CC BY
228
Репродуктивное здоровье девочки
Батырова З.К.1, Джангишиева А.К.1, Уварова Е.В.1, 2, Кумыкова З.Х.1_
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Склерозирующий лихен вульвы и перианальной зоны у девочек раннего возраста. Лечебный подход, обоснованный патогенезом заболевания
Представлено клиническое наблюдение успешного комплексного использования амино-дигидрофталазиндиона натрия в лечении склерозирующего лихена вульвы у детей. Ключевые слова: склерозирующий лихен, вульва, дети, клиническое наблюдение, эффективность лечения, аминодигидрофталазиндион натрия (Галавит)
Для цитирования: Батырова З.К., Джангишиева А.К., Уварова Е.В., Кумыкова З.Х. Склерозирующий лихен вульвы и перианальной зоны у девочек раннего возраста. Лечебный подход, обоснованный патогенезом заболевания // Реп-родукт. здоровье детей и подростков. 2019. Т. 15, № 1. С. 24-29. М: 10.24411/1816-2134-2019-11003. Статья поступила в редакцию 25.01.2019. Принята в печать 15.02.2019.
Batyrova Z.K.1, Dzhangishieva A.K.1, Uvarova E.V.1, 2, Kumykova Z.Kh.1
1 V.I. Kulakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology National Medical Research Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Lichen sclerosus of vulva and perianal area: clinical case of girl of early age. Therapeutic approach based on the pathogenesis of the disease
Clinical case of successful treatment of lichen sclerosus with the use of sodium aminodihydrophthalazinedione in children is presented. Keywords: lichen sclerosus, vulva, girls, clinical case, efficiency of treatment, amino dihydrophthalazinedione sodium (Galavit)
For citation: Batyrova Z.K., Dzhangishieva A.K., Uvarova E.V., Kumykova Z.Kh. Lichen sclerosus of vulva and perianal area: clinical case of girl of early age. Therapeutic approach based on the pathogenesis of the disease. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2019; 15 (1): 24-9. doi: 10.24411/1816-2134-2019-11003. (in Russian) Received 25.01.2019. Accepted 15.02.2019.
Для корреспонденции
Батырова Залина Кимовна-научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-42 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
Склерозирующий лихен вульвы (СЛВ) - хроническое медленно прогрессирующее воспалительное заболевание с выраженной очаговой дистрофией кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Склерозирующий лихен наружных половых органов, по данным статистических исследований, выявляется в 10 раз чаще у женщин, чем у мужчин. При этом частота выявления СЛВ у девочек в периоде детства составляет 1:900 [1-3] и отмечается прогрессирующий рост заболеваемости СЛВ среди детей. Если оценивать возрастную градацию пациентов с СЛВ, то 88% из их числа представлено девочками в периоде детства, 5-15% -в препубертатном и пубертатном периодах. Более того, 12-17% девочек имеют семейную историю развития заболевания [4, 5].
Большинство пациенток имеют выраженные клинические проявления СЛВ, но у 7-10% девочек заболевание характеризуется только внешними проявлениями без симптомов.
При осмотре наружных половых органов определяются полигональные папулы с вдавлением в центре, сливающиеся с течением времени в зоны атрофичной и депигментированной кожи. Родители могут отмечать периодическое возникновение отека, покраснения кожи вульвы и перианальной зоны, появление трещин и кровоподтеков. Характерно появление свежих высыпаний на месте механического, химического или физического воздействия (феномен Кёбнера).
При несвоевременной диагностике или некорректном лечебном подходе прогрессирование процесса выражается усилением нестерпимого кожного зуда и боли в очаге поражения; скарификацией, обширными кровоизлияниями; изъязвлениями и вторичным инфицированием, что способствует дизурии и/или дисхезии.
В свою очередь своевременная диагностика и корректный подбор терапии
неоспоримо важны у юных пациентов не только для улучшения их самочувствия и предотвращения развития плоскоклеточного рака вульвы при упорном или часто обостряющемся течении заболевания, особенно у девочек с гормональными нарушениями и погрешностями в соблюдении гигиены [6, 7].
