CC BY
90Сложности диагностики узловых заболеваний щитовидной железы. Клиническое наблюдение
Воскобойников В.В., Воронкова И.А., Солдатова Т.В.
ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва, Россия
В данной статье проанализирована тактическая ошибка в диагностике узловых заболеваний щитовидной железы. В настоящий момент имеется широкий арсенал инструментальных исследований, позволяющий с высокой точностью поставить правильный диагноз до операции. Для диагностики рака щитовидной железы общепринято использовать триаду исследований: УЗИ щитовидной железы, гормональное исследование (ТТГ, св.Т4), тонкоигольная пункционная биопсия. При подозрении на метастаз высокодифференцированного рака щитовидной железы помимо пункционной биопсии целесообразно исследовать смыв из пункционной иглы на тиреоглобулин. В случае подозрения на оккультную форму склерозирующей микрокарциномы для дифференциальной диагностики с аберрантной тканью щитовидной железы целесообразно проведение сцинтиграфии щитовидной железы с пертехнетатом. При проведении сцинтиграфии с пертехнетатом натрия 99тТс добавочная ткань щитовидной железы накопит радиофармпрепарат, а метастатически измененный лимфоузел - нет.
Ключевые слова: склерозирующая микрокарцинома, аберрантная ткань щитовидной железы, рак щитовидной железы, сцинтиграфия с пертехнетатом.
Diagnosis difficulties for nodular thyroid disease. Case report
Voskoboynikov V.V., Voronkova I.A., Soldatova T.V.
Endocrinology Research Centre, Moscow, Russian Federation
This article analyzed the tactical error in the diagnosis of nodal thyroid diseases. At the moment, there is a wide arsenal of instrumental studies, with high accuracy the correct diagnosis before surgery. For the diagnosis of thyroid cancer is common to use a triad of research: ultrasound thyroid hormone study (TSH, fT4), fine-needle aspiration biopsy. If you suspect a metastasis of differentiated thyroid cancer in addition to biopsy it is advisable to explore the washout of the needle for thyroglobulin. In case of suspicion of occult sclerosing microcarcinoma form for the differential diagnosis with aberrant thyroid tissue expedient to thyroid scintigraphy with pertechnetate. In carrying out scintigraphy with 99mTc pertechnetate sodium extra thyroid tissue accumulates radiopharmaceutical, and lymph node metastases changed not. Key words: occult microcarcinoma, aberrant thyroid tissue, thyroid cancer, pertechnetate scintigraphy.
Диагностика узловых заболеваний щитовидной железы в основном складывается из триады исследований: ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов, тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАБ), гормональное исследование крови (тиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин (св.Т4)). При необходимости конкретизации аспектов топической диагностики, особенно при загрудинном расположении узлов, проводится компьютерная томография органов шеи и средостения. Для определения активности узлов и для ис-
ключения функциональной автономии обра-зо ва ний щи то вид ной же ле зы про во дит ся сцинтиграфия щитовидной железы. Эти методы позволяют хорошо оценить размеры узлов, их локализацию, кровоснабжение образований, взаимосвязь с окружающими структурами, функциональную активность образований. Высокая плотность или жесткость но во об ра зо ва ния рас сма т ри ва ет ся как показатель его злокачественности. В настоящее время имеется возможность оценки жесткости структур с помощью эласто-графии [3]. Результаты недавно проведенного метаанализа подтверждают высокую
ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2014, №3
Р01: 10.14341/зегд2014323-26
Рис. 1. УЗ-изменения левой доли щитовидной железы.
чувствительность и специфичность эласто-графии в диагностике рака щитовидной железы [1]. Морфологическая верификация узлов щитовидной железы с помощью ТАБ часто является ключевым исследованием, влияющим на тактику хирурга-эндокринолога. Однако информативность данной процедуры, по разным источникам, составляет 9579%, а иногда и ниже, особенно регионарных
лимфатических узлов, из-за выраженного кровотока внутри лимфоузла, анатомических особенностей расположения лимфатических узлов [2]. Для уточнения метастатического поражения лимфатического узла це-ле со об раз но вме с те с ТАБ про ве де ние анализа смыва из пункционной иглы на тиреог-лобулин. Если тиреоглобулин в смыве не определяется, то с высокой вероятностью лимфатический узел не изменен, если тиреоглобулин в смыве гораздо выше уровня тиреог-лобулина крови, то это, вероятнее всего, метастаз.
Несмотря на большой арсенал диагностических методов в руках эндокринологов, диагноз при заболеваниях щитовидной железы не всегда очевиден.
Клиническое наблюдение
Больная И., 40 лет. Поступила в ЭНЦ в апреле 2014 г При поступлении активно жалоб не предъявляет. Анамнез заболевания щитовидной железы с ноября 2010 г, когда было выявлено образование в щитовидной железе диаметром 3 мм. Ежегодно проходила обследование (УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования (ТТГ св.Т4)) - определялись несколько фокальных зон в обеих долях, гормонально - эутиреоз. При проведении контрольного УЗИ щитовидной железы (апрель 2014 г) - объем щитовидной железы 6 мл, в нижней трети левой доли определяется гипоэхогенное образование диаметром 0,4 см с нечеткими контурами с гиперэхогенны-ми включениями; на границе перешейка и правой доли гипоэхогенные зоны без четких контуров диаметром 0,3 см (рис. 1).
