CC BY
47
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Случай менингококковой пневмонии, осложнившейся
двусторонним плевритом
*
и перикардитом
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Инфекционная клиническая больница № 2 Департамента здравоохранения города Москвы», 105275, г. Москва, Российская Федерация
Представлен клинический случай генерализованной формы менингококковой инфекции, протекавший с двусторонней пневмонией и осложнившийся развитием двустороннего плеврита, перикардита у 33-летнего мужчины. Отсутствие классических проявлений генерализованной формы менингококковой инфекции, таких как геморрагическая сыпь, гнойный менингит, привело к значительным диагностическим сложностям. Тяжесть течения болезни, поражение сердца в виде миокардита, гнойного перикардита потребовали проведения перикардиоцентеза в условиях кардиологического отделения с последующим переводом пациента в инфекционный стационар для обследования и лечения.
Ключевые слова:
менингококковая инфекция; менингококк серогруппы №135; пневмония; плеврит; перикардит; перикардиоцентез; антибиотикотерапия
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Наблюдение, оформление статьи - Давыдова И.В.; наблюдение и лечение пациента, правка статьи - Смирнова Т.Ю.; наблюдение, лечение пациента - Литвинова О.Г., Партилхаева И.Ч.
Для цитирования: Давыдова И.В., Смирнова Т.Ю., Литвинова О.Г., Партилхаева И.Ч. Случай менингококковой пневмонии, осложнившейся двусторонним плевритом и перикардитом // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 4. С. 127-133. 001: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-4-127-133 Статья поступила в редакцию 21.01.2022. Принята в печать 24.10.2022.
A case of meningococcal pneumonia complicated by bilateral pleurisy, pericarditis
Davydova I.V.1, Smirnova T.Yu.2, 1 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Litvinova O.G.2, Partilhaeva I.Ch.2 of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 127473,
Moscow, Russian Federation
2 Infectious Clinical Hospital No. 2 of the Moscow Department
of Healthcare, 105275, Moscow, Russian Federation
A clinical case of a generalized form of meningococcal infection, occurring with bilateral pneumonia and complicated by the development of bilateral pleurisy, pericarditis in a 33-year-old man, is presented.
Давыдова И.В.1, Смирнова Т.Ю.2, Литвинова О.Г.2, Партилхаева И.Ч.2
i
2
* В статье дан развернутый ответ на клиническую ситуационную задачу 1, опубликованную в журнале «Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение» № 3, 2022.
The absence of classical manifestations of the generalized form of meningococcal infection, such as hemorrhagic rash, purulent meningitis, has led to significant diagnostic difficulties. The severity of the course of the disease, heart damage in the form of myocarditis, purulent pericarditis required pericardiocentesis in a cardiology department with subsequent transfer of the patient to an infectious hospital for examination and treatment.
Keywords:
meningococcal infection; meningococcus serogroup W135; pneumonia; pleurisy; pericarditis; pericardiocentesis; antibiotic therapy
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Observation, design of the article - Davydova I.V.; observation and treatment of the patient, editing of the article -Smirnova T.Yu.; observation, treatment of the patient - Litvinova O.G., Partilhaeva I.Ch.
For citation: Davydova I.V., Smirnova T.Yu., Litvinova O.G., Partilhaeva I.Ch. A case of meningococcal pneumonia complicated by bilateral pleurisy, pericarditis. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (4): 127-33. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-4-127-133 Received 21.01.2022. Accepted 24.10.2022.
Менингококковая инфекция остается одним из самых опасных и потенциально смертельных инфекционных заболеваний. Болезнь распространена повсеместно. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируют около 500 тыс. случаев генерализованной формы менингококковой инфекции, в 10% случаев болезнь заканчивается летально [1].
В Российской Федерации с 2020 г. ведется учет только генерализованных форм менингококковой инфекции. C 2016 по 2019 г. отмечен рост показателя заболеваемости менингококковой инфекцией на 33% по сравнению с предыдущими годами. В 2020 г. выявлено снижение показателя заболеваемости относительно 2019 г. на 56% - до 0,26 на 100 тыс. населения (2019 г. - 0,59 на 100 тыс. населения). Самая частая группа болеющих - дети (в 5 раз чаще, чем взрослые). Летальность от менингококковой инфекции продолжает оставаться на высоком уровне, и в 2020 г. этот показатель составил 12%. В серогрупповой характеристике инвазивных штаммов преобладает Neisseria meningitidis серо-группы А (30%). Далее по частоте выделения - менингококки серогруппы В (18%), С (16 %), W (5%), а менингококки серо-группы Y выделены в 3 случаях у больных с генерализованными формами менингококковой инфекции. В 29% случаев серогрупповую характеристику определить не удалось [2].
