CC BY
49
2. Абаев Ю.К., Прокопчук Н.Р., Адарченко Н.В. Эффективность антисептиков и значение микрофлоры в процессе раневого заживления // Детская хирургия. -2008. - №1. - С. 25-29.
3. Ахмедов У. У. Циркуляция микроорганизмов в хирургических стационарах и их гигиеническое и эпидемиологическое значение: автореф. дис. ... канд. мед. наук.
- Душанбе, 2000. - 13 с.
4. Бухарин О.В., Валышева А.В., Гильмутдинова Ф.Г. и др. Экология микроорганизмов человека. - Екатеринбург: УрО РАН, 2006. - 156 с.
5. Гриценко В. А., Иванов Ю.Б. Роль персистентных свойств микроорганизмов в патогенезе эндогенных инфекций // Журнал микробиол. - 2009. - №4. - С. 66-71.
6. Зуева Л.П., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. - СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. - 360 с.
7. Мерзабекян Ю.Р., Добровольский С.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи // Хирургия. - 2008. - №1. - С. 66-71.
8. Никитенко В. И., Захаров В. В., Бородин А. В. и др. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции // Хирургия. - 2001. - №2. - С. 63-66.
9. Стручков И.В, Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по гнойной хирургии. - М.: Медицина, 1984.
- 285 с.
10. Троицкий А. В., Ларин А.В., Лысенко Е.Р. и др. Вариант редкого течения ложной аневризмы левой подвздошной артерии // Ангиология и сосудистая хирургия.
- 1998. - Т. 4, №1. - С. 123-133.
11. Усвяцов Б.Я., Бухарин О.В., Хлопко Ю.А. Струк-туро-функциональная характеристика микросимбиоза человека // Журнал микробиол. - 2009.-№4. - С. 4-8.
12. Can Gonen, Arzu Topeli, Yesim S. Cetinkaya. Prosthetic Valve Endocarditis Caused by Salmonella enteritidis // Scand J Infect Dis. - 2003. №36. - P.72-75.
13. Collier M. Recognition and management of wound infections // United Lincolnshire Hospitals NHS Trust. - Октябрь. 2004г. - Режим доступа: http://www. worldwidewounds.com/2004/january/Collier/Management-of-Wound-infections.html
14. Patrick Pessaux, Simon Msika, David Atalla et al. Risk Factors for Postoperative Infectious Complications in Noncolorectal Abdominal Surgery // Arch Surg. - 2003. -Vol. 138. - P. 314-324.
15. Peschel A., Collins L.V. Staphylococcal resistance to antimicrobial peptides of mammalian and bacterial origin // Peptides. - 2001. - Vol. 22, №10. - P. 1651-1659.
Координаты для связи с авторами: Лайман Елена Федоровна — зав. микробиологической лабораторией, врач-бактериолог лесозаводского филиала ФБУЗ «Центр гигиены эпидемиологии в Приморском крае», аспирант кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМУ, тел.: 8(42354) 21-254, e-mail: [email protected]; Шаркова Валентина Александровна — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМУ, тел.: 8-964-437-70-55; Кузнецова Наталья Алексеевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории молекулярной эпидемиологии НИИ эпидемиологии и микробиологии Сибирского отделения РАМН, тел.: 8-924-268-95-20; Баранова Наталья Анатольевна — биолог микробиологической лаборатории Лесозавод-ского филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае», тел.: 8-950-297-27-23; Шарафулис-ламова Ирина Дмитриевна — врач-хирург поликлиники МУЗ ЦРБ пос. Кировский, тел.: 8-914-732-71-98; Федо-ренко Александр Тимофеевич — зав. хирургическим отделением, врач-хирург, МУЗ ЦРБ пос. Кировский, тел.: 8-423-542-15-07; Гуркалюк Владимир Александрович — врач-хирург, МУЗ ЦРБ пос. Кировский, тел.: 8-423-54215-07; Карташов Игорь Юрьевич — врач-хирург, МУЗ ЦРБ пос. Кировский, тел.: 8-914-653-10-11.
