CC BY
54
УДК 796+615.83
СЛАБОПОРОГОВАЯ МИКРОИМПУЛЬСНАЯ ИНФРАКРАСНАЯ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИЯ ШИРОКИМ ПЯТНОМ (СПМИЛК ШП) КЛАССИЧЕСКИХ МИОПИЧЕСКИХ ЭКСТРАФВЕОЛЯРНЫХ СУБРЕТИНАЛЬНЫХ НЕОВАСКУЛЯРНЫХ МЕМБРАН (СНМ)
И.Ю. Мазунин
Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород
Исследовались глаза пациентов с классическими миопическими экстра-фовеолярными СНМ. Все больные пролечены с помощью однократного применения СПМИЛК ШП. В изучение были включены 30 глаз 30 пациентов. У всех пациентов проверялась максимальная острота зрения с коррекцией, проводилась флуоресцентная ангиография глазного дна (ФАГД) и определялась площадь отслойки нейроэпителия и толщина сетчатки в макулярной области при помощи оптической когерентной томографии (ОКТ), а также статическая компьютерная периметрия с измерением центральной световой чувствительности (макулярный пороговый тест). Результаты исследования оценивались и сравнивались до лечения и через 4-8 недель.
Ключевые слова: миопическая хориоидальная неоваскуляризацияу диодный лазер, микроимпульсная коагуляция широким пятном.
Актуальность. Прошло уже более 30 лет с тех пор, как лазерная фотокоагуляция стала играть важнейшую роль в офтальмологии. За это время лазерное лечение предотвратило или замедлило наступление необратимой слепоты у десятков миллионов людей, страдающих такими тяжелыми глазными заболеваниями, как диабетическая ангиоретинопатия, сенильная макулодист-рофия, глаукома. Осложнённая центральными дистрофиями миопия встречается в 27-33 % всех миопических глаз, в 1,7-2 % всех человеческих глаз и занимает 7 место по данным ВОЗ среди причин необратимой слепоты. В связи с удлинением переднезаднего размера глаза при прогрессировании осевой миопии возникает истончение пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), атрофия хориокапиллярного слоя, появляются трещины в мембране Бруха. Через эти трещины под ПЭС и нейроэпителий на фоне хронической ишемии врастают новообразованные сосуды, формируя СНМ, которая при миопии имеет ряд особенностей, отличающих ее от мембран при ангиоидных полосах, предполагаемом окулярном гистоплазмозе, СМД и других глазных заболеваниях. Миопические СНМ поражают в основном людей молодого возраста (до 30 лет), всегда являются классическими, то есть располагаются над ПЭС, имеют относительно небольшие размеры (обычно не более 1 размера диска зрительного нерва в диаметре) и интенсивно растут (до 1,5 мкм в сутки). Они сопровождаются субрети-нальными и интраретинальными кровоизлияниями, экссудативно-геморрагической отслойкой ПЭС и экссудативной отслойкой нейросенсорного слоя
сетчатки и быстро приводят к развитию субрети-нального фиброза.
Исходом прогрессирования миопической СНМ является формирование фиброваскулярного рубца, который прогрессирует вместе с рецидивами роста СНМ, что в конечном итоге ведет к увеличению площади дистрофического очага и дальнейшему ухудшению зрения. Описанный очаг в макуле известен в литературе как пятно Фукса [3]. Если принять во внимание распространенность осложненной миопии, молодой возраст больных, необратимость и тяжесть данного заболевания, проблема лечения СНМ при осложненной миопии является в настоящее время весьма актуальной. Применение традиционной сверхпороговой «зелёной» лазеркоагуляции в данном случае очень проблематично из-за близости патологического процесса к фовеолярной области и опасно развитием в послеоперационном периоде ползучей атрофии ПЭС [1, 2]. Фотодинамическая терапия в настоящий момент является методом выбора при лечении классических СНМ [11] в США и странах Евросоюза, но из-за высокой стоимости визудина и необходимости приобретения специального дорогостоящего лазера, она в России, к сожалению, доступна очень ограниченному количеству пациентов. Применение ингибиторов ангиогенеза (ава-стин, луцентис) высокоэффективно при лечении классических СНМ, но в настоящее время сопряжено с целым рядом юридических и финансовых проблем. Поэтому появление новых малотравматичных, недорогих и безопасных методик, использующих слабопороговые уровни длинноволновой
Проблемы здравоохранения
лазерной энергии, может вызвать большую заинтересованность лазерных офтальмохирургов [9].
