CC BY
12
Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Деев Р.В. СЛУЧАИ ГЕННОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ИНДУКЦИИ АНГИОГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
СЛУЧАИ ГЕННОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ИНДУКЦИИ АНГИОГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Деев Р.В. УДК: 617.58:616-004.6-08
ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, кафедра ангиологии, сосудистой, оперативной хирургии и топографической анатомии
Резюме
Представлен опыт применения препарата «Неоваскулген» у пациентов, которым невозможно выполнить реконструктивное вмешательство.
Ключевые слова: геннотерапевтическая индукция, ангиогенез, ишемия нижних конечностей.
THERAPEUTIC ANGIOGENESIS BY GENE TRANSFER IN PATIENTS WITH ATHEROSCLEROTIC LOWER LIMB CHRONIC ISCHEMIA NOT SUITABLE FOR RECONSTRUCTIVE SURGERY
Kalinin R.E., Mzhavanadze N.D., Deev R.V.
The experience of the drug «Neovaskulgen» patients who can not perform reconstructive surgery.
Keywords: gennoterapevticheskaya induction of angiogenesis, lower limb ischemia.
Несмотря на наличие современных методов хирургического и консервативного лечения, высокую квалификацию хирургов и ангиологов, хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК) остается актуальной проблемой в практике сердечно-сосудистой хирургии. У большого количества пациентов с ХИНК атеросклеро-тической этиологии диагностируется дистальное, либо мультифокальное поражения артериального русла, не позволяющие выполнить реконструктивное вмешательство. Конвенционные медикаментозные средства не являются достаточно эффективными в случаях подобного рода. Альтернативой может служить выполнение «биологического» шунтирования, то есть за счет усиления естественных процессов неоваскуляризации - индукции ангиогенеза при помощи генной терапии.
В настоящее время единственным зарегистрированным в мире геннотерапевтическим индуктором ангиогенеза для лечения ХИНК является препарат «Неоваскулген», представляющий собой сверхскрученную ДНК, кодирующую сосудистый эндотелиальный фактор роста VEGF165.
Представляем клинические случаи использования препарата при невозможности выполнения хирургической реконструкции дистального сосудистого русла.
Пациентка М., 1937 г.р. поступила 09.06.2010 года в клинику сосудистой хирургии РязГМУ по поводу об-литерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, бедренно-подколенной окклюзии с обеих сторон, 2б стадии заболевания по классификации А.В. Покров-ского-Фонтейна, сахарного диабета 2 типа средне-тяжелого течения.
При поступлении: жалобы на боль в икроножных мышцах обеих ног при ходьбе на расстоянии около 100 метров, преимущественно справа. При осмотре: от-
сутствие пульсации на подколенной артерии и берцовых артериях на обеих конечностях.
При инструментальном обследовании: лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) 0,5 справа/0,5 слева. Транскутан-ное напряжение кислорода (ТсРО2) 72 мм рт. ст. справа / 76 мм рт. ст. слева. Дистанция безболевой ходьбы (ДБХ) 95 м. При ультразвуковом дуплексном сканировании: окклюзия собственной бедренной артерии, множественные сегментарные стенозы и окклюзии подколенной артерий с обеих сторон, коллатеральный кровоток по артериям голеней и стоп.
Учитывая длительный анамнез заболевания, данные специальных исследований, сопутствующую патологию в виде средне-тяжелого сахарного диабета 2 типа, от реконструктивных операций решено было воздержаться.
Проведено комплексное лечение: курс препарата «Неоваскулген», в общей дозе 2,4 мг в мышцы правой голени, разделенные на 2 введения, с интервалом 2 нед., в сочетании с конвенционной терапии в виде курсового введения рефортана 6% - 250,0 № 7, актовегина 10% - 250,0 №10, длительного приема пентоксифиллина 1200 мг/сут., аторвастатина 20 мг/сут.; по согласованию с эндокринологом пациентка получала пероральные анти-гипергликемические препараты под контролем уровня глюкозы крови.
Через 6 месяцев от начала лечения пациентка отметила улучшение самочувствия, увеличение дистанции безболевой ходьбы. Общелабораторные и биохимические показатели оставались в пределах нормы. При инструментальном обследовании: ЛПИ 0,54 справа / 0,53 слева. ТсРО2 80 мм рт. ст. справа / 78 мм рт. ст. слева, ДБХ - 140 м.
Через 12 и 24 месяца от начала лечения пациентка отмечает значительные улучшение самочувствия и увеличение дистанции безболевой ходьбы. При ин-
Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Деев Р.В.
СЛУЧАИ ГЕННОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ИНДУКЦИИ АНГИОГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
струментальном обследовании: ЛПИ 0,66 справа / 0,61 слева. ТсРО2 92 мм рт. ст. справа, 80 мм рт. ст. слева, ДБХ - 400 м. Флюорограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости - без патологии.
Пациент Я., 1954 г.р. поступил 07.07.2010 года в клинику сосудистой хирургии РязГМУ по поводу облите-рирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, бедренно-подколенной окклюзии справа, дистальной окклюзии слева, 2б-3 стадии заболевания по классификации А.В. Покровского-Фонтейна.
При поступлении: жалобы на боль в икроножных мышцах обеих нижних конечностей при ходьбе на расстоянии около 50-70 метров, преимущественно справа. При осмотре: отсутствие пульсации на подколенной артерии и берцовых артериях на правой нижней конечности, отсутствие пульсации на передней большеберцовой артерии на левой нижней конечности.
