CC BY
61
УДК 618.31
Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА1, 3, А. Ю. ТЕРЕГУЛОВ23, И.Р. ГАЛИМОВА2, 3, Д.Р. ГАЯЗОВ1, 3, М.Р.ХАЙРУТДИНОВА3
1 Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Случай диагностики и лечения беременности в рубце на матке после кесарева сечения с одновременным развитием нормального плода в полости матки на сроке 17 недель
Терегулова Лилиана Ефимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры УЗ диагностики, заведующая отделением УЗ диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]
Терегулов Андрей Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом ангиографии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]
Галимова Ильмира Раисовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, тел. +7- 987-226-92-87, e-mail: [email protected]
Гаязов Динар Рамилевич — врач-хирург отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]
Хайрутдинова Марина Рустемовна — врач отделения гинекологии, тел +7 951-896-25-97, e-mail: [email protected]
Представлен уникальный случай сочетания рубцовой беременности и нормальной маточной беременности на сроке 17 недель, рубцовая беременность спровоцировала отслойку нормально расположенной плаценты с обильным кровотечением. Показан ход диагностики и малоинвазивного органосохраняющего лечения с последующим УЗИ контролем до момента рассасывания рубцовой беременности и восстановления рубца. Ключевые слова: рубцовая беременность, УЗИ, эмболизация маточных артерий.
L.E.TEREGULOVA13,A. Yu. TEREGULOV23, I.R. GALIMOVA23, D.R. GAYAZOV13, M.R. KHAYRUTDINOVA3
1Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
The case of diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section with the simultaneous development of a normal fetus in the uterine cavity for a period of 17 weeks
СУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
А
174 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
Teregulova L.E. - Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of ultrasonic diagnosis, Head of the ultrasonic diagnosis unit, tel. + 7-917-269-58-41, e-mail: [email protected]
Teregulov A.Yu. - Cand. Med. Sc., Head of the Angiography Cabinet, tel. + 7-917-269-58-40, e-mail: [email protected]
Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of obstetrics and gynecology No.2, Deputy Chief Physician of obstetrics
and gynecology, tel. + 7-987-226-92-87, e-mail: [email protected]
Gayazov D.R. - surgeon of the Department of X-ray diagnostic methods of diagnostics and treatment, tel. + 7-953-490-33-24, e-mail: [email protected]
Khayrutdinova M.R. - doctor of the Department of gynecology, tel +7-951-896-25-97,e-mail: [email protected]
A unique case of a combination of scar pregnancy and normal uterine pregnancy at a gestation period of 17 weeks is presented. The scar pregnancy has provoked an abruption of the normally located placenta with heavy bleeding. The course of diagnostics and minimally invasive organ-saving treatment is described with subsequent ultrasound-control up to the moment of resorption of scar pregnancy and restoration of the scar.
Key words: scar pregnancy, ultrasound investigation, uterine artery embolisation.
Беременность в рубце на матке, или рубцовая беременность, возникает в результате имплантации плодного яйца в рубец после кесарева сечения в нижнем сегменте тела матки. Развитие плодного яйца в рубце, лишенном нормального эндометрия, и осложнения, возникающие при этом, сходны с шеечной беременностью. Попытки удаления плодного яйца и при шеечной, и при рубцовой беременности могут привести к профузному, даже смертельному кровотечению [1]. По данным литературы, рубцовая беременность встречается с частотой от 1/1800 до 1/2216. С увеличением частоты кесаревых сечений частота беременностей в рубце на матке неуклонно увеличивается [2].
С развитием ультразвуковой диагностики, с появлением вагинальных датчиков значительно улучшилась диагностика беременности в рубце после кесарева сечения, в англоязычной литературе появилось устойчивое название такой беременности: «scar pregnancy» — рубцовая беременность [1]. Однако до сих пор диагноз «рубцовая беременность», или «беременность в рубце на матке», устанавливается правильно крайне редко. I.E. Timor-Tritsch и соавт. при анализе 37 случаев рубцовой беременности отметили, что в большинстве случаев диагнозы звучали так: вагинальное кровотечение, объемные образования по передней поверхности матки, истмико-цервикальная беременность, неразвивающаяся беременность с низким расположением плодного яйца, неполный аборт, деструиру-ющий пузырный занос и т. д. Так как диагноз не был установлен, в этих случаях было проведено стандартное вмешательство: кюретаж, которое осложнилось профузным кровотечением и ампутацией матки [3]. При наличии сердечной деятельности у эмбриона попытки пролонгировать беременность в рубце на матке также приводят к катастрофическим результатам, так как рубцовая беременность является эктопической, она растет из нижнего сегмента кнаружи в сторону мочевого пузыря (рис. 1) и, как любая эктопическая беременность, не может превратиться в маточную беременность. При этом имплантация плодного яйца происходит в рубец, не имеющий адекватного децидуального слоя эндометрия. В этих условиях физиологический процесс имплантации, заключающийся в расплавлении участка эндометрия и его сосудов, приводит к расплавлению тканей и сосудов, не приспособленных для этого процесса, хорион очень быстро прорастает все слои, разрушает крупные сосуды с образо-
ванием патологических сосудистых коммуникации, артерии напрямую соединяются с венами или с ветвями артерий из других отделов матки, при этом происходит аномальное переполнение и расширение всего сосудистого русла матки, а в тяжелых случаях — всего малого таза, при повреждении сосудов хориона профузное кровотечение происходит из коммуникантных сосудов [1].