В Москве в 2020 г. зарегистрировано 125 случаев заболевания генерализованными формами менингококковой инфекции, из них в 43 (34,4%) случаях - дети и подростки до 17 лет, показатель заболеваемости составил 2,05 на 100 тыс. населения. В 2020 г. зарегистрировано 7 летальных исходов от менингококковой инфекции (в 2019 г. - 18, в 2018 г. - 29), что составляло 5,6% общего числа заболевших [3].
Проявления менингококковой инфекции чрезвычайно разнообразны. Заболевание может протекать в локализованной форме: носительство менингококка и менингокок-ковый назофарингит. Значительно тяжелее протекают генерализованные формы болезни: менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит. При менингококковой инфекции описаны поражения различных органов: менингококковый
эндокардит, миокардит, перикардит, менингококковая пневмония, плеврит, менингококковый иридоциклит, неврит зрительного нерва, нефрит, гепатит и др. [1, 4, 5]. Первичная менингококковая пневмония встречается примерно у 5-10% пациентов с генерализованной формой менингококковой инфекции [6, 7]. Клиническая картина менингококковой пневмонии неотличима от пневмонии, вызванной другими инфекционными агентами [8]. Такие симптомы поражения легких, как лихорадка, озноб, боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, встречаются более чем в 50% случаев, реже отмечают одышку и кашель [9].
Впервые менингококковая пневмония была описана в 1907 г. Следующее упоминание о менингококковом поражении легких датируется 1918-1919 гг., во время пандемии «испанки». За тот период зарегистрировано значительное количество случаев менингококковой пневмонии у пациентов после первичной вирусной инфекции. По данным мировой научной литературы, за период с 1906 по 2015 г. в Северной и Южной Америке, Европе, Австралии и Азии зарегистрировано 344 случая менингококковой пневмонии. Менингококковое поражение легких - первичное, без предшествующей менингококкемии или менингита, но могло возникать вторично как осложнение этих состояний или других проявлений менингококковой инфекции [6]. Наиболее часто при развитии менингококковой пневмонии выделяли менингококки серогрупп Y, W-135, В. При длительном наблюдении и регистрации случаев менингококковой пневмонии установлено, что частота поражения легких менингококком серогруппы W-135 составляла около 25%, при этом 76,7% пациентов были старше 20 лет [10].
Ряд авторов отмечают, что при развитии менингококковой пневмонии уровень летальности более высокий по сравнению с менингококковым менингитом (16 и 9-14% соответственно), риск летального исхода повышается с возрастом (самый высокий у пациентов старше 65 лет), чаще тяжелое течение вызывает менингококк серогруппы W [9].
При менингококковой инфекции возможно первичное поражение сердца. Описан случай менингококкового мио-
кардита и перикардита у ранее здорового 19-летнего мужчины. Пациент жаловался на боль в груди, лихорадку, одышку и боль в суставах. Тампонада сердца развилась на 5-й день болезни с рецидивом на 7-й, клинических проявлений менингита и менингоккемии не было в течение всей болезни. При бактериологическом исследовании крови и полимеразной цепной реакции (ПЦР) выделена N. meningitidis серогруппы W135. Пациенту выполнили перикардиоцентез, антибио-тикотерапия проведена с использованием пенициллина -отмечен выраженный положительный эффект. Заболевание закончилось полным выздоровлением [11].
Лабораторная диагностика менингококковой пневмонии представляет большие трудности. Менингококковую пневмонию трудно дифференцировать от пневмоний другой этиологии, крайне редко такая пневмония сопровождается отхождением мокроты, а бактериологическое исследование мокроты не всегда дает положительный результат. Посев крови также положителен далеко не всегда - от 6 до 79,3% [6]. Важными методами подтверждения диагноза менингококковой инфекции являются ПЦР-диагностика и серологическое исследование [6, 12-14].
Цель исследования - информирование практикующих врачей о редких формах генерализованной менингококко-вой инфекции.
Клинический случай
Мужчина П., 33 года, поступил в ГБУЗ И КБ № 2 ДЗМ 24.04.2019 переводом из отделения кардиологии многопрофильной городской больницы.