□□□
УДК 616.367 - 089 Н.В. Ташкинов1, Н.Н. Кузнецов2, Н.А. Куликова1
СЛУЧАЙ БОЛЬШОЙ КИСТЫ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА У ВЗРОСЛОЙ БОЛЬНОЙ
Дальневосточный государственный медицинский университет1, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 3, тел.: 8(4212) 32-63-93, e-mail: [email protected]. ru; Городская клиническая больница № 112, 680015, ул. Аксенова, 41, г. Хабаровск
Кистой холедоха называется врожденное или приобретенное расширение общего желчного протока. Кисты холедоха встречаются приблизительно в 1 случае на 100150 тыс. населения. Около 80% кист являются врожденными и диагностируются в возрасте до 10 лет, в то время
как у взрослых эта патология встречается редко [8, 9]. По мнению ряда авторов [2], причинами образования кист холедоха у взрослых являются слабость стенки желчного протока, обструкция дистального отдела холедоха и рефлюкс панкреатических ферментов в общий желчный
проток. Клиническая и лабораторная диагностика кист холедоха малоинформативна. Наиболее информативными методами являются УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ [2, 3, 5, 6]. Применение «диатермической» ЭРХГ расширяет диагностические возможности метода ретроградного контрастирования холедоха [7].
Лечение кист холедоха — оперативное. Основные виды операций: внутреннее дренирование (цистохоледохо-дуодено- или цистохоледохоеюноанастомоз с созданием У-образного межкишечного анастомоза или реже анастомоза « бок в бок») и частичное или полное иссечение кисты с формированием цистохоледохо- или гепатикодигестив-ного анастомоза. Сложность и опасность вмешательств с резекцией стенки кисты возрастают, но отдаленные результаты лучше. Одним из важных аргументов в пользу удаления кист является то, что у 2,5-3,2% пациентов в отдаленном периоде в кисте развивается злокачественная опухоль [4]. Представляем случай кисты холедоха, развившейся у взрослой больной.
Больная К., 53 лет, поступила в городскую клиническую больницу № 11 04.06.11 г. с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожи и склер, общую слабость. Последнее обострение развилось 03.06.11 г., когда после приема жирной пищи появились боли в правом подреберье. Отмечала подобные приступы в течение последних лет. Лечилась стационарно и амбулаторно с временным эффектом. Во время предыдущего приступа (16.05.11 г.) была госпитализирована в Дорожную клиническую больницу ст. Хабаровск-I с диагнозом: ЖКБ, острый калькулезный холецистит, холелитиаз, механическая желтуха, вторичный билиарный панкреатит среднетяжелого течения. Несмотря на проведение УЗИ, диагноз кисты холедоха установлен не был. Контрастирование желчевыводящих протоков через устье большого дуоденального сосочка не удалось. От оперативного лечения больная отказалась.
Anamnesis vitae. В детском возрасте жалоб на патологию со стороны желчевыводящей системы не предъявляла. Другие заболевания отрицает. Операций не было, травм не отмечала. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез — реакция на фолиевую кислоту. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Отеков нет, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД — 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС — 80 в мин, АД — 130/80 мм рт.ст. Живот не вздут, равномерно участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Пери-тонеальные симптомы отсутствуют. Симптомы Кера, Ортнера положительные. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
При поступлении было выявлено увеличение общего билирубина до 40мкмоль/л, прямого до 15 мкмоль/л. По УЗИ размеры левой доли печени — 4,0 см; правой доли — 11,9 см. Край печени острый, ровный, паренхима повышенной зернистости. Эхогенность средняя. Внутрипеченочные ходы расширены до 0,3 мм; левый долевой — до 0,6 мм, правый долевой — до 0,4 мм. Желчный пузырь уменьшен в размерах до 3,5 на 1,1 см, толщина стенки 0,3 см, в
Резюме
В статье представлен случай диагностики и лечения большой кисты холедоха у взрослой пациентки. Заболевание манифестировало во взрослом возрасте, хотя приблизительно в 80% случаев кисты холедоха являются врожденными и обычно диагностируются у детей. Применение УЗИ не всегда позволяет точно диагностировать данную патологию. Транспапиллярная ЭРХГ не позволила контрастировать желчные протоки и диагностировать заболевание. Применение «диатермической» ЭРХПГ дало возможность получить контрастирование гепатикохоледо-ха и установить точный диагноз. Больной произведено наложение холедохоеюноанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру с хорошим ближайшим результатом.
Ключевые слова: киста холедоха, ЭРХПГ.
N.V. Tashkinov, N.N. Kuznetsov, N.A. Kulikova A CASE OF LARGE CHOLEDOCHOCELE IN ADULT
Far Eastern state medical university;
Municipal clinical hospital № 11, Khabarovsk
Summary
The article presents the case of choledochocele in adult. The clinical picture of the disease appeared only in adult, although approximately in 80% of cases choledochocele is congenital and is usually diagnoses in childhood. The ultrasound was not possible to diagnose choledochocele. The transpapillary ERCP was not possible to contrast bile ducts and to diagnose choled-ochocele too. The «diathermy» ERCP allowed to contrast cho-ledochocele and provided an accurate diagnosis. The patient underwent Roux-choledochojejunistomy with good result.