Целью коагуляции с минимальной интенсивностью является поиск той мощности и экспозиции лазерного воздействия, при которой достигается необходимый лечебный эффект при наименьшем повреждении ПЭС и нейросенсорного слоя сетчатки [6]. Сначала при проведении субпорого-вой лазеркоагуляции использовались непрерывные миллисекундные импульсы, затем были предложены методики транспупиллярной термотерапии (ТТТ) [8, 13, 14] и субпороговой микроимпульсной инфракрасной лазеркоагуляции (СМИЛК) [10]. ТТТ представляет собой субпороговое инфракрасное лазерное воздействие, при котором используется пятно большой площади (500-5000 мкм), низкая энергия и длительная экспозиция излучения (60 с). При этом мощность излучения варьируется, но всегда должна составлять примерно 7,5 Вт/см2 сетчатки или 265-267 мВт/мм2 (энергия излучения/диаметр пятна) [5, 7-9]. При воздействии на сетчатку и сосудистую оболочку лазерная энергия превращается в теплоту и повышает температуру тканей, содержащих меланин, который является самым эффективным поглотителем света. Хориоидальный кровоток, в свою очередь, обеспечивает сдерживающую конвекцию тепла от ПЭС к нейро-сенсорному слою. При проведении ТТТ температура тканей глазного дна в области облучения должна увеличиваться примерно на 8-10° и не должна превышать протеиново-денатурационный уровень (45-47°). Однако совершенной методики интраоперационного мониторинга температуры при проведении ТТТ до сих пор не существует, а это, в свою очередь, не исключает риск наступления гиперкоагуляции и необратимой потери центрального зрения [6,12].
В микроимпульсном режиме лазер генерирует излучение, экспозиция которого равняется микросекундам. Часто повторяющиеся циклы включения микроимпульсов чередуются с периодами выключения, при этом индукция тепла от ПЭС не успевает распространиться на находящийся всего на расстоянии 4 мкм нейроэпителий сетчатки и повредить его, так как время выключения составляет 85-95 % продолжительности всего импульса. При работе широким пятном в слабопороговом режиме используется рабочий цикл микроимпульса 20-50 %, и его величина зависит от степени пигментации глазного дна и диаметра пятна.
Материалы и методы. СПМИЛК ШП в период с марта 2008 года до декабря 2008 года была выполнена 30 пациентам с миопическими экстра-фовеолярными СИМ (с наличием отслойки ПЭС и нейроэпителия сетчатки). Возраст больных варьировался от 22 до 36 лет, в среднем 27 лет. Женщин было 17, мужчин - 13 пациентов. До операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (1,5-6 мес.) были использованы следующие методы обследования больных: определение ост-
роты зрения с максимальной коррекцией аметропии, офтальмоскопия с бесконтактной линзой (Volk +66 Super Stereo), компьютерная статическая периметрия (макулярный пороговый тест), цветная фотография глазного дна, ФАГД и ОКТ.
Мидриаз осуществлялся инстилляцией в конъюнктивальный мешок 1 %-ного раствора мид-риацила, анестезия - закапыванием 0,5 %-ного раствора алкаина. Всегда использовалась линза REI-CHEL-MAINSTER IX. СПМИЛК ШП проводилась на офтальмологическом лазере IQ 810 «ШШЕХ» (США). Это единственный инфракрасный лазерный коагулятор, который позволяет проводить её широким пятном (от 600 до 10 000 мкм в зависимости от степени увеличения применяемой контактной линзы). Тестирование мощности проводилось с носовой стороны от ДЗН выбранным на 200-300 мкм большим по размеру СИМ пятном на максимальной мощности в 2000 мВт. Экспозиция устанавливалась 10 с, скважность - от 20 %. При отсутствии изменения цвета сетчатки увеличивался рабочий цикл микроимпульса на 10 % до достижения необходимого результата. Количество сеансов лазерного лечения составляло от 1 до 2 (в среднем 1,3). Диаметр пятна составлял 600-3000 мкм, мощность - 1000-2000 мВт, экспозиция - 10-20 с, количество аппликаций - 1-10, рабочий цикл микроимпульса - 20-50 %. Воздействие одним широким пятном позволяло равномерно распределить лазерное излучение по площади СИМ, чётко регулируя степень ожога до появления сероватого коагулята 1-й степени. Результатом успешно проведенной СПМИЛК ШП являлся внутрисосудистый тромбоз и склероз сосудов СНМ, исчезновение субретинальной экссудации, рассасывание геморрагий, прилегание отслойки ПЭС и нейроэпителия, стабилизация/улучшение зрительных функций в течение 1,5-3 месяцев после процедуры. Первый послеоперационный осмотр проводился через 6 недель после лазерной процедуры. Если после первого сеанса отмечалась остаточная активность СНМ, то есть максимальный терапевтический эффект не достигался, проводились повторные сеансы СПМИЛК ШП.