Слева определяется паратрахеальный лимфатический узел измененной структуры размерами 1,8 х 1,0 х 0,7 см с жидкостными зонами (рис. 2). По данным эластографии (апрель 2014 г.) (SWE): образование левой доли - Етеап 46кПа, гипоэхогенные зоны справа - Етеап 37кПа, паратрахеальный лимфатический узел слева -Етеап 38кПа. Заключение: эластографические признаки метастатического поражения паратра-хеального лимфатического узла слева, признаки новообразования щитовидной железы справа.
Пунктировать образование правой доли щитовидной железы не представляется возможным в связи с его малым размером. Выполнена ТАБ паратрахеального образования (апрель 2014 г.) -
Рис. 2. Патологический лимфатический узел в паратрахеальной клетчатке (в обычном режиме и при эластогра-фии).
Рис. 3. Микроскопическая картина коллоидного узла щитовидной железы (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х50). 1 - фолликулярные клетки узла в щитовидной железе.
Рис. 4. Микроскопическая картина добавочной ткани щитовидной железы (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х200). 1 -лимфоиднаяинфильтрация, 2 - капсула добавочной дольки.
получены единичные лимфоидные элементы и пролиферирующие эпителиальные клетки. Ти-реоглобулин из смыва пунктата более 1000 нг/ мл, что указывает на возможность метастаза рака щитовидной железы. Ситуация расценена как склерозирующая микрокарцинома щитовидной же ле зы.
Склерозирующая микрокарцинома (рак Грэхема) - это микроскопическая злокачественная опухоль щитовидной железы, которая часто имеет размеры менее 1 см (а иногда первичный очаг выявляют только при микроскопическом исследовании гистологического препарата), но выявляется увеличенными измененными лимфоузлами шеи [4]. Были попытки выделить микрокарциному в самостоятельную форму рака щитовидной
железы, однако они не увенчались успехом, так как этот ва ри ант забо ле ва ния ни чем по сво ей структуре не отличается от высокодифференци-рованного рака щитовидной железы обычных размеров. По клиническому течению этот рак может быть скрытым латентным и оккультным с наличием метастазов. Современные методы обследования позволяют обнаружить патологические очаги в щитовидной железе менее 3 мм. Однако достоверная морфологическая верификация этих узлов с помощью пункционной биопсии затруднительна.
Пациентка после обследования поступила в хирургическое отделение ФГБУ ЭНЦ для планового оперативного лечения. Выполнена тире-оидэктомия, центральная лимфаденэктомия.
ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2014, №3
DOI: 10.14341/serg2014323-26
В макропрепарате в паратрахеальной клетчатке визуально определяется плотноэластичный лимфатический узел (?) диаметром 1,0 см.
Однако при плановом гистологическом исследовании получены следующие данные: левая доля - ткань щитовидной железы нормофоллику-лярного строения с тенденцией к узлообразова-нию. Правая доля - узловой коллоидный зоб (!) с аденоматозом (рис. 3). В паратрахеальной клетчатке 4 лимфатических узла обычного строения и добавочная долька (!) щитовидной железы нормофолликулярного строения с очаговой лим-фоидной инфильтрацией (!) (рис. 4).
Обсуждение
Склерозирующая микрокарцинома, как и возможность наличия аберрантной ткани щитовидной железы, - достаточно редко встречающиеся процессы. Заподозрив более серьезное заболевание, не было проведено исследований, исключающих наличие добавочной ткани щитовидной железы, которая была принята за измененный лимфатический узел. Конечно, можно было искать первичный очаг злокачественного процесса в щитовидной железе, но ТАБ образования ди а ме т ром 4 мм ма ло чув ст ви тель на и ма ло-
информативна. В данной ситуации могла бы помочь сцинтиграфия щитовидной железы с пертехнетатом. При проведении сцинти-графии с пертехнетатом натрия 99mTc добавочная ткань щитовидной железы накопила бы радиофармпрепарат, а метастатический лимфатический узел - нет.
Список литературы
1. Bojunga J, Herrmann E, Meyer G, Weber S, Zeuzem S, Friedrich-Rust M. Real-Time Elastography for the Differentiation of Benign and Malignant Thyroid Nodules: A Meta-Analysis. Thyroid. 2010;20( 10): 1145-1150. doi: 10.1089/thy.2010.0079
2. Hamburger JI. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: use and abuse. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1994;79(2):335-339.
doi: 10.1210/jcem.79.2.8045944
3. Rago T, Scutari M, Santini F, Loiacono V, Piaggi P, Di Coscio G, et al. Real-Time Elastosonography: Useful Tool for Refining the Presurgical Diagnosis in Thyroid Nodules with Indeterminate or Nondiagnostic Cytology. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;95(12):5274-5280. doi: 10.1210/jc.2010-0901
4. Лушников Е.Ф., Втюрин Б.М., Цыб А.Ф. Микрокарцинома щитовидной железы. -М.: Медицина; 2003. [LushnikovEF Vtyurin BM, Tsyb AF. Thyroid microcarcinoma. Moscow: Meditsina; 2003.]
Воскобойников Валерий Витальевич - к.м.н., старший научный сотрудник отдела хирургии, Институт клинической эндокринологии, ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва, Российская Федерация. Воронкова Ия Александровна - к.м.н., научный сотрудник отделения патоморфо-логии, ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва, Российская Федерация. Солдатова Татьяна Васильевна - к.м.н., заведующая отделением ультразвуковой диагностики, ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России, Москва, Российская Федерация.
Воскобойников Валерий Витальевич - 117036 Москва, ул. Дм. Ульянова, д. 11. E-mail: vall [email protected]
