CC BY
41Выводы. Таким образом, применение методики клиновидной дегидратации биологических жидкостей, разработанной академиком В.Н. Шабалиным и профессором С.Н. Шатохи-ной в климатических условиях города Самары, возможно. Получение диагностически ценных результатов в течение 18-24 часов осуществляется при адекватном контроле изобарно-изотермического потенциала над физико-химическими процессами в сложных коллоидных растворах биологических жидкостей, рассматриваемых как термодинамическая система. Эта задача решается посредствам создания локальной зоны с пониженной влажностью и контролируемой температурой на период дегидратации. Это даёт возможность использовать данную методику как метод экспресс диагностики на уровне метаболический процессов.
Полученный результат позволяет перейти к реализации следующего этапа - диагностике и оценке динамики камнеобразования у пациентов с мочекаменной болезнью.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Тугов И.И., Кострыкина Г.И. Химия и физика полимеров : учебное пособие для вузов. - М.: Химия, 1989. -432 с.
2 Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. - М.: Хризостом, 2001. -303 с.
3 Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Атлас структур неклеточных тканей человека в норме и патологии: в 3 томах. Т 1. Морфологические структуры мочи. - М.: Тверь: Триада, 2013. - 240 с.
4 Щукин Е.Д. Перцов А.В. Амелина К.А. Коллоидная химия : учебник для университетов и химикотехноло-гических вузов. - М.: Высш. шк., 2004. - 445 с.
Рукопись получена: 24 ноября 2017 г. Принята к публикации: 29 ноября 2017 г.
УДК 616.1
СЛУЧАЙ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ ТРОМБОЦИТЕМИИ, ОСЛОЖНЕННЫЙ ПОВТОРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ
© 2017 Н.С. Пожиленко1, Т.В. Моисеева1, А.А. Авдеева1, Н.В. Иванцева2, А.О. Малышева2
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н. А. Семашко», Самара
Представлен случай тяжелого течения эссенциальной тромбоцитемии, характеризующийся высоким тром-боцитозом. Поздняя диагностика этого заболевания привела к повторным ишемическим инсультам, инфаркту селезенки, забрюшинной гематоме с абсцедированием, носовым и почечным кровотечениям.
Ключевые слова: эссенциальная тромбоцитемия, ишемический инсульт, тромбозы, гематома, кровотечения.
Эссенциальная тромбоцитемия или хронический мегакариоцитарный лейкоз является одной из форм хронических миелопролиферативных заболеваний, для которой характерен гипертромбоцитоз в крови. С гипертромбоцитозом связана склонность к развитию тромбозов. Наблюдающаяся нередко кровоточивость обусловлена нарушением агрегации тромбоцитов, ДВС-синдромом [1-4]. Распространенность данного заболевания составляет
1,5-2,53 случая на 100 000 человек с ежегодной регистрацией около 6000 новых заболеваний. Чаще подвержены этой болезни лица в возрасте 65-70 лет, но могут страдать и молодые люди. Соотношение мужчин и женщин по заболеваемости - 1,5:2. У женщин это заболевание приводит к привычным выкидышам, невозможности забеременеть.
В случае своевременной диагностики эссенциальная тромбоцитемия имеет благоприятное течение, так как существуют эффективные цитостатические средства, подавляющие гиперпродукцию тромбоцитов, следовательно, предотвращающие тромбозы: гидроксимочеви-на, интерферон - а, анагрелид [5, 7, 8]. Они используются в сочетании со средствами профилактики сосудистых осложнений [6].
К сожалению, отсутствие своевременного контроля и настороженности в отношении миелопролиферативных заболеваний при обнаружении изолированного тромбоцитоза в крови приводит к развитию осложнений тромботического, сосудистого, геморрагического характера, нередко тяжелой степени, приводящие к инвалидизации и смерти пациентов. В связи с этим проблема диагностики и лечения таких больных остается актуальной.
Цель нашей работы: привлечь внимание врачей широкого профиля к ранней диагностике эссенциальной тромбоцитопении на примере клинического наблюдения за пациентом с тяжелым течением заболевания, который наблюдался в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Самарской области «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н. А. Семашко».
Пациент Б., 64 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение больницы 23.04.2015 г. с жалобами на умеренные боли в левом подреберье, повышение температуры тела до 40 °С с ознобами, снижение диуреза, помутнение мочи.
