CC BY
67«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
УДК 61
DOI 10.24411/2587-4926-2018-10026
СЛОЖНОСТЬ И ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ ЕРОФЕЕВ,
начальник ОБУЗ «Бюро судебно- медицинской экспертизы Ивановской области», заведующий кафедрой судебной медицины и правоведения ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник здравоохранения РФ E-mail: [email protected]
НАТАЛЬЯ АНДРЕЕВНА КАМЕНСКАЯ,
доцент кафедры медицинского права Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова, кандидат юридических наук E-mail: [email protected]
НИКОЛАЙ ВЛАДИМИРОВИЧ МАЛАХОВ,
начальник ОБУЗ Ярославской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», заведующий кафедрой судебной
медицины и правоведения ГБОУ ВПО ЯрГМУ Минздрава России, кандидат медицинских наук
E-mail:
АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ СЕМЕНОВ,
начальник ОБУЗ особого типа Владимирской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» E-mail: [email protected]
Аннотация. Проанализирован опыт организации и методика сложных медицинских экспертиз в связи с неблагоприятным исходом медицинской помощи. Освещены возникающие при этом сложности формирования экспертных комиссий, финансирования, процессуальных положений, оценки заключений следователем и судом. Предложены реальные способы разрешения противоречий и совершенствования экспертной деятельности.
Ключевые слова: профессиональные правонарушения медицинских работников; судебно-медицинская экспертиза в уголовном процессе; ненадлежащая медицинская помощь; неблагоприятный исход медицинской помощи.
Erofeev S.V., Kamenskaya N.A., Malakhov N.V., Semenov A.S. COMPLEXITY AND FEATURES OF MODERN EXPERT EVALUATION OF ADVERSEAL OUTCOMES OF MEDICAL CARE
Экспертизы в связи с правонарушениями медицинского персонала всегда оценивались в судебно-медицинской практике как одни из самых сложных и ответственных. Наблюдение за этой сферой конфликтов между пациентом и врачом позволяет не только приобрести весьма ценный опыт для предупреждения правонарушений в медицине, но и использовать его для совершенствования судебно-следственной практики, а также корректировки клинической, экспертной и организационной деятельности в здравоохранении.
Поэтому мы более 20 лет ведем наблюдение за случаями неблагоприятного исхода медицинской помощи по материалам уголовных, гражданских дел и сложных комиссионных экспертиз и целенаправленно обмениваемся этой информацией с коллегами
на конференциях и съездах по медицинскому праву и судебной медицине1.
Мониторинг проблемы в последние два года демонстрирует следующее.
Обращает на себя внимание рост негативных оценок государственной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам» со стороны всех ос-
1 Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001; Ерофеев С.В., Каменская Н.А., Павлова Ю.В. и др. Современный взгляд на проблему неблагоприятного исхода медицинской помощи: что наблюдаем и что тревожит // Научные труды V Всероссийского съезда (Национального Конгресса) по медицинскому праву / Под ред. Ю.Д. Сергеева, С.В. Ерофеева. М.: НИМП, 2013. С. 83-87; Sergeev Yu.D, Erofeev S.V. Forensic Medicine and Medical Law in Modern Russia. In.: Legal and Forensic Medicine. Editors Beran, Roy G., in 3 vol. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg. 2013. 1845 p. (p. 553-570).
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
новных субъектов уголовного и гражданского процесса, а также общественных организаций, формирующих общественное мнение об экспертной деятельности Бюро СМЭ.
Результатами судебно-медицинской экспертизы всегда недовольны и пациенты, и врачи, если заключение не соответствует их представлениям о происшедшем. Это выражается в многочисленных жалобах сторон вплоть до самых высоких инстанций. Активное недовольство экспертизой обычно ведет к возобновлению следственных действий и пересмотру решения суда — по мнению вышестоящей судебной или следственной инстанции. Это практически всегда сопровождается назначением повторной экспертизы — вопреки четко обозначенным в процессуальных Кодексах основаниям для нее. И действительно, ни в УПК РФ, ни в ГК РФ не содержится такого основания для повторной экспертизы, как «несогласие с результатами экспертизы», которое мы встречаем в большинстве постановлений и определений.
Из изложенного становятся понятными сложность расследования дел о «медицинских происшествиях», а также раздражение следователя и судьи, которое оборачивается неудовлетворенностью в отношении основного документа, несущего доказательственную информацию, — заключения комиссионной медицинской судебной экспертизы (КМСЭ).
В итоге от сотрудников СУ СК мы неоднократно слышали заявления о необходимости проведения этих экспертиз специальным подразделением при СУ СК РФ. А теперь видим реализацию этих намерений, которая имеет как позитивные стороны, так и очевидные сложности воплощения этой идеи. И это заслуживает обстоятельного обсуждения — в интересах СК РФ.
Таким образом, в последние годы вокруг процедуры выполнения судебно-медицинских экспертиз при «медицинских инцидентах» сложилась атмосфера недовольства экспертизой со стороны всех основных субъектов уголовного и гражданского процесса, а также со стороны общественных организаций.
