CC BY
27
УДК [612.322.74+616-074]:616.72-089.843
CКРИНИНГОВЫЙ МЕТОД ВЫЯВЛЕНИЯ ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРИЕМОМ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА
Светлана Ивановна КИРИЛИНА, Вадим Сергеевич СИРОТА, Елена Юрьевна ИВАНОВА, Виталий Викторович ПАВЛОВ, Валерий Михайлович ПРОХОРЕНКО, Владислав Сергеевич БАИТОВ
ФБГУ Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
Пациенты с дегенеративными заболеваниями суставов длительное время принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Клинико-лабораторные, эдоскопические, морфологические, бактериологические данные указывают на наличие у них хронической кишечной недостаточности (ХКН). Актуальной остается проблема скрининга ХКН на фоне приема НПВП у пациентов с кокс- и гонартрозами при ортопедических операциях высокой степени риска. Проведено исследование содержания фекального кальпротектина (ФК) и рН в образцах стула у 160 больных с кокс- и гонартрозами с ХКН. Проанализировав динамику показателей ФК и рН кала и клинико-биохимические, эндоскопические, морфологические, бактериологические параллели, можно констатировать, что увеличение этих показателей свидетельствует о выраженных изменениях в желудочно-кишечном тракте. Обнаружена прямая корреляционная связь между концентрацией ФК (г = 0,632, р = 0,001) и рН кала (г5 = 0, 598, р = 0,001). Данный факт позволяет использовать и применять рН кала как скрининговый метод выявления НПВП-индуцированной ХКН.
Ключевые слова: скрининг, фекальный кальпротектин, кишечная недостаточность, протезирование коленного и тазабедренного суставов.
Приоритетной задачей врачебной практики является эффективный контроль боли - наиболее неприятного проявления многих заболеваний и патологических состояний, именно это ощущение в большей степени определяет тяжесть страдания, функциональные нарушения и снижение социальной активности пациентов, ухудшает качество жизни, сокращает ее продолжительность [1, 5]. Одними из наиболее важных инструментов борьбы с острой или хронической болью являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1, 5-7]. Уникальное сочетание анальгетической, противовоспалительной и жаропонижающей активности, удобство использования и доступность определили исключительную популярность этих лекарств. Особую позицию НПВП занимают при лечении заболеваний суставов (кокс- и гонартрозов, ревматоидно-
го артрита, анкилозирующего спондилоартрита, дорсалгии и др.), выступая при этой патологии в роли основного средства для симптоматической терапии [1, 5, 6]. С момента появления первых синтетических НПВП в конце XIX в. и до сегодняшних дней важнейшей проблемой, ограничивающей их применение, считается риск развития патологии пищеварительной системы. На фоне приема НПВП могут возникать серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, возникают тяжелые НПВП-ассоциированные гастроэнтероколонопатии, осложняющиеся язвами и желудочно-кишечными кровотечениями [1, 4, 8].
Результаты экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о многогранности патогенеза НПВП-гастроэнтероколо-нопатий. При этом значимы такие факторы, как
Кирилина С.И. - д.м.н., e-mail: [email protected]
Сирота В.С. - врач-анестезиолог-реаниматолог, e-mail: [email protected] Иванова Е.Ю. - врач-анестезиолог-ревматолог Павлов В.В. - д.м.н., зав.отделением, врач-травматолог-ортопед Прохоренко В.М. - д.м.н., проф.
