CC BY
16
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1
4. Е.И.Чазов, С.А. Бойцов, П.В. Ипатов Задача крупного масштаба. Совершенствование технологии лечения ОКС
как важнейший механизм снижения сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации. Современные
медицинские технологии 2008;№35(1)- С.8.
TYWH
Б.А. АЗИМБАЕВА
ЖЕДЕЛ КОРОНАРЛЬЩ СИНДРОМДЫ АУРУХАНАГА ДЕЙШП КЕЗЕНДЕ ЕМДЕУ ТАКТИКАСЫ
МКДК «К^алалык жедел жэрдем бекетЬ, Актебе
Актебе каласыныч кардиологиялык белiмiне жедел коронарлык синдромы бар диагноздарымен тускен наукастардан кайтарылган 500 талонга талдау еткiзiлдi. 12 (2,4%) наукастыч диагнозы дэл аныкталмаган. Миокард инфарк^сш ез уактылы дэл аныктау - журек ауруын дурыс багалау багытын жогарылату болып келедi, эсiресе ЭКГ айкын езгерiсi болмаган жагдайда.
Жедел коронорлык синдром кезiндегi шугыл жэрдем терапиясыныч негiзгi багыты мынадай болып келеди жансыздандыру, журек тамырларындагы кан айналуын калпына келтiру, некрозды шектеу, миокардтыч оттегiге кажеттiлiгiн темендету, аскынудыч алдын алу жэне емдеу.
Нег'зг'! свздер: жедел коронарлык синдром, миокард инфарктi, жедел медициналын; жэрдем.
SUMMARY
B.A. AZIMBAYEVA
TREATMENT APPROACH AT ACUTE CORONARY SYNDROMES ON PREHOSPITAL STAGE
OF THE RENDERING MEDICAL AID
SRME "City first aid medical help station", Aktobe
The analysis of 500 returnable coupons of the delivered patients with the diagnosis coronary syndromes in cardiology hospitals is carried out. The not diagnosed pathology took place at 12 patients (2, 4%). A direction of increase of timeliness of diagnostics is the adequate estimation of an attack intimate be sick, is especial in the cases which are not accompanying with expressed dynamics changes EСG. The basic directions of urgent therapy at coronary syndromes: adequate without a pain, restoration coronary blood, restriction of a zone destruction, decrease of need in oxygen, treatment and preventive of complications.
Key words: acute coronary syndrome, infarct myocardium, first medical aid.
УДК 616.329-089-07
Б.С. ЖАКИЕВ1, Ж.О. АБДИ2, Н.Е. УТЕУЛИН3, А.К. ТУРКУМБАЕВ4, Н.Н. СМОЛЕНКОВА5, Р.А. ШАРИПОВ6
СЛУЧАИ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АХАЛАЗИЕЙ ПИЩЕВОДА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова1,2,3,4,5,6, Актобе
Д.м.н., профессор1
Аннотация: В данной работе приведено описание 2-х случаев успешного хирургического лечения ахалазии пищевода с использованием методики экстрамукозной эзофагокардиомиотомии с эзофагофундопликацией по А.С. Шалимову в условиях общехирургического отделения. Использование нижеуказанной операции позволит адекватно выполнить хирургическую коррекцию ахалазии пищевода, предотвращает рецидив заболевания и предупреждает рефлюкс-эзофагит.
Ключевые слова: ахалазия пищевода, регургитация, операция Геллера, дисфагия.
Ахалазия является наиболее распространённым нервно-мышечным заболеванием пищевода, для которого характерны неспособность кардии к расслаблению в ответ на глотание и потеря перистальтической активности пищевода. Заболевание преимущественно встречается у лиц молодого и среднего возраста (от 20 до 40 лет). В европейских странах и в США частота этой патологии составляет 0,5-0,8 случаев на 100 000 населения. Ахалазия пищевода составляет 3-20% всех заболеваний этого органа.
До настоящего времени способы лечения ахалазии пищевода вызывают широкую дискуссию на страницах печати. Это связано, в основном, с отсутствием патогенетической терапии. Консервативное лечение дает, как правило, кратковременное улучшение.
Показаниями к операции являются:
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ^
1. III стадия ахалазии пищевода, если 3 курса кардиодилатации, проведенное в течение одного года, оказались неэффективным.