Очевидно: если судебно-медицинская экспертиза по «врачебным делам» умудрилась «обидеть» столь разные по своим функциям структуры, имеющие противоположные цели в процессе расследования, то упреки в «экспертном субъективизме и некомпетентности» вряд ли справедливы.
В целом такие условия работы государственной судебно-медицинской экспертной службы характерны для последних лет. Для экспертов они не являются новыми: любая экспертиза изначально обречена на недовольство хотя бы одной из противоборствующих сторон, а потому специальность «Судебно-медицинская экспертиза» также обречена на конфликтность. Кроме этих условий, работу экспертных комиссий осложняет резкий и неоправданный рост комиссионных экспертиз на этапе доследствен-ной проверки, что мы прогнозировали ранее2.
Стремительный рост числа комиссионных экспертиз по этой категории дел обусловлен тремя факторами:
♦ упорством управлений СК РФ в назначении экспертиз на этапе доследственной проверки в Бюро судебно-медицинской экспертизы вместо назначения служебного расследования в органы управления здравоохр анением;
♦ постоянно растущей правовой активностью населения, ориентируемого СМИ и другими средствами пропаганды на восстановление нарушенных прав непременно с помощью СУ СК РФ или органов прокуратуры;
♦ отказом органов управления здравоохранением от ведения служебных проверок в подобных случаях с направлением следователя в Бюро судебно-медицинской экспертизы. Такая линия работы управленческих структур выглядит порочной, так как они утрачивают при этом контроль над наиболее опасными по последствиям конфликтам и сами лишают себя возможности проанализировать инцидент с целью построения защиты.
Такой путь организации доследственной проверки выглядит тупиковым ввиду того, что назначение экспертизы на этапе проверки уже привело к формированию порочного круга: рост объема и количества первичных экспертиз влечет снижение их качества и увеличение сроков, что вызывает недоверие следствия и участников уголовного процесса, а это оборачивается ростом повторных и дополнительных экспертиз. В итоге легко возникла и все рельефнее ощущается проблема, которой раньше не существовало: и СУ СК РФ, и многие Бюро судебно-медицин-
2 Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2014. № 6. С. 3-9.
«Pre-trial proceedings in criminal cases on professional crimes committed by medical workers»
ской экспертизы завалены и уголовными делами, и материалами проверок по жалобам пациентов.
Повторно предлагаем руководству службы криминалистики СК РФ несложный выход из непростой ситуации. Разрешению проблем, возникающих при реализации поправки к ст. 144 УПК РФ от 15 марта 2013 г. могло бы способствовать разъяснение СК РФ о правоприменении следователями этого процессуального положения: его целесообразно и эффективно применять при всех видах судебно-медицинских экспертиз, где объекты подвергаются быстрому изменению (труп, вещественные доказательства биологического происхождения), и нецелесообразно использовать при экспертизах по материалам дел, где состояние изучаемых объектов надежно зафиксировано и не изменяется. Рост числа повторных экспертиз и объема разрешаемых при них вопросов напрямую связан с ростом объема первичных экспертиз и падением их качества ввиду недостаточности предоставленных материалов, которые и не могут быть собраны следователем в полном объеме на этапе проверки. К сожалению, далеко не все эксперты и руководители Бюро могут противопоставить активности следователя право своего отказа от экспертизы из-за недостаточности материалов, предоставленное ст. 57 УПК РФ.
Рост числа повторных экспертиз в последние годы связан также еще с двумя дефектами в работе следствия и судов, носящими системный методический характер.
1. Отсутствие (или нежелание) установить и придерживаться унифицированной методики оценки экспертных заключений следователем (судом). Мы имеем в виду:
♦ отсутствие четких оценочных критериев, позволяющих считать заключение эксперта дефектным и недопустимым;
♦ отсутствие положения о том, обладает ли повторная комиссионная экспертиза преимуществом и приоритетом по сравнению с первичным заключением, которое признано дефектным;
♦ следует ли назначать повторную экспертизу после повторной, противоречащей первичному заключению, признанному дефектным;
♦ учитывая, что в ряде несущественных деталей повторные заключения могут различаться, сколь долгим может быть этот ряд повторных экспертиз. Очевидно, что рост степени нерешительности, безот-
ветственности следователя (судьи) приближает этот ряд повторных экспертиз к бесконечности.
2. Назначение повторной экспертизы не в строгом соответствии с основаниями, предусмотренными законом (ст. ст. 204, 207, 283 УПК РФ и соответствующие статьи ГПК РФ), а по «социальным» показаниям: в связи с жалобами потерпевших, немотивированным несогласием сторон, защитников и т.п. с заключением экспертов.
Описанные проблемы в организации комиссионных экспертиз усугубляются целым спектром сложностей в связи с привлечением врачей-клиницистов в состав экспертной комиссии.