Баитов В.С. - к.м.н., старший научный сотрудник отделения эндопротезирования, e-mail: VBaitov@1:st.ru
состояние энтерогепатической рециркуляции, проницаемость эпителиального кишечного барьера, нейтрофильная инфильтрация и бактериальная транслокация [1, 6]. При длительном приеме НПВП гастропатии манифестируют в 99 % случаев, у 60-70 % больных развивается бессимптомная энтеропатия, которая сопровождается кровопотерей и потерей белка, что может привести к развитию железодефицитной анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии [2, 4]. НПВП-индуцированные гастроэнтероколонопа-тии, с точки зрения эпидимиологии и своих последствий, представляют клинически значимый патологический процесс. Понимание серьезности данной проблемы требует, с одной стороны, контроля за возникновением и течением патологического процесса в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) на фоне приема НПВП, с другой -позволяет проводить мероприятия по целенаправленной и патогенетически обоснованной профилактике НПВП-индуцированной гастроэн-тероколонопатии [2, 4]. Поэтому вопросы скрининга, диагностики, профилактики и лечения нарушений со стороны ЖКТ при приеме НПВП обозначены очень остро во врачебной практике. Актуальны эти вопросы у пациентов с заболеваниями суставов, которым на фоне длительного приема НПВП предстоит хирургическое вмешательство - эндопротезирование суставов [2].
Учитывая клинические, лабораторные, эндоскопические, морфологические данные, в которых оценивалось состояние ЖКТ, предпринято исследование содержания фекального кальпротектина (ФК) и рН кала у больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов при эндопротезировании. Кальпротектин - белок, образующийся в процессе жизнедеятельности нейтрофилов. Он обладает бактериостатическим и фунгицидным действием. Увеличение его концентрации косвенным образом указывает на нарушение всасывания в кишке, при нарушении процессов всасываемости и нейтрофильной инфильтрации в тонкой кишке оно возрастает в 5-40 раз [3, 9]. Повышение содержания кальпротектина может быть определено также в синовиальной жидкости, плазме крови, моче. В образцах стула кальпротектина в 6 раз больше, чем в плазме крови. Увеличение концентрации ФК - это результат усиленной миграции нейтрофилов через слизистую оболочку кишки
[3].
Цель исследования - установить диагностическую значимость содержания ФК и рН кала как метода скрининга НПВП-индуцированной ХКН у пациентов с заболеваниями тазобедренных и коленных суставов при эндопротезировании.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В группы исследования вошли 160 пациентов старше шестидесяти лет с дегенеративными поражениями тазобедренных и коленных суставов, с ХКН на фоне длительного приема НПВП. При оценке совокупности клинических признаков, данных эндоскопических, микробиологических, биохимических и фоноэнтерографических исследований, демонстрирующих патологическое состояние ЖКТ в виде ХКН (диспепсия, нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ, эрозивные и атрофические гастродуоденопатии, колонопа-тии, дисбиоз, гипоальбуминемия, анемия, возраст старше 70 лет), выделены структурно-однородные ряды, пригодные для изучения возможности скрининга при НПВП-индуцированных гастро-энтероколонопатиях. Всем пациентам выполнено эндопротезирование суставов, проведена противоязвенная терапия, применено раннее энтераль-ное питание (РЭП), в образцах стула до и после операции определяли содержание ФК с помощью иммуноферментного анализа с использованием коммерческих наборов Human Calprotectin ELISA kit (Hycult biotech, Нидерланды) и pH. У 80 человек НПВП перед выполнением эндопротезирова-ния суставов отменяли.
Статистическую обработку результатов исследования проводили, вычисляя среднее арифметическое значение (М), ошибку среднего арифметического значения (m), корреляционный анализ. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считали результаты при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании пациентов с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов выявлено, что все они (100 %) принимали НПВП различных классов, а 88 (55 %) - несколько препаратов из фармакологического класса НПВП. Длительность приема варьировала от 2 до 17 лет. Диспепсические расстройства регистрировались в 65 % случаев, при этом кишечная аритмия была у 70 % обследованных пациентов. Отменить НПВП удалось у 85 пациентов до операции за 40 ± 15 дней.
В ходе исследования нам было необходимо найти простой маркер, свидетельствующий о функциональных гастроинтестинальных расстройствах на фоне приема НПВП, результаты которого легко бы интерпретировались и были потенциально высоко востребованы, при этом мы должны были исключить воспалительные заболевания кишечника.
