CC BY
19УДК 616-089
СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С БОЛЬШОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И БОЛЕЗНИ КРОНА
© 2018 Д.В. Зыков, И.Н. Халястов, В.И. Чегуров, А.В. Овчаров, Г.Н. Карапетян ГБУЗ Московской области «Подольская городская больница № 2», Подольск
Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Сочетание же вентральной грыжи с гнойными осложнениями сопутствующих заболеваний органов брюшной полости ещё более затрудняет возможности оперативного лечения. Целью данной публикации является демонстрация эффективности комбинированной герниопластики у пациентки с большой вентральной грыжей и гнойными осложнениями болезни Крона на фоне инсулинозависимого сахарного диабета.
Установлено, что способ реконструкции брюшной стенки, сочетающий пластику местными тканями с аутодермопластикой, эффективен, малозатратен, может применяться, когда возможности аллопластики ограничены из-за воспалительных явлений в области операционного вмешательства.
Ключевые слова: вентральная грыжа, сахарный диабет, болезнь Крона.
Введение. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. Сочетание же вентральной грыжи с гнойными осложнениями сопутствующих заболеваний органов брюшной полости ещё более затрудняет возможности оперативного лечения. В настоящее время все шире используются методы закрытия грыжевого дефекта сетчатыми полимерными материалами, в основном полипропиленовой сеткой. Однако, наряду со значительной стоимостью сетки, накопленный опыт показал, что качество жизни пациентов после аллопластики страдает, и в первую очередь это связано с избыточным образованием соединительной ткани и с выраженным воспалением, которое сетка вызывает в окружающих тканях [1]. В инструкции по применению сетки-эндопротеза для лечения грыж (Фторэкс, Эсфил, Флексилен и др.) прямо указано: «Не рекомендуется применение синтетических эндопротезов в условиях инфекционного процесса в тканях». Вместе с тем у больных с большими вентральными грыжами, сочетающимися с гнойными осложнениями, сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости, возможно применение комбинированной герниопластики, сочетающей аутопластику с аутодер-мопластикой [2]. Для этого используется аутодерма, полученная при иссечении послеоперационного рубца, которая подвергается термообработке по экспресс-методу В.Н. Янова [3].
Целью данной публикации является демонстрация эффективности комбинированной герниопластики у пациентки с большой вентральной грыжей и гнойными осложнениями болезни Крона на фоне инсулинозависимого сахарного диабета.
Описание клинического наблюдения
Больная Ш., 65 лет, поступила в хирургическое отделение Подольской городской больницы № 2 01.11.2017 г. с жалобами на наличие в области послеоперационного рубца передней брюшной стенки грыжевого выпячивания, изъязвления кожи над ним, боли в правом ме-зогастрии, подъем температуры тела до 37,5 °С.
Из анамнеза установлено, что с 1969 г. больная перенесла более 30 операций по поводу панкреонекроза, болезни Крона с эпизодами перфорации толстой кишки, миомы матки, спа-
ечной болезни, абсцессов, флегмон и лигатурных свищей послеоперационных рубцов передней брюшной стенки. Около года назад в нижней трети срединного послеоперационного рубца передней брюшной стенки появилось грыжевое выпячивание, значительно увеличившееся за это время в размерах. Около месяца назад, после неудачных попыток вправления грыжи, на коже над ней появился участок изъязвления. Госпитализирована для оперативного лечения.
ANAMNESIS VITAE. С 1979 г. болезнь Крона. В 1980 г. - экстирпация матки с придатками. ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4. С 2016 г. сахарный диабет, проводится инсулинотерапия (апидра, левемир).
Состояние при поступлении удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовые. Питание удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. PS 82 в мин., АД = 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, живот мягкий, болезненный в области грыжевого выпячивания. На коже передней брюшной стенки множественные послеоперационные рубцы. В нижней трети послеоперационного рубца по средней линии передней брюшной стенки -грыжевое выпячивание 6*8*12 см, невправимое в брюшную полость, болезненное при пальпации, грыжевые ворота 8*12 см. На коже над грыжевым выпячиванием участок изъязвления до 3 см в диаметре, покрытый сухой корочкой (рис. 1). Перитонеальных симптомов нет, перистальтика выслушивается. Симптом Пастернацкого отрицательный, дизурии нет.
Per rectum: сфинктер в тонусе, язв, полипов, опухолей на высоте пальца не выявлено.
Диагноз основной: большая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Осложнения: воспалительный инфильтрат, участок изъязвления кожи над грыжевым выпячиванием.
