CC BY
70
Мулдашев Э.Р., Кульбаев Н.Д., Нигматуллин Р.Т.
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г Уфа
СКОЛЬЗЯЩИЕ СТРУКТУРЫ ОРБИТЫ И ИХ РОЛЬ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ КУЛЬТИ
В статье представлены результаты топографо-анатомических исследований мягкого остова орбиты на основе концепции скользящих оболочек А.Б. Ходоса (1970). Авторами выделен комплекс структур, составляющих скользящий аппарат орбиты. Полученные данные позволили обосновать новый биоматериал для создания опорно-двигательной культи и технологию его имплантации при анофтальме.
Ключевые слова: скользящий аппарат орбиты, имплантация опорно-двигательной культи
Актуальность
Формирование функциональной опорнодвигательной культи после энуклеации глазного яблока возможно только при восстановлении всего комплекса опорных и динамических структур орбиты. Именно поэтому для офтальмологов, выполняющих реконструктивные операции после энуклеации, представляют исключительную ценность результаты топографо-анатомических, биомеханических и тензометрических исследований соединительнотканных образований глазницы (Кованов В.В., Аникина Т.И., 1967; Каган И.И., Канюков В.Н., 1999).
Описанию соединительнотканного комплекса орбиты посвящены труды целого ряда авторов (Пашнева Е.И., 1998; HomЫass А., 1988). При этом значительное внимание уделяется фиксирующему аппарату глазницы (Горбачев Д.С.,1998).
На наш взгляд, успех восстановительной операции, адекватная подвижность опорнодвигательной культи, а в последующем и индивидуального протеза существенно зависят от функциональных возможностей динамического или скользящего аппарата орбиты.
Цель
Описать морфологические особенности соединительнотканных структур, которые создают скользящее ложе для глазного яблока в норме и требуют адекватной коррекции при различных пластических операциях. Следует учитывать, что сам термин «опорно-двигательная культя» предполагает не только фиксирующую роль имплантата, но и динамическую, через которую реализуется адекватный объем ее функциональных возможностей.
Материал и методы
В работе изучены морфологические особенности ряда соединительнотканных структур глазницы: теноновой капсулы, ретро- и пара-бульбарной жировой клетчатки. При этом гис-тотопографические срезы окрашивались по Ван-Гизону, по Маллори. Использовался также метод поляризационной микроскопии. Исключительно ценным явился метод изготовления мак-ротомных срезов глазничного органокомплекса во фронтальной плоскости. Сам термин «глазничный органокомплекс» и метод его выделения мы заимствовали из работы Д.С. Горбачева (1998). Всего для анатомических исследований использовали 17 трупов людей обоего пола первого и второго периода зрелого возраста.
На основе полученных анатомических данных нами был разработан специальный биоматериал для создания опорно-двигательной культи и проведены его экспериментальные испытания. Для изготовления биоматериала использовались различные виды плотной волокнистой соединительной ткани, которые консервировались и подвергались радиационной стерилизации по требованиям ТУ42-2-537-2006 «Аллотрансплантаты для офтальмохирургии, для пластики век, конъюнктивы, послойной кератопластики, для замещения пластинчатых и объемных дефектов и др.».
В экспериментальной части работы на восьми кроликах породы Шиншилла, производилась правосторонняя энуклеация с последующей имплантацией указанного аллогенного биоматериала.
Животные выводились из опыта через 1, 6 и 12 месяцев после имплантации биоматериала. Гистотопографические срезы биоматериала и окружающих тканей исследованы с исполь-
зованием вышеописанных методов. Клинический раздел работы включает многолетний материал по первичной и отсроченной имплантации биоматериала аллоплант.
Однако в формате настоящей статьи сделан упор на топографо-анатомическое обоснование инновационной технологии.
Результаты и их обсуждение
Макромикроскопическое препарирование соединительнотканных структур орбиты, а также исследование гистотопографических препаратов позволили объединить целый ряд анатомических образований в единый скользящий комплекс глазницы. При описании «скользящих оболочек» мы исходили из концепции А.Б. Хо-доса (1970), который выявил подобные динамические структуры в составе поверхностных фасций различных областей тела. В частности, к скользящим структурам орбиты мы относим тенонову капсулу, орбитальную жировую клетчатку и скользящие системы конъюнктивы.
