CC BY
12DOI: 10.29296/25877305-2018-03-15
СЛУЧАЙ МАЛИГНИЗАЦИИ ПРИ ЭПИТИМПАНО-АНТРАЛЬНОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ
М. Коркмазов, доктор медицинских наук, профессор, И. Дубинец, кандидат медицинских наук, доцент, К. Зырянова, кандидат медицинских наук, доцент, А. Белошангин, кандидат медицинских наук, Д. Крюкова
Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск
E-mail: [email protected]
Представлено наблюдение деструктивного рецидивирующего течения хронического эпитимпано-антрального гнойного среднего отита с холе-стеатомой, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции и сахарного диабета типа 2 у пациента 30 лет.
Ключевые слова: оториноларингология, онкология, хронический гнойный средний отит, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет типа 2, холестеатома, рак.
Для цитирования: Коркмазов М., Дубинец И., Зырянова К. и др. Случай малигнизации при эпитимпано-антральном гнойном среднем отите // Врач. - 2018; 29 (3): 60-63. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-15
онический гнойный средний отит — одна из нозо-
огий в оториноларингологии, при которой вопросы своевременной диагностики и ведения пациентов остаются нерешенными [1, 2].
Распространенность данной патологии в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Хронический гнойный средний отит является наиболее частым хроническим заболеванием ЛОР-органов (до 48,8%) [3]; страдающие им пациенты составляют 20—25% всех лечившихся в стационарных условиях
Известно, что хроническое воспаление вызывает комплексные изменения, затрагивающие 3 интегра-тивные системы организма человека — нервную, эндокринную и иммунную [6].
Патология эндокринной системы (в частности, сахарный диабет — СД, а также состояния, сопровождающиеся нарушением углеродного обмена), проявляется атипичным течением хронических воспалительных процессов при стандартной терапии и частым возникновением осложненного рецидивирующего течения [1]. Длительное течение СД способствует дисбалансу факторов иммунной защиты, приводя к изменениям, характеризуемым как вторичный иммунодефицит [7].
J
[2-5, 9].
[_из практики]
ВИЧ-инфекция также проявляется наличием вторичного иммунодефицита, который при инфекционном процессе в среднем ухе приводит к атипичному течению заболевания. При этом отит отличается слабой местной реактивностью при обширных патомор-фологических разрушениях и ранним возникновением эмпиемы сосцевидного отростка; тромбофлебита сигмовидного синуса, осложняющегося сепсисом; менингита; абсцесса головного мозга. Хронический гнойный патологический процесс у иммунокомпрометирован-ных пациентов, как правило, с трудом поддается лечению и часто заканчивается летальным исходом [6].
Хронический воспалительный процесс в среднем ухе в стадии обострения при отсутствии адекватной терапии приводит к длительному раздражению слизистой оболочки барабанной и сосцевидной полостей уха гнойным отделяемым [10]. Это способствует формированию грануляций и росту полипов в среднем ухе [10]. Вследствие постоянного воздействия воспалительного процесса повышается риск малигнизации тканей с формированием злокачественного новообразования среднего уха [8]. Непосредственно рак среднего уха является крайне редким заболеванием: составляет 0,06% всей онкологической патологии и до 5% — среди злокачественных опухолей уха [8].
Наличие нескольких факторов развития иммуно-дефицитного состояния приводит к развитию тяжелого рецидивирующего течения хронического среднего отита, который может иметь атипичное течение и не поддаваться консервативному лечению. Хирургическое лечение также может не приводить к эрадикации очага инфекции в среднем ухе. Иммунодефицитное состояние, в свою очередь, является фактором, приводящим к нарушению процессов регенерации слизистой оболочки полостей среднего уха и быстрому росту злокачественного новообразования в среднем ухе. Приводим наблюдение.
Пациент Г., 30 лет, в течение нескольких месяцев отмечал снижение слуха на левое ухо. К врачу не обращался, лечения не получал. В связи с появлением болей, гнойных выделений и полным отсутствием слуха на левое ухо в течение последнего месяца 15.01.2016 обратился к оториноларингологу в поликлинику по месту жительства. Пациенту в соответствии с клиническими рекомендациям «Хронический гнойный средний отит» [3] была назначена консервативная терапия, включавшая системное применение защищенных аминопенициллинов (курс — 10 дней) и местное применение антибиотиков ципрофлоксациновой группы (по 5 капель 3 раза в день в течение 10 дней).
В связи с отсутствием положительной динамики на фоне консервативного лечения пациент направлен на консультацию к оториноларингологу поликлиники Челябинской областной клини-
ческой больницы с целью определения дальнейшей тактики ведения и определения показаний к оперативному лечению. После осмотра направлен на госпитализацию в оториноларингологическое отделение Челябинской областной клинической больницы для срочного оперативного лечения. Госпитализирован 29.02.2016 с диагнозом:левосто-ронний хронический оперированный мезоотит с холестеатомой; левосторонний хронический мастоидит.
