CC BY
92
УДК 616-006.61
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1604-1607
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ: НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХИ
© Д.В. Трусов1'2*, М.В. Бычкова1'2*
1) Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова 392020, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Карла Маркса, 234/365
2) Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина 392000, Российская Федерация, г. Тамбов, ул. Интернациональная, 33 E-mail: [email protected]
Приводится случай наблюдения больного с плоскоклеточным раком клиновидной пазухи с прорастанием опухоли в орбиту и полость черепа, который находился на лечении в ЛОР-отделении ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова». Данный случай интересен быстрым классическим ростом опухоли с прорастанием ее в полость черепа и орбиту, возникновением осложнения (менингита), которое затрудняло диагностику основного заболевания. Диагноз был подтвержден в данном случае морфологически с применением малоинвазив-ной методики при ассистенции современной эндоскопической аппаратуры при заборе биопсийного материала. Ключевые слова: плоскоклеточный рак; клиновидная пазуха; менингит
Злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух составляют от 0,2 до 1,4-3 % злокачественных опухолей всех локализаций [1, с. 538540; 2, с. 396-401; 3, с. 291-323]. Злокачественные опухоли полости носа и околоносовых пазух от 54,8 до 92 % случаев имеют строение плоскоклеточного рака [2-3; 4, с. 325-331].
Чаще всего злокачественные опухоли локализуются в гайморовой пазухе (75-80 %), на втором месте поражения - клетки решетчатой кости и полости носа (1015 %), реже всего поражаются лобная и клиновидная пазухи (1-2 %) [5, с. 29-61; 6, с. 30-36].
На ранних стадиях диагностика злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух затруднительна, т. к. процесс может протекать бессимптомно или под маской других хронических неонкологических заболеваний околоносовых пазух и полости носа. Поэтому такие больные обращаются к врачу-оториноларингологу, а тем более попадают в стационар спустя несколько месяцев от начала заболевания с явными признаками злокачественного новообразования. Опухоли полости носа из-за скрытого течения клинической картины диагностируются позднее, чем опухоли наружного носа [1; 3-5].
Клиническая картина плоскоклеточных раков (как в данном описанном случае, локализации в основной пазухе) определяется внутриносовой локализацией опухоли и чаще всего проявляется следующими симптомами: односторонним затруднением носового дыхания, изменением голоса, носовыми кровотечениями, могут быть признаки невралгии тройничного нерва, экзофтальм, головная боль, нарушение обоняния. Смерть нередко наступает от распространения опухоли в полость черепа. Таким больным при обращении на ранних стадиях заболевания в амбулаторное звено длительное время проводится консервативное лечение
(различные капли в нос, антибактериальная терапия, физиопроцедуры и т. п.) без применения дополнительных методов диагностики (такие как эндоскопический осмотр полости носа, лучевые методы диагностики) [2-5].
Метастазы в региональные лимфатические узлы развиваются часто, отдаленные метастазы (в легкие, кости, печень, головной мозг) редки. Первые метастазы возникают в заглоточных лимфатических узлах, но из-за их глубокого расположения распознаются они не сразу [3-4; 6].
Большое значение в диагностике опухолей имеют анализ жалоб больного, сбор анамнеза [1; 3; 5] и соотнесение их с результатами осмотра больного, в т. ч. с применением эндоскопической техники [3; 7-10]. Немаловажное и решающее значение имеют такие дополнительные методы диагностики, как рентгенологические методы исследования. На сегодняшний день трудно себе представить диагностику заболеваний ЛОР-органов без КТ и МРТ. Большое значение имеют методы цитологического и гистологического исследования биопсийного материала [1; 3; 5; 7].
Причиной позднего распознавания опухолей околоносовых пазух является несвоевременное обращение больных за медицинской помощью из-за скрытого течения заболевания, а также недостаточная онкологическая настороженность врачей и игнорирование ими современных методов диагностики, недостаточная оснащенность современным оборудованием кабинетов оториноларингологов амбулаторного звена. Большинство больных предъявляют те или иные жалобы, которые при внимательном отношении к больному и повышенной онкологической настороженности должны заставлять врача проводить более тщательное исследование на предмет онкологического заболевания [3; 5].
