CC BY
9
Случай из практики
УДК 616.36-002:616.9:616.61-002.151 DOI 10.52246/1606-8157_2021_26_3_48
СЛУЧАЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ СЕМЕЙНОЙ ВСПЫШКЕ ГЕПАТИТА А
Е. С. Алешковская1*, кандидат медицинских наук, И. Г. Ситников1, доктор медицинских наук
1ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, 150000, Россия, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5.
РЕЗЮМЕ Описан случай смешанной инфекции - семейная вспышка гепатита А (ВГА) и геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Микстинфекция протекала тяжело с длительной лихорадкой, гепатомегалией, желтухой, нарушением диуреза, при отсутствии геморрагического синдрома, болей в пояснице, расстройств зрения.
Ключевые слова: гепатит А, природно-очаговое заболевание, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, смешанная инфекция.
*Ответственный за переписку (corresponding author): [email protected]
Гепатит А занимает лидирующее положение в этиологической структуре острых вирусных гепатитов (63,1 % - в 2020 г., 61,6 % - в 2019 г.). В целом Россию относят к регионам со средней эндемичностью, где заболевание чаще встречается у взрослых.
Данная инфекция отличается возможностью возникновения эпидемических вспышек, вариантами затяжного и тяжелого течения, наличием различных клинических форм, частым сочетанием с вирусными гепатитами другой этиологии и хроническими заболеваниями печени [1]. Значимость проблемы гепатита А обусловлена еще и тем, что у большого числа взрослых людей в крови не определяют антитела к этому вирусу. В настоящее время отмечается снижение популяционного иммунитета к гепатиту А. В связи с этим необходимо проводить широкомасштабную плановую иммунизацию детей. Это позволит перевести данную инфекцию в разряд управляемых средствами специфической профилактики и снизит заболеваемость взрослых [2].
Заболеваемость гепатитом А в РФ за 2019-2020 гг. -самая низкая за последнее десятилетие и составляет 2,88 и 1,89 на 100 тыс. населения соответственно (при средне многолетнем показателе 4,66 за предыдущие 10 лет). В Ярославской области этот показатель находится на невысоком уровне, ниже, чем в среднем по России, и регистрируется на уровне 1,49 на 100 тыс. населения - в 2019 г., 1,3 - в 2020 г. Более 70 % заболевших в регионе составляют взрослые. Наиболее поражаемая возрастная группа на протяжении последних лет - от 20 до 39 лет.
В настоящее время огромную медицинскую и социальную значимость для РФ имеет ГЛПС. В последние годы она является самым распространенным при-родно-очаговым заболеванием, на долю которого в 2019 г. пришлось почти 50 % от всех зоонозных инфекций. Общероссийский показатель заболеваемости в 2019 г. был самым высоким за последние 10 лет, когда зарегистрировали 13 996 случаев (9,53 на 100 тыс. населения). Заболевание выявлено в 60 субъектах РФ.
Ярославская область вошла в десятку регионов с наибольшей заболеваемостью ГЛПС, которая составила в 2019 г. 31,92 на 100 тыс. населения. Данный показатель является максимальным за последние десять лет. Удельный вес ГЛПС в структуре зоонозных инфекций в нашем регионе в последние пять лет составлял от 37 до 80 % [3, 4]. Заболеваемость ГЛПС опередила таковую вследствие инфекций, передаваемых клещами, удельный вес которых снизился до 17 %. Случаи заболевания ГЛПС регистрируются на территории области практически в течение всего года, однако значительный рост отмечается со второго полугодия. Болеют преимущественно мужчины трудоспособного возраста [3].
В последние годы все большую актуальность приобретает проблема смешанных инфекций. Присоединение одной инфекции к другой может по-разному влиять на развитие инфекционного процесса, в одних случаях усиливая, в других, наоборот, снижая его интенсивность.
Приводим клинический разбор семейной вспышки вирусного гепатита А и случай микстинфекции у одного из заболевших (гепатит А и ГЛПС).