При поступлении предъявлял жалобы на слабость, одышку в покое, ощущение сердцебиения при незначительной физической нагрузке.
Из анамнеза: 18.04.2019 почувствовал слабость, недомогание, ощущение «подламывания в теле», тяжесть в пояснице. В связи с занятостью домашними делами большого значения своему недомоганию не придавал, температуру тела не измерял. В течение всего следующего дня чувствовал себя здоровым. Вечером 19.04.2019 без продромальных явлений в течение 1 ч температура тела поднялась до 40 °С, что сопровождалось потрясающим ознобом. Присоединились выраженная слабость, интенсивная мышечная боль, боль в поясничной области. Принимал жаропонижающие препараты с кратковременным положительным эффектом. 20.04.2019 на фоне сохраняющейся лихорадки до 40 °С появились скудные выделения из носа в виде сгустков крови с желтовато-зеленоватой слизью, интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, стал отмечать одышку при умеренной физической нагрузке. В течение 1 сут 4 раза кашицеобразный стул без патологических примесей. 21 апреля лихорадка сохранялась до 39-40 °С, беспокоила выраженная одышка при незначительной физической нагрузке. Боль в грудной клетке стала более интенсивной, сохранялась ее связь с глубоким вдохом. Появилось головокружение при вертикальном положении тела и при ходьбе, усиливающееся при незначительной физической нагрузке.
Мужчина осмотрен врачом скорой помощи: кожа и видимые слизистые оболочки без элементов сыпи и геморрагий,
в легких дыхание везикулярное, без хрипов, 18 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) 104 в минуту. Живот мягкий, безболезненный, увеличения печени, селезенки не выявлено. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. Выполнена инъекция жаропонижающего препарата с положительным эффектом. Пациент оставлен дома под наблюдение врача поликлиники. На следующие сутки, 22.04.2019, состояние без положительной динамики. Осмотрен врачом поликлиники. Кожные покровы чистые. В легких ослабление дыхания в нижних отделах. Хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) 20 в минуту. ЧСС 108 в минуту. Принято решение о госпитализации в ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ с диагнозом «вирусная пневмония».
При обследовании в приемном отделении инфекционной больницы убедительных данных, свидетельствующих о пневмонии, не получено. На электрокардиограмме (ЭКГ) -синусовая тахикардия с ЧСС 120 в минуту. Полугоризонтальное положение электрической оси сердца. Регистрируется элевация сегмента ST в I, II, aVL, с V,, по V6. Артериальное давление (АД) 80/40 мм рт.ст. С диагнозом «острый инфаркт миокарда. Кардиогенный шок. Кишечная инфекция неуточ-ненной этиологии, гастроэнтеритический вариант» переведен в отделение кардиологии ГБУ ГКБ № 52 ДЗМ.
При поступлении состояние крайне тяжелое, нестабильное. Кожа и видимые слизистые чистые, геморрагий, кровоточивости нет. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 109/70 мм рт.ст. ЧСС 103 в минуту. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет.
Для исключения инфаркта миокарда выполнена ко-ронароангиография - стенотического поражения коронарных артерий не выявлено. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки и эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца - жидкость в перикарде, тампонада сердца, двусторонний плеврит. Перикардит расценен как реактивный на фоне пневмонии.
В этот же день, 22.04.2019, выполнен перикардиоцен-тез, извлечено 450 мл гнойного отделяемого из полости перикарда. После проведенного перикардиоцентеза и установки дренажа пациенту повторно выполнена КТ органов грудной клетки с контрастированием: в плевральных полостях с двух сторон жидкость, справа 110 мл, слева 250 мл в нижних долях, перибронхиальная инфильтрация; клетчатка средостения инфильтрирована; в перикарде жидкость около 150 мл; установлен дренаж; бронхи 1-3-го порядка проходимы; медиастинальные лимфоузлы до 10 мм.