К сожалению, даже правильно установленный диагноз не является ключом к достижению лечебного успеха. Подбор лечебной тактики продолжает базироваться на известных теоретических предположениях. В результате для лечения СЛВ применяются средства и методы, которые не попадают в цель и потому не приводят к регрессу заболевания. Нецелевое использование антисептиков, антибиотиков, противовирусных и иных групп препаратов зачастую усиливает активность патологического процесса и распространение СЛВ. В опубликованных в 2017 г. клинических рекомендациях Американской ассоциации детских и подростковых гинекологов предложено использовать глюкокортико-идные препараты высокой степени активности в длительном режиме. Приоритет в стартовой терапии предлагается отводить слабым топическим стероидам: крему с 1% гидрокортизоном или с 0,05% флуоцинолона ацетонидом. Однако, согласно аннотации, препараты разрешены к использованию у детей продолжительностью не более 7 дней. В этой связи не совсем логично обозначение в аннотациях к ультрасильным топическим стероидам, таким как крем с 0,05% клобетазола про-пионатом или бетамизона дипропионатом, разрешения длительного использования до 3 мес и более.
В тех же рекомендациях предлагается использование топических иммунодепрес-сантов: 0,03% мази с такролимусом и 1% крема с пимекролимусом разрешено продолжать использовать до 3 нед, что, по данным отдельных авторов, обеспечивает быстрое и стойкое исчезновение симптомов СЛВ в течение 1 года при отсутствии
1 2 3
Рис. 1. Фотография вульварной и перианальной области пациентки А., 7 лет, со склерозирующим лихеном вульвы и перианальной зоны: 1 - при обращении; 2 - спустя 5 дней использования 100 мг 0,025% мази с флуоцинолона ацетонидом; 3 - после завершения последующих 5-дневных аппликаций 50 мг аминодигидрофталазиндиона натрия в 2 мл физиологического раствора
побочных эффектов. Но и на фоне применения этих препаратов авторы отметили обострение заболевания у 80% девочек.
Данные метаанализа результатов лечения СЛВ от 2017 г. [7] свидетельствуют о том, что любые кортикостероидные препараты оказывают быстрый, но краткосрочный эффект. Притом, если отдаленные результаты лечения слабыми «атопи-ками» в доступной литературе выявить не удалось, то после применения ультрасильных топических препаратов ремиссия была зафиксирована у 73% девочек, но только при использовании поддерживающих доз от 1 аппликации в неделю до 2 аппликаций в месяц в течение 1-6 лет. При отсутствии поддерживающей терапии рецидив возникал у 55-67% девочек. Более того, в публикации указано наличие у 20% детей побочных реакций в виде эритемы, телеан-гиэктазий, кандидоза вульвы и влагалища, появления преждевременного роста волос на половых губах и лобке и пр.
Несмотря на наличие международных рекомендаций, реальная клиническая практика свидетельствует о полипрагма-зии, что обосновывается врачами необходимостью влияния на различные проявления и осложнения СЛВ у детей [9, 10].
Еще в 1994 г. F.F. Clay и соавт. указали, что цитокины играют ключевую роль в иммунных реакциях, воспалении и фиброзе. Баланс между уровнями цитокинов, их рецепторов и специфических ингибиторов контролирует воспалительные реакции в тканях. Авторы выдвинули теорию о том, что медиаторы цитокинов, такие как интерлейкин-1 (ИЛ-1) и антагонист рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-lra), могут играть существенную роль в патогенезе развития воспалительного процесса при СЛВ. Для уточнения особенностей цитокинового профиля английские ученые провели им-муногистохимический анализ 12 образцов биоптата кожи, полученного у пациенток с СЛВ. В результате было обнаружено положительное окрашивание образцов при маркировании на IFN-y, TNF-a, ИЛ-1а, IFN-Y-рецепторы, CD25, CD11a и ICAM-1, что свидетельствовало о схожести изменений тканей при СЛВ, красном плоском лишае и хронических травмах [6].