Наблюдение 1
Больной А., 29 лет, заболел 6 мая 2018 г. У пациента поднялась температура тела до 38-39 °С, развились катаральные явления, снизился аппетит. С данными симптомами больной обратился к врачу поликлиники, лечился амбулаторно с диагнозом «ОРВИ». На пятые сутки появилась иктеричность склер и кожи, потемнела моча, стул стал ахоличным. Повышенная температура (37,3-38,3 °С) сохранялась еще три дня после появления желтухи. При осмотре выявлено увеличение печени (+2,0... +3,0 см ниже края реберной дуги), безболезненность при пальпации, ожирение I степени (индекс массы тела - 32,8 кг/см2). Другие органы - без изменений. С данными симптомами больной был госпитализирован в ГУЗ ЯО ИКБ с предварительным диагнозом «Вирусный гепатит, обследование».
Из эпиданамнеза известно, что пациент живет в благоустроенной квартире, работает электриком на заводе, сырую воду не пьет, парентеральных вмешательств за последние шесть месяцев не было, незащищенные половые контакты отрицает.
Были проведены лабораторные и инструментальные исследования для постановки диагноза. При биохимическом анализе крови установлено увеличение уровня билирубина до 102,4 мкмоль/л за счет прямой фракции (99,3 мкмоль/л), повышение уровня ГГТ - до 523 Е/л, тимоловой пробы - до 5,8 Ед, печеночных трансаминаз: АЛТ - до 741,1 Ед/л, АСТ - 239,5 Ед/л. ПТИ - 90 %. При общем анализе в крови определен нормоцитоз, в лейкоцитарной формуле - лимфоци-тоз (38-40 %). Показатели общего анализа мочи - в пределах нормы, при первом анализе наблюдалась незначительная уробилинурия.
По данным УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение печени и селезенки.
Методом ИФА в сыворотке крови на 8-й день болезни обнаружены а-ИДУ-1дМ, других маркеров вирусных гепатитов не установлено.
Таким образом, на основании клинических проявлений и данных дополнительных исследований был выставлен диагноз: «Вирусный гепатит А средней тяжести».
Лечебные мероприятия включали щадящую диету, обильное питье, инфузионную терапию глюкозо-со-левыми растворами, прием гепатопротекторов.
Пациент был выписан на 16-е сутки от начала заболевания, при этом у него наблюдались краевая субик-теричность склер, кожа обычной окраски, светлая моча, окрашенный стул, незначительное увеличение печени.
Наблюдение 2
Пациентка Н., 50 лет, заболела 13 мая 2018 г. с повышения температуры до 39,2 °С. 16.05.18 появились желтушность склер и кожи, тошнота и рвота, моча приобрела темный цвет. Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине. Ранее в инфекционную больницу поступил сын, которому был выставлен диагноз «Вирусный гепатит А» (см. наблюдение 1).
Госпитализирована в ГУЗ ЯО ИКБ, где у больной отмечался лихорадочный синдром с колебаниями температуры тела от 37,4 до 39,2 °С. Наблюдались иктеричность кожи и слизистых, боли в животе разной локализации: чаще в правом подреберье, затем в эпигастрии. В связи с болевым синдромом была неоднократно осмотрена хирургами, которые исключили острую хирургическую патологию. На шестой день заболевания отмечено снижение диуреза до 100 мл, при этом было введено и выпито 1200 мл жидкости. В связи с олигурией, продолжающейся высокой лихорадкой, болями в правом подреберье была переведена в реанимационное отделение, где находилась четыре дня. Таким образом, из клинических проявлений у больной наблюдались двухволновая лихорадка с длительностью первой волны 13 дней, затем - 3 дня нормальной температуры, вторая волна была длительностью 12 дней. На десятый день болезни на ногах появилась пятнисто-папулезная сыпь. Длительное время беспокоили боли в правом подреберье, гепатомегалия. Весь период пребывания в стационаре отмечались иктеричность склер и кожи.
В биохимическом анализе крови регистрировалась гипербилирубинемия (253 мкмоль/л), гиперфермен-темия (АЛТ - 1170,2 Ед/л, АСТ - 1440,2 Ед/л), повышение тимоловой пробы до 8,6 Ед/л.
Методом ИФА в крови обнаружены a-HAV-IgM.