Считает себя больным в течение двух недель, когда стал отмечать повышение температуры тела до 40 °С с ознобами, боли в левых отделах живота, поясничной области слева. Лечился по месту жительства, принимал антибактериальные препараты, но эффекта не отмечал. Стал фиксировать снижение количества мочи.
В анамнезе - повторные острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Впервые в октябре 2014 года произошел мультифокальный ишемический инсульт неуточненного подтипа в вертебро-базиллярном бассейне (ВББ) с глазодвигательными нарушениями, буль-барным синдромом. После стационарного лечения ОНМК больной был направлен на реабилитацию в специализированный санаторий, где впервые выявлен тромбоцитоз - 658-109/л. С этого времени пациент стал принимать ТромбоАСС по 100 мг в день.
Позднее у него обнаружена генетическая аномалия 1АХ-2 (гетерозигота), характерная для эссенциальной тромбоцитемии. Повторно посетить гематолога пациент не успел, так как в декабре 2014 года был вновь госпитализирован в неврологическое отделение больницы в связи с ОНМК, а через 2 месяца произошла следующая госпитализация в то же отделение в связи с повторным мультифокальным ишемическим инсультом в ВББ.
30.03.2015 г. (через 17 дней пребывания в неврологическом отделении) в связи с появившимися жалобами на боли в животе, пациент был переведен в хирургическое отделение. Для уточнения диагноза проведена лапароскопия, поставлен диагноз «Острый мезаденит» и 10.04.2015 г. больной был выписан.
Через две недели - повторная госпитализация в хирургическое отделение с вышеуказанными жалобами.
Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, повышенной влажности. АД 130 и 80 мм рт. ст., пульс 76 в мин., ритм правильный. Почки не
пальпируются. Симптом поколачивания сомнительный слева. Диурез снижен. Язык сухой, обложен белым налетом, живот мягкий, чувствителен в левом подреберье. Симптом Щетки-на-Блюмберга отрицательный, печень и селезенка не пальпируются. По данным УЗИ в области левого подреберья обнаружено образование размерами 79*41 мм. Анализ крови: эритроцитов - 2,4-10 /л, гемоглобина - 80 г/л, лейкоцитов - 10-109/л, тромбоцитов - 485-109/л /л гематокрит - 24 %. В осадке мочи - лейкоциты сплошь, бактериурия. Уролог исключил острую урологическую патологию.
В связи с подозрением на абсцесс брюшной полости внутривенно вводились: амписид, метрогил, ревалгин, обезболивающие, спазмолитические препараты.
27.04.2015 г. при проведении компьютерной томографии (КТ) брюшной полости выявлен инфаркт селезенки, гематома забрюшинного пространства слева с признаками абсцеди-рования, пиелонефрит левой почки, атеросклероз брюшной аорты, общей и внутренней подвздошных артерий с признаками тромбоза слева.
В этот же день в 12:30 развилась слабость в нижних конечностях, дизартрия. Неврологический статус: выраженное оглушение. Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц -
2 пальца. Корковые функции: церебральный парез лицевого нерва слева, умеренная дисфагия, мягкое небо ограниченно подвижно, глотательные рефлексы снижены. Двигательная сфера: невозможность ходить, стоять, сидеть, тонус Б > Б. Мышечная сила конечностей: справа - 5 баллов, слева - плегия руки, парез ноги - 2 балла. Координационные пробы - пальценосовая проба - нечетко справа, слева не выполняет, колено-пяточная проба- не выполняет. Рефлекторная сфера: сухожильные рефлексы с рук Б > Б, с ног Б > Б, брюшные - арефлексия.
Предварительный диагноз: повторное ОНМК от 27.04.2015 г. Ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии неуточненного подтипа. Вторичная ишемия ствола головного мозга, левосторонний церебральный гемипарез с плегией руки, бульбарный синдром. Энцефалопатия смешанного генеза (гипертонического, атеросклеротического),
3 степени, декомпенсация. Компьютерная томография головного мозга инсульт не подтвердила. Тромболитическая терапия не проводилась в связи с перенесенным полтора месяца назад ишемическим инсультом.
Пациент госпитализирован в реанимационное отделение, где вводились церебролизин, цераксон, мексидол, аскорбиновая кислота, назначен ацекардол. Анализ крови: лейкоцитов -13,2-109/л; НВ - 89 г/л, тромбоциты - 365-109/л.