Результаты. Через 6 месяцев после СПМИЛК ШП во всех глазах ангиографически определялось уменьшение гиперфлюоресценции, исчезновение активного накопления контраста на поздних стадиях ФАГД, прилегание отслойки ПЭС и нейроэпителия сетчатки. Острота зрения стабилизировалась (± 1 строка) на 6 глазах (20 %), улучшилась (> 2 строки) на 21 глазах (70 %), ухудшилась (< 2 строки) на 3 глазах из-за формирования субмаку-лярного фиброза в фовеолярной области (10 %). При проведении компьютерной статической периметрии (пороговый макулярный тест) улучшение или стабилизация макулярной световой чувствительности определялось на 27 глазах (90 %), ухудшение - на 3 глазах (10 %). Толщина сетчатки в фовеолярной области уменьшилась в среднем с
112
Вестник ЮУрГУ, № 20, 2009
Мазунин И.Ю.
Слабопороговая микроимпульсная инфракрасная лазеркоагуляция широким пятном (СПМИЛ К ШП)...
386 мкм до 251 мкм. На ФАГД во всех глазах после СПМИЛК ШП определялась зона субретинального фиброза в области СНМ, слабая атрофии ПЭС со свечением на ранних стадиях и отсутствие пропоте-вания и накопления контраста на поздних стадиях. Данные ФАГД и ОКТ являлись критериями для определения необходимости повторного лечения.
Выводы
1. СПМИЛК ШП миопических классических экстрафовеолярных СНМ является эффективным и наиболее безопасным способом лазерного лечения данного заболевания.
2. СПМИЛК ШП обеспечивает полное закрытие одним пятном различных по размеру СНМ и наиболее равномерное распределение энергии лазерного излучения, что приводит к минимизации угрозы прогрессирования отдалённой ползучей атрофии ПЭС в фовеолярную область.
Литература
1. Иванигико, Ю.А. Лазерные методы лечения заболеваний макулярной области сетчатки: дис. ... д-ра мед. наук / Ю.А. Иваниилко. - Ростов н/Д, 1992. - С. 374-411.
2. Измайлов А. С. Хориоидальная неоваскуля-ризация: методические рекомендации / А.С. Измайлов, Л.И. Балашевич. - СПб., 2001. - С. 24-29.
3. Кацнелъсон, Л.А. Сосудистые заболевания глаз / Л.А. Кацнелъсон, Т.И. Форофонова, А.Я. Бунин. -М., 1990. - С. 211-216.
4. Lanzetta, P. Theoretical bases of non-ophthal-moscopically visible endpoint photocoagulation / P. Lanzetta, A. Pirracchio, F. Bandello // Semin Ophthalmol. - 2001. - V. 16, № 1. - P. 8-11.
5. Lanzetta, P. Optical coherence tomography of subfoveal choroidal neovascularization treated with trans-pupillary thermotherapy / P. Lanzetta, A. Pirracchio, F. Bandello // Semin of Ophthalmology. - 2001. — V. 16, М2.-P. 97-100.
6. Mainster, M.A. Transpupillary thermotherapy
for age-related mascular degeneration: long pulse photocoagulation, ap opto sis, and heat shock proteins / M.A. Mainster, E. Reichel // Ophtalmic Surg Lasers. -2000. - V. 131. -P. 359-373.
7. Mainster, M.A. Transpupillary thermotherapy for age-related mascular degeneration: principles and techniques / M.A. Mainster, E. Reichel // Semin Ophthalmol. - 2001. - V. 16, № 2. - P. 55-59.
8. Reichel, E. Transpupillary thermotherapy of occult subfoveal choroidal neovascularization in patients with age-related mascular degeneration / E. Reichel, A.M. Berocal // Ophtalmology. - 1999. -V. 106.-P. 1908-1914.
9. Retinal-temperature increase produced by intense light sourses / M.A. Mainster, T.J. White, J.H. Tips et al. // Journal of the Optical Society of America. -1970. - V. 60, № 2. - P. 264-270.
10. Roider, J. Laser treatment of retinal diseases by subthreshold laser effects / J. Roider // Semin Ophthalmology. -1999. - V. 14. - P. 19-26.
11. Schmidt-Erfuth, U. Photodinamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization: clinical and angiographic examples / U. Schmidt-Erfuth, J. Miller, M. Sickenberg // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. -1998. - V. 236. - P. 365-374.
12. Subthreshold subfoveal diode (810 nm) laser photocoagulation (SSDLP) for the treatment of occult choroidal neovascularization in exudative age-related macular degeneration / R.J. Oik, H.R. Oik, N.W. Oik et al. // Invest Ophthalmol Vis Sci. - 2001. - V. 42. -P. 230.
13. Transpupillary thermotherapy (TIT) by infra-redirradiation ofchorioidal melanoma / J.G. Joumee-de Korver, J.A. Oosterhuis, H.M. Kakebeeke-Kemme et al. //Doc Ophthalmol. -1992. - V. 82. -P. 185-191.
14. Transpupillary thermotherapy of occult choroidal neovascularization in age-related ocular degeneration / J.E. Kim, S.L. Perkins, T.B. Connor et al. // Semin of Ophthalmology. - 2001. - V, 16, № 2. -P. 86-89.
Поступила в редакцию 3 марта 2009 г.
