержание сывороточного
Випадок 1'з практики
5(32) • 2011
кальция, но нет данных об отложении его в почечном интерстиции. При этом основное патологическое воздействие оказывается на дистальный отдел нефрона, восходящую часть петли Генле и собирательные трубочки, что проявляется снижением концентрационной функции почек и повышением устойчивости к вазопрессину. Вторая стадия называется «микроскопическим нефрокальцинозом», когда усиленный приток кальция к почкам сопровождается накоплением его внутри клеток почечного эпителия. Когда концентрация внутриклеточного кальция достигает определенного предела, наступает дистрофия клеток, и отложения кальция перемещаются в интерстициальное пространство или в просвет канальцев. Формирующиеся при этом цилиндры закупоривают канальцы, что приводит к их дилатации и атрофии. Солевые депозиты в ин-терстиции вызывают лимфопролиферативную реакцию с последующим нефросклерозом.
Третья стадия — «макроскопический нефро-кальциноз», который визуализируется при помощи ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, обзорной Rо-графии органов брюшной полости. При этом отложение кальцинатов может выявляться и в корковой, и в медуллярной зоне. При рассмотрении макропрепарата на поверхности среза определяются камни в чашечно-лоханочной системе и линейные белые полосы и пятна.
Клиническая картина нефрокальциноза определяется в первую очередь признаками основного заболевания. Сам нефрокальциноз в большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется как случайная находка (при УЗ И или рентгенографии органов брюшной полости). При легкой степени гиперкальциемии (< 2,9 ммоль/л) клинические симптомы обычно отсутствуют. При умеренной или тяжелой степени появляются симптомы со стороны ЦНС (сонливость, изменения психического статуса), желудочно-кишечного тракта (анорексия, тошнота, запор), почек (полиурия, почечнокаменная болезнь), костно-мышечной (артралгии, миалгии, слабость) и сосудистой систем (артериальная ги-пертензия). Изменения на ЭКГ могут быть в виде укорочения интервала QT, аритмии, депрессии сегмента ST, слабости синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости. При мозговом нефрокальцинозе могут быть боли в поясничной области, связанные с прохождением почечных конкрементов по мочевым путям, гематурия, лей-коцитурия, цилиндрурия.
Диагностика нефрокальциноза включает в себя исследование уровня сывороточного кальция, фосфора, альбумина [2]. Определение уровня сывороточного кальция необходимо для уточнения ассоциации нефрокальциноза и гиперкальциемии/ нормокальциемии. В плазме крови кальций содержится в свободном (ионизированном) и связанном с белками и анионами (цитрат, фосфат) состоянии. Содержание ионизированного кальция составляет от 0,98 до 1,13 ммоль/л (физиологическая констан-
та). Даже незначительное повышение ионизированного кальция приводит к функциональным изменениям миокарда (укорочение интервала ST) и кальцификации стенок сосудов и тканей организма. Уровень общего кальция в плазме крови здоровых детей составляет 2,2—2,8 ммоль/л. В случае изменения рН крови и концентрации альбумина меняется и уровень общего кальция. Поэтому при оценке концентрации кальция необходимо учитывать уровень альбумина в крови. Для пересчета истинного содержания кальция в зависимости от концентрации альбумина (г/л) имеется формула:
Са (корригированный) = Са (измеренный) + 0,02 х х (40-альбумин).
Исследование кислотно-основного равновесия крови необходимо для уточнения сдвигов в сторону ацидоза/алкалоза и показателя рН крови, так как в случаях отклонения рН крови от нормальных значений для определения концентрации общего Са также требуется пересчет по формуле:
Са (корригированный) = Са (измеренный) + + 0,05 • (7,40 = рНактуальный).
Уровень электролитов крови необходимо исследовать для дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с нарушением электролитного фона и нефрокальцинозом. Например, гиперкали-емия наблюдается при дистальном почечном ту-булярном ацидозе, синдроме Бартера, синдроме Лиддла, первичном гиперальдостеронизме.