Поэтому пациентам на этапах подготовки к хирургическому лечению проводили эндоскопические исследования. Фиброгастродуоденоско-пия (ФГДС) выполнена всем пациентам в сроки от 10 до 48 дней перед поступлением в стационар. В эндоскопической картине при ФГДС у 116 обследованных пациентов (72,8 %) зарегистрированы явления атрофической гастродуоденопа-тии. В 108 (67,5 %) случаях состояние слизистой оболочки оценено как геморрагическая гастро-дуоденопатия на фоне очаговой атрофии, отмечено уменьшение ее складчатости. Различные виды эрозий слизистой оболочки установлены у 99 (62 %) больных. У 19 (12,2 %) пациентов имелись рубцово-язвенные деформации луковицы 12-перстной кишки. Многократно регистрировались сочетанные патоморфологические изменения. Заключений после ФГДС типа «патологии нет» не было.
Эндоскопические исследования толстой кишки проведены у 65 пациентов. Основанием для выполнения тотальной фиброколоноскопии была выраженная кишечная аритмия и исключение воспалительных заболеваний кишечника. Выполненной считалась и учитывалась только тотальная фиброколоноскопия. Бледность и атрофия слизистой оболочки зарегистрированы у 59 (91,5 %) обследованных, а у 48 (74 %) больных была снижена или плохо выражена складчатость, отмечены единичные дивертикулы, но без признаков дивертикулита. В 55 (85 %) случаях при осмотре терминального отдела подвздошной кишки отмечены эрозии разной степени выраженности и распространенности. В заключениях врача-эндоскописта у 48 (74 %) пациентов констатировано наличие эрозивных колонопатий, у 37 (57 %) - атрофические колонопатии. Заключений после обследования об отсутствии патологии не было.
Морфологические исследования биоптатов терминального отдела тонкой кишки подтверждали эндоскопическую картину состояния слизистой оболочки и соответствие клинического статуса морфологическим эквивалентам состояния кишечника. В структурах слизистой оболочки тонкой кишки наблюдались существенные изменения. Так, закономерно наблюдалась ее атрофия, десквамация эпителия и замещение цилиндрического эпителия на плоский с исчезновением микроворсинок. В собственно слизистой оболочке тонкой кишки прослеживались фиброз, лимфо-стаз и застойное кровообращение. Кроме того, в слизистой оболочке и в уплощенных ворсинах наблюдалась воспалительная инфильтрация. Наряду с этими изменениями в слизистой оболочке
тонкой кишки присутствовали и морфологически сохранные структуры.
В подгруппе больных (n = 80), которым отменены препараты НПВП, до операции содержание ФК составило 129,6 ±5,3 мкг/г, рН кала 3,5 ± 0,2. После выполнения эндопротези-рования суставов, проведения противоязвенной терапии и применения РЭП концентрация ФК у этих пациентов существенно уменьшилась (45,2 ± 6,4 мкг/г, p < 0,05), а pH увеличился (5,8 ± 0,7,p < 0,05). В подгруппе больных (n = 80), где прием НПВП в силу объективных и субъективных причин отменен не был, содержание ФК оставалось высоким (130,2 ± 6,1 мкг/г, до операции - 129,8 ± 5,33 мкг/г), а pH кала - низким (3,3 ± 0,2, до операции - 3,4 ± 0,3). Отсутствие положительной динамики исследованных показателей у пациентов второй подгруппы свидетельствует о выраженности изменений в кишке на фоне продолженного приема НПВП.
