CC BY
0
RM'A'X
https://cmac-joumal.ru
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКРОБИОЛОГИЯ И АНТИМИКРОБНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ
Том 26 №1
2024
DOI: 10.36488/cmac.2024.1.104-112
Оригинальная статья
Сложности выбора режима антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии в ОРИТ: клинические наблюдения
Рачина С.А.1, Федина Л.В.2,3, Алхлавов А.А.1, Гасанова Д.Р.1, Зайналабидова Х.Г.1, Коваль А.А.1, Бурмистрова Е.Н.2, Савочкина Ю.А.4, Сычев И.Н.2,3, Кулешов В.Г.2, Ларин Е.С.5
1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия
2 ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
3 ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия
4 ФГБУ «Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью» Минздрава России, Москва, Россия
5 ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 3 Департамента здравоохранения города Москвы», Москва, Россия
Контактный адрес: Светлана Александровна Рачина Эл. почта: Svetlana.Rachina@ antibiotic.ru
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, ИВЛ-ассоциированная нозокомиальная пневмония, Е^егоЬайегаЫ, антибактериальная терапия.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее распространенных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и самой частой - у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Клинические и экономические последствия НП очень значимы, особенно для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В данной статье приведены несколько клинических наблюдений, которые демонстрируют сложности проведения антибактериальной терапии НП и НПивл у взрослых в многопрофильных стационарах Москвы, что обусловлено как особенностями пациентов, так и профилем циркулирующих возбудителей.
Original Article
Difficulties in choosing antibacterial therapy regimen for nosocomial pneumonia in intensive care units: clinical observations
Rachina S.A.1, Fedina L.V.23, Alkhlavov A.A.1, Gasanova D.R.1, Zainalabidova Kh.G.1 Burmistrova E.N.2, Savochkina Yu.A.4, Sychev I.N.2,3, Kuleshov V.G.2, Larin E.S.5
1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
2 City Clinical Hospital named after S.S. Yudin, Moscow, Russia
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia
4 Center for Strategic Planning and Management of Medical and Biological Health Risks, Moscow, Russia
5 Hospital for War Veterans No. 3, Moscow, Russia
Koval A.A.1
Contacts:
Svetlana A. Rachina E-mail: Svetlana.Rachina@ antibiotic.ru
Key words: nosocomial pneumonia, ventilator-associated nosocomial pneumonia, Enterobacterales, antibacterial therapy.
Conflicts of interest: all authors report no conflicts of interest relevant to this article.
Nosocomial pneumonia is one of the most common healthcare-associated infections and the most frequent in intensive care unit (ICU) patients. The clinical and economic consequences of nosocomial pneumonia are very significant, especially for ventilated patients. In this article we present several clinical observations that demonstrate the difficulties of antibacterial therapy of nosocomial pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults in multidisciplinary hospitals in Moscow, which are due to both patient characteristics and profile of circulating pathogens.
Paчинa С.А. и coaBT.
Введение
Нозокомиальная пневмония (НП) является одной из наиболее распространенных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи [1-3]. У пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) частота развития данного осложнения варьирует от 15% до 65%; НП является непосредственной причиной летального исхода 10-50% больных, находящихся в критическом состоянии [4, 5].
По результатам исследований, развитие НП ассоциируется с более длительным пребыванием пациентов в стационаре, ростом затрат на лечение и увеличением продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [6-9].
В структуре возбудителей НП и ИВЛ-ассоциированной НП (НПИвл) в России преобладают грамотрицатель-ные бактерии - Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia; реже встречаются грамположительные бактерии - преимущественно Staphylococcus aureus [10]. НП также может носить полимикробный характер.
Системная антибактериальная терапия (АБТ) занимает ключевое место в лечении НП и НПивл, так как при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз [1, 6, 7]. Одной из серьезных проблем лечения пациентов с НП является широкое распространение штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к большинству доступных в России антибиотиков [1].
Так, в разных странах мира, включая Россию, в последнее десятилетие глобальное распространение получили устойчивые к карбапенемам представители порядка Enterobacterales, экстремально- и панрезистент-ные A. baumannii и P. aeruginosa [10, 11]. Эксперты Центров США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) единогласны в оценке распространения карба-пенеморезистентных грамотрицательных бактерий при нозокомиальных инфекциях как серьезной угрозы, поскольку выбор антибиотиков для лечения таких инфекций крайне ограничен.
В связи с этим ранняя микробиологическая диагностика с использованием классического культурального исследования, методов амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) и экспресс-тестов приобретает при НП ключевое значение, поскольку позволяет выполнить коррекцию/деэскалацию режима АБТ в более короткие сроки.