Нейроэндокринную регуляцию кальций-фосфорного обмена осуществляет паратиреоидный гормон. Снижение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови приводит к повышению секреции паратгормона, который усиливает реаб-сорбцию кальция в почечных канальцах и увеличивает его поступление в кровь. Другим механизмом увеличения концентрации ионизированного кальция является резорбция костной ткани при повышенной секреции паратгормона. У таких пациентов показана денситометрия для выявления признаков остеопороза. Антагонистом паратгормона является кальцитонин, который снижает уровень ионизированного кальция за счет усиления процессов минерализации костной ткани и повышения почечной экскреции кальция, что может привести к гипер-кальциурии.
Исследование уровня гормонов щитовидной железы необходимо для выявления ее гиперфункции. При гипертиреозе наблюдается гиперкальциемия, что связано как с усилением фильтрации кальция, так и с уменьшением его канальцевой реабсорбции. Необходимо осуществлять мониторинг суточной экскреции кальция, фосфатов, цитрата, оксалатов, оксипролина и магния, а также суточной экскреции белка (исключая нефротический синдром) и клиренса эндогенного креатинина.
Гипоцитратурия, по разным данным, в 50 % случаев приводит к кальциевому нефролитиазу у паци-
ентов с нормальной суточной экскрецией кальция. Цитрат свободно фильтруется клубочками почек, и 75 % его реабсорбируются проксимальными извитыми канальцами. Экскреция цитрата небольшая. Кроме первичной, идиопатической гипоцитрат-урии большинство вторичных причин приводит к уменьшению выделения цитрата с мочой путем усиления реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Причинами низкого содержания цитрата могут быть метаболический ацидоз, гипокалиемия, прием тиазидных диуретиков, ингибиторов карбо-ангидразы, дефицит магния, почечно-канальцие-вый ацидоз, диарея.
Для исключения инфекции мочевой системы у детей с нефрокальцинозом необходимо в динамике исследовать общий и количественный анализы мочи, посевы мочи на стерильность.
Ультразвуковое исследование почек является ведущим методом для диагностики нефрокальциноза. При мозговом нефрокальцинозе выделяют 3 стадии: I — гиперэхогенность пирамидок; II — «белые гирлянды», тотальная гиперэхогенность пирамидок; III — наличие акустической тени. При корковом нефрокальцинозе также выделяют 3 ультразвуковых типа [3]. При первом типе определяется тонкая полоса кальцификации. Второй тип характеризуется наличием двух тонких параллельных гипер-эхогенных дорожек (т.н. «трамвайные линии»). При третьем типе выявляется пятнистая кальцификация со случайным распределением в почечной коре. Однако ни один из указанных типов не является пато-гномоничным для какой-либо из причин развития нефрокальциноза.
Обзорная рентгенография почек позволяет выявить запущенные случаи со значительным обызвествлением почечных пирамид. Компьютерно-томографическое сканирование является наиболее эффективным в обнаружении участков обызвествления и может помочь в дифференцировке мозгового и коркового нефрокальциноза. Магнитно-резонансная томография не является эффективным исследованием для установления диагноза. В случае необходимости установления причины нефрокаль-циноза возможно проведение пункционной биопсии почечной ткани [3].
Лечение нефрокальциноза представляет очень сложную задачу в связи с тем, что большое количество причин приводит к его формированию. Основополагающие принципы лечения — устранение выявленных причин нефрокальциноза и нарушений кальций-фосфорного гомеостаза. Кроме общеизвестных методов лечения, особое внимание уделяется лечению пиелонефрита, способствующего прогрессированию почечной недостаточности у детей с нефрокальцинозом. В этих случаях могут использоваться более длительные курсы антибактериальной терапии. Нередко применяется длительное профилактическое лечение уросептиками [5]. В случае же острой окклюзии мочевыводящих путей камнями при сочетании нефрокальциноза с нефро-
литиазом показано хирургическое вмешательство, что и было предпринято у наблюдаемой нами пациентки с двусторонним нефролитиазом.