2. IV стадия ахалазии,когда даже при восстановлении проходимости пищеводного желудочного перехода не удается ликвидировать искривление пищеводного и улучшить его опорожнение, невозможность проведения дилататора через суженную кардию.
Оперативные вмешательства продолжают оставаться довольно распространенным методом лечения ахалазии пищевода. Предложено большое количество самых разнообразных операций, однако клинические наблюдения отдаленных результатов показали, что большинство из них оказались неэффективными. Наибольшее распространение в хирургическом мире получила операция внеслизистая эзофагокардиомиотомия. Эта операция была предложена Готтштейн - G. Gottstein (1901) и заключается в рассечении только мышечного слоя кардиальной области пищевода и желудка. В 1913 г. Heller впервые произвел внеслизистую кардиомиотомию.
Однако у некоторых пациентов имеют место неудовлетворительные результаты, связанные с рецидивом заболевания, недостаточностью кардиального жома, развитием пептического рефлюкс-эзофагита и т.д. Кроме того, в местах рассечения мышечной оболочки пищевода после хирургического вмешательства по Геллеру не исключается образование дивертикулов и деформирующих кардию рубцов.
На сегодняшний день существуют самые разные способы прикрытия слизистой оболочки. Для чего может быть использован сальник, передняя стенка желудка и т.п.
В нашей стране наибольшее распространение получила модификация операции Геллера -эзофагокардиофренопластика по Б.В.Петровскому (1956).
Наименьшее число осложнений дает операция Геллера с фундопликацией по Ниссену (Rosetti, 1963). Данная методика предупреждает развитие недостаточности кардии, позволяет создать предельно острый угол Гиса, снижает до минимума возможность образования язв, рефлюкс-эзофагита, стриктур, но остаются патологически измененные кардия и пищевода.
Для предупреждения рецидивов ахалазии кардии в 1972 году Б.В. Петровский с соавторами начали сочетать классическую операцию по Геллеру с эзофагофундорафией либо фундопликацией по А.С. Шалимову.
Мы имеем опыт успешного хирургического лечения 2 больных с ахалазией пищевода по данной методике.
1. Пациентка Е., 26 лет, поступила в хирургическое отделение ГКП БСМП на ПХВ 11 октября 2012 года с жалобами на нарушение проглатывания, ощущение давления и распирания за грудиной, которые появляются сразу же после приема пищи, иногда в середине еды. При задержке пищи в пищеводе больная обычно применяет специальные приемы, способствующие ее прохождению в желудок: «проталкивает» ее заглатываемым воздухом, напряжением мышц шеи и грудной клетки. В момент быстрого прохождения пищи в желудок иногда ощущает резкую боль за мечевидным отростком и своеобразное ощущение «толчка» и переполнения в эпигастральной области. Беспокоят также повышенное слюноотделение, раздражительность и плохой сон.
Из анамнеза: впервые нарушения глотания возникло 3 года назад, вскоре после психоэмоциального стресса, однако дисфагия до определенного времени была непостоянной. Последний год нарушения глотания стали постоянными и постепенно прогрессировали, потеря массы тела до 10 кг. Больная правильного телосложения, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца чистые, ритмичные. АД - 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, правильной формы. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон. Стул и мочеиспускание не нарушены.
Результаты лабораторных исследований: ОАК: СОЭ - 14 мм/час, НВ - 105 г/л, эритроциты - 3,25 х 1012 г/л, лейкоциты 6,6 х 109 г/л, нейтрофилы палочкоядерные - 2,0, нейтрофилы сегментоядерные - 50,0, эозинофилы - 1,0, базофилы - 0, моноциты - 8,0, лимфоциты - 27,0. ОАМ: цвет светло-желтый, прозрачная, удельная плотность - 1010, реакция кислая, белок нет, микроскопия осадка мочи: эпителий плоский - 12,0 в п/зр, лейкоциты 2 - 3 в п/зр, эритроциты 2 - 3 в п/зр, цилиндры гиалиновые единичные, ураты +, бактерии нет. БАК: общий белок - 74,5 г/л, мочевина - 3,03 ммоль/л, остаточный азот - 7,79 ммоль/л, креатинин - 71 мкмоль/л, билирубин общий - 6,52 мкмоль/л, глюкоза - 4,4 ммоль/л, АСТ - 23,9 ед/л, АЛТ - 36,5 ед/л.