Ниже приведены несколько клинических наблюдений, которые демонстрируют сложности проведения АБТ НП и НПивл у взрослых в многопрофильных стационарах Москвы, что обусловлено как особенностями пациентов, так и профилем циркулирующих возбудителей.
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка Л., 84 года, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишемической болезни сердца,
Рачина С.А. и соавт.
инфарктом миокарда, чрескожным коронарным вмешательством и стентированием правой коронарной артерии (2017 г.), пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (ФП), хронической сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек, доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на головокружение при изменении положения тела и неустойчивость при ходьбе с пошатыванием во все стороны (Рисунок 1).
Заболела остро, за 4 дня до госпитализации появились вышеуказанные жалобы, в динамике отмечалось усиление головокружения. С подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), минуя приемное отделение, доставлена в ОРИТ неврологического профиля.
При поступлении: состояние средней тяжести, в сознании, ориентирована в месте, времени, собственной личности. Температура тела - 36,6°С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 17/мин, SpO2 - 95% (при дыхании комнатным воздухом). Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС - 66 уд/мин, АД - 140/80 мм рт. ст.
В общем анализе крови выявлена анемия легкой степени, в биохимическом анализе крови - гиперка-лиемия, азотемия (мочевина - 21,2 ммоль/л, креати-нин - 474 мкмоль/л) (Рисунок 1). В общем анализе мочи обнаружена микрогематурия. По результатам обследования (неврологический осмотр, КТ головного мозга) убедительных данных за ОНМК не получено. На КТ органов грудной клетки (ОГК) выявлены кардиомегалия, признаки застоя в малом круге кровообращения. При проведении УЗИ почек обнаружены уменьшение размеров, кисты и диффузные изменения почек с тенденцией к нефросклерозу.
Пациентка переведена в терапевтическое отделение, где была начата интермиттирующая заместительная почечная терапия с положительной динамикой.
На 4-е сутки пребывания в стационаре отмечено повышение температуры тела до 37,7°С, появление одышки и снижение SpO2 до 92%. На ЭКГ зафиксирован пароксизм ФП с частотой желудочковых сокращений (ЧЖС) 140 уд/мин., купирован амиодароном. По результатам лабораторных исследований отмечалось повышение количества лейкоцитов в крови до 10,6 х 109/л, умеренное повышение С-реактивного белка (СРБ) до 42,4 мг/л, в общем анализе мочи - лейкоци-турия.
В связи с появлением новых неврологических симптомов (снижение продуктивного контакта, появление слабости в правой верхней конечности) пациентке повторно выполнена КТ головного мозга, люмбальная пункция с исследованием ликвора, УЗИ органов брюшной полости и почек, УЗДГ сосудов нижних конечностей - клинически значимых патологических изменений
Рисунок 1. Схема истории болезни пациентки Л., 84 года
не выявлено. КТ ОГК - признаки двустороннего гидроторакса и гидроперикарда. Учитывая дальнейшее нарастание уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз -16,6 х 109/л, СРБ - 137,5 мг/л, прокальцитонин [ПКТ] > 0,5 нг/мл), получены образцы крови для культураль-ного исследования и начата системная АБТ - цефепим 2 г 2 р/сут, затем меропенем 1 г 3 р/сут. Пациентка переведена в ОРИТ.
Учитывая прогрессирование дыхательной недостаточности (ДН), на 7-е сутки третий раз выполнена КТ ОГК, на которой выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония (Рисунок 1). В лабораторных анализах отмечено дальнейшее нарастание количества лейкоцитов до 19,3 х 109/л, нейтрофилов до 9,8 х 109/л и уровня СРБ до 111,57 мг/л. На ЭКГ повторно зафиксирован пароксизм ФП с ЧЖС 150 уд/мин. со спонтанным восстановлением синусового ритма.
Выполнена коррекция режима АБТ путем отмены ме-ропенема и назначения тигециклина (200 мг нагрузочная доза, далее 100 мг 2 р/сут) в комбинации с полимик-сином В 100 мг 2 р/сут.
На 9-е сутки в связи с прогрессированием ДН пациентка интубирована, продолжена респираторная поддержка в режиме ИВЛ. С диагностической целью выполнена бронхоскопия, во время которой выявлен гнойный трахеобронхит, лаважная жидкость (БАЛ) отправлена для культурального исследования и ПЦР-анализа. На 10-е сутки в образце БАЛ обнаружена ДНК K. pneumoniae 105 ГЭ/мл, ген карбапенемазы группы KPC; не выявлено ДНК E. coli, P. aeruginosa, A. baumannii, S. aureus, генов карбапенемаз групп NDM и OXA-48. На 12-е сутки в образце БАЛ отмечен рост
K. pneumoniae 106 КОЕ/мл, устойчивой к карбапене-мам, цефалоспоринам III-IV поколения, фторхинолонам, но чувствительной к цефтазидиму/авибактаму, фосфо-мицину, ко-тримоксазолу, амикацину и полимиксину В.