ЭхоКГ с допплеровским анализом проведена 23.04.2019. Заключение: состояние после перикардиоцентеза. Дренаж в полости перикарда. Эхопризнаки незначительного количества жидкости в перикарде (около 150 мл) без признаков тампонады сердца. Содержимое неоднородно, распределено неравномерно - максимально за боковой стенкой левого желудочка (ЛЖ) с признаками наложения фибрина на париетальном листке; субкостально за правыми отделами сепарация не определяется. Зависимость скоростных показателей на митральном (МК) и трикуспидальном
Таблица 1. Динамика показателей клинического анализа крови у пациента П. в период пребывания в отделении кардиологии
Дата Гемогло- Эритро- Лейкоциты, Грануло- Лимфо- Моноциты, Эозино- Тромбоциты,
бин, г/л циты, х1012/л х109/л циты,% циты, % % филы, % х109/л
23.04.2019 108 3,46 22,0 87,4 5,4 5,3 1,9 292
24.04.2019 105 3,33 15,2 72,7 16,8 7,7 2,8 284
клапане (ТК) сердца, превышающая физиологическую, может указывать на формирование спаек в перикарде. Общая систолическая функция миокарда ЛЖ удовлетворительная. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ по типу псевдонормализации. Небольшое расширение полости левого предсердия и правых отделов сердца. Признаков легочной гипертензии не выявлено. Малый двусторонний гидроторакс. Уплотнение корня аорты, колец и створок аортального клапана и МК, створки тонкие. Данных за наличие вегетаций на клапанном аппарате сердца на момент исследования не получено. Легкая митральная недостаточность.
Пациенту П. проведена лекарственная терапия: амписид, авелокс, омепразол, фрагмин, стерофундин Изо. На фоне лечения отмечена умеренная положительная клинико-лабо-раторная динамика, в течение 1 сут снижение выраженности лейкоцитоза (табл. 1).
24.04.2019 получены результаты бактериологического исследования перикардиальной жидкости - рост Neisseria meningitidis. С диагнозом «менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, перикардит, пневмония. Осложнение: тампонада сердца, перикардиоцентез от 22.04.2019. Двусторонний гидроторакс. Дыхательная недостаточность II степени. Кетоацидоз». Сочетанное: впервые выявленный сахарный диабет. Сопутствующий: коронаро-ангиография от 22.04.2019. Подмышечная лимфаденэкто-мия (15 лет назад)», переведен в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ.
Эпидемиологический анамнез: женат, имеет ребенка 1 года, члены семьи здоровы. Работает директором охранного предприятия. Контакты с сотрудниками с симптомами острого респираторного заболевания в течение 2 нед до болезни отрицает. Домашних животных нет. Профессиональных вредностей нет.
При поступлении в ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ 24.04.2019 в 22:06 состояние тяжелое. Кожные покровы бледноваты, сыпи, геморрагий, кровоточивости нет. Незначительная инъекция сосудов склер. Умеренная гиперемия ротоглотки. Миндалины увеличены, II степени. Дренаж в полости перикарда, окружающие ткани без воспаления. Дыхание через нос затруднено. Выделения из носа серозные. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Хрипы не выслушиваются. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 96 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, обычной формы. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочится по катетеру, моча желтая, мутноватая. В сознании, контактен, ориентирован, адекватен. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики не выявляется.
25.04.2019 вызов в палату в 8:00. Состояние тяжелое. Пациент бледный, без сознания, холодный липкий пот. Вся простыня мокрая. При осмотре приходит в себя. В сознании, контактен, адекватен, ориентирован. Продуктивной психической симптоматики и менингеальных знаков нет. Кожные покровы чистые, бледные, повышенной влажности. В правой яремной области катетер, функционирует. В области сердца катетер. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Пульс 100 в минуту, АД 70/30 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Мочится.
Пациент консультирован реаниматологом, переведен в отделение реанимации в связи с нестабильностью гемодинамики. В отделении реанимации состояние тяжелое. Гемодинамика с тенденцией к гипотензии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный с ЧСС 156-170 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Осмотрен кардиологом 25.04.2019. Диагноз: экссудативный фибринозный перикардит. Тампонада сердца, перикардиоцентез от 22.04.2019. Острый инфекционный миокардит. Нарушение ритма сердца - мерцательная тахиаритмия, пароксизм от 25.04.2019. Недостаточность кровообращения I степени.
В отделении реанимации пациент находился с 25.04.2019 по 29.04.2019. За это время троекратно проведена ЭхоКГ с допплеровским анализом. Выявлено: утолщение стенок ЛЖ, митральная и трикуспидальная регургитация I степени. Умеренное количество жидкости в полости перикарда (расхождение листков перикарда слева по средней подмышечной линии 3-11 мм, справа плащевидно до 2-3 мм). Небольшое количество жидкости в левой плевральной полости, незначительный плащевидный выпот справа.