Коагулограмма: АЧТВ - 31,3 сек, протромбиновое время - 15,6 сек, протромбиновый индекс - 87%, фибриноген -2,90 г/л, протромбиновое время - 15,6 %.
ЭКГ: синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС. ФГДС: содержимое пищевода натощак - слизь, жидкость с пищевыми массами в большом количестве. Просвет пищевода значительно расширен, диаметр до 8 - 10 см, несколько извитой. Слизистая пищевода бледно-розовая, видны расширенные артерии и вены, утолщенные извилистые складки. Пройти эндоскопом в желудок не удалось, из-за рубцового стеноза на 40 см от резцов.
При рентгеноконтрастном исследовании обнаружено расширение пищевода до 8,0 см в диаметре, абдоминальный отдел пищевода резко сужен, контраст с трудом поступает в желудок (рисунок 1).
После соответствующей предоперационной подготовки произведена операция экстрамукозная эзофагокардиомиотомия с эзофагофундопликацией по А.С.Шалимову.
После верхнесрединной лапаротомии, рассечения левой треугольной связки печени и срединной диафрагмотомии тупо выделили пищевод вместе с мешкообразно расширенной частью, лежащей на диафрагме. Выделяли передний и задний блуждающие нервы. Мобилизовали дно желудка, для чего перевязали 2-3 короткие желудочные
Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г. \
109
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕТ1 ^
артерии. Низводили удлиненный и расширенный пищевод. На передней стенке производили внеслизистую эзофагокардиомиотомию на протяжении 10-12 см (на расширенном отделе пищевода длиной 9-10 см, а в кардиальном отделе длиной 2-3 см) до подслизистых вен желудка и высвобождали слизистую оболочку на половину окружности пищевода. Дно желудка проводили позади пищевода так, чтобы стволы блуждающих нервов остались снаружи, и подшили к правому краю рассеченного мышечного слоя, противоположный край мышц подшили ко дну желудка с другой стороны. Оставшийся дефект в мышечном слое пищевода закрыли складкой из передней стенки желудка. Диафрагму частично ушили и фиксировали к ней пищеводно-диафрагмальную связку, тем самым выполняя низведение пищевода. Операцию завершили дренированием брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, больная получала инфузионную, антибактериальную терапию, дренаж из брюшной полости удален на 4 сутки, швы сняли на 11-12 сутки.
Рисунок 1. До операции
Рисунок 2. После операции
I
А
Рисунок 3. До операции
Рисунок 4. После операции
Повторно через 3 месяца на контрольной контрастной рентгенографии имеется значительное уменьшение диаметра пищевода до 3,0 см (рисунок 2). Больная отмечает значительное улучшение состояния, отсутствие дисфагии, регургитации, прибавление в весе до 5-7 кг.
2. Пациентка Ж., 38 лет, поступила в хирургическое отделение ГКП БСМП на ПХВ 21 ноября 2012 года с жалобами на затруднение глотания пищи, особенно грубой и холодной. Больна с 2010 года, возникновение заболевания ни с чем не связывает. Отмечается регургитация, особенно в ночное время. Вынуждена запивать водой твердую пищу, а последний год питается только жидкой и кашицеобразной пищей. Имеется потеря в весе до 14 кг. При рентгенологическом исследовании - пищевод расширен до 10 см, перистальтика отсутствует. Бариевая смесь длительно задерживается в суженном дистальном отделе пищевода (рисунок 3). После соответствующей подготовки, больной произведена аналогичная операция. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж из брюшной полости удален на 4 сутки, снятие швов на 11-12 сутки. После выписки через 2 месяца производили контрольную контрастную рентгенографию, на котором имеется уменьшение диаметра пищевода и свободное поступление контрастного вещества в желудок (рисунок 4).
Таким образом, использование операции Геллера с фундопликацией по А.С. Шалимову позволяет адекватно выполнить хирургическую коррекцию ахалазии пищевода, предотвращает рецидив заболевания и предупреждает рефлюкс-эзофагит.