Дополнительно к проводимой терапии назначен фос-фомицин 2 г 3 р/сут. Однако состояние пациентки продолжало ухудшаться, прогрессировала полиорганная недостаточность, развился рефрактерный септический шок (СШ). На 15-е сутки пребывания в стационаре констатирована смерть.
Комментарий
В данном клиническом наблюдении представлено развитие поздней НП у коморбидной пациентки старческого возраста с исходным нарушением функции почек.
Следует отметить, что за несколько дней до выявления инфильтративных изменений в легких на КТ ОГК отмечено повышение температуры тела и появление маркеров воспаления, что явилось основанием для назначения системной АБТ (цефепим и меропенем). Таким образом, на момент верификации диагноза НП у пациентки присутствовали факторы риска инфицирования грамотрицательными возбудителями, устойчивыми к цефалоспоринам III-IV поколения и карбапенемам. Учитывая данное обстоятельство, было принято решение об отмене меропенема и назначении комбинации ти-гециклина и полимиксина В.
На 9-е сутки получен образец БАЛ для культурального исследования и ПЦР-анализа, что позволило установить этиологию НП и выявить наиболее значимые маркеры антибиотикорезистентности. В образце обнаружена ДНК K. pneumoniae 105 ГЭ/мл, ген карбапене-
Рачина С.А. и соавт.
мазы группы KPC, что согласовывалось в дальнейшем с результатами рутинного микробиологического исследования. Назначенная АБТ оказалась недостаточно эффективной, и несмотря на ее коррекцию (добавлен фосфо-мицин) состояние пациентки прогрессивно ухудшалось с развитием полиорганной недостаточности и СШ.
Учитывая результаты исследования образца БАЛ (K. pneumoniae, продуцирующая карбапенемазу KPC), а также наличие хронической болезни почек, оптимальным вариантом АБТ НП с точки зрения эффективности и безопасности в этом случае являлось назначение цеф-тазидима/авибактама, который на данный момент является практически единственным антибиотиком, для которого подтверждена эффективность в виде монотерапии при лечении инфекций, вызванных карбапене-морезистентными энтеробактериями. При этом в исследованиях показано его преимущество по сравнению со стандартными режимами АБТ [12]. Раннее назначение цефтазидима/авибактама, по данным исследований, сопровождалось более высокой вероятностью выздоровления и снижением летальности [13].
Клиническое наблюдение № 2
Пациент Д., 40 лет, безработный, без анамнеза хронических заболеваний, злоупотребляющий алкоголем, доставлен в ОРИТ бригадой скорой медицинской помощи в бессознательном состоянии. На догоспитальном этапе выявлено нарушение сознания до уровня комы, гипотензия (АД - 60/40 мм рт. ст.), брадикардия (ЧСС -20 уд/мин), установлен центральный венозный катетер в правую яремную вену, проводилась инфузионная терапия и начата ИВЛ. Во время транспортировки зафиксирована клиническая смерть с успешными реанимационными мероприятиями.
При поступлении: состояние крайне тяжелое, сознание - глубокая кома (5 баллов по шкале комы Глазго). Температура тела - 36,6°С. Кожа и видимые слизистые бледные, пониженной влажности, холодные. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Аускультативно в легких хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс симметричный, нитевидный, 25 уд/мин, АД - 93/44 мм рт. ст. со склонностью к гипотензии. Живот мягкий, аускультативно перистальтика вялая, симптом раздражения брюшины отрицательный. Мочеиспускание через уретральный катетер.
В общем анализе крови выявлен незначительный лейкоцитоз (10,0 х 109/л), анемия (гемоглобин - 91 г/л), тромбоцитопения (118 х 1012/л). В биохимическом анализе крови - повышение уровня СРБ (95,73 мг/л), ПКТ (> 0,5 нг/мл), АЛТ (57,3 ЕД/л), АСТ (336,9 ЕД/л), альфа-амилазы (499,47 ЕД/л), мочевины (10 ммоль/л) и креатинина (124 мкмоль/л).
При проведении УЗИ почек, эхокардиографии, УЗИ вен нижних конечностей, КТ органов брюшной полости, КТ головного мозга значимых изменений не выявлено.
Рачина С.А. и соавт.