При проведении корреляционного анализа у пациентов второй подгруппы обнаружена корреляционная связь средней силы между концентрацией ФК и величиной рН кала (r = 0,598, р = 0,001). Данный факт позволяет нам использовать и применять анализ содержания ФК и рН кала как скрининговый метод при выявлении ХКН, индуцированной приемом НПВП.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При кишечной недостаточности, индуцированной приемом НПВП, прослеживается тенденция увеличения содержания ФК и снижения величины рН кала с корреляционной связью средней силы между показателями. Определение концентрации ФК и рН кала можно использовать как скрининговый метод при выявлении ХКН у больных с дегенеративными заболеваниями тазобедренных и коленных суставов на фоне приема НПВП.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Каратеев А.Е. Почему российские врачи используют нимесулид? // РМЖ. 2013. (26). 12601267.
2. Кирилина С.И. Хроническая кишечная недостаточность как самостоятельный фактор риска хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника и крупных суставов // Хирургия позвоночника. 2009. (3). 71-74.
3. Матюхин А.А., Никитин А.В. Неинвазивная оценка активности заболевания у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника // Вестник новых медицинских технологий. 2013. (1).
http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/BuUetm/E2013-1/00.html
4. Парфенов А.И. Диагностика и лечение энте-ропатий // РМЖ. 2013. (13). 731-737.
5. Туровская Е.Ф., Филатова Е.Г., Алексеева Л.И. Дисфункциональные механизмы хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартро-зом // Лечение заболеваний нервной системы. 2013. (1). 21-28.
6. Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide: 25 years later // Minerva Med. 2010. 101. (4). 285-293.
7. Hermansson M., Ekedahl A., Ranstam J., Zil-ling Th. Decreasing incidence of peptic ulcer complications after the introduction of the proton pump inhibitors, a study of the Swedish population from 1974-2002 // BMC Gastroenterol. 2009. 9. ID 25.
8. Chan F., Lanas A., Scheiman J. et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial // Lancet. 2010. 376. 173-179.
9. El-Badry A., Sedrak H., Rashed L. Faecal calprotectin in differentiating between functional and organic bowel diseases // Arab. J. Gastroenterol. 2010. 11. 70-73.
SCREENING METHOD OF NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUG INDUCED INTESTINAL FAILURE INDENTIFICATION IN PATIENTS AT HIGH RISK ORTHOPEDIC OPERATIONS
Svetlana Ivanovna KIRILINA, Vadim Sergeevich SIROTA,
Elena Yur'evna IVANOVA, Vitaliy Viktorovich PAVLOV,
Valery Mikha'lovich PROKHORENKO, Vladislav Sergeevich BAITOV
Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. L.Tsivyana 630091, Novosibirsk, Frunze str., 17
Patients with degenerative joint disease take non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for a long time. Clinical laboratory, endoscopic, morphological, bacteriological data indicate the presence of chronic intestinal failure (CIF). The problem of CIF screening of patients with cox and gonarthrosis on the background of NSAIDs intake at high risk orthopedic surgery remains actual. The content of fecal calprotectin (FC) and pH of intestinal samples from 160 patients with cox and gonarthrosis with CIF have been investigated. After analyzing the dynamics of the FC and the pH of feces and clinical and biochemical, endoscopic, morphological, bacteriological parallel, it can be stated that the increase in these indicators testifies to the pronounced changes in the gastrointestinal tract. The direct correlation between the concentration of FC (rS = 0.632, p = 0.001) and pH of feces (rS = 0.598, p = 0.001) was revealed. This statistical fact allows using and applying pH feces as the screening method to identify NSAID-induced CIF.
Key words: screening, fecalniy calprotectin, intestinal failure, prosthetic knee and hip joints.
Kirilina S.I. - doctor of medical sciences, e-mail: [email protected] Sirota KS. - anesthesiologist-resuscitator, e-mail: [email protected] Ivanova E.Yu. - anesthesiologist - resuscitator
Pavlov V.V. - doctor of medical sciences, head of department, traumatologist orthopedist Prokhorenko V.M. - doctor of medical sciences, professor
Baitov V.S. - senior researcher of department for endoprosthesis replacement, e-mail: VBaitov@1:st.ru