110
/
Батыс Казахстан медицина журналы №1-2 (38) 2013 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА ^
ТYЙIН
Б.С. ЖАКИЕВ1, Ж.О. ЭБД12, Н.Е. 0ТЕУЛИН3, А.К. ТУРКУМБАЕВ4, Н.Н. СМОЛЕНКОВА5, Н.Н. ШАРИПОВ6
0ИЕШТ1И АХАЛАЗИЯСЫМЕН НАУКАСТАРДЫ СЭТТ1 ХИРУРГИЯЛЫК ЕМДЕУ
Марат Оспанов атындагы Батыс Казахстан мемлекеттiк медицина университетП2,3,4,5,6, Актебе
м.г.д., профессор1
Осы макалада жалпы хирургия белiмiнде ечешлч ахалазиясы бар 2 наукаска А.С. Шалимов тэс^ бойынша эзофагофундопликациясымен экстрамукозды эзофагокардиомиотомия эдiсiн пайдалана отырып, сэттi хирургиялык ем жасалгандыгы керсетiлген.
Операциядан кейшп кезечде операция жасаган наукастарда ечеш^ч диаметр^ч азайгандыгы, дисфагия мен регургитацияныч болмагандыгы жэне салмак коскандыгы аныкталган.
Жогарыда керсетiлген операцияны колдану аркылы ечешлч ахалазиясын адекватты коррекция жасауга жэне аурудыч кайталануы мен рефлюкс-эзофагитт болдырмауга кол жететiндiгi баяндалган.
Нег'зг'! свздер: вцеш ахалазиясы, регургитация, Геллер отасы, дисфагия.
SUMMARY
B.S.ZHAKIYEV1, ZH.O.ABDI2, N.YE.UTEULIN3, A.K.TURKUMBAYEV4, N.N.SMOLENKOVA5, R.A.SHARIPOV6
CASES OF SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ACHALASIA OF THE ESOPHAGUS
Marat Ospanov West Kazakhstan State Medical University1'2'3'4'5'6, Aktobe
MD1
This paper describes two cases of successful surgical treatment of esophageal achalasia of the esophagus using a technique extramucosa esophagocardiomyotomy with esophagofundoplication by A.S.Shalimov in general surgery department.
After surgery, patients showed a significant reduction in the diameter of the esophagus, the absence of dysphagia, regurgitation, and weight gain.
Using the above operation can adequately perform surgical correction of achalasia of the esophagus, preventing relapse and prevents reflux esophagitis.
Key words: achalasia of the esophagus, operation of Heller, extramucosa esophagocardiomyotomy, dysphagy, regurgitation.
УДК 616-002.17:618.3
Г.Р. ЖАКИЕВА1, Г.Ж. ЛЕПЕСОВА2, А.Ж. АЛДАШЕВА3, Л.Г. ЗАХАРОВА4, Б.К. СУЙНШАЛИНА5
СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет1, Актобе Городская поликлиника №1234 5, Актобе к.м.н.1
Аннотация: В статье описан случай течения системной склеродермии и беремености у больной в условиях поликлиники. Учитывая что, беременность у женщины способствовала ухудшению и прогрессированию данного заболевания, женщине произведено прерывание беременности. Своевременное выявление клинических признаков заболевания, а также диагностика беременности и настороженность врача в отношении тяжести данного заболевания, и проводимые соответствующие меры, способствуют предупреждению тяжелого последствия у таких больных.
Ключевые слова: системная склеродермия, беременность.
Системная склеродермия - хроническое системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов с распространенными фиброзно-склеротическими изменениями кожи и стромы внутренних органов[1,2].
Поражение кожи протекает развитием распространенно плотного отека и уплотнения и атрофии кожи. Наибольшие изменения претерпевают кожа лица и конечностей. Одновременно развиваются очаговая или распространенная пигментация с участками депигментации, телеангиэктазии. Характерны изъязвления и гнойнички на кончиках пальцев, длительно не заживающие и чрезвычайно болезненные, деформация ногтей, выпадение волос вплоть до облысения и другие нарушения трофики. Во многих случаях фиброзирующие изменения в мышцах сопровождаются фиброзом сухожилий, что приводит к мышечно-сухожильным контрактурам. Отложение солей кальция в подкожной клетчатке
111
Медицинский журнал Западного Казахстана №1-2 (38) 2013 г. ^^