Рубцовая беременность иногда может достигать больших сроков. Нам довелось поставить диагноз беременности в рубце на матке после кесарева сечения на сроке 17 недель у пациентки после ЭКО с дихориальной двойней, где первое плодное яйцо имплантировалось в рубец и развивалось без эмбриона, а второе развивалось нормально в полости матки. В литературе мы нашли одну публикацию случая настоящей рубцовой беременности, достигшей 19 недель, диагностированной только во время экстирпации матки по поводу профузного кровотечения при медикаментозном прерывании беременности в связи с множественными пороками развития плода [4]. Анализ нашего случая представляет интерес и в связи с большим сроком беременности, и в связи с наличием дихориальной беременности.
Рисунок 1.
Эхограмма матки с рубцовой беременность в нижнем сегменте в ЭЬ-режиме. Тонкой стрелкой обозначена полость матки, толстой — рубцовая беременность
* у^^Г-V / ' Т Д ж- f , 5 * цГг' 1 _4j
Клинический случай
Пациентка, 34 года, в анамнезе 1 беременность, закончившаяся кесаревым сечением в срок, настоящая беременность после ЭКО с переносом двух эмбрионов. С 15 недель беременная находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении городской больницы в связи с кровянистыми выделениями из половых путей. При госпитализации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) у нее было выявлено неоднородное образование диаметром 50 мм с интенсивным кровотоком по типу А-В малформации, расположенное субсерозно по передней стенки матки на уровне нижнего сегмента, плод соответствовал 15-16 неделям. После остановки кровотечения пациентка была отправлена в нашу клинику на консультацию.
При консультативном ультразвуковом исследовании обнаружен один живой плод, соответствующий 17 неделям, без патологии. Нижний сегмент тела матки спереди превращен в неоднородное опухолевидное образование диаметром 70 мм, с гигантскими сосудами и жидкостными полостями по типу лакун, с интенсивным кровотоком, причем движение крови определялось и при цветовом допплеровском картировании (ЦДК), и в режиме серой шкалы. Образование прорастало переднюю губу шейки матки, нижний сегмент тела матки и выбухало в передний свод и в пузырно-маточное пространство, миоме-трий в нижнем сегменте не определялся (рис. 2). По эхографической картине образование соответствовало рубцовой беременности с признаками врастания хориона в миометрий и окружающие ткани [1]. Своей верхней поверхностью образование приподнимало нормально расположенную плаценту, провоцируя отслойку ее нижнего края, миометрий на этом участке был перерастянут, и здесь визуализировалась свежая гематома 53 х 20 мм (рис. 3).
При изучении течения данной беременности удалось выяснить, что в начале беременности в клинике репродуктивных технологий при УЗИ было обнаружено 2 плодных яйца, одно из них было расположено в полости матки, другое — в нижнем сег-
менте. Сердечная деятельность эмбриона определялась только в верхнем плодном яйце. Был сделан вывод, что нижнее плодное яйцо не развивается и находится в состоянии неполного выкидыша. Женщине было сказано, что нижнее плодное яйцо не развивается и опасности не представляет.
Дальнейшее развитие беременности расценивалось как одноплодное. При проведении комбинированного скрининга I триместра на сроке 12 недель врач выявил образование по передней стенке матки в нижнем сегменте диаметром 35 мм с интенсивным кровотоком, которое расценил как субсерозную миому, тогда как это образование являлось растущей рубцовой беременностью. В 14 недель начались слабые мажущие выделения, в 15 недель с кровотечением она поступила в стационар. Совокупность всех данных (перенос двух эмбрионов при ЭКО, ультразвуковая визуализация одного из плодных яиц в нижнем сегменте на ранних сроках беременности, рубец на матке после кесарева сечения, быстрый рост опухолевидного образования в области рубца с кровотоком по типу А-В малформации) позволила сделать вывод о наличии рубцовой беременности по типу placenta percreta у пациентки с дихориальной беременностью, соответствующей сроку 17 недель.
С учетом поставленного диагноза было принято решение о переводе пациентки в многопрофильную Республиканскую клиническую больницу МЗ РТ, имеющую большой опыт лечения больных с различными тяжелыми формами эктопической беременности.