По данным УЗИ органов брюшной полости выявлены гепато- и спленомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы, реактивные изменения желчного пузыря, следы жидкости в брюшной полости.
По результатам МРТ органов брюшной полости выявлены гепатомегалия, диффузные изменения поджелудочной железы. Имелись данные в пользу острого холецистита, перихолецистита. Билиарная гипертен-зия II степени.
На основании клинических проявлений, данных эпиданамнеза (сын болен ВГА) и данных дополнительных исследований был выставлен диагноз «Вирусный гепатит А, тяжелый».
Однако длительная лихорадка, эпизод олигурии, отеки голеней и стоп дали основание заподозрить зоонозную инфекцию, протекающую с поражением
50
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом при гепатите А
почек - ГЛПС или лептоспироз. Учитывая весенний период, возникла необходимость исключения заражения клещевыми инфекциями, прежде всего клещевого энцефалита.
В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня креатинина до 166,7 мкмоль/л, мочевины - до 43,9 ммоль/л, СРБ - до 204,8 мг/л. При всех анализах в крови выявлен лейкоцитоз (11,8-20,5 х109/л), высокая СОЭ (32-48 мм/ч), уровень тромбоцитов - на верхней границе нормы (396-414 х109/л), эритроцитов - снижен до 2,94 х1012/л, гемоглобина -в пределах 82-88 г/л, анизоцитоз.
При общем анализе мочи установлены незначительная протеинурия, лейкоцит-, эритро-, уробилинурия. В анализе мочи по Зимницкому на 22-й день болезни наблюдались полиурия (2500 мл) и гипоизостенурия (1002-1003).
В крови методом ИФА обнаружены а-ханта-1дМ и 1дС. Анализ крови на лептоспироз с помощью РМА показал отрицательный результат. При исследовании сыворотки крови методом ИФА антитела к вирусу клещевого энцефалита не определялись.
По данным УЗИ органов мочевыделительной системы изменений со стороны почек не выявлено.
На основании клинико-лабораторных исследований был выставлен еще один диагноз: «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, тяжелая».
Лечение включало инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, назначение гормонов, мочегонных препаратов, антибиотиков (цефтриаксон, ванкомицин), гепатопротекторов, жаропонижающих средств.
На 38-й день от начала заболевания пациентка была выписана из стационара с улучшением: нормальная температура тела, кожа и склеры субиктеричные, незначительная гепатомегалия.
Итак, у больной имела место смешанная вирусная инфекция (вирусный гепатит А и ГЛПС), протекавшая тяжело с длительной лихорадкой (более трех недель), гепатомегалией, желтухой, эпизодом олигоурии с последующей сменой на полиурию, сыпью и отеками нижних конечностей. Следует отметить, что у пациентки не было болей в пояснице, нарушения зрения, геморрагического синдрома, характерных для ГЛПС. Ни при одном анализе в крови не было выявлено тромбоцитопении, встречающейся у 65,7 % пациентов с тяжелым течением ГЛПС в нашем регионе.
Наблюдение 3
Больной Е., 53 лет, заболел 16 апреля 2018 г. Предъявлял жалобы на слабость, головокружение, желтуху. Лечился амбулаторно у терапевта с диагнозом: «Токсический гепатит», получал обильное питье и гепато-
протекторы. При биохимическом анализе крови от 26 апреля 2018 г. выявлены гипербилирубинемия (272,3 мкмоль/л), повышение уровня печеночных транс-аминаз (АЛТ - 931,7 Ед/л, АСТ - 435,2 Ед/л). При исследовании сыворотки крови методом ИФА на маркеры вирусных гепатитов - ИЬ$Дд и э-ИСУ не обнаружены, данные об антителах к вирусу гепатита А отсутствуют.
Примерно через месяц от начала заболевания (18 мая) пациент поступил в ГУЗ ЯО ИКБ с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье. При осмотре температура тела - нормальная, кожа и склеры бледные с легким желтушным оттенком, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5-2,0 см, безболезненная при пальпации. Моча имела насыщенный цвет, стул окрашен. Ожирение I степени (индекс массы тела - 33,9 кг/м2). Остальные органы - без особенностей.