При инструментальном обследовании: ЛПИ 0,36 справа / 0,44 слева. ТсРО2 72 мм рт. ст. справа / 82 мм рт. ст. слева. ДБХ - 46 м. При ультразвуковом дуплексном сканировании: окклюзия собственной бедренной и подколенной артерий справа, коллатеральный кровоток по артериям голеней и стоп; стеноз подколенной и окклюзия передней большеберцовой артерий слева. Ангиографическая картина подтвердила наличие окклюзии поверхностной бедренной артерии от устья и неадекватного периферического русла справа, стенозы и неровность контуров бедренных артерий, окклюзию передней большеберцовой артерии слева (рис. 1а-г).
Учитывая длительный анамнез заболевания и данные инструментальных методов исследований от реконструктивных операций было решено воздержаться. Проведено комплексное лечение: курс генотерпапев-
Рис. 1. Пациент Я., ангиографическое исследование при первичном поступлении. А - состояние проксимального русла. Б - собственной правой собственной бедренной артерии от устья. Стенозы и неровность контуров бедренных артерий слева. В - множественные стенозы, кальциноз и коллатерали правой подколенной артерии. Г - стенозы, окклюзия передней и множественные сегментарные стенозы задней большеберцовых артерий справа, отсутствие адекватного коллатерального русла справа
Калинин Р.Е., Мжаванадзе Н.Д., Деев Р.В. СЛУЧАИ ГЕННОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ИНДУКЦИИ АНГИОГЕНЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
тического препарата «Неоваскулген» в мышцы правой голени, в рекомендованном инструкцией по медицинскому применению режиме дозирования в комплексе с конвенционной консервативной терапией.
Через 3 месяца после начала лечения пациент не отмечал значительного изменения самочувствия. При инструментальном обследовании: ЛПИ 0,38 справа / 0,46 слева. ТсРО2 74 мм рт. ст. справа / 84 мм рт. ст. слева, ДБХ - 50 м. Повторное ангиографическое исследование подтвердило усиление коллатерального русла справа. В остальном ангиографическая картина без изменений (рис. 2). Через 6 месяцев - аналогичная картина.
Через 12 месяцев после начала лечения пациент отметил значительное улучшение самочувствия в виде выраженного увеличения дистанции безболевой ходьбы. При инструментальном обследовании: ЛПИ 0,41 справа / 0,51 слева. ТсРО2 90 мм рт. ст. справа / 88 мм рт. ст. слева, ДБХ - 263 м. Флюорограмма, УЗИ органов брюшной полости - без патологии. При контрольном ангиогра-фическом исследовании усиление коллатерального русла справа (рис. 3).
Через 2 месяца месяцев после последней госпитализации пациент в экстренном порядке поступил в клинику сосудистой хирургии РязГМУ с клиникой тромбоза артерий бедренно-подколенного сегмента слева (контра-латеральная конечность по отношению к подвергнутой генной терапии), ишемии напряжения.
При поступлении: жалобы на боль в икроножных мышцах левой голени при ходьбе, появившуюся внезапно за сутки до обращения за медицинской помощью. При инструментальном обследовании: ЛПИ 0,40 справа / 0,31 слева. Селективная ангиография артерий левой нижней конечности показала окклюзию собственной бедренной, стенозы устья глубокой бедренной артерии, окклюзию передней большеберцовой артерии. В экстренном порядке проведено оперативное лечение: бедренно-подколенное шунтирование слева протезом Polymaille 8 mm (Perouse Medical) выше щели коленного сустава. На 7 сутки пациент был выписан с компенсацией кровообращения на обеих нижних конечностях, пульс на общей бедренной артерии справа, на задней большебер-цовой артерии - слева.
При контрольном осмотре через 10 месяцев после последней госпитализации пациент жалоб не предъявлял. При осмотре пульс определялся на общей бедренной артерии справа, на задней большеберцовой артерии слева, кровообращение в нижних конечностях компенсировано. При инструментальном обследовании: ЛПИ 0,5 справа / 1,05 слева, ТсРО2 88 мм рт. ст. с обеих сторон, ДБХ - 500 м. Флюорограмма: УЗИ брюшной полости - без патологии.
Таким образом, геннотерапевтическая индукция ангиогенеза значительно увеличивает дистанцию безболевой ходьбы и может с высокой степенью эффективности применяться в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей атеросклеротической эти-
Рис. 2. Пациент Я., ангиографическое исследование через 3 мес. Окклюзия передней и задней большеберцовых артерий справа, усиление коллатерального русла справа
Рис. 3. Пациент Я., ангиографическое исследование через 12 мес. Окклюзия передней и задней большеберцовых артерий справа, выраженное усиление коллатерального русла справа
ологии у пациентов с дистальным и мультифокальным поражением периферического артериального русла при невозможности проведения реконструктивных вмешательств. Следует учитывать, что данный компонент комплексного лечения не является прямой альтернативой хирургическому лечению и для реализации терапевтического эффекта нуждается в определенном сроке.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Мжаванадзе Нина Джансуговна
390026, г. Рязань, ул. Стройкова, д. 96
Тел.: +7 (915) 606-17-56, е-mail: [email protected]