В целом полученные нами данные соответствуют описанию теноновой капсулы в работе
5 S 3
9 6 1 Jj 1Г IIJ
1 - наружный листок теноновой капсулы (бульбарная часть); 2 - отростки теноновой капсулы к мышцам глазного яблока; 3 - наружный листок теноновой капсулы (ретробульбарная или вороночная часть); 4 - верхняя прямая мышца; 5 - внутренний листок теноновой капсулы;
6 - межфасциальное пространство теноновой капсулы; 7 - дубликатура теноновой капсулы («воротник зрительного нерва»); 8 - теноново пространство (ретробульбарная часть или вороночная полость); 9 - теноново пространство (Бульбарная часть); 10 - периневральное (субтеноново) пространство; 11 - нижняя прямая мышца
Рисунок 1. Схема теноновой капсулы на сагиттальном срезе (приводится по Д.С. Горбачеву, 1998)
Д.С. Горбачева (1998). Для удобства изложения полученного материала приводится схема Vagina bulbi указанного автора (рис. 1).
По нашим данным, в переднем отрезке глазного яблока поверхностный и глубокий листки его влагалища тесно связаны с конъюнктивой, формируя скользящий аппарат. При этом указанные листки теноновой капсулы в области бульбарной конъюнктивы не имеют четкой дифференцировки. Более правильно говорить о формировании в субконъюнктивальной зоне и в области сводов пластинчатых соединительнотканных структур, связанных между собой отдельными пучками волокон.
Так, в соединительнотканной основе верхнего свода конъюнктивы выявляются 3-4 слоя скользящих оболочек, ориентированных вдоль поверхности эпителия (рис. 2, цветная вкладка). Каждый слой представляет собой оформленную волокнистую пластинку толщиной 20-25 мкм. При этом соседние слои соединяются соединительнотканными перемычками, в пределах длины которых возможно смещение между скользящими оболочками.
Скользящие оболочки нижнего свода формируют совершенно иную конструкцию динамических структур. От 5 до 7 слоев волокнистых пластин начинаются в области свода от собственной пластинки конъюнктивы с интервалом от 100 до 300 мкм и следуют вертикально вниз и топографически связаны со структурами теноновой капсулы (рис. 3, цветная вкладка). Толщина каждой оболочки также варьирует от 20 до 100 мкм. Соседние пластины соединены волокнистыми перемычками, которые создают условия для смещения структур мягкого остова. Динамические структуры сводов конъюнктивы переходят в область эписклеры и формируют аналогичные скользящие оболочки бульбарной конъюнктивы, которые и обеспечивают адекватный объем ее физиологической подвижности.
Однако независимо от локальных особенностей фиброархитектоники конъюнктивы ее волокнистые структуры обеспечивают адекватный объем скольжения при движениях век и глазного яблока. При этом конъюнктива сводов за счет мобилизации скользящих оболочек легко переходит в область бульбарной конъюнктивы, что хорошо наблюдается при биомикроскопии. Таким образом, скользящие оболоч-
ки переднего отрезка глазного яблока, тесно связанные со структурами теноновой капсулы, являются морфологическим эквивалентом динамичного и легко обратимого функционального перехода сводов конъюнктивы в ее бульбарную часть при различных сокращениях экстраоку-лярных мышц.
В области прикрепления прямых мышц происходит дифференцировка теноновой капсулы на поверхностный (наружный) и глубокий (внутренний) листки (рис. 1, цветная вкладка). Типичная скользящая структура формируется между эпи-склерой и внутренним листком Vagina bulbi, которые рыхло связаны между собой соединительнотканными тяжами длиной до 8-11 мм. В норме именно в данном звене обеспечивается основной объем движений глазного яблока. Динамические возможности между собственными листками теноновой капсулы если и возможны, то в незначительном объеме.
Следующим структурным уровнем, обеспечивающим широкий диапазон деформаций, является орбитальная жировая клетчатка. Независимо от локализации она имеет характерное дольчатое строение. Между отдельными дольками имеются соединительнотканные тяжи, идентичные таковым в типичных скользящих оболочках поверхностных фасций. Указанные тяжи хорошо препарируются по разработанной нами методике. При этом на фронтальных срезах глазничного органокомплекса толщиной 5 мм выполняются дополнительные разрезы от склеры через тенонову капсулу и жировую клетчатку до надкостницы на расстоянии 10 мм друг от друга. Затем производится линейное растяжение образовавшегося блока тканей от склеры до надкостницы в радиарном направлении. Методика выявляет соединительнотканные перемычки между жировыми дольками, определяются их ориентация и объемы деформации. К сожалению, мы не смогли получить качественных фотографий описываемых макромикропрепаратов, поэтому скользящие структуры орбитальной жировой клетчатки приводятся на гистотопографических срезах (рис. 4, 5, цветная вкладка). Так, на рис. 4 демонстрируются типичные скользящие оболочки между надкостницей и поверхностными жировыми дольками парабульбарной зоны. Представленная на рис. 5 рыхлая волокнистая соединительная ткань между жировыми дольками при мак-
ромикропрепарировании выявляется в виде волокнистых перемычек, характерных для скользящих систем (Ходос А.Б., 1970). Однако при этом всегда имеется возможность пластической деформации указанных тяжей. Описанное дольчатое строение жировой клетчатки также является фактором скольжения орбитального комплекса.