Выявление подобных закономерностей позволило предложить для использования в лечебных целях у детей с СЛВ препарата, содержащего аминодигидрофтала-зиндион натрия (Галавит). Кстати, применение иммуномодуляторов также ре-
комендовано Американской ассоциацией детских и подростковых гинекологов при отсутствии эффекта и при отказе пациентов от препаратов, содержащих глюкокор-тикоиды [7, 8].
Препарат, содержащий аминодигидро-фталазиндион натрия, обладает одновременным иммуномодулирующим и противовоспалительным действием в результате обратимого подавления гиперреактивности макрофагов, снижения избыточного синтеза TNF, ИЛ-1, продукции активных форм кислорода и острофазных белков. Восстановление антиген-представляющей и регулирующей способности макрофагов увеличивает функциональную фагоцитарную активность нейтрофильных гранулоци-тов, повышает неспецифическую защиту и регенеративную способность организма.
Собственное клиническое наблюдение
На амбулаторный прием была приведена девочка в возрасте 7 лет. Ребенка в течение 2 лет беспокоил мучительный зуд, родители отмечали плохой сон, раздражительность и постоянные запоры у девочки. За этот период времени девочка неоднократно консультирована педиатрами, дерматологом, гастроэнтерологом, неврологом, которые назначали разнообразную симптоматическую терапию, в том числе и глюкокортикоидами. К сожалению, лечение приводило к кратковременному улучшению без полноценного эффекта.
Объективно физическое и половое развитие ребенка соответствовало календарному возрасту. При гинекологическом осмотре было обнаружено, что наружные половые органы сформированы правильно, клитор не увеличен. Обращала на себя внимание обширная зона гиперемии кожи промежности с участками депигментации, изъязвления и трещин глубиной до 3-4 мм. В результате осмотра диагноз «склерозирующий лихен вульвы» был подтвержден.
Проведенное обследование, в том числе клинические, биохимические, гормональные
и аллергологические параметры крови, клинический анализ мочи, данные цитологии и бактериологии мазков, в том числе методом полимерной цепной реакции в реальном масштабе времени, не выявило значимых отклонений от возрастных нормативов.
С учетом жалоб, а также клинической картины СЛВ проведено лечение 100 мг 0,025% мази с флуоцинолона ацетонидом (1 раз в сутки в течение 5 дней). После исчезновения покраснения и изъязвления кожи были применены аппликации на пораженную зону 50 мг аминодигидроф-талазиндиона натрия (Aminodihydrophthala sindione sodium) в 2 мл физиологического раствора 1 раз в сутки в течение еще 5 дней (рис. 1). После завершения 10-дневного курса лечения были даны корректирующие рекомендации по гигиене вульвы и промежности.
Спустя 6 мес после проведенного лечения девочка была приглашена для контрольного осмотра. Со слов матери, ребенок стал более спокойным, зуд, запоры и расстройство сна отсутствовали на протяжении всех 6 мес. При осмотре раздражения и скарификации кожи не выявлено. Отмечено сохранение зоны слабой депигментации вокруг ануса. Рекомендовано продолжать диспансерное наблюдение. соблюдать гигиенический и пищевой режим с исключением продуктов, вызывающих раздражение и высыпания на коже перианальной зоны.
Таким образом, приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о необходимости поиска новых подходов к лечению СЛВ, одним из которых может явится предложенный комплекс, позволяющий не только кратковременно купировать воспалительный процесс, но и усилить функционально-метаболическую активность пораженной зоны на клеточном уровне для достижения стойкого клинического эффекта и профилактики рецидива заболевания.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Батырова Залина Кимовна (Batyrova Zalina K.) - кандидат медицинских наук, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0003-4997-6090
Джангишиева Альбина Карагишигаджиевна (Dzhangischieva Albina K.) - аспирант 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: [email protected]
Уварова Елена Витальевна (Uvarova Elena V.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-9369-0837
Кумыкова Заира Хасановна (Kumykova Zaira Kh.) - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001 -7511 -1432
Литература
1. Lagerstedt M., Karvinen K., Joki-Erkkilä M. et al. Childhood Lichen Sclerosus — A Challenge for Clinicians // Pediatr. Dermatol. 2013. Vol. 30, N 2. P. 444-S0.