Заключение магнитно-резонансной томографии головного мозга от 30.04.2015 г.: муль-тифокальное ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА, кистозно-глиозно-атрофические изменения в мосту, правой средней ножке мозжечка (последствия ОНМК по ишемическому типу в бассейне ВББ). Множественные очаговые изменения в веществе мозга дисциркуляторного характера.
В последующие дни отмечалась положительная динамика - уменьшились головные боли, стало легче проглатывать пищу, улучшились движения в левых конечностях, сила конечностей справа - 5 баллов в руке и ноге, слева в руке - 3 балла. Уменьшилась выраженность пареза VII пары слева. Больного пересаживают на каталку, вывозят на прогулку.
6.05.2015 г. у больного возникла гематурия, из уретры удален сгусток крови, установлен катетер Фолея. По катетеру моча идет без примеси крови. Заключение ультразвукового исследования: рядом с нижнем полюсом левой почки определяется гипоэхогенное образование 77-25 мм, заподозрена гематома.
8.05.2015 г. осмотрен гематологом. Выяснено, что у больного бывают носовые кровотечения. В анализе крови - гипохромная анемия средней степени тяжести.
С учетом анамнеза (повторные ОНМК), стойкого тромбоцитоза с октября 2014 г., геморрагических проявлений (в т.ч. гематомы), инфаркта селезенки, а также выявления гетерози-готы JAK-2, отсутствия признаков вторичных тромбоцитозов поставлен диагноз - эссенци-альная тромбоцитемия и рекомендована госпитализация в гематологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. Дополнительно назначены гидроксимочевина, сорби-фер, рекомендовано продолжить прием ацекардола.
14.05.2015 г. больной выписан с рекомендациями госпитализации в гематологическое отделение.
Обсуждение. В данном наблюдении диагноз эссенциальной тромбоцитемии был поставлен пациенту после перенесенных трех инсультов. Симптоматические тромбоцитозы были исключены в связи с отсутствием соответствующих клинико-лабораторных данных. Они наблюдаются при злокачественных опухолях, гнойных и септических процессах, хроническом панкреатите, ревматоидном артрите, после операций, состояний после спленэктомии. Также были исключены другие миелопролиферативные заболевания, сопровождающиеся тромбо-цитозом (эритремия, хронический миелолейкоз, сублейкемический миелоз).
Эссенциальная тромбоцитемия - достаточно редкое заболевание. Болезнь характеризуется длительным течением без проявлений, прогрессирование заболевания медленное [1, 2]. Очевидно, что тромбоцитоз у пациента в приведенном случае был задолго до нарушений мозгового кровообращения. Картина эссенциальной тромбоцитемии складывается из одновременной склонности к тромбозам и кровотечениям. Описанный случай это демонстрирует: тромбоз в сосудах мозга привел к повторным ОНМК, в сосудах селезенки - к ее инфаркту. Одновременно наблюдались носовые и почечные кровотечения, признаки забрюшинной гематомы, подтвержденной методом КТ.
Заключение. Данное наблюдение демонстрирует необходимость ранней диагностики эссенциальной тромбоцитопении. Все пациенты, имеющие необъяснимый тромбоцитоз, должны быть направлены под наблюдение гематолога. Своевременная диагностика и адекватное лечение могут предотвратить грозные осложнения и продлить жизнь пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. и др. Современные представления о диагностике и лечении эссенциальной тромбоцитемии // Вестник гематологии. - 2014. - Т.10, № 1. - С. 4-39.
2 Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Миелопролиферативные новообразования. - М.: Littera, 2016. - 304 с.
3 Абдулкадыров К.М. Новейший справочник. - М.: Сова, 2004. - С. 583-592.
4 Воробьев А.И. Руководство по гематологии / под ред. А.И. Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2007. - 1275 с.
5 Меликян А.Л., Туркина А.Г., Абдулкадыров К.М. и др. Клинические рекомендации по диагностики и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз). - М., 2014. - 81 с.
6 Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств гемостаза: руководство для врачей. - М.: Практическая медицина, 2008. - 333 с.
7 Rumi E., Gazzola M. How I treat essential thrombocythemia // Blood. - 2016. - Vol. 128, № 20. - P. 2403-2414.
8 Solberg LA, Tefferi A., Oles KJ et al. The effects of anagrelide on human megakaryocytopoiesis // British Journal of Hematology. - 1997. - Vol. 99, № 1. - P. 174-180.
Рукопись получена: 13 ноября 2017 г. Принята к публикации: 24 ноября 2017 г.