1604
Приведем случай наблюдения больного с плоскоклеточным раком основной пазухи с прорастанием в решетчатый лабиринт, глазницу, полость черепа, который поступил в наше отделение (рис. 1).
Больной М., 1970 г. р., доставлен в стационар (ЛОР-отделение ТОГБУЗ «Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова») 16 февраля 2013 г. в 11:20. Жалобы при поступлении: интенсивная головная боль, боль в горле, отек век левого глаза, двоение в глазах, повышение температуры тела до 38,8 °C, гнойные выделения из носа.
Anamnesis morbi: со слов больного заложенность носа и периодически кровянистые выделения из носа появились полгода назад, по поводу чего лечился ам-булаторно (капли в нос). В течение 3-х дней до госпитализации стали беспокоить интенсивные головные боли, в день поступления в стационар утром появился отек век левого глаза, повышение температуры тела до 38,8 °C.
При поступлении в стационар общее состояние больного тяжелое. В сознании. Слегка заторможен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 уд./мин. Тоны сердца ритмичные. АД 120 и 80 мм рт. ст., ЧСС 100 уд./мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические оправления не нарушены. Экзофтальм слева, движение левого глазного яблока ограничено во все стороны, зрачок умеренно расширен, фотореакция вялая. Глазное яблоко болезненно при пальпации. Ригидность затылочных мышц. Другой очаговой и менингеальной симптоматики нет. Риноскопия - гиперемия, отек слизистой, в правой половине полости носа геморрагические корочки. При мезофарингоскопии задняя стенка глотки гиперемиро-вана, отек, выбухание левого парафарингеального пространства. При диагностической пункции гноя не получено. При непрямой ларингоскопии - надгортанник не изменен, голосовые складки светлые, подвижны, голос звучный, голосовая щель широкая, дыхание не затруднено. Отоскопия с двух сторон без особенностей.
На МРТ головного мозга: в проекции основной пазухи, в правом латеральном кармане и основном кармане клиновидной пазухи, практически заполняя всю ее полость, определяется объемное образование, распространяющееся в правые отделы решетчатой кости, и интимно прилегает к медиальной стенке орбиты, изоин-тенсивное по Т2 и Т1 ВИ, размером 33x27x40 мм, оттесняя слизистую основной пазухи влево. Сигнальные характеристики вещества мозга не изменены. Боковые и 3 желудочка не расширены, 4 желудочек не изменен. Супраселлярная цистерна поджата, расстояние до хиазмы 3 мм, высота гипофиза до 6,3 мм, остальные ба-зальные цистерны умеренно расширены. Визуализируются симметрично, незначительно расширенные периваскулярные пространства. Субарахноидальные пространства и конвекситальные борозды большого мозга и мозжечка расширены. Хиазмальная область без особенностей. Миндалины мозжечка расположены обычно. Структуры мосто-мозжечковых углов не изменены, симметричны.
На КТ головного мозга данных за ОНМК нет, выявлено объемное образование основной пазухи с распространением на правые отделы решетчатой кости. Заключение: МР картина объемного образования основной пазухи с распространением в решетчатую кость.
р*
Рис. 1. Больной М., 1970 г. р. Пояснения в тексте
При поступлении поставлен диагноз: обострение хронического полисинусита. Левосторонний парафа-рингит. Реактивный отек век левого глаза.
При поступлении в стационар больной осмотрен неврологом, выполнена люмбальная пункция. При пункции получена мутная жидкость. Заключение: острый вторичный (риносинусогенный?) менингит. Вероятный тромбоз левого кавернозного синуса.
Проводилась антибактериальная, противоотечная, инфузионная терапия.
ОАК от 16 февраля 2013 г.: эр - 4,4х10х12/л, гемоглобин - 142 г/л, ЦП - 0,92, тромбоциты - 272х10х9/л, лейкоциты - 13,5х10х9/л, п/я - 36 %, с/я - 59 %, лимфоциты - 3 %, моноциты - 2 %, СОЭ - 20 мм/ч, время свертывания крови по МассМагро - 9 мин. 20 с.
ОАМ - 50 мл желтого цвета, уд. вес - 1015, белок -1,27 г/л, реакция кислая, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 2-3 в п/зр, эпителий плоский - немного.