Подобные структуры выявляются и в рет-робульбарной области. Так, на рис. 6 демонстрируются типичные соединительнотканные тяжи между твердой мозговой оболочкой и ретробуль-барным продолжением теноновой капсулы.
Полученные нами данные подтверждают результаты исследования Д.С. Горбачева (1988), который отмечает роль теноновой капсулы в фиксации и подвижности глазного яблока. В то же время представленный материал позволяет углубить современные представления о динамических функциях скользящих анатомических структур орбиты. Гистохимическими факторами скольжения в орбите могут быть как портеогликаны волокнистой соединительной ткани (Ходос А.Б., 1970), так и пе-риневральная жидкость зрительного нерва (Горбачев Д.С.,1998).С учетом выделенного нами скользящего комплекса орбиты была разработана техника операции имплантации опорно-двигательной культи. Ее целью является максимальное сохранение всех динамических структур орбиты: субконъюнктивальных скользящих оболочек, слоев теноновой капсулы и ее отрогов, скользящего аппарата жировой клетчатки.
Техника операции описана в соответствующих патентах: «Биоимплантат для формирования культи после удаления глаза». Э.Р. Мулдашев с соавт. - Патент N«47695 от 10.09.2005 г., «Способ коррекции опорно-двигательной культи при анофтальме». Кульбаев Н.Д. с соавт. -Патент №2240092 от 20.11.2004.
Проведенные экспериментальные исследования показали, что специально смоделированный аллогенный биоматериал при соблюдении разработанной техники имплантации позволяет максимально сохранить скользящие структуры орбиты.
Многолетний клинический опыт полностью подтверждает данные, полученные при то-пографо-анатомических и экспериментальноморфологических исследованиях.
Выводы
1. Структура соединительнотканных образований орбиты, их мышечного комплекса позволяет реализовать как опорную (фиксирующую), так и динамическую (скользящую) функции глазного яблока.
2. Ведущим анатомическим факторам поддержания скользящих механизмов в орбите являются двухслойная тенонова капсула, дольчатая структура ретро- и парабульбарной жировой клетчатки, скользящие оболочки эписклеры и сводов конъюнктивы.
3. Опорно-двигательная культя, изготовленная по технологии аллоплант на основе
плотной волокнистой соединительной ткани при щадящей микрохирургической технике энуклеации и имплантации культи позволяет в целом сохранить динамические (скользящие) структуры орбиты и в последующем обеспечить адекватный объем движений протеза.
Внедрение предложенной технологии в лечебную практику позволило добиться хороших клинических и косметических результатов, как на базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии, так и в других центрах, использующих биоматериалы аллоплант в офтальмохирургической практике.
Список использованной литературы:
1. Горбачев Д.С. Краниометрическая характеристика глазницы и анатомо-топографические взаимоотношения некоторых
анатомических структур глазничного органокомплекса. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.- СПб., 1998. - 26 с.
2. Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения. - СПб.: Эскулап, 1999. - 192 с.
3. Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека. - М.: «Медицина», 1967. 427 с.
4. Пашнева Е.И. Соединительнотканные структуры глазницы человека в онтогенезе. Ставрополь, Д - 25.939 1.07.98., 17 с.
5. Ходос А.Б. Микроваскуляризация некоторых фасциальных оболочек нижней конечности человека в связи с учением о скользящих системах. Автореф. дисс. ... док. мед. наук. - Краснодар, 1970. - 27 с.
6. Bron A. J., Tripathi R.C., Tripathi B.J. Woolf’s anatomy of the eye and orbit. Eighth edition. London: Arnold - 2001, P. 740.
7. Hornblass A., M.D. Oculoplastic, orbital, and reconstructive surgery. Volume one. Eyelids., 1988. - P. 21.