Фоновые заболевания: сахарный диабет 2 типа, инсулинопотребный. Болезнь Крона, свищевая форма, тяжелое течение.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4. Гастрит, дуоденит, обострение. Хронический панкреатит.
Рис. 1. Грыжевое выпячивание с участком изъязвления кожи
После обследования и соответствующей предоперационной подготовки 08.11.17 г. произведена операция: грыжесечение послеоперационной невправимой вентральной грыжи, рассечение спаек, пластика грыжевых ворот полиспастными лавсановыми швами, укреплёнными дополнительным непрерывным швом деэпителизированной по Янову аутодермальной полоской с дренированием подкожной клетчатки над трансплантатом полихлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями по Редону (рис. 2).
Рис. 2. Укрепление дополнительным непрерывным швом деэпителизированной по Янову аутодермальной полоской: 1 - непрерывный шов аутодермальным лоскутом; 2 - аутодермальный лоскут
В послеоперационном периоде проводилась комплексная посиндромная терапия: анальгетики, антибиотики, сахароснижающие препараты, местное лечение, осложнений не было. Швы сняты на 14 сутки - заживление первичное, дренаж из подкожной клетчатки удалён на 20-е сутки (рис. 3). В первые сутки по дренажу выделялось до 50 мл серозно-геморрагического отделяемого. На 10-е сутки до 20 мл серозного отделяемого. С 15 суток количество отделяемого не превышало 5-7 мл, 19-20 сутки - следы серозного отделяемого.
В удовлетворительном состоянии 06.12.17 г. выписана на амбулаторное долечивание по месту жительства.
Рис. 3. Дренирование подкожной клетчатки полихлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями по Редону
Заключение. Настоящий способ реконструкции брюшной стенки, сочетающий пластику местными тканями с аутодермопластикой, эффективен, малозатратен, может применяться, когда возможности аллопластики ограничены из-за воспалительных явлений в области операционного вмешательства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Егиев В.Н. 80 лекций по хирургии / М.М. Абакумов, А.А. Адамяп, Р.С. Акчурии, М.С. Алексеев и др.; под общ. ред. С. В. Савельева. - М., 2008. - 912 с.
2 Ботезату A.A. Лечение грыж передней брюшной стенки. Сочетание аутопластики с аутодермопластикой: монография. - Тирасполь: Изд-во Приднестр. ун-та, 2011. - 199 с.
3 Янов В.Н. Термическая обработка аутодермальных имплантатов // Вестник хирургии. - 1975. - № 9. - С. 90-91.
Рукопись получена: 13 января 2018 г. Принята к публикации: 23 января 2018 г.
УДК 340.6
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЙ, СФОРМИРОВАННЫХ КЛИНКОМ НОЖА С ОБЛОМАННЫМ КОНЧИКОМ ПРОДОЛЬНО И КОСОПРОДОЛЬНО К СЛОИСТОСТИ КОМПАКТЫ
© 2018 И.В. Семов ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Москва
Повреждения, нанесенные колюще-режущими орудиями, в подавляющем большинстве располагаются на груди потерпевшего и при этом довольно часто происходит повреждения ребер и реберных хрящей. Однако до настоящего времени при изучении этих ранений не отмечено влияние дефекта острия на морфологию повреждения костной ткани. Все это повлияло на выявление идентификационных признаков травмирующего орудия с обломанным кончиком продольно и косопродольно к слоистости компакты.
Ключевые слова: колото-резаные повреждения, ребра, нож, эксплуатационный дефект, острие.
Введение. Повреждения, нанесенные колюще-режущими орудиями, в подавляющем большинстве располагаются на груди потерпевшего и при этом довольно часто происходит повреждения ребер и реберных хрящей. При проникновении клинка ножа в грудную полость ребро может быть либо пересечено полностью, либо может отмечаться небольшое повреждение, которое захватывает только часть ребра.
В своих работах Попов С.И. [1] выделяет колото-резаные повреждения, располагающиеся на границе костной и хрящевой части ребер или же в пределах хряща. Выделяет на поверхности рассечения следы скольжения лезвия в виде валиков и бороздок, придавая им особое значение, так как они позволяют идентифицировать клинок.
В 1966 г. Загрядская А.П. [2] на экспериментальных повреждениях хрящевой части ребер предложила по следам микрорельефа лезвия клинка на реберных хрящах идентифицировать орудие. Она отметила, что в судебно-медицинской экспертизе колото-резанных повре-