Сопутствующая патология: хронический вирусный гепатит С; ВИЧ-инфекция, стадия 1УА, ремиссия. С 2008 г. пациент получает ВААРТ-терапию. Сахарный диабет типа 2. Лечения не получает. Из анамнеза: в 1998 г. проходил лечение в противотуберкулезном диспансере, удалена нижняя доля левого легкого; в 2001 г. проходил лечение в кожно-венерологическом диспансере (сифилис). Является инвалидом II группы по общему заболеванию.
ЛОР-осмотр (29.02.2016): носовое дыхание не затруднено. Слизистая оболочка носовой полости розовая, несколько отечна, в носовых ходах незначительное количество слизистого отделяемого. Носовая перегородка — по средней линии. Пальпация, перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки розовая, нёбные миндалины не увеличены, лакуны свободны. АО: ушная раковина не изменена. Наружный слуховой проход широкий, свободный. Барабанная перепонка серая, опознавательные пункты различимы, световой конус в норме, дефекта нет. Сосцевидный отросток безболезненный при пальпации, перкуссии. AS: ушная раковина не изменена. Наружный слуховой проход широкий, имеется гнойное отделяемое. В барабанной перепонке — тотальный дефект. В барабанной полости — грануляции, гнойное отделяемое, холестеатома. Сосцевидный отросток болезненный при пальпации и перкуссии. Спонтанного нистагма нет. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая и пальце-пальцевая пробы — в норме. Шепотная речь 4 м/0 м. Разговорная речь >5м/0 м. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненные. По данным ау-диограмм (рис. 1) — двусторонняя кондуктивная тугоухость 1—1У степени. Менингеальных симптомов нет. Неврологический статус без особенностей.
На рентгенограмме височных костей по Шул-леру (рис. 2): слева — нарушение пневматизации сосцевидного отростка, барабанной полости, холестеатома; справа — без патологии.
По данным мультиспиральной компьютерной томографии — признаки деструкции костных структур барабанной полости левого уха.
3'2018 ВРАЧ 6
из практики
02.03.2016 проведено оперативное лечение: расширенная радикальная операция на левом ухе. Грануляции из барабанной полости удалены. Холе-стеатома удалена, ткани направлены на гистологическое исследование. В ходе операции обнаружен большой дефект крыши черепа, через который визуализируются измененные, покрытые грануляциями твердые мозговые оболочки. Измененные ткани удалены, отправлены на патологоанато-мическое исследование.
Протокол патологоанатомического исследования: поверхностные пласты многослойного плоского ороговевающего эпителия с обширными некрозами и густой нейтрофильной инфильтрацией. Пласты многослойного плоского ороговевающего эпителия. Заключение: гнойно-некротический воспалительный процесс. Хронический гранулирующий средний отит в фазе выраженной активности с наличием микроэрозий. Холестеатома.
В послеоперационном периоде получал медикаментозную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями [3]. Данный период харак-
-ю о 10 20 30 40 50 60 ГО во
90 100
125 250 500 1000 2000 4000
ГЦ В ООО
1
ш /
ж ж
Ай
3000
6000 Гц
125 250 500 1000
Гц
2000 4000 вООО
Рис. 1. Аудиограмма
Рис. 2. Рентгенограммы височных костей по Шуллеру левого и правого уха
теризовался длительно сохраняющимся тяжелым состоянием со слабоположительной динамикой. Состояние пациента нормализовалось 10.03.2016. Выписан из отделения 14.03.2016 под наблюдение оториноларинголога в поликлинике по месту жительства.
13.10.2016 повторно поступил в оторино-ларингологическое отделение Челябинской областной клинической больницы с рецидивом гноетечения из уха. Пациент вновь жаловался на гноетечение и боль в левом ухе. Проведенное у оториноларинголога по месту жительства консервативное лечение (системная и местная антибактериальная терапия препаратом ципро-флоксациновой группы; курс — 10 дней) эффекта не дало. При ревизии барабанной полости обнаружено мягкотканное образование в полостях среднего уха. Новообразование удалено, ткани направлены на гистологическое исследование.
В протоколе патологоанатомического исследования: опухоль, представленная фиброзной стромой с сосудами, выстланная многослойным плоским ороговевающим эпителием с атипией, явлениями папилло-матоза и выраженного аканто-за. В строму отшнуровываются тяжи, гнезда, трабекулы атипичного плоского эпителия с прорывом базальной мембраны. Участки кровоизлияний. На поверхности — поля некроза, скопления распадающихся гранулоцитов, масс фибрина. Рост по линиям резекции по данным микропрепарата. Заключение: плоскоклеточная оро-говевающая карцинома умеренной степени дифференцировки G2 с изъязвлением поверхности; рост по линиям резекции по данным микропрепарата.