Из эпиданамнеза известно, что пациент пьет некипяченую воду, работает стропальщиком. В инфекционной больнице находились на лечении его сын и жена с диагнозом «Вирусный гепатит А» (см. наблюдения 1 и 2).
Пациенту были проведены лабораторные и инструментальные исследования. В биохимическом анализе крови определено незначительное повышение содержания билирубина (28,4 мкмоль/л) за счет прямой фракции (21,0 мкмоль/л), увеличение уровня ГГТ - 105,4 Е/л, ЩФ - 124,4 Е/л, АЛТ - 113 Ед/л, АСТ -59,9 Ед/л, тимоловой пробы - 9,6 Ед/л, ПТИ - 117 %.
При общем анализе крови выявлени нормоцитоз с незначительным снижением количества тромбоцитов (168 х109/л). В моче изменений не обнаружено. По данным УЗИ органов брюшной полости визуализируются гепатомегалия, диффузные изменения печени, реактивные нарушения желчного пузыря.
Методом ИФА от 21.05.18 в крови обнаружены э-ИДУ-1дМ, другие маркеры вирусных гепатитов не определены.
На основании клинических проявлений, данных эпиданамнеза (у жены и сына диагностирован ВГА) и результатов дополнительных исследований был выставлен диагноз: «Вирусный гепатит А, период ранней реконвалесценции».
Лечение включало щадящую диету, обильное питье, прием гепатопротекторов.
Описанный случай семейной вспышки ВГА представляет интерес в эпидемиологическом плане. Последний член семьи из поступивших в инфекционную больницу оказался первым, кто заболел ВГА. Контактно-бытовым путем он заразил сына и жену. Сам, вероятно, инфицировался при употреблении некипяченой воды. Этот пациент поступил в инфекционную больницу в период реконвалесценции с остаточны-
ми проявлениями заболевания. Его сын имел классическую картину острого ВГА и характерные изменения при лабораторных исследованиях.
Представляет интерес случай смешанной инфекции у женщины. Не удалось выяснить, где она инфицировалась хантавирусом, но, учитывая ее профессию (продавец в продуктовом магазине), можно предположить, что это произошло на работе. По данным литературы известно, что в связи с генетической предрасположенностью мужчины болеют ГЛПС тяжелее женщин, но в нашем случае инфицирование двумя вирусами (гепатита А и ГЛПС) утяжелили течение заболевания у пациентки.
В заключение отметим, что на амбулаторном этапе рекомендуется проявлять большую настороженность в отношении вирусных гепатитов у пациентов с синдромом желтухи. Вне зависимости от возраста и сезона необходимо обследовать таких больных на наличие ВГА.
Учитывая высокую заболеваемость ГЛПС в РФ и в Ярославской области, в частности, врачам рекомендуется быть настороженными в отношении данной зоонозной инфекции и при подозрении на нее тщательно собирать эпидемиологический анамнез и проводить клинико-лабораторные исследования, направленные на ее диагностику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кареткина Г.Н. Вирусный гепатит А в прошлом, настоящем и будущем. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2014;3:38-48.
2. Ситников И.Г., Бохонов М.С. Гепатит А в России и Ярославской области. Эпидемиология и вакцинопрофи-лактика. 2011;2(57):82-84.
3. Алешковская Е.С., Чупрунова С.В., Галицина Л.Е., Си-ницина О.Д. Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом - актуальная природноочаговая инфекция в Ярославской области. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2015;4:9-12.
4. Алешковская Е.С., Чупрунова С.В., Ситников И.Г. При-родноочаговые инфекции в Ярославской области Журнал инфектологии. 2019;11(4):40-41.
A CASE OF HEMORRHAGIC FEVER WITH RENAL SYNDROME IN FAMILY BREAK OF HEPATITIS A E. S. Aleshkovskaya, I. G. Sitnikov
ABSTRACT A case of mixed infection - family break of hepatitis A (VHA) and hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) is described. Mixed infection had severe course with long-term fever, hepatomegaly, jaundice, diuresis disorder, absence of hemorrhagic syndrome, lumbus pain, vision disorders.
Key words: hepatitis A, natural focal disease, hemorrhagic fever with renal syndrome, mixed infection.