Б/х крови: глюкоза 6,6 ммоль/л, креатинин -64 мкмоль/л, мочевина - 2,8 ммоль/л, холестерин -3,6 ммоль/л, билирубин - 23,6-6,5-17,1 мкмоль/л, АСТ - 58 ЕД/Л, АЛТ - 35,2 ЕД/Л. Общий белок - 52 г/л.
ЭКГ: Синусовый ритм 75 уд./мин. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Малый рост зубца RV 1-3. Осмотрен кардиологом: на момент осмотра данных за коронарную патологию нет.
18 февраля 2013 г. выполнена повторно КТ ППН. На серии компьютерных томограмм пневматизация лобных пазух не нарушена. Отмечается неравномерное утолщение слизистой оболочки обеих верхнечелюстных пазух, больше справа. Определяются деструктивные изменения со стороны клеток решетчатого лабиринта справа (в задних отделах) и стенок основной пазухи (больше справа) со снижением пневматизации; картина может соответствовать патологическому образованию основной пазухи, с прорастанием в клетки решетчатого лабиринта справа с распространением на область турецкого седла, возможно, на область кавернозного синуса справа, скат, верхнюю глазничную щель справа.
Состояние больного оставалось тяжелым. Жалобы по-прежнему были на головную боль, выделения из носа, отек век левого глаза. Сохранялись ригидность затылочных мышц, отек и птоз верхнего века слева, повышение температуры тела до 38 °C.
1605
Поставлен клинический диагноз: обострение хронического синусита. Новообразование основной пазухи. Вторичный гнойный менингит. Было принято решение о проведении биопсии новообразования основной пазухи.
18 февраля 2013 г. была выполнена биопсия новообразования под контролем эндоскопа 0 град. Поставлена передняя тампонада полости носа. Через сутки тампонада из полости носа удалена.
19 февраля 2013 г. больной повторно осмотрен неврологом. Выполнена повторная люмбальная пункция. Получен анализ ликвора: цитоз -150 клеток, нейтрофи-лы - 74 %, лимфоциты - 26 %, белок - 0,89 г/л, сахар -2,0 ммоль/л.
Все это время больному проводилась антибактериальная, противоотечная терапия.
21 февраля 2013 г. Ригидность затылочных мышц, птоз и отек век левого глаза уменьшились.
21 февраля 2013 г. осмотрен офтальмологом. Заключение: острый конъюнктивит левого глаза.
На 25 февраля 2013 г. в статусе больного отмечается значительное уменьшение отека и птоза век левого глаза, ригидности затылочных мышц нет. Общее состояние больного средней тяжести.
27 февраля 2013 г. осмотрен неврологом. На момент осмотра неврологом особых жалоб больной не предъявляет. Отмечает улучшение на фоне проводимого лечения. Изредка беспокоит боль в лобно-височно-орбитальной области слева. Общее состояние больного удовлетворительное. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 уд./мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 уд./мин., АД 120 и 80 мм рт. ст. Сознание ясное. Инструкции выполняет. Участвует в беседе, речь нормальная, ориентирован полно. Зрачки правильной формы, средней ширины, Б = Б. Экзофтальма нет. Сохраняется умеренный отек век слева. Подвижность левого глазного яблока в полном объеме, правого глазного яблока подвижность ограничена кнаружи. Других очаговых симптомов нет. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные. Заключение невролога: менингит клинически излечен.
Данные дополнительных методов исследования: группа крови В(3) третья, отрицательная. Глюкоза крови -4,2 ммоль/л. Коагулограмма: ПВ - 18,0, ТВ - 11,4 с. АЧТВ 30,5 с. РФМК - 9 мг/100 мл, фибриноген - 6,6 г/л. Заключение: риск внутрисосудистого тромбообразования.
Б/х крови от 20 февраля 2013 г.: АЛТ - 53,8 ЕД/Л, АСТ - 31,1 ЕД/Л, мочевина - 7,7 ммоль/л, о.белок -68,7 г/л, креатинин - 110,3 мкмоль/л, глюкоза крови -5,18 ммоль\л, холестерин - 3,72 ммоль/л.
19 февраля 2013 г. АТ к бледной трепонеме, HbsAg, АТ к НОУ Ag не обнаружены.