Пациент направлен на консультацию к онкологу. В настоящее время наблюдается в Челябинском областном онкологическом диспансере.
Хронический средний отит остается актуальной проблемой современной оториноларингологии. Приведенное наблюдение свидетельствует о повышенном риске возникновения рака среднего уха при наличии нескольких факторов, отягощающих течение хронического гнойного среднего отита. ВИЧ-инфекция даже на фоне ВААРТ-терапии приводит к атипичному течению отита. Обнару-
ВРАЧ 3'2018
женные во время оперативного лечения данные (наличие костного дефекта в крыше черепа и переход воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку) подтверждают литературные данные и свидетельствуют о тяжести заболевания [4, 6, 8]. При этом клиническая картина заболевания отличается скудностью данных. СД типа 2 при отсутствии регулярного контроля гликемии, а также отсутствие эффекта от стандартной терапии также являются фактором, отягощающим течение гнойного процесса в среднем ухе. Кроме этого, тяжесть заболевания усугубляют наличие сопутствующей патологии (хронический вирусный гепатит, отсутствие нижней доли левого легкого и наличие в анамнезе перенесенного сифилиса). Все это, несомненно, является непосредственными факторами риска развития злокачественного новообразования среднего уха.
Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует скоротечность малигнизации деструктивного гнойного воспалительного процесса в полостях среднего уха на фоне СД и ВИЧ-инфекции. При наличии сопутствующей патологии происходят нарушение иммунного ответа и сглаживание клинической картины воспалительного процесса. Пациенты с хроническим гнойным эпитимпано-антральным средним отитом и сопутствующей патологией, влияющей на иммунный статус, нуждаются в наблюдении у оториноларинголога, назначении адекватной местной и системной консервативной терапии, а при отсутствии эффекта — в хирургическом лечении в срочном порядке.
* * *
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Ковалев A.A. Особенности гликемического статуса больных хроническим гнойным средним отитом // Рос. оториноларингол. - 2012; 1 (56): 82-5.
2. Дубинец И.Д. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического среднего отита // Рос. оториноларингол. - 2006; 1: 83-5.
3. Клинические рекомендации «Хронический гнойный средний отит» / М.: 2014; с. 33.
4. Карпова Е.П., Вагина Е.Е., Тулупов Д.А. Сравнительный анализ видового состава микрофлоры носоглотки и патогенной флоры среднего уха при хроническом воспалении: материалы XVIII съезда оториноларингологов России / СПб: 2011.
5. Дубинец И.Д., Коркмазов М.Ю., Белошангин A.C. Успехи и возможности современной отохирургии при хроническом среднем отите в Челябинской области // Вестн. Челябинской областной клинической больницы. - 2013; 3: 94-5.
6. Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. и др. Оториноларингология. Учебник для вузов / СПб: 2012.
7. Гуров A.B., Бирюкова Е.В., Юшкина М.А. Современные проблемы диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных сахарным диабетом // Вестн. оториноларингол. - 2011; 2: 76-9.
8. Светицкий П.В., Енгибарян М.А. Клинические наблюдения больных раком среднего уха // Рос. онкол. журн. - 2013; 5: 36-7.
9. Карапетян Р.В., Аникин М.И., Бокучава Т.А. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холестеатомой в зависимости от распространенности патологического процесса // Рос. оториноларингол. - 2013; 2 (63): 39—46.
10. Дубинец И.Д., Куренков Е.Л., Кофанов Р.В. Влияние характера морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха на течение репара-тивных процессов в неотимпанальной мембране при реконструктивно-санирующей операции у больных с хроническим средним отитом // Вестн. оториноларингол. - 2007; 5:11-4.
A CASE OF MALIGNANCY IN ATTIC0ANTRAL SUPPURATIVE OTITIS MEDIA
Professor M. Korkmazov, MD; Associate Professor I. Dublnets. Candidate of Medical Sciences; Associate Professor K. Zyryanova, Candidate of Medical Sciences; A. Beloshangln; Candidate of Medical Sciences; D. Kryukova South Ural State Medical University, Chelyabinsk
The paper describes a case of the destructive recurrent course of chronic atticoantral suppurative otitis media with cholestatoma, which occurs in the presence of HIV infection and type 2 diabetes mellitus in a thirty-year-old patient. Key word: otorhinolaryngology. oncology, chronic suppurative otitis media. HIV infection, type 2 diabetes mellitus. cholesteatoma, cancer. For citation: Korkmazov M.. Dubinets I.. Zyryanova K. et al. A case of malignancy in atticoantral suppurative otitis media // Vrach. - 2018; 29 (3); 60-63. DOI: 10.29296/25877305-2018-03-15