Приводим случай из практики. Девочка Т. Родилась от II беременности, протекавшей у матери с угрозой прерывания в 9 недель, анемией, I срочных родов, с двукратным обвитием пуповины вокруг шеи, оценкой по шкале Апгар 6—7 баллов. Масса при рождении — 3330 г, рост — 53 см, окружность головы и груди по 42 см. При осмотре врачом в род-зале обнаружено отсутствие анального отверстия у ребенка. Диагностирован ректовагинальный свищ, атрезия anus и прямой кишки. В экстренном порядке прооперирована — наложена колостома на восходящую ободочную кишку. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получала антибиотики (гентамицин, цефазолин), прозерин, иммуноглобулин, лактобактерин, реополиглюкин, викасол, этамзилат, фестал, линекс, трентал, кон-трикал, курантил, эуфиллин, рибоксин. Выписана в возрасте 1 месяца в удовлетворительном состоянии с массой 3200 г, с нормально функционирующей колостомой: стул через стому и свищ кашицеобразный, желтый.
Через 2 дня после выписки состояние резко ухудшилось: начала срыгивать, появилась рвота, высокая температура, жидкий стул. Госпитализирована в местную больницу, где в первом же анализе мочи выявлены: лейкоцитурия (1—2 в поле зрения), единичные неизмененные эритроциты, протеинурия — 0,1 г/л белка. В посеве кала выделена синегнойная палочка 106, цитробактер 108, чувствительная к це-фуроксиму.
На УЗИ почек: правая почка размерами 66 х 32 х х 38 мм, обычного местоположения; всю собирательную систему выполняет коралловидный конкремент; чашечки расширены до 11 мм, средняя толщина паренхимы до 5 мм; левая почка размерами 56 х 25 х 30 мм, обычного местоположения, ча-шечно-лоханочный комплекс не изменен; в лоханке конкремент 6 х 9 мм. Мочевой пузырь правильной формы, обычных размеров. На фоне антибактериальной терапии сохранялись признаки интоксикации, пиурия.
В возрасте 2,5 месяца у ребенка развилась острая почечная недостаточность вследствие обтурации правого мочеточника, левой почки и левого мочеточника конкрементами. В ургентном порядке произведена операция — люмботомия справа, удаление коралловидного камня правой почки, наложение нефростомы. Через неделю произведена люмбо-томия слева, удаление конкремента левой почки, наложение нефростомы слева. Длительно лечилась курсами антибактериальной терапии, выписана с улучшением. При выписке сохранялся ректоваги-нальный свищ до 0,3 см в диаметре, анус в обычном месте отсутствовал. В возрасте 6 месяцев ребенку произведена брюшно-промежностная проктопла-стика по Ромуальди. Послеоперационный период протекал без осложнений. В последующем повтор-
Випадок i3 практики
5(32) • 2011
но в 9 и 11 месяцев лечилась по поводу обострения вторично-хронического пиелонефрита, ацетоне-мического состояния, дисбактериоза кишечника. В повторных посевах кала — золотистый стафилококк сплошным ростом, протей vulgaris 108. В годовалом возрасте произведена операция — закрытие колостомы, которая осложнилась паралигатурным абсцессом послеоперационного рубца брюшной стенки, произведено вскрытие абсцесса, удаление лигатуры, но сохранялся компенсированный стеноз анального отверстия и прямой кишки. Рекомендовано постоянное пальцевое бужирование ануса. В посеве кала выделялся St.aureus 106, устойчивый к многим антибиотикам, и синегнойная палочка 106, чувствительная к гентамицину. Синдрома диареи не было. Сохранялись рубцовая недостаточность заднепроходного отверстия, энурез, энкопрез. Позывов к самостоятельному опорожнению стула не было.
Повторно лечилась в разных стационарах Украины, а затем и России (родители поменяли место жительства) по поводу обострения вторично-хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, рубцовой недостаточности заднепроходного отверстия. В 5,5 года в кале обнаружена кишечная амеба, лечилась по этому поводу, в повторном анализе не выявлена. В анализах мочи сохранялась небольшая лейкоцитурия, оксалурия, диагностирован гипорефлекторный мочевой пузырь.