Выполнено повторное ультразвуковое исследование (УЗИ) плевральных полостей: гидроторакс с двух сторон, больше слева (слева по средней лопаточной линии до 15-41 мм, по средней подмышечной до 8-30 мм, справа по средней лопаточной до 5-24 мм, по средней подмышечной до 3-11 мм.
В отделении реанимации продолжена антибиотико-терапия препаратами цефтриаксон 4,0 г/сут внутривенно капельно и левофлоксацин 1000 мг/сут внутривенно капельно. Проводили кислородотерапию и симптоматическую терапию.
На фоне лечения в состоянии пациента отмечена положительная динамика.
29.04.2019 пациент переведен из реанимации в 3-е инфекционное отделение, где продолжена антибиотикотера-пия, выполнены лабораторные и инструментальные исследования.
При повторных бактериологических исследованиях мазка из ротоглотки, проб крови, транссудата из перикарда
Таблица 2. Динамика показателей клинического анализа крови в период пребывания пациента в инфекционном стационаре
| Показатель |
Дата гемоглобин, г/л .0 ит /л S X о. (0 лейкоциты, х109/л базофилы, % миелоциты, % палочкоядер- ные нейтро- филы, % сегментоя-дерные ней- трофилы, % лимфоциты, % моноциты, % эозинофилы, % тромбоциты, х109/л СОЭ, мм/ч
24.04.2019 107 3,47 17,7 1 2 6 71 14 6 0 266 25
25.04.2019 116 3,82 18,1 3 0 6 70 15 6 0 360
26.04.2019 116 3,78 20,7 2 0 24 54 14 6 0 426 -
27.04.2019 116 3,79 16,6 0 0 15 73 10 2 0 488
28.04.2019 109 3,54 21,3 0 0 17 63 13 7 0 422 -
29.04.2019 105 3,32 24,6 0 0 13 66 14 7 0 406
03.05.2019 112 3,64 13,4 1 0 2 60 30 6 1 167 -
13.05.2019 135 4,56 4,7 0 0 1 38 40 20 1 290
на стерильность и при посеве клинического материала на питательные среды для выделения менингококка роста не выявлено. При исследовании материала мазка из ротоглотки, проб крови, транссудата из перикарда методом ПЦР выявлена ДНК N. meningitides группы W135. Повторное взятие материала и проведение ПЦР подтвердили результат, который длительно сохранялся положительным. Первое отрицательное ПЦР-исследование проб крови и других биологических жидкостей на наличие ДНК N. meningitides получено 08.05.2019.
Выполнено серологическое исследование сыворотки крови - реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) с менин-гококковыми диагностикумами серогрупп А, В, С: результат отрицательный.
Пациенту проведены рутинные лабораторные исследования: повторные клинические и биохимические исследования крови, анализ коагулограммы. Клиническое и бактериологическое исследование мочи - без значимых отклонений от нормальных значений. Выполнены иммунологические исследования сыворотки крови на ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты В, С - отрицательные; повторные посевы крови на патогенную микрофлору и грибы - роста не получено; повторные посевы перикардиальной жидкости на патогенную микрофлору и грибы - роста не получено.
Проведены повторные ПЦР-исследования крови на ДНК вирусов герпеса 1-6-го типов, ДНК Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, а также перикардиальной жидкости на наличие ДНК вирусов герпеса 1, 2, 5-го типов, РНК Enterovirus, ДНК Toxoplasma gondii, S. pneumonia, H. influenzae, Staphylococcus spp. - результат отрицательный.
Дренаж из перикарда удален 06.05.2019. После нормализации температуры тела, значительного улучшения самочувствия пациента были повторно выполнены инструментальные исследования.
ЭхоКГ с допплеровским анализом от 08.05.2019: положительная динамика. Полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Фракция выброса 69%. Небольшое количество жидкости в полости перикарда - отмечается неравномерное расхождение листков перикарда по передней поверхности правого желудочка в диастолу за счет гипоанэхогенного содержи-
мого до 2-4 мм, по задней стенке ЛЖ расхождения листков перикарда не выявлено. Убедительных данных о наличии дополнительных наложений не выявлено.
УЗИ плевральных полостей от 08.05.2019: отмечается расхождение листков плевры за счет жидкостного содержимого - слева по средней лопаточной линии до 6-28 мм, по средней подмышечной линии до 4-26 мм, справа незначительный плащевидный выпот толщиной слоя до 2-3 мм.
В течение всего периода пребывания в стационаре мужчина находился под наблюдением кардиолога, торакального хирурга, эндокринолога.