Key words: choledochocele, ERCP.
полости конкрементов не выявлено. Гепатикохоледох лоцируется в виде жидкостного образования размерами 2,7 на 6,3 см, в просвете множественные конкременты размерами от 1,0 до 2,0 см. Поджелудочная железа без изменений. Свободной жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке не обнаружено. Выполнена дуоде-носкопия, при которой заканюлировать устье большого дуоденального сосочка не удается (папиллостеноз?). Произведена «диатермическая» ЭРХГ путем «прожигания» супрапапиллярного отдела холедоха проксимальнее устья сосочка приблизительно на 1,0 см. После введения 40 мл 76% верографина получено изображение гепати-кохоледоха размерами 4,5 на 7,5 см, конкременты в нем. Заключение: киста холедоха, холедохолитиаз.
На основании проведенных методов исследования были установлены показания к оперативному лечению. 06.06.11 г. было произведено оперативное вмешательство под эндотрахеальным наркозом. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости установлено, что выпота в брюшной полости нет, холе-дох расширен до 5,0 см на всем протяжении, полностью заполнен конкрементами. Установлен диагноз: киста холедоха, холедохолитиаз. Патологии со стороны других органов не выявлено. Была выполнена холецистэктомия от шейки, холедохотомия, при которой было удалено большое количество конкрементов черного цвета раз-
личной формы и размеров. Удалить кисту холедоха не представлялось возможным, был наложен холедохоею-ноанастомоз на отключенной петле тонкой кишки по Ру, дренирование подпеченочного пространства.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка получала антибиотики, инфузионную терапию со спазмолитиками, антисекреторную терапию, обезболивание. Динамическое наблюдение показало купирование признаков желтухи (в биохимическом анализе крови отмечено снижение общего билирубина до 18 мкмоль/л, прямого — до 7 мкмоль/л.). Дренаж удален на 3 сут. Швы сняты на 10 сут. Заживление первичным натяжением.
Выписана в удовлетворительном состоянии 15.06.11 г. под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства.
Представленное наблюдение наглядно демонстрирует возможности комплексного применения УЗИ и «диатермической» ЭРХПГ в диагностике кисты холедоха, которая проявилась только во взрослом возрасте.
Литература
1. Белеков Ж.О., Мамажанов У.А. Хирургическая тактика при кистах общего желчного протока // Ан. хирургии. - 2004. - №5. - С. 68-70
2. Брехов Е.И., Калинников В.В., Коробов М.В. Кисты желчных протоков // Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2006. - №10. - С. 23-26
3. Ничитайло М.Е., Грубник В.В. Минимально инва-зивная хирургия патологии желчных протоков. - Киев: Здоров'я, 2005. - 425 с.
4. Раздорин В.А., Свинцов Е.Л. Кистоподобное расширение общего желчного протока // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1998. - Т. 157, №18. - С. 80-81.
5. Полежаев В.П., Пивоваров П.И. Диагностика и хирургическое лечение кисты общего желчного протока // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №1. - С. 122-124.
6. Baj M., Sengnuta S., O'Dannell L. Choledochocele of the Cystic Duct: A Case Report // The Internet Journal of Gastroenterology. - 2002. - Vol. 1, №2.
7. Caletti G., Vetucchi G., Bolondi I. et al. Diathermy ERCP: An alternative method for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in jaundice patients // Gastrointest. Endosc. - 1980. - Vol. 26, №1. - P. 13-15.
8. Todani Т., Watanabe Y., Narusue M. Congenital bile duct cysts. Classification, operative procedures and review of 37 cases including cancer arising from choledocal cyst // Am.J.Surg. - 1977. - Vol. 134. - P. 263-269.
9.Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst. Analysis of 1,433 patients in the Japanese literature // Am.J.Surg. -1980. - Vol. 140. - P. 653-657.
Координаты для связи с авторами: Ташкинов Николай Владимирович — доктор мед. наук, профессор, проректор по научной и инновационной работе ДВГМУ, тел.: +7-962-222-7268, e-mail: [email protected]; Кузнецов Николай Николаевич — врач-хирург Городской клинической больницы №11; Куликова Наталья Александровна — аспирант кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ДВГМУ.
□□□