По закону обязанность по формированию комиссии лежит, в первую очередь, на лице, назначившем экспертизу. Однако правоохранители легко перекладывают эту свою обязанность на плечи организаторов здравоохранения: многие руководители органов управления здравоохранением получают десятки писем из иных субъектов РФ с просьбой «выделить или подобрать из числа медицинского персонала» специалиста в области офтальмологии, урологии, детской онкологии и т.п. Орган управления здравоохранением, как правило, в поиске специалистов отказывает, так как реально не может исполнить эти запросы правоохранителей. Таким образом, и у государственной судебно-медицинской службы, и у «независимых» экспертных структур, и у правоохранителей существует общая проблема в виде недостатка подготовленных компетентных консультантов.
Рассмотрим, какая из экспертных и правоохранительных структур имеет возможность эффективнее разрешить эту проблему.
Для привлечения консультантов в состав экспертной комиссии существует три возможных пути:
♦ заинтересовать привлекаемых врачей материально;
♦ заинтересовать привлекаемых врачей морально; например, предлагая им поработать с энтузиазмом во имя идеалов справедливости и медицины;
♦ ввести их в состав комиссии в принудительном порядке.
Для формирования компетентной и независимой в суждениях комиссии необходимо учесть еще два критерия.
1. Необходимо обеспечить участие специалиста, компетентного во всех отношениях — и в представляемой им клинической специальности, и в области смеж-
«Досудебное производство по уголовным делам о профессиональных преступлениях, совершенных медицинскими работниками»
ных вопросов медицинского права, и в области коммуникации — для достойного представления своего мнения в суде и общения с участниками заседания.
2. Необходимо обеспечить процессуальную безупречность привлекаемых в комиссию специалистов. В частности, знать и исключить основания для отвода экспертов и по существу их возможной заинтересованности, и по формальным основаниям.
Каковы же пути преодоления описанных сложностей формирования экспертной комиссии?
Наш опыт позволяет утверждать, что единственным способом привлечения компетентного специалиста является создание условий для его материальной заинтересованности. Причем оплата его труда должна быть выше уровня оплаты по основному месту работы в силу уникальности исполняемой работы, и ввиду высокой ответственности за ее результат. Учитывая мощность общественного резонанса вокруг проблемы экспертной оценки медицинской помощи, в каждом субъекте РФ могут быть найдены сравнительно небольшие средства для достойного финансирования труда членов медицинских экспертных комиссий. Эти средства важны для организации первичных комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Учитывая растущую потребность правоохранительных органов в проведении повторных и дополнительных экспертиз, очевидную тенденцию к проведению экспертиз вне субъекта РФ, где имел место инцидент, реальный путь финансирования повторных экспертиз может быть следующим. Эти «перекрестные» экспертизы Бюро судебно-медицинской экспертизы для правоохранителей соседних субъектов РФ исполнять безвозмездно не сможет, так как оберегает свой и без того скудный бюджет. Поэтому финансирование их должно осуществляться из средств федерального бюджета, которыми должен располагать СК РФ. Мы готовы участвовать в расчете ежегодного объема этих средств и уверены, что он будет значительно ниже, чем, к примеру, объем оплаты, который СУ СК РФ платит ежегодно за проведение строительных экспертиз.
Надеемся, что изложенные выше проблемы организации комиссионной экспертизы дают представление всем, кто стремится в эту сферу судебно-медицинской экспертизы, о необходимости опыта и специфических медико-правовых знаний.
Поэтому государственные судебно-медицинские учреждения по-прежнему компетентны наиболее квалифицированно давать экспертную оценку неблагоприятному исходу медицинской помощи. Что касается отношений с иными экспертными структурами, то большинство руководителей и сотрудников Бюро судебно-медицинской экспертизы придерживается следующих принципов.
♦ наблюдаемое в последние годы противостояние между государственной судебно-медицинской службой и структурами, претендующими на «независимую» экспертизу в сфере медицинских конфликтов, неконструктивно и ведет к потере доверия правоохранительных органов к экспертным организациям в целом;
♦ опыт государственных судебно-медицинских учреждений в области экспертизы при неблагоприятных исходах медицинской помощи значителен, является многолетним, отличается основательной методологией и совершенствуется в процессе научно-практической работы. Таким образом, судебно-медицинская служба имеет ряд значимых преимуществ в организации комиссионной судебно-медицинской экспертизы в связи с правонарушениями медицинского персонала;
♦ судебно-медицинская служба не скрывает этот опыт и открыто публикует его. Но судебные медики так же, как следователи и судьи, не являются людьми публичными. Поэтому публикации эти существуют в специальных изданиях, не имеют рекламного характера и не преследуют популистских целей. За взвешенным представлением информации о медицинских конфликтах стоит серьезный научно-практический анализ проблемы и стремление к совершенствованию модели комиссионной экспертизы, адекватной современному состоянию медицины и удовлетворяющей потребности современной судебно-следственной практики.