С учетом проведенных исследований пациенту поставлены следующие диагнозы.
Основной: менингококковая инфекция, двусторонняя пневмония тяжелого течения.
Осложнение: двусторонний плеврит, миокардит, экссуда-тивный перикардит, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий.
Сопутствующий: перикардиоцентез от 22.04.2019, сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный.
Антибиотикотерапия цефтриаксоном 4,0 г/сут продолжалась 20 дней (до 13.05.2019), левофлоксацином 1000 мг/сут 15 дней (до 13.05.2019). С 08.05.2019 результаты повторных ПЦР-исследований проб крови на ДНК N. meningitidis отрицательные.
Пациент П. выписан 16.05.2019, на 22-й день пребывания в стационаре, 29-й день от начала болезни на фоне стойкой нормализации температуры тела. Одышки или ее появления при умеренной физической нагрузке, а также сердцебиения не ощущал. При инструментальном исследовании - выраженное уменьшение содержания жидкости в плевральных полостях и перикарде. Отмечена нормализация показателей клинического и биохимического анализов крови.
Обсуждение
Представленный случай показывает, как нередко порой бывает нелегким путь к постановке правильного клинического диагноза. В первые дни болезни, когда пациента П. беспокоили лихорадка, одышка при незначительной физической нагрузке, выраженная интоксикация, в первую
очередь возникло предположение о вирусной пневмонии, в связи с чем он был направлен в инфекционный стационар. В приемном отделении ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ после проведения дополнительного обследования диагноз вирусной пневмонии был отвергнут. Выраженные изменения на ЭКГ позволили предположить диагноз острого инфаркта миокарда, поэтому пациент П. был переведен в кардиологическое отделение многопрофильного стационара. Прогрессивно ухудшающееся состояние больного, а также выявление при инструментальном обследовании тампонады сердца послужили поводом для перикардио-центеза, эвакуировано 450 мл гнойной жидкости. В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз нейтрофиль-ного характера. В течение 1 сут - положительная динамика в анализе крови со снижением содержания лейкоцитов с 22,0х109/л до 15,2х109/л и нейтрофилов с 87,4 до 72,7% на фоне антибиотикотерапии препаратами амписид и аве-локс (см. табл. 1). На 3-й день госпитализации в кардиологическом отделении и на 7-й день болезни был получен результат бактериологического исследования перикарди-альной жидкости - выделена N. meningitidis. Пациент П. переведен в инфекционный стационар. Через несколько часов после госпитализации у больного развился пароксизм мерцательной тахиартимии, что потребовало перевода в отделение реанимации. В течение 5 дней состояние было стабилизировано. Проведена длительная антибио-тикотерапия, связанная с повторными (в течение 15 дней) положительными результатами ПЦР для выявления ДНК N. meningitidis в пробах крови, перикардиальной жидкости и в материале мазка из носоглотки на фоне лечения антибактериальными препаратами (при отрицательных результатах бактериологического исследования биологических жидкостей с момента госпитализации пациента в инфекционный стационар).
Через 5 дней после отрицательного результата ПЦР-исследования крови на менингококк антибиотикотерапия была прекращена. При анализе клинического исследования крови отмечены длительное сохранение лейкоцитоза нейтрофильного характера и нормализация показателей к моменту выписки (табл. 2). У пациента П. длительно сохранялась жидкость в перикарде и плевральных полостях. При выписке отмечены минимально выраженный перикардит, двусторонний плеврит. Однако самочувствие пациента полностью нормализовалось, одышка при физической нагрузке не беспокоила, температура тела без приема антибиотиков и противовоспалительных препаратов в течение более 3 сут сохранялась нормальной.
Представленный случай показывает, насколько нетипичным может быть симптомокомплекс генерализованной менингококковой инфекции, но отсутствие менингококке-мии и поражения центральной нервной системы не исключает тяжелого течения болезни и сложности прогноза даже при адекватной антибиотикотерапии.