При УЗИ органов брюшной полости выявлена гепатоме-галия, КТ ОГК - двусторонняя инфильтрация легочной паренхимы. Диагностирована внебольничная двусторонняя аспирационная пневмония, начата эмпирическая АБТ амоксициллином/клавуланатом 1,2 г 3 р/сут. Получены образцы крови и мочи на химико-токсикологическое исследование.
На 2-е сутки пребывания в ОРИТ пациент пришел в сознание, был экстубирован, однако в течение суток повторно интубирован в связи с угнетением сознания и психомоторным возбуждением. Учитывая прогнозируемую длительную ИВЛ, в ранние сроки выполнена трахеотомия.
На фоне проводимой АБТ отмечалась положительная динамика в виде снижения уровня СРБ до 71 мг/л, нормализации количества лейкоцитов (5,3 х 109/л) и ПКТ (< 0,5 нг/мл). Однако на 8-е сутки госпитализации вновь отмечено повышение уровня СРБ до 180 мг/л, развился лейкоцитоз (13 х 109/л).
Получены образцы крови и БАЛ для культураль-ного исследования, при бронхоскопии выявлен гнойный трахеобронхит. В образцах крови и БАЛ обнаружена K. pneumoniae (в БАЛ - 105 КОЕ/мл), устойчивая к це-фалоспоринам III-IV поколения, фторхинолонам, карба-пенемам (продуцент карбапенемазы класса D), но чувствительная к цефтазидиму/авибактаму, фосфомицину, полимиксину В. По данным КТ ОГК в динамике отмечено прогрессирование двусторонних инфильтративных изменений легочной паренхимы. По результатам химико-токсикологического исследования в крови выявлены ацетон 0,336 г/л, в моче - фенобарбитал, кетамин, пропафенон, ацетон 0,618 г/л, диэтиленгликоль, бутиловый эфир.
Выполнена коррекция АБТ: назначен тигециклин (200 мг нагрузочная доза, далее 100 мг 2 р/сут) в комбинации с полимиксином В 100 мг 2 р/сут с нагрузочной дозой 200 мг (Рисунок 2). На 10-е сутки стационарного лечения отмечалось повышение уровня креатинина до 210 мкмоль/л, мочевины до 28 ммоль/л, нарастание количества лейкоцитов и уровня СРБ, что было расценено как развитие преренального острого повреждения почек на фоне сепсиса, в связи с чем начаты сеансы ге-модиафильтрации с положительным эффектом.
При повторном микробиологическом исследовании образца БАЛ выявлена K. pneumoniae 108 КОЕ/мл, устойчивая к цефалоспоринам III-IV поколения, фторхи-нолонам, цефтазидиму/авибактаму, фосфомицину, по-лимиксину В, тигециклину, карбапенемам и продуцирующая карбапенемазы NDM и KPC (по результатам экспресс-теста Carba 5), в крови роста клинически значимых возбудителей не выявлено.
С учетом полученных данных выполнена коррекция АБТ: отменены тигециклин и полимиксин B, назначен цефтазидим/авибактам 2,5 г 3 р/сут в комбинации с азтреонамом 2 г 3 р/сут, продолжена ИВЛ, вазопрес-сорная поддержка.
На фоне проводимой терапии отмечалась положительная динамика в виде стабилизации АД, снижения лабораторных маркеров воспаления (Рисунок 2).
На 27-е сутки стационарного лечения прекращена ИВЛ. На КТ ОГК отмечалась положительная динамика течения пневмонии. Пациент был активизирован в пределах кровати и с улучшением выписан из стационара.
Комментарий
Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие НПИВЛ у молодого пациента с хронической алкогольной интоксикацией, который был госпитализирован в крайне тяжелом состоянии с переохлаждением, нарушением сознания и аспирационной внебольничной пневмонией.
НПИВЛ диагностирована на 8-е сутки пребывания в стационаре и сопровождалась развитием бактериемии, вызванной устойчивой к карбапенемам K. pneumoniae. Течение болезни осложнилось развитием пререналь-ного острого повреждения почек, расцененного как проявление СШ, потребовавшего помимо назначения системных антибиотиков проведения продленной гемо-диафильтрации.
На фоне начатой АБТ тигециклином и полимик-сином В отмечено разрешение бактериемии (отрицательная гемокультура на 5-е сутки лечения), при этом сохранялись ДН и маркеры системного воспаления (лейкоцитоз, повышение СРБ и ПКТ). Также интересно отметить развившуюся у пациента к 16-м суткам пребывания ОРИТ и ИВЛ суперинфекцию - при куль-туральном исследовании образца БАЛ выявлен изолят K. pneumoniae, устойчивый ко всем протестированным антибиотикам, включая полимиксины, который при этом являлся продуцентом двух карбапенемаз - сериновой карбапенемазы KPC и металло-бета-лактамазы NDM.