ОАК от 26 февраля 2013 г.: эр - 5,20х10х6/мм3, гемоглобин - 146 г/л, тромбоциты - 458х10х3/мм3, лейкоциты - 13,6х10х2/мм3 , п/я - 3 %, с/я - 71 %, лимфо-
циты - 21 %, моноциты - 5 %, СОЭ - 33 мм/ч, время свертывания крови по МассМагро -8 мин. 50 с.
26 февраля 2013 г. выполнена рентгенография органов грудной клетки: легочные поля без очаговых и инфильтративных теней, синусы свободны, корни структурны. Сердце и аорта в норме. На УЗИ органов брюшной полости обращает на себя внимание увеличение в размерах печени за счет правой доли, размер ПЗР: 150,75 мм, желчный пузырь вытянутой формы с перегибом в шейке. Других особенностей и патологии не выявлено.
Патогистологическое заключение от 22 февраля 2013 г.: плоскоклеточный рак с обширными некрозами.
Поставлен заключительный клинический диагноз: плоскоклеточный рак основной пазухи с прорастанием в решетчатый лабиринт, глазницу, полость черепа. Осложнение: вторичный гнойный менингит. Вторичный тромбоз кавернозного синуса.
При выписке на 1 марта 2013 г. у больного: ригидности затылочных мышц нет, птоза и отека век слева нет. При передней риноскопии - в носовых ходах корочки, кровотечения нет. При мезофарингоскопии -слизистая чистая, кровотечения нет, явления парафа-рингита купированы.
Больной выписан 1 марта 2013 г. с рекомендациями для дальнейшего лечения у онколога.
Далее известно, что больной лечился в одной из клиник Израиля, к сожалению, через некоторое время, несмотря на лечение, больной умер.
Данный запущенный случай подтверждает быстрое развитие заболевания от момента появления первых симптомов, осложнений, с ним связанных, а также недостаточную онкологическую настороженность специалистов амбулаторного звена у пациентов молодого возраста.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Пальчун В. Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.: Медицина, 2002. 584 с.
2. Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э. Болезни уха, горла и носа. М.: МЕДпресс-информ, 2016. 772 с.
3. Оториноларингология. Материалы к клиническим лекциям: в 5 т. / под ред. Н.А. Дайхеса. М.: Мед. информ. агентство, 2010. Т. 1. 347 с.
4. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. Клиническое руководство. М.: Практическая медицина, 2013. 480 с.
5. Шантуров А.Г., Сенюков М.В. Злокачественные опухоли носа. Иркутск: Восточно-Сибирское кн. изд-во, 1982. 174 с.
6. Головин Д.И., Двораковская И.В. Опухоли носа и придаточных пазух. Л.: Медицина, 1972. 96 с.
7. Решетов И.В. Модифицированная эндоскопическая диагностика новообразований полости носа и околоносовых пазух // Российский онкологический журнал. 2006. № 3. С. 32-36.
8. Huang H.M., Liu C.M., Lin K.N., Chen H.T. // Laryngoscope. 2001. V. 111. № 3. P. 430-432.
9. Naraghi M., Kashfi A. // Am. J. Otolaryngolog. 2003. V. 24. № 6. P. 408-412.
10. Steele M.H., Suskind D.L., Moses M. et al. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2002. V. 128. № 4. P. 409-413.
Поступила в редакцию 15 сентября 2017 г.
Трусов Дмитрий Валерьевич, Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-оториноларинголог, зав. оториноларингологическим отделением; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, старший преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, e-mail: [email protected]
Бычкова Марина Владимировна, Городская клиническая больница № 3 г. Тамбова, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-оториноларинголог, главный внештатный оториноларинголог Управления здравоохранения Тамбовской области; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, преподаватель кафедры госпитальной хирургии с курсом травматологии, e-mail: [email protected]
1606
UDC 616-006.61
DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1604-1607
CASE STUDY: THE CASE OF A PATIENT WITH SQUAMOUS CELL CARCINOMA
OF THE SPHENOID SINUS
© D.V. Trusov12), M.V. Bychkova1,2
1)1 City Clinical Hospital no. 3 of Tambov 234/365 Karl Marx St., Tambov, Russian Federation, 392020
2) Tambov State University named after G.R. Derzhavin 33 Internatsionalnaya St., Tambov, Russian Federation, 392000 E-mail: [email protected]
The case of the patient with primary squamous cell carcinoma of the sphenoid sinus with invasion of the tumor into the orbit and the cranial cavity, which was treated in Ear-Nose-Throat Department of Tambov Regional State Budgetary Institution of Public Health "City Clinical Hospital no. 3 of Tambov" are described. This case is interesting classic fast growth of the tumor with its germination to the cranial cavity and the orbit, the occurrence of complications (meningitis), which was difficult to diagnose the underlying disease. The diagnosis was confirmed in this case morphologically with the use of minimally invasive techniques with the assistance of modern endoscopic equipment when taking a biopsy. Keywords: squamous cell carcinoma; sphenoid sinus; meningitis
REFERENCES
1. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. Otorinolaringologiya [Otorhinolaryngology]. Moscow, Meditsina Publ., 2002, 584 p. (In Russian).