Заключение
В связи с ростом числа случаев менингококковой инфекции мы все чаще будем наблюдать редкие формы
течения этого заболевания. Необходимо сохранять настороженность с целью своевременной диагностики и лечения этой грозной инфекции. Всем пациентам с менингокок-ковой инфекцией показана антибиотикотерапия. Препаратами выбора являются цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефипим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин), карбопе-немы (меропенем). Терапию назначают в максимальных дозах внутривенно капельно, при отсутствии осложнений курс лечения длится 7-10 дней. Выписка из стационара больных генерализованными формами менингококковой инфекции возможна после клинического выздоровления пациента: нормализации температуры тела в течение 5 дней и более, нормализации уровня лейкоцитов в периферической крови, отсутствии роста менингококка в биологических жидкостях при проведении бактериологического исследования, при наличии отрицательных результатов ПЦР-исследования биологических жидкостей на присутствие в них ДНК N. meningitides. Также критерием выздоровления является отсутствие поражения суставов, глаз и других органов. Диспансерное наблюдение пациентов после выписки проводится в течение 1 года (с явкой через 1, 3, 6, 9 мес). Рекомендуется ограничение физической нагрузки и исключение инсоляции в течение 3 мес; ограничение соли в продуктах питания, запрет приема алкоголя. После выписки из стационара в течение 6 мес рекомендовано воздержаться от профилактических прививок, кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства [4].
Профилактика менингококковой инфекции должна быть комплексной, именно такой подход обеспечивает снижение заболеваемости. Наиболее эффективным и безопасным методом профилактики является вакцинация. На территории Российской Федерации используется вакцина менингокок-ковая группы А+С полисахаридная. При выявлении менингококка серотипа W вакцинацию проводят полисахаридными менингококковыми вакцинами, содержащими антигены N. meningitidis серогрупп А, С, W и Y - Менцевакс или конъ-югированной с дифтерийным анатоксином - Менактра. Людям, имевшим длительный и близкий контакт с больным генерализованной формой менингококковой инфекции, рекомендуется экстренная химиопрофилактика антибактериальными препаратами (рифампицин 600 мг через каждые 12 ч в течение 2 дней, либо ципрофлоксацин 500 мг per os однократно в течение 3 дней, либо ампициллин взрослым по 0,5 г 4 раза в день 4 дня).
В очаге менингококковой инфекции людям, общавшимся с больными генерализованной формой менингококковой инфекцией, в течение 5 дней проводят экстренную специфическую профилактику актуальной вакциной (в соответствии с серогруппой менингококка, выделенного из ликвора и/или крови больного). При невозможности провести определение серогруппы экстренную вакцинопрофилактику проводят многокомпонентной вакциной [15]. Включение вакцино-профилактики менингококковой инфекции в Национальный календарь профилактических прививок будет способствовать снижению числа случаев этой безжалостной болезни среди детей и взрослых.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Давыдова Ирина Владимировна (Irina V. Davydova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-1457-485X
Смирнова Татьяна Юрьевна (Tatiyana Yu. Smirnova) - заведующий 3-м инфекционным отделением ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
Литвинова Ольга Геннадьевна (Olga G. Litvinova) - врач-инфекционист 3-го инфекционного отделения ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
Партилхаева Ирина Чингисовна (Irina Ch. Partilchaeva) - врач-инфекционист 3-го инфекционного отделения ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Мазанкова Л.Н., Королева И.С., Гусева Г.Д., Ченцов В.Б. Менингококковая инфекция у детей. Современные подходы к диагностике, лечению, профилактике. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 64 с.
2. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2020 году». URL: http://36. rospotrebnadzor.ru/download/gd2020.pdf
3. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в городе Москве в 2020 году». URL: https://77.rospotrebn adzor.ru/images/files/GD2020.pdf
4. Менингококковая инфекция у взрослых : клинические рекомендации. 2020. URL: https://nnoi.ru/uploads/files/kr_meningokkokovaya_infekciya.pdf
5. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н.Д. Юшу-ка, Ю.Я. Венгерова. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.
6. Feldman C., Anderson R. Meningococcal pneumonia: a review // Pneumonia (Nathan). 2019. Vol. 11. P. 3. DOI: https://doi.org/10.1186/s41479-019-0062-0
7. Winstead J.M., McKinsey D.S., Tasker S., De Groote M.A., Baddour L.M. Meningococcal pneumonia: characterization and review of cases seen over the past 25 years // Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 30, N 1. P. 87-94. DOI: https://doi. org/10.1086/313617
8. Pace D., Pollard A.J. Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae // Vaccine. 2012. Vol. 30, suppl. 2. P. B3-B9. DOI: https://doi.org/10.1016/j. vaccine.2011.12.062
9. Vossen M., Mitteregger D., Steininger C. Meningococcal pneumonia // Vaccine. 2016. Vol. 34, N 37. P. 4364-4370. DOI: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2016.07.013
10. Wang J.L., Liu D.P., Yen J.J., Yu C.J., Liu H.C., Lin C.Y. et al. Clinical features and outcome of sporadic serogroup W135 disease Taiwan // BMC Infect. Dis. 2006. Vol. 6. P. 7. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2334-6-7
11. Ejlertsen T., Vesterlund T., Schmidt E.B. Myopericarditis with cardiac tamponade caused by Neisseria meningitidis serogroup W135 // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1988. Vol. 7, N 3. P. 403-404. DOI: https://doi.org/10.1007/BF01962346
12. Glikman D., Matushek S.M., Kahana M.D., Daum R.S. Pneumonia and em-pyema caused by penicillin-resistant Neisseria meningitidis: a case report and literature review // Pediatrics. 2006. Vol. 117, N 5. P. e1061-e1066. DOI: https://doi. org/10.1542/peds.2005-1994 Epub 2006 Apr 10.