В данном случае назначение цефтазидима/авибак-тама с азтреонамом являлось по сути единственным возможным в России вариантом для терапии НПИВЛ [14]. Как показывают исследования, комбинация цефтази-дима/авибактама с азтреонамом обладает синергизмом в отношении K. pneumoniae - продуцентов карбапене-маз как в исследованиях in vitro, так и в клинической практике, что в данном случае определило выбор терапии и благоприятный исход лечения [15, 16].
Клиническое наблюдение № 3
Пациент Е., 56 лет, без вредных привычек, с длительным анамнезом гипертонической болезни, ишеми-ческой болезни сердца, пароксизмальной формой ФП, хронической сердечной недостаточностью, глиобласто-мой правой теменной и лобной долей (хирургическое лечение и полихимиотерапия в январе-марте 2023 г.), доставлен в отделение неотложной кардиологии бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на общую слабость и низкие цифры АД с направительным диагнозом «пароксизм ФП». Настоящее ухудшение отмечал в течение нескольких дней, предшествовавших госпитализации. Ангинозные боли не описывал.
При поступлении: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Температура тела
36,6°С. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Доступные пальпации лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, ЧДД - 18/мин, SpO2 - 97% (при дыхании комнатным воздухом). Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС - 80 уд/мин, АД - 96/66 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Стул в норме. Мочеиспускание свободное.
При обследовании в условиях кардиологического отделения данных за ФП и другие нарушения ритма не получено. Выявлено состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение с развитием постгеморрагической анемии средней степени тяжести.
На 3-е сутки госпитализации состояние пациента ухудшилось, прогрессивно нарастала одышка, появилась лихорадка, отмечено повышение маркеров воспаления: уровня СРБ и ПКТ (Рисунок 3). В связи с деса-турацией до 87% и гипотензией пациент переведен в ОРИТ, где начата респираторная поддержка в режиме низкопоточной, а затем высокопоточной оксигенотера-пии и неинвазивной вентиляции легких.
Выполнена КТ ОГК, где на фоне альвеолярного отека легких не исключалось наличие двусторонних инфиль-тративных изменений. В связи с подозрением на НП назначена эмпирическая АБТ имипенемом 1 г 3 р/сут с последующей заменой на меропенем 2 г 3 р/сут. Получены образцы крови и БАЛ для микробиологического исследования.
Несмотря на проводимую терапию, состояние пациента продолжало ухудшаться. Сохранялась фебрильная лихорадка, на коже груди и живота отмечено появление геморрагической сыпи.
В образце БАЛ выявлен рост метициллиночувстви-тельного S. aureus (MSSA) 105 КОЕ/мл и S. maltophilia в недиагностическом титре, чувствительной к ко-тримок-сазолу и тигециклину. В крови при микроскопии по предварительным данным в одном из образцов выявлялись грамположительные кокки. Выполнена коррекция АБТ: в дополнение к меропенему назначены линезолид 600 мг 2 р/сут и тигециклин (200 мг нагрузочная доза, далее 100 мг 2 р/сут).
В общем анализе крови в динамике отмечено про-грессирование лейкопении до 3,5 х 109/л при повышении относительного количества нейтрофилов до 89,4% и появлении нормобластов. В биохимическом анализе крови - повышение уровня СРБ и ПКТ (Рисунок 3). Отмечалась стойкая гипотензия, потребовавшая применения вазопрессоров.
На КТ ОГК, выполненной на 5-е сутки, выявлено прогрессирование воспалительной инфильтрации с развитием двустороннего поражения. Клиническая ситуация осложнилась развитием трех пароксизмов ФП (купированы медикаментозно и электроимпульсной терапией). В связи с прогрессированием ДН пациент переведен на ИВЛ.
На 8-е сутки госпитализации в образце БАЛ выявлен рост K. pneumoniae 105 КОЕ/мл, устойчивой
Рачина С.А. и соавт.
Пациент Д., 40 лет, ИМТ22 кг/м2,ХАИ, t, °С
Сознание
1 день
2 день
5 день
АБ терапия
Дыхание ИВЛ Самосг. ИВЛ
АД, мм. рт. ст. 93/44 110/70 105/68
Лейкоциты, 10л9/л 10,0 9,0 5,3
СРБ, мг/л 95,7 71
ПКТ, нг/мл > 0,5 <0,5
АЛТ, ЕД/л 57,3 50 36,8
ACT, ЕД/л 336,9 298 176
Амилаза, ЕД/л 499,5 112
Креатинин, мкмоль/л 124
Мочевина, ммоль/л 10,0
Посев крови
Посев БАЛ
КГ ОГК 2-х сторонняя МЗпЯ i 2
210
28 ' Гемодиафильтрация
БАЛ, кровь - К pneumoniae.