2. Berbom K., Kashke O., Navka T., Svift. E. Bolezni ukha, gorla i nosa [Diseases of the Ear, Nose and Throat]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2016, 772 p. (In Russian).
3. Daykhes N.A. (ed.). Otorinolaringologiya. Materialy k klinicheskim lektsiyam: v 5 t [Otorhinolaryngology. Materials for Clinical Lectures: in 5 vols]. Moscow, Medical Information Agency, 2010, 347 p. V. 1. General Issues of Otorhinolaryngology. Nose Diseases and Accessory Sinuses of the Nose. (In Russian).
4. Paches A.I. Opukholi golovy i shei. Klinicheskoe rukovodstvo [Tumors of the Head and Neck. Clinical Guidelines]. Moscow, Practical Medicine Publ., 2013, 480 p. (In Russian).
5. Shanturov A.G., Senyukov M.V. Zlokachestvennye opukholi nosa [Malignant Nose Tumours]. Irkutsk, East-Siberian Book Publisher, 1982, 174 p. (In Russian).
6. Golovin D.I., Dvorakovskaya I.V. Opukholi nosa i pridatochnykh pazukh [Tumors of the Nose and Paranasal Sinuses]. Leningrad, Meditsina Publ., 1972, 96 p. (In Russian).
7. Reshetov I.V. Modifitsirovannaya endoskopicheskaya diagnostika novoobrazovaniy polosti nosa i okolonosovykh pazukh [Modified endoscopic diagnosis of tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses]. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal - Russian Journal of Oncology, 2006, no. 3, pp. 32-36. (In Russian).
8. Huang H.M., Liu C.M., Lin K.N., Chen H.T. Larvngoscope, 2001, vol. 111, no. 3, pp. 430-432.
9. Naraghi M., Kashfi A. Am. J. Otolaryngology 2003, vol. 24, no. 6, pp. 408-412.
10. Steele M.H., Suskind D.L., Moses M. et al. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2002, vol. 128, no. 4, pp. 409-413. Received 15 September 2017
Trusov Dmitry Valerievich, City Clinical Hospital no. 3 of Tambov, Tambov, Russian Federation, Otorhinolaryngologist, Head of Otorhinolaryngological Department; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Senior Lecturer of Hospital Surgery with Traumatology Course Department, e-mail: [email protected]
Bychkova Marina Vladimirovna, City Clinical Hospital no. 3 of Tambov, Tambov, Russian Federation, Otorhinolaryngologist, Main Freelance Otorhinolaryngologist Public Health Department of Tambov Region; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Lecturer of Hospital Surgery with Traumatology Course Department, e-mail: [email protected]
Для цитирования: Трусов Д.В., Бычкова М.В. Случай из практики: наблюдение больного с плоскоклеточным раком клиновидной пазухи // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2017. Т. 22. Вып. 6. С. 16041607. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1604-1607
For citation: Trusov D.V., Bychkova M.V. Sluchay iz praktiki: nablyudenie bol'nogo s ploskokletochnym rakom klinovidnoy pazukhi [Case study: the case of a patient with squamous cell carcinoma of the sphenoid sinus]. Vestnik Tambovskogo universiteta. Seriya Estestvennye i tekhnicheskie nauki — Tambov University Reports. Series: Natural and Technical Sciences, 2017, vol. 22, no. 6, pp. 16041607. DOI: 10.20310/1810-0198-2017-22-6-1604-1607 (In Russian, Abstr. in Engl.).
1607