Учитывая уникальность ситуации и наличие нормального плода, было решено провести МРТ матки. При МРТ результаты полностью соответствовали результатам уЗи (рис. 4), кроме этого было заподозрено врастание хориона в стенку мочевого пузыря. На следующий день вновь возникло интенсивное вагинальное кровотечение, при УЗИ обнаружено увеличение отслойки нижнего края нормально расположенной плаценты в 2 раза. В экстренном порядке был созван консилиум, беременной разъ-
Рисунок 2.
На трансабдоминальной эхограмме видна рубцовая беременность диаметром 70 мм (обозначена стрелками), чуть выше и кзади определяется нижний полюс второго плодо-вместилища с нормальным плодом, соответствующим 17 неделям беременности
25231820161011 RKB Кагап
i marañe 1$:М:2Э TISO.4 ми.г С5-1/ОВ Early
Рисунок 3.
На эхограмме видна нарастающая отслойка нижнего полюса нормально расположенной плаценты, спровоцированная быстрорастущей рубцовой беременностью (обозначена звездочками)
28051720161012 RKB Кагап
12/10(2016 17:14:53 TIS0.3 Ml 1.2
C5-1/QB Early
о Dial ÍL27cm :: Dist 2.02cm
А
176 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
Рисунок 4.
На МРТ четко виден нормальный плод в верхней половине матки, в нижнем сегменте оправляется рубцовая беременность, прорастающая в переднюю губу шейки матки, нижний сегмент матки. Рядом определяется скопление крови у нижнего полюса нормальной плаценты (отслойка)
яснили опасность ее состояния, необходимость прерывания беременности с целью спасения ее жизни. Учитывая, что невозможно без экстирапации матки удалить рубцовую беременность, прорастающую в нижний сегмент тела матки, переднюю губу шейки матки и стенку мочевого пузыря, было решено провести органосохраняющую операцию, состоящую из двух этапов: первым этапом провести эмболи-зацию маточных артерий (ЭМА) с предварительным внутриартериальным введением 75 мг метотрекса-та с целью остановки кровотока и роста хориона в рубцовой беременности, не выскабливая ее. Затем вторым этапом — малое кесарево сечение для уда-
ления плода. В ходе операции после ЭМА проведено контрольное УЗИ, кровоток в рубцовой беременности прекратился, хорион в рубце был оставлен без выскабливания. Малое кесарево сечение прошло без особенностей, плод и нормальная плацента извлечены, матка сократилась. В послеоперационном периоде осложнений не было, при цистоскопии патологии не найдено. Пациентка выписана на 9-й день после операции, размеры эмболизированной рубцовой беременности и уровень ХГЧ уменьшились почти вдвое, тело матки сократилось. При контрольном УЗИ через 1 месяц диаметр эмболизированной рубцовой беременности 49 х 52 мм, менструальная функция восстановилась. При контрольном УЗИ через 6 месяцев эмболизированная рубцовая беременность 29 х 23 мм (рис. 5), через 10 месяцев рубцовая беременность не определяется, на ее месте стал виден рубец после первого кесарева сечения. В настоящее время пациентка планирует следующую беременность с переносом оставшихся замороженных эмбрионов.
Заключение
Современные диагностические технологии позволяют не только правильно поставить диагноз, но и провести дифференцированное органосохра-няющее лечение в случаях, таких как шеечная и рубцовая беременность, когда золотым стандартом лечения была экстирпация матки [1, 5].
ЛИТЕРАТУРА
1. Терегулова Л.Е. Ультразвуковая диагностика рубцовой беременности как основа дифференцированного подхода к органосох-раняющему лечению / Л.Е. Терегулова, А.Ю. Терегулов, М.Р. Хай-рутдинова. и др. // Практическая медицина. — 2017. — № 2(103). — С. 113-118.
2. Jurkovic D. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment caesarean section scar / D. Jurkovic, K. Hillaby, A. Woelfer et al. // Ultrasound Obstet Gynecol — 2003. — V. 21. — Р. 220.
3. Timor-Tritsch I.E. Cesarean scar pregnancy and early placenta accreta share common histology. / I. E.Timor-Tritsch, A.Monteagudo, G.Cali et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2014. — V.43. — P. 383-395.
4. Ebner F. Caesarean scar pregnancy at 19 weeks gestation / F. Ebner, N. Hanna, S. Petrich, H. Paterson // AJUM — 2011. — V. 14 (3). — P. 31-33.
5. Терегулова Л.Е. Различный подход к консервативному ор-ганосохраняющему лечению шеечной беременности в зависимости от результатов ультразвукового исследования с цветовым допплеровским картированием / Л.Е. Терегулова, Л.Д. Эгам-бердиева, Н.И. Тухватшина. и др. // Практическая медицина. — 2013. — №7(76). — С. 72-77.