карбвпенемам класса D
инфильтрация (
отр. динамика
Регресс инфильтратив. i изменений в легких
Амокси ци л л и н/кл а вуланат Тигециклин 100 мг 2 р/д Цефтазидим/авибактам 2,5 г 3 р/д 1
1,2 г 3 р/д + Полимиксин В 100 мг 2 р/д + Азтреонам 2 г 3 р/д
Рисунок 2. Схема истории болезни пациента Д., 40 лет
Пациент Е., 56 лет, без вредных привычек, ИМТ 22,7 кг/м2
Одышка и ЧДД в мин
1 день 2 день 3 день
4 день 6 день 8 день 9 день 12 день
Температура
40,0 °С 38,2 °С 37,0 °С
АД (мм. рт. ст.) 96/66 85/66
ЧСС (уд/мин) 80 92
sPo2 (%) 97 95
Кислор. 5 л/мин ВПО и НИВЛ ИВЛ ■ ~*28 30~
Гемодиафильтрация
ИВЛ
Пароксизмы ФП
Гемоглобин, г/л Лейкоциты х 109/л СРВ, мг/л ПКТ, нг/мл КТОГК
Ми к poop га н измы, БАЛ
АБТ
88 4,3
Без
значимой патологии
80/55 91/54 122/67 111/72 140/82
97 88 152 97 76
87 86 94 95 98
85
4,0
237
▼ 0,634
Отек легких,
2-стороняя
инфильтрация?
Имипенем 1 г 3 р/д в/в
MSSA, 105 ■ К. pneumoniae, 105 КОЕ/мл,
КОЕ/мл _| продуцент ОХА-48, A. baumannii
10е КОЕ/мл, Ч к полимиксину В
Меропенем + Линезолид 0,6 г 2 р/д 2 г 3 р/д в/в | и таге цикл ин 100 мг 2 р/д в/в
Цефтазидим/авибактам 2,5 г 3 р/д + полимиксин В 100 мг 2 р/д + тигециклин 100 мг 2 р/д в/в
Рисунок 3. Схема истории болезни пациента Е., 56 лет Рачина С.А. и соавт.
к цефалоспоринам III-IV поколения, фторхинолонам, амикацину, карбапенемам (продуцент сериновой кар-бапенемазы OXA-48 по данным экспресс-теста Carba 5), но чувствительной к цефтазидиму/авибактаму и по-лимиксину В, а также рост A. baumannii 106 КОЕ/мл, чувствительного к полимиксину В. Выполнена коррекция режима АБТ путем отмены меропенема, линезо-лида, и назначения цефтазидима/авибактама 2,5 г 3 р/ сут с полимиксином В 100 мг 2 р/сут (после нагрузочной дозы 200 мг) в комбинации с тигециклином 100 мг 2 р/сут. В связи с развитием СШ проводились сеансы экстракорпоральной гемокоррекции (продленная гемо-диафильтрация).
Несмотря на проводимое лечение, на 12-е сутки госпитализации отмечена остановка сердечной деятельности через стремительную брадикардию с переходом в асистолию. При патологоанатомическом исследовании выявлено наличие двусторонней субтотальной оча-гово-сливной пневмонии. Этиология НП подтвердилась при исследовании биоптатов легочной ткани культураль-ным методом и ПЦР в реальном времени, выполненных в референсных лабораториях.
Комментарий
В данном клиническом случае мы видим иммуноком-прометированного пациента с глиобластомой правой теменной и лобной долей и недавней полихимиотерапией, который был госпитализирован с клиникой циркулятор-но-гипоксического синдрома как проявления постгеморрагической анемии на фоне состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения.
Такие пациенты относятся к группе высокого риска развития нозокомиальных инфекций и их тяжелого течения из-за наличия осложнений химиотерапии - ней-тропении и лимфопении, которые и имели место в данном случае.
НП развилась у пациента в ранние сроки, при этом выбор стартовой АБТ, несмотря на соответствие рекомендациям, оказался неоптимальным, т.к. в образце БАЛ при микробиологическом исследовании выявлен MSSA. Несмотря на наличие активности карбапенемов в отношении данного возбудителя in vitro, они в данном случае не являются препаратами выбора [17].
Следует отметить, что для иммунокомпрометирован-ных больных еще более актуальной является ранняя микробиологическая диагностика ввиду более широкого разнообразия возможных возбудителей НП, а также
быстрого прогрессирования заболевания, что видно на примере данного больного.