2. Dendrinos M.L., Quint E.H. Lichen sclerosus in children and adolescents // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 2S, N S. P. 370-4.
3. Guideline on Lichen sclerosus developed by the Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum, 2017. http://www.turkderm.org.tr/turkdermData/Uploads/ files/S3-Guideline%20on%20Lichen%20sclerosus.pdf
4. Lewis F.M., Tatnall F.M., Velangi S.S. et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus // Br. J. Dermatol. 2018. Vol. 178. P. 839-S3.
5. Clay F.E., Cork M.J., Tarlow J.K. et al. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism association with lichen sclerosus // Hum. Genet. 1994. Vol 94, N 4. P. 407-10.
6. Farrell A.M., Dean D., Millard P.R. et al. Cytokine alterations in lichen sclerosus: an immunohistochemical study // Br. J. Dermatol. 2006. Vol. 155, N 5. P. 931-40.
7. Mashayekhi S., Flohr C., Lewis F.M. The treatment of vulval lichen sclerosus in prepubertal girls: a critically appraised topic // Br J Dermatol. 2017. Vol 176, N 2. P. 307-316.
8. Pugliese J.M., Morey A.F., Peterson A.C. Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management // J. Urol. 2007. Vol 178, N 6. P. 2268-76.
9. Ткаченко Л.В., Раздабарина И.А., Фролова Н.В. Эффективность вагинального лечения неспецифического вульвовагинита у девочек с атопическим дерматитом // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2010. № 6. С. 57-62.
10. Кохреидзе Н.А. , Кутушева Г.Ф. Проблемные аспекты диагностики и терапии вульвовагинита у девочек // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2013. № 2. С. 30-36.
References
1. Lagerstedt M., Karvinen K., Joki-Erkkilä M., et al. Childhood Lichen Sclerosus — A Challenge for Clinicians. Pediatr Dermatol. 2013; 30 (4): 444-50.
2. Dendrinos M.L., Quint E.H. Lichen sclerosus in children and adolescents. Curr Opin Obstet Gynecol. 2013; 25 (5): 370-4.
3. Guideline on Lichen sclerosus developed by the Guideline Subcommittee of the European Dermatology Forum, 2017 http://www.turkderm.org.tr/turkdermData/ Uploads/files/S3-Guideline%20on%20Lichen%20sclero sus.pdf
4. Lewis F.M., Tatnall F.M., Velangi S.S., et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus. Br J Dermatol. 2018; 178:
839-53.
5. Clay F.E., Cork M.J, Tarlow J.K., et al. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism association with lichen sclerosus. Hum Genet. 1994; 94 (4): 407-10.
6. Farrell A.M., Dean D., Millard P.R., et al. Cytokine alterations in lichen sclerosus: an immunohistochemical study. Br J Dermatol. 2006; 155 (5): 931-40.
7. Mashayekhi S., Flohr C., Lewis F.M. The treatment of vulval lichen sclerosus in prepubertal girls: a critically appraised topic. Br J Dermatol. 2017; 176 (2): 307-316.
8. Pugliese J.M., Morey A.F., Peterson A.C. Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol. 2007; 178 (6): 2268-76.
9. Tkachenko L.V., Razdabarina I.A., Frolova N.V. The effectiveness of vaginal treatment of vulvovaginitis in girls with atopic dermatitis. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podro-stkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2010; (6): 57-62. (in Russian)
10. Kokhreidze N.A., Kutusheva G.F. Problem aspects of diagnosis and treatment of vulvovaginitis in girls. Reproduk-tivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2013; (2): 30-36. (in Russian)