13. Диагностика типичного случая инфекционной болезни (стандартизированный пациент) : учебное пособие. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 454 с.
14. Юшук Н.Д., Климова Е.А. Инфекционные болезни: синдромальная диагностика. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 110 с.
15. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». Москва, 2022. 1056 с.
REFERENCES
1. Mazankova L.N., Koroleva I.S., Guseva G.D., Chentsov V.B. Meningococcal infection in children. Modern approaches to diagnosis, treatment, prevention. Moscow: GEOTAR-Media, 2021: 64 p. (in Russian)
2. State report "On the state of sanitary and epidemiological welfare of the population in the Russian Federation in 2020". URL: http://36.rospotrebnadzor.ru/ download/gd2020.pdf (in Russian)
3. State report "On the state of sanitary and epidemiological well-being of the population in the city of Moscow in 2020". URL: https://77.rospotrebnadzor.ru/im-ages/files/GD2020.pdf (in Russian)
4. Meningococcal infection in adults: Clinical guidelines. 2020. URL: https:// nnoi.ru/uploads/files/kr_meningokkokovaya_infekciya.pdf (in Russian)
5. Infectious diseases: National guidelines. In: N.D, Yushchuk, Yu.Ya. Vengerov (eds). Moscow: GEOTAR-Media, 2009: 1040 p. (in Russian)
6. Feldman C., Anderson R. Meningococcal pneumonia: a review. Pneumonia (Nathan). 2019; 11: 3. DOI: https://doi.org/10.1186/s41479-019-0062-0
7. Winstead J.M., McKinsey D.S., Tasker S., De Groote M.A., Baddour L.M. Meningococcal pneumonia: characterization and review of cases seen over the past 25 years. Clin Infect Dis. 2000; 30 (1): 87-94. DOI: https://doi.org/10.1086/ 313617
8. Pace D., Pollard A.J. Meningococcal disease: clinical presentation and sequelae. Vaccine. 2012; 30 (suppl 2): B3-9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2011.12.062
9. Vossen M., Mitteregger D., Steininger C. Meningococcal pneumonia. Vaccine. 2016; 34 (37): 4364-70. DOI: https://doi.org/10.1016Zj.vaccine.2016.07.013
10. Wang J.L., Liu D.P., Yen J.J., Yu C.J., Liu H.C., Lin C.Y., et al. Clinical features and outcome of sporadic serogroup W135 disease Taiwan. BMC Infect Dis. 2006; 6: 7. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2334-6-7
11. Ejlertsen T., Vesterlund T., Schmidt E.B. Myopericarditis with cardiac tamponade caused by Neisseria meningitidis serogroup W135. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1988; 7 (3): 403-4. DOI: https://doi.org/10.1007/BF01962346
12. Glikman D., Matushek S.M., Kahana M.D., Daum R.S. Pneumonia and empyema caused by penicillin-resistant Neisseria meningitidis: a case report and literature review. Pediatrics. 2006; 117 (5): e1061-6. DOI: https://doi.org/10.1542/ peds.2005-1994 Epub 2006 Apr 10.
13. Diagnosis of a typical case of an infectious disease (standardized patient): A textbook. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 454 p. (in Russian)
14. Yushchuk N.D., Klimova E.A. Infectious diseases: syndromal diagnostics. Moscow: GEOTAR-Media, 2017: 110 p. (in Russian)
15. Sanitary rules and norms SanPiN 3.3686-21 "Sanitary and epidemiological requirements for the prevention of infectious diseases". Moscow, 2022: 1056 p. (in Russian)