В шестилетнем возрасте диагностирован хронический эритематозный гипоацидный антрум-га-стрит (по данным эзофагогастродуоденоскопии), пролапс слизистой желудка в пищевод до 1 см. Тогда же на ирригографии: толстая кишка свободно проходима, в сигмовидном отделе — дополнительные петли. Тонус левой половины толстой кишки (нисходящая и сигма) повышен; на остальном протяжении — снижен. Опорожнение неполное: задержка контраста во всех отделах. Просвет выходного отдела толстой кишки до 0,5 см. Поперечно-ободочная кишка расположена в малом тазу. Данные в пользу разлитого дистонического колита, опущения поперечно-ободочной кишки, стеноза выходных отделов толстой кишки. Определяется удлинение сигмовидной кишки — долихосигма.
В динамике в 8-летнем возрасте при повторном УЗИ выявлены эхо-признаки деформации желчного пузыря с застоем желчи, спленомегалия; желчные ходы уплотнены, визуализируется расширенное кольцо двенадцатиперстной кишки; эхогенность поджелудочной железы умеренно повышена. УЗИ почек: размеры: правая 6,9 х 2,6 см, уменьшена; левая 9,8 х 4,3 см, не изменена. Контуры ровные, четкие. Паренхима однородная, эхогенность обычная. Толщина паренхимы несколько снижена в правой почке. Паренхиматозная перетяжка в левой почке. Площадь почечного синуса относительно расширена в правой почке. Структура почечного синуса неоднородна за счет солевых включений в обеих
почках. Мочевой пузырь не изменен. Заключение: гипоплазия правой почки, солевой диатез, эхо-признаки хронического пиелонефрита.
На ренографии в 10 лет: секреторно-экскре-торная функция почек не нарушена. Статическая сцинтиграфия почек в 10 лет: левая почка обычной формы, 97 х 58 мм, с хорошей концентрацией радиофармацевтического препарата (РФП) и однородным его распределением в паренхиме. Правая почка сцинтиграфически неправильной округлой формы, уменьшена (65 х 47 мм), с удовлетворительной концентрацией РФП и однородным его распределением в паренхиме. Функционально активная паренхима правой почки составляет 39 % по сравнению с левой. Диффузное уменьшение объема функционирующей паренхимы (гипоплазия) правой почки.
В течение последних 2 лет переносила повторные сезонные респираторные инфекции 4—5 раз в год. В 2011 году лечилась в стационаре ЦГКБ № 3 г. Донецка по поводу острого бронхита, двустороннего гнойного гайморита, инфильтративно-бляшечного псориаза. В отделении обследована на TORCH-инфекцию: выявлены антитела (иммуно-ферментный анализ) к цитомегаловирусу (IgG) — 44,47 (положительный). Мочевина сыворотки крови — 4,9 ммоль/л, креатинин — 0,054 ммоль/л. Белок и белковые фракции, трансаминазы, билирубин, холестерин — в норме. В то же время снижено содержание липопротеидов высокой плотности — 0,78 ммоль/л (при норме 1,20—1,70 ммоль/л) и ионизированного кальция — 1,20 ммоль/л (при норме 1,29—1,31 ммоль/л).
Вентиляционная функция легких не нарушена. Повторные анализы мочи без патологии. На УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки холецистита; УЗИ почек: правая почка уменьшена (8,0 х х 3,2 см), паренхима не истончена, до 1,6 см, ча-шечно-лоханочная система (ЧЛС) не расширена, кортико-медуллярная дифференцировка несколько снижена; структура почечных синусов нормальной эхогенности; левая почка: не увеличена (1,0 х 4 см), паренхима не истончена, до 1,6 см; ЧЛС не расширена, почечные синусы нормальной эхогенности. Паренхима неоднородная за счет кальцификатов. Эхопризнаки гипоплазии и дисплазии правой почки. Нефрокальциноз.