Также стоит отметить, что при увеличении сроков нахождения больных в ОРИТ > 5 дней и пролонгации ИВЛ возрастает вероятность полимикробного характера НП, а также риск развития суперинфекции, что еще больше усложняет выбор АБТ.
В данном клиническом наблюдении уже на 8-е сутки стационарного лечения (5 суток пребывания в ОРИТ) отмечена смена возбудителей НП с выявлением одновременно двух «проблемных» патогенов - K. pneumoniae, продуцирующей карбапенемазу OXA-48 и экстремально резистентного A. baumannii. Назначенный в соответствии с рекомендациями цефтазидим/авибактам является оптимальным вариантом в отношении данного изо-лята K. pneumoniae [14, 18, 19]. Выбранный режим АБТ в отношении A. baumannii, устойчивого ко всем протестированным антибиотикам, включая ко-тримоксазол (назначался полимиксин B c тигециклином), также является одним из немногих доступных в России вариантов.
К сожалению, прогноз при развитии НП у иммуно-компрометированных больных остается неблагоприятным, несмотря на проводимую АБТ и дополнительные немедикаментозные методы лечения, что актуализирует вопросы профилактики нозокомиальных инфекций, в частности целесообразность ранней выписки больных при отсутствии жизненных показаний к пребыванию в стационаре.
Заключение
Таким образом, НП и НПивл остается чрезвычайно актуальной медицинской и социально-экономической проблемой для многопрофильных стационаров России, учитывая сложности с выбором антибиотиков и неблагоприятный прогноз, особенно среди пожилых комор-бидных больных.
Ключевыми аспектами повышения качества медицинской помощи таким больным должны быть современная микробиологическая диагностика, предполагающая использование всех имеющихся возможностей по выявлению возбудителей и ключевых маркеров антибиотико-резистентности, выбор наиболее эффективных режимов стартовой АБТ, т.к. несвоевременное назначение потенциально эффективных антибиотиков не оказывает существенного влияния на прогноз, а также поиск новых путей профилактики данного осложнения.
Рачина С.А. и соавт.
Литература
1. Rachina S.A., Fedina L.V., Sukhorukova M.V., Sychev I.N., Larin E.S., Alkhlavov A.A. Diagnosis and antibiotic therapy of nosocomial pneumonia in adults: from recommendations to real practice. A review. Terapevticheskii arkhiv. 2023;95(11):996-1003. Russian. (Рачина С.А., Фе-дина Л.В., Сухорукова М.В., Сычев И.Н., Ларин Е.С., Алхлавов А.А. Диагностика и антибактериальная терапия нозокомиальной пневмонии у взрослых: от рекомендаций к реальной практике. Терапевтический архив. 2023;95(11):996-1003.) DOI: 10.26442/004036 60.2023.11.202467
2. Gamazo J.J., Candel F.J., González Del Castillo J. Nosocomial pneumonia: current etiology and impact on antimicrobial therapy. Rev Esp Quimioter. 2023;36(Suppl. 1):9-14. DOI: 10.37201/req/s01.03.2023
3. Vezirova Z.Sh. Some aspects of nosocomial infections dissemination in intensive care units of different profile. Pirogov Russian journal of surgery. 2015;(3):93-96. Russian. (Везирова З.Ш. Некоторые аспекты распространения нозокомиальных инфекций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(3):93-96.) DOI: 10.17116/hirurgia2015393-96
4. Rudnov V.A., Belsky D.V., Dehnich A.V., RIORIT Research Group. Infections in Russian ORITs: results of a national multicenter study. Kliniceskaa mikrobiologia i antimikrobnaa himioterapia. 2011;13(4):294-303. Russian. (Руднов В.А., Бельский Д.В., Дехнич А.В., Исследовательская группа РИОРИТа. Инфекции в ОРИТ России: результаты национального многоцентрового исследования. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011;13(4):294-303.)