На основании анамнеза, данных объективного и дополнительных методов исследования в клинике ЦГКБ № 3 г. Донецка установлен диагноз: хроническая ЦМВ-инфекция, гипоплазия и дисплазия правой почки, вторично-хронический пиелонефрит, ремиссия. Энкопрез, состояние после двусторонней нефролитотомии. Нефрокальциноз, нефро-литиаз, холецистопатия, псориаз.
Получала аугментин внутрь, ликопид, вентолин, пульмикорт через небулайзер, бифиформ, энте-росгель, реосорбилакт в/в, биоарон-С. Выписана с улучшением на амбулаторное долечивание.
Таким образом, наличие врожденных пороков развития желудочно-кишечного тракта, раннее вы-
явление нефрокальциноза и нефролитиаза, своевременное хирургическое вмешательство и лечение обострений хронического пиелонефрита повторными курсами антибактериальной терапии, профилактическое лечение уросептиками смогли предотвратить прогрессирующее снижение почечных функций у нашей пациентки. Своевременное назначение терапии, препятствующей прогрессированию как основного заболевания, так и нефрокальциноза, необходимо для коррекции данной патологии.
Список литературы
1. Йоситв 1.В. Нирково-кам'яна хвороба // Дитяча не-фрологiя. — Binnüця, 2008. — C. 173-181.
2. Папиж С.В., Длин В.В. Нефрокальциноз у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2010. — Т. 55, № 1. — С. 70-77.
3. Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К. Факторы риска возникновения мочекаменной болезни у детей // Урология. — 2007. — № 6. — С. 87-90.
4. Чугунова О.Л., Панова Л.Д. Факторы риска и диагностика заболеваний органов мочевой системы у новорожденных детей//Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2010. — Т. 55, № 1. — С. 12-20.
5. Цыгина Е.Н., Дворяковский И.В., Цыгин А.Н. Визу-ализационные исследования почек и мочевых путей в педиатрии // Медицинская визуализация. — 2009. — № 2. — С. 123-130.
6. Игнатова М.С. Вопросы профилактики развития и прогрессирования хронических болезней почек у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2009. — Т. 54, № 5. — С. 6-13.
7. Длин В.В., Османов И.М., Юрьева Э.А., Новиков П.В. Дизметаболическая нефропатия, мочекаменная болезнь и нефрокальциноз у детей. — М.: Оверлей, 2005. — С. 134-137.
8. Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е. Детская нефрология. — Л., 1989. — 257 с.
9. Новиков П.В., Длин В.В., Османов И.М. Диагностика и лечение нефрокальциноза у детей //Вестн. педиатрич. фар-макол. и нутрициол. — 2006. — № 3. — С. 38-41.
Получено 07.04.11 □
Максимова С.М., Самойленко 1.Г., Бухт!яров Е.В., Максимова Н.В., Шаповалова А.С. Донецький нацюнальний медичний ун!верситет ¡м. М. Горького
ВИПАДОК НЕФРОКАЛЬЦИНОЗУ ТА НЕФРОЛШАЗУ В НОВОНАРОДЖЕНО1 ДИТИНИ
Резюме. У статп наведено дат спостереження за дитиною з нефрокальцинозом i нефролтазом iз перюду новонаро-дженосп й у катамнез1 Сучасна дiагностика, призначення терапи, що перешкоджуе прогресуванню як основного за-хворювання, так i нефрокальцинозу, дозволили попереди-ти прогресуюче зниження ниркових функцш у дитини.
Ключовi слова: нефрокальциноз, нефролтаз, новона-роджений.
MaksimovaS.M., Samoylenko I.G., BukhtiyarovE.V., Maksimova N.V., Shapovalova A.S.
Donetsk National Medical University named after M. Gorky, Ukraine
THE CASE REPORT OF NEPHROCALCINOSIS AND NEPHROLITHIASIS IN NEWBORN
Summary. In this article there are presented the data of observation of a child with nephrocalcinosis and nephrolithiasis from neonatal period and in catamnesis. Timely diagnostic, assignment of treatment inhibiting both progression of underlying disease and nephrocalcinosis allowed prevention of progressive decline in renal function in a child.
Key words: nephrocalcinosis, nephrolithiasis, newborn.