5. Berton D.C., Kalil A.C., Teixeira P.J.Z. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;30:(10):CD006482. DOI: 10.1002/14651858.CD006482.pub4
6. Torres A., Niederman M.S., Chastre J., Ewig S., Fernandez-Vandellos P., Hanberger H., et al. International ERS/ ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J. 2017;50(3):1700582. DOI: 10.1183/13993003.00582-2017
7. Kalil A.C., Metersky M.L., Klompas M., Muscedere J., Sweeney D.A., Palmer L.B., et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. DOI: 10.1093/cid/ciw353
8. Zaragoza R., Vidal-Cortés P., Aguilar G., Borges M., Diaz E., Ferrer R., et al. Update of the treatment of nosocomial
Рачина С.А. и соавт.
pneumonia in the ICU. Crit Care. 2020;24(1):383. DOI: 10.1186/s13054-020-03091-2
9. Giuliano K.K., Baker D., Quinn B. The epidemiology of nonventilator hospital-acquired pneumonia in the United States. Am J Infect Control. 2018;46(3):322-327. DOI: 10.1016/j.ajic.2017.09.005
10. Kuzmenkov A.Yu., Trushin I.V., Avramenko A.A., Edelstein M.V., Dekhnich A.V., Kozlov R.S. AMRmap: an online platform for monitoring antibiotic resistance. Kliniceskaa mikrobiologia i antimikrobnaa himioterapia. 2017;19(2):84-90. Russian. (Кузьменков А.Ю., Трушин И.В., Авраменко А.А., Эйдельштейн М.В., Дехнич А.В., Козлов Р.С. AMRmap: Интернет-платформа мониторинга антибиотикорезистентности. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2017;19(2):84-90.)
11. Liu P., Li X., Luo M., Xu X., Su K., Chen S., et al. Risk factors for carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection: a meta-analysis. Microb Drug Resist. 2018;24(2):190-198. DOI: 10.1089/mdr.2017.0061
12. Tsolaki V., Mantzarlis K., Mpakalis A., Malli E., Tsim-poukas F., Tsirogianni A., et al. Ceftazidime-avibactam to treat life-threatening infections by carbapenem-resistant pathogens in critically ill mechanically ventilated patients. Antimicrob Agents Chemother. 2020;64(3):e02320-19. DOI: 10.1128/AAC.02320-19
13. Zhen S., Wang H., Feng S. Update of clinical application in ceftazidime-avibactam for multidrug-resistant Gramnegative bacteria infections. Infection. 2022;50(6):1409-1423. DOI: 10.1007/s15010-022-01876-x
14. Beloborodov V.B., Goloschapov O.V., Gusarov V.G., Dekhnich А.У, Zamyatin M.N., Zubareva N.A., et al. Guidelines of the Association of Anesthesiologists-Intensivists, the Interregional Non-Governmental Organization Alliance of Clinical Chemotherapists and Microbiologists, the Interregional Association for Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC), and NGO Russian Sepsis Forum "Diagnostics and antimicrobial therapy of the infections caused by multiresistant microorganisms" (update 2022). Messenger of anesthesiology and resuscitation. 2022;19(2):84-114. Russian. (Белобородов В.Б., Голощапов О.В., Гусаров В.Г., Дехнич А.В., Замятин М.Н., Зубарева Н.А. и соавт. Методические рекомендации Российской некоммерческой общественной организации «Ассоциация анестезиологов-реаниматологов», Межрегиональной общественной организации «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ), общественной организации «Российский Сепсис Форум» «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов» (обновление 2022 г.). Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2022;19(2):84-114.) DOI: 10.21292/2078-56582022-19-2-84-114
15. Falcone M., Daikos G.L, Tiseo G., Bassoulis D., Gior-
dano C., Galfo V., et al. Efficacy of ceftazidime-avibactam plus aztreonam in patients with bloodstream infections caused by metallo-p-lactamase-producing Enterobacterales. Clin Infect Dis. 2021;72(11):1871-1878. DOI: 10.1093/cid/ciaa586
16. Taha R., Kader O., Shawky S., Rezk S. Ceftazidime-avibactam plus aztreonam synergistic combination tested against carbapenem-resistant Enterobacterales characterized phenotypically and genotypically: a glimmer of hope. Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2023;22(1):21. DOI: 10.1186/s12941-023-00573-3
17. Bussini L., Pascale R., Rinaldi M., Bartoletti M. Diagnosis, management and treatment of nosocomial pneumonia in ICU: a narrative review. J Emerg Crit Care Med. 2022;6:25. DOI: 10.21037/jeccm-22-32
18. Paul M., Carrara E., Retamar P, Tangden T., Bitter-man R., Bonomo R.A., et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) guide I ines for the treatment of infections caused by mul-tidrug-resistant Gram-negative bacilli (endorsed by European Society of Intensive Care Medicine). Clin Microbiol Infect. 2022;28(4):521-547. DOI: 10.1016/j. cmi.2021.11.025
19. Tamma P.D., Aitken S.L., Bonomo R.A., Mathers A.J., van Duin D., Clancy C.J. Infectious Diseases Society of America 2023 guidance on the treatment of antimicrobial resistant gram-negative infections. Clin Infect Dis. 2023;ciad428. DOI: 10.1093/cid/ciad428
Рачина С.А. и соавт.
